鞍区肿块的MRI鉴别诊断

病例6:蝶鞍、松果体区生殖细胞肿瘤(11Y)
5. 其它新生物(Other Neoplsms): 还有许多的蝶鞍肿瘤与垂体大腺瘤不易鉴别的个案报道。 包括:垂体软骨肉瘤,脊索瘤,神经节细胞瘤,颗粒细胞瘤,垂体细 胞瘤,纤维肉瘤, 感觉神经胚细胞瘤,血管外皮瘤,海绵状血管瘤, 黑色素瘤,室管膜瘤和淋巴瘤。罕见的,垂体腺瘤可恶变为癌, 见于0.1-0.5%的垂体肿瘤,可转移到脑,肝脏,淋巴结,骨和肺。 然而垂体腺瘤无恶变时也可发生硬膜转移。
病例11:继发于结节病的肉芽肿性垂体炎(39F)
3. 垂体脓肿（(Pituitary Abscess):
垂体脓肿常为原发性的，但约1/3的病例继发于如腺瘤 等已存在的病变或外科手术后。来自蝶窦Gram阳性菌感染 的鞍内侵犯是常见的感染源，其它见于如隐球菌病、弓形 体病等少见病变。继发性脓肿可见其原发病灶的表现。垂 体脓肿的典型MRI表现为圆形蝶鞍肿块伴薄环状强化。有时 病灶与脑组织相比呈T1等信号T2高信号，蛋白质内容物的 增加可引起T1WI上信号增加和T2WI信号减低。另外，因为 并发脑膜炎引起的脑膜强化、脑炎引起的相邻脑信号改变 或梗塞有助于与垂体腺瘤鉴别。
2. 转移瘤(Metastases):
垂体转移瘤常见来源于乳腺或支气管原发,可见 于约3%癌症晚期病人,且只有其中5%-15%的病人有 症状。在表现为垂体肿块症状的病人中转移瘤只占 1%,其MRI鉴别点为小的强化的垂体病灶而无蝶鞍扩 大。在鞍隔水平的切迹导致的”哑铃状”形态和第 三脑室下隐窝受侵多于移位也是其典型表现。
真正的鞍内脑膜瘤偶尔可见,起源于鞍隔下部或蝶 鞍的前部硬脑膜壁常与垂体腺瘤极其类似。据报道,鞍 内脑膜瘤可见于约5%的术前诊断为垂体大腺瘤的病例。 鞍内脑膜瘤的典型MRI表现为垂体消失,下移,显著均一 强化,蝶鞍可见中等度扩大和在增强影像上鞍隔消失。
病例1: 垂体大腺瘤(70F)
病例2:鞍上中线脑膜瘤(32F)
病例10:淋巴细胞性垂体炎(48F)
2. 肉芽肿性垂体炎（Granulomatous Hypophysitis）: 肉芽肿性垂体炎是另一种炎性病变，见于约1％的蝶鞍 肿块。它表现为一垂体肿块，由真菌、结核、结节病、 Langerhans 细胞性垂体炎和Wegener’s 肉芽肿引起。可以 是特发性的也可继发于其它病变如Rathke’s裂囊肿或垂体腺 瘤。典型的放射学表现与淋巴细胞性垂体炎类似，不同之处 为大部分病例显示为不均匀强化而无硬膜强化。有患病倾向 的病史有助于提示诊断。
一，引言： 垂体腺瘤是最常见的垂体蝶鞍肿块类型。MRI通
常用来描述这些占位的起源和评价对邻近结构如视交
叉和海绵窦的侵犯情况。垂体腺瘤最典型的影像学特 征为蝶鞍扩大和侵蚀、海绵窦受侵和分叶状的外观。
然而另外一些少见的病因如新生物、感染性、炎性、
发育性和血管性病变及正常变异需要鉴别。
认识蝶鞍肿块病灶的病因有其临床重要性,因为一些病例 如垂体增生或淋巴细胞性垂体炎的病人是不需手术治疗的。 事实上如果蝶鞍内动脉瘤被误诊为垂体腺瘤,那外科手术将是 灾难性的。即使需要手术,外科医生认为对于一些病灶如鞍隔 脑膜瘤或鞍内蛛网膜囊肿而言颅内或组合处理优于经蝶手术 (TSS Transshenoidal surgery)。如可能是转移、下垂体炎、 Rathke’s裂囊肿、蛛网膜囊肿或生殖细胞瘤,活检或部分切除 优于全部切除,如怀疑是垂体脓肿的病人则需作迅速手术。
病例8: Rathke’s裂囊肿(7F)
2. 蛛网膜囊肿(Arachnoid Cyst)： 有时在儿童鞍上蛛网膜囊肿因其局部肿块占位效应而出 现症状，少见的鞍内蛛网膜囊肿出现在中老年而被认为是获 得性的。其病因假设为蛛网膜憩室通过不完整的鞍隔形成疝 而形成。尽管常与蛋白质浓度低的Rathke’s裂囊肿无法区别， 但它们典型地使垂体前叶和漏斗后移（而不是前移）。 3. 皮样和表皮样囊肿（Dermoid and Epidermoid Cysts）: 皮样和表皮样囊肿由胚胎发生期上皮成分的内容物而产 生，可发生于鞍旁和鞍内。两者常为T1低信号T2高信号，而 皮样囊肿因为其脂肪和钙化成分可信号不均匀，使T1WI信号 增高。
病例12:继发于弓形体病的垂体脓肿(27F)
四， 其它蝶鞍肿块（Other Sellar Masses）: 1. 动脉瘤（aneurysms）： 鞍区动脉瘤可表现为如鞍内肿块，这些动脉瘤典型地起 源于颈内动脉的海绵窦段或床突上段并侵及蝶鞍。伴快速血 流的明显的动脉瘤内腔可表现为边界清楚的信号流空，但如 存在慢血流则表现为不均匀的T1信号。在T1WI上外围的同 心圆形薄片状高到中等信号为附壁血栓。动脉瘤内部的纤维 变性和钙化可进一步使其信号特征复杂化。一个偏心性的蝶 鞍占位应想到动脉瘤的可能性。MRA有助于诊断大动脉瘤， 而为制订治疗计划常规动脉造影仍需进行。
病例13:鞍内动脉瘤(44F)
病例4:颅咽管瘤(34F)
病例5:鞍上颅咽管瘤 (14Y)
4.
生殖细胞肿瘤(Germ Cell Tumours):
生殖细胞肿瘤通常位于鞍上区域,它可以起源于鞍 上池或原发于松果体区而播散而来。偶尔,这些肿瘤可 扩散侵及蝶鞍和起源于蝶鞍本身,以至于看上去象垂体 大腺瘤。大多数生殖细胞肿瘤为生殖细胞瘤,其通常无 专门的信号特点但典型的具有明显和均匀的强化。当 累及蝶鞍时一般位于后部。
病例3:蝶鞍转移瘤(49F,乳癌术 aryngioma）:
颅咽管瘤是起源于化生的垂体细胞或Rethke’s囊袋残留，约占颅内
肿瘤的1.2－3%。尽管颅咽管瘤通常发生在鞍上区域，约50％可侵及鞍 内，据一项研究报道约30％的病例原发于鞍内。颅咽管瘤被分为成釉质 细胞型 (Adamantinomatous)和鳞状乳头型 (Squamous-papillary)两种组 织类型。 成釉质细胞型颅咽管瘤比较常见,通常发生在儿童和青少年,它们为分 叶状的肿块,典型的有囊性成分,90%有部分实性或环状钙化。其囊性部分 信号各异, 1/3在T1WI呈高信号,这反应其中高蛋白和正铁血红蛋白的”类 机油”成分。囊内的高胆固醇成分不影响其信号。 鳞状乳头型更常见于成人且更可能位于鞍内。它们呈实性为多,球形 多于分叶状,囊性成分中无特征性的T1高信号。颅咽管瘤的鞍上成分会引 起沿视神经通道扩散的水肿,而这不是垂体大腺瘤的特征。所以颅咽管瘤 的实性部分均强化不均匀。
二，蝶鞍肿块的MRI特征 （一）. 新生物（Neoplasms）： 1. 脑膜瘤(Meningiomas):
约15-25%的脑膜瘤发生于鞍区,而蝶骨嵴是脑膜瘤的第 二位的常见发生部位。脑膜瘤通常位于鞍上和宽脑膜基底, 与垂体腺瘤较易鉴别。起源于鞍结节并长入蝶鞍的中线脑 膜瘤除非可观察到脑膜瘤和垂体之间的裂隙或CSF残留， 与垂体腺瘤不易鉴别。如脑膜瘤侵及海绵窦时它一般会压 缩颈动脉内腔,而垂体腺瘤无此特征。
病例7:垂体癌(36F)
转移至颈椎
（二）,非肿瘤性囊性占位(Non-neoplastic Cystic lesions): 1. Rathke’s裂囊肿（Rathke’s Cleft Cyst）： 大部分蝶鞍上皮性囊肿是Rathke’s裂衍生物的残留，起 源于the pars intermedia??区域。它们通常是无症状，尸检 发生率为13－22％。MRI表现为一个圆形或椭圆形边界清除 的占位，通常位于鞍内介于垂体前后叶之间。偶尔见于前叶 漏斗区。囊肿信号强度可变，依据蛋白质含量的不同可类似 于CSF或为T2低T1高的混杂信号，可见薄环状边缘强化，这 在部分病例是对应于正常垂体。一个T1信号增加T2信号减低 的囊内结节被认为是其典型表现 。
病例9:蝶鞍表皮样囊肿(50M)
4. 其它囊性占位（Other Cystic Lesions）: 因为囊虫病和包虫病引起的鞍内囊肿形成也可类似于垂体腺 瘤。动脉瘤样骨囊肿（Aneurysmal Bone Cyst）和蝶窦粘液囊肿 也可误诊为垂体占位，然而其病灶中心位于鞍下。 “空蝶鞍” 也可表现为鞍内CSF信号，病理上认为是蛛网膜下腔通过鞍隔的 缺陷疝入所致，但其也与产后、中风后或放疗后垂体体积丧失和 良性颅内压增高有关。垂体常后移，但不象囊肿或肿块，漏斗保 持正常中线位置。腺瘤可并发部分空蝶鞍。
（三），感染性和炎性病变（Inflammatory and Infectious Lesions）: 1. 淋巴细胞性垂体炎（Lymphocytic Hypophysitis）:
淋巴细胞性垂体炎可能是自身免疫起源的垂体腺的一种 炎性病变，目前有超过60个病例报道而被重新认识。如无 前部视路的压迫，疑淋巴细胞性垂体炎的病人最初的治疗 建议使用皮质类固醇。其MRI表现为垂体肿块，伴相邻的硬 膜强化，它常沿漏斗扩展而无蝶鞍扩大。