德州居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表

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城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表

五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称：单位编号：个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年月日
医疗保险处意见：
年月日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。

门诊特殊病种和治疗项目申请表

门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院：
病情摘要：
经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：（签章）
年月日分管院长或医保科审核意
见：
（签章）
年月日
医疗保险管理中心审核意见：
（签章）
经办人：年月日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。

二、申请时必须提供：、疾病证明书；、半年以上的有关门诊病历；、与申请疾病有关的检查
（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；、出院小结（需加盖医院公章）。

矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。

注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目甲类目录
、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
、重症尿毒症透析；
、结核病规范治疗；
、器官移植抗排异反应治疗；
、精神分裂症治疗；
、危重病的抢救。

福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
、高血压病；
、糖尿病；
、再生障碍性贫血；
、慢性心功能衰竭；
、系统性红斑狼疮。

城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表

２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称：单位身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年月日
医疗保险处意见：
年月日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。

城乡基本医疗保险参保人员享受特殊病种疾病门诊医疗待遇申报表

第二类病种
恶性肿瘤
5年
5年内确恶性肿瘤的出院证明书或门诊诊断证明书；确诊恶性肿瘤的病理检查报告单或专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情证明及相关病史资料。（5年以上无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准）
器官移植术后抗排斥治疗
终身
由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书；实施器官移植手术当次的出院证明书、手术记录复印件。
终身
男性65周岁以上；符合该病诊断标准的B超、彩超等影像学报告；经检查膀胱残余尿＞40ml或因前列腺增生导致尿储留治疗的资料。
银屑病
5年
5年内确诊银屑病的住院病历复印件门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。
癫痫
5年
5年内确诊癫痫的出院证明书、住院病历或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的脑电图描记报告及相关病史资料。
甲状腺功能减退
2年
2年内的确诊甲状腺功能减退的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能减退的检查报告（如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率的报告）。
结核病
1年
1年内的确诊结核并提示临床有结核中毒症状或呼吸道症状，胸片符合肺结核特点，痰TB-DNA（+），经抗结核诊断性治疗有效，肺外组织病理检查结果为结核病其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书；结核菌涂片或结核菌培养检查报告。
第二类病种：1.恶性肿瘤2.器官移植后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.慢性肾功能衰竭6.慢性白血病7.心脏换瓣术后8.艾滋病抗机会感染
目前治疗情况
原是否享受特殊病种待遇
是（）
原享受特病待遇病种（无则不填）
原享受特病待遇起止时间（无则不填）
否（）
填表时间：年月日

省直医保保障人员门诊特定病种申请表

专科副主任以上医师签名
医务科或医保办意见（盖章）
保障人员签名
保障人员
联系电话
备注
本人同意选定该医院作为本人门诊特定病种就诊医院。
说明：1.病情摘要须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料；
2.项目构成必须符合医疗保险有关规定。
附件5：
个人选点（变更）承诺书
承诺人
联系电话
证件类型
证件号码
申请事项
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
门特病种（生育）：
申请理由：
原选点医院：
更改后选定医院：
医院等级及联系电话（生育证明材料或者其他手段骗取省直医疗保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
附件2：
省直医保保障人员门诊特定病种申请表
医疗机构名称：
姓名
性别
出生日期
身份证号/社会保障号
人员类别
□在职人员 □家属人员 □退休人员
所在科室
科室电话
门特名称
疾病名称
病情摘要
患者病史（或手术史）：
医师签名：年月日
诊疗方案及项目构成
用药方案：
治疗方案：
检查项目：
医师签名：年月日
有效期限
年月日至年月日
本地门特病种定点医疗机构□变更
异地（普通门诊、门特病种、生育）定点医疗机构□变更
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：

门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表

门诊特殊慢性病病种待遇认定申请表□企业□机关事业单位□其他（）
姓名性别年龄□职工医保
□城乡居民医保
身份证
件号码
工作单位
联系电话申报病种
名称
选择定点
医院
申请人承诺本人保证所提供材料为本人看病就医资料，内容属实，真实合法有效，如有弄虚作假行为，本人愿承担由此产生的后果及应承担的法律责任。

申请人签名：年月日
以下审批意见根据各地政策选填
审批意见定点医疗机构意见医保经办机构意见
医师签名
医院医保管理部门（盖章）
年月日
认定人签名
医保经办机构部门（盖章）
年月日
备注
注：1.每份表格仅限填报一种慢特病，附疾病证明书原件和申报病种相关的病历材料原件；。

社保特殊门诊报销申请书

您好！我是（您的姓名），身份证号码为（您的身份证号码），现居住于（您的居住地址）。

我因（疾病名称）需要长期进行门诊治疗，为了减轻我的经济负担，特向贵局申请特殊门诊报销。

一、病情介绍我于（患病时间）被诊断为（疾病名称），经过医生的诊断，我需要长期进行门诊治疗。

在治疗过程中，我需要定期复查、注射药物以及进行相关检查，治疗费用较高。

为了保障我的健康，我必须坚持治疗。

二、治疗费用情况根据我的病情，我已花费了（金额）元用于治疗，其中自付费用为（金额）元。

目前，我仍在进行治疗，预计后续治疗费用将达到（金额）元。

由于家庭经济条件有限，我难以承担如此高的治疗费用。

三、申请特殊门诊报销的原因1. 符合特殊门诊报销条件：根据《社保特殊门诊报销政策》，我所患疾病属于特殊门诊报销范围，符合申请条件。

2. 经济困难：我家庭经济条件有限，无力承担高额的治疗费用。

申请特殊门诊报销，可以减轻我的经济负担，让我能够安心治疗。

3. 社会责任：作为一名参保人，我深知社保政策的重要性。

申请特殊门诊报销，不仅有助于保障我的健康，也体现了我对国家社保政策的信任和支持。

四、申请特殊门诊报销的具体事项1. 门诊治疗费用：申请报销我在门诊治疗过程中产生的医疗费用，包括复查、注射药物、检查等费用。

2. 报销比例：根据相关政策，我申请的报销比例为（报销比例）。

3. 报销时限：我将在治疗过程中产生的费用及时提交给贵局进行报销。

五、承诺事项1. 我保证所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 我将积极配合贵局进行特殊门诊报销审核工作。

感谢贵局对我的关注与支持，期待贵局能够批准我的特殊门诊报销申请，让我能够安心治疗，重拾健康。

此致敬礼！申请人：（您的姓名）联系电话：（您的联系电话）家庭住址：（您的家庭住址）申请日期：____年____月____日。

特殊门诊申请表填写

特殊门诊申请表填写一、了解特殊门诊政策在填写申请表之前，首先要对当地的特殊门诊政策有清晰的了解。

不同地区的特殊门诊病种范围、报销比例、申请条件等可能会有所差异。

您可以通过以下途径获取相关信息：1、当地医保局的官方网站：医保局通常会在网站上公布特殊门诊的政策文件、办理流程和常见问题解答。

2、医保咨询热线：拨打当地医保局的咨询电话，向工作人员咨询特殊门诊的具体政策。

3、医院的医保窗口：医院的医保窗口工作人员也能为您提供相关的政策咨询和指导。

二、准备申请材料一般来说，申请特殊门诊需要准备以下材料：1、患者的身份证、医保卡原件及复印件。

2、近期的病历资料，包括门诊病历、住院病历、诊断证明、检查报告等。

这些病历资料应能够明确诊断患者所患疾病符合特殊门诊的病种范围。

3、一寸免冠照片若干张，具体数量根据当地要求而定。

三、填写申请表特殊门诊申请表通常包括以下内容：1、患者基本信息姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭住址等。

确保填写的信息准确无误，以便医保部门与您联系和核实情况。

2、疾病信息所患疾病的名称、诊断时间、诊断医院等。

详细填写疾病的症状、治疗经过和目前的病情状况。

3、申请病种根据当地特殊门诊的病种范围，选择您所申请的病种。

如果同时患有多种符合条件的疾病，可以同时申请。

4、医疗机构信息填写您就诊的医疗机构名称、科室、医生姓名等。

有些地区可能要求填写指定的特殊门诊定点医疗机构。

5、申请理由简要说明您申请特殊门诊的原因，如疾病的严重程度、治疗费用的负担等。

要突出疾病对您生活和工作的影响，以及特殊门诊对您的重要性。

6、申请人签名申请表必须由患者本人或其法定代理人签名，并填写签名日期。

四、填写注意事项1、字迹清晰、工整填写申请表时，要使用黑色或蓝色钢笔、签字笔，字迹清晰、工整，避免涂改。

如果有涂改，应在涂改处签名并注明日期。

2、如实填写务必如实填写申请表中的各项信息，不得隐瞒或虚报。

一旦发现提供虚假信息，将可能导致申请被驳回，并承担相应的法律责任。

城乡居民基本医疗保险特殊门诊鉴定表表格

备注： 1、诊治医院必须是二级及以上医院。 2、既往病史、诊断依据
（印章）年月日
（签章）年月日
3、本表一式二份，社保局（医保中心）、参保人各留一份。
XX市城乡居民基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表
姓名医保参保单位申请病种详细地址
Hale Waihona Puke 性别年龄身份证号
填表日期：年月日
参保人医保证号
邮编
电话
既往病史、诊断依据、诊断
结论
医师签字：
年月日
诊治医院意见
医务（保）科（处）领导签字：
医保经办业务部门意见
（签章）年月日
社保局或医保中心领导审批意见

门诊特殊病种审批表 (1)

门诊特殊病种审批表
说明：1、此表一式二份，医保中心，参保职工各一份。

2、申请人必须提供近六个月以上就医相关病情记录、有关检查检验病理报告单等疾
病证明材料。

每年的3月、6月、9月、12月为申报审批确认时间。

3、本表由二级以上医保定点综合医院或专科医院负责指定副主任以上医师做出临床
诊断证明，经属地医保中心审核，予以确认。

城镇职工医保门诊特殊病种和治疗项目分甲、已两类
（一）甲类为：
1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
2、重症尿毒症透析；
3、结核病规定治疗；
4、器官移植抗排斥反应治疗；
5、精神分裂症治疗；
6、危重病的抢救。

（二）乙类为：
1、高血压病；
2、糖尿病；
3、再生障碍性贫血；
4、慢性心功能衰竭；
5、系统性红斑狼疮。

城镇居民医保门诊大病病种及治疗项目
（一）成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、高血压；
5、糖尿病；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。

（二）未成年人：
1、恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗（含白血病）；
2、重症尿毒症透析；
3、器官移植术后抗排异治疗；
4、血友病；
5、再生障碍性贫血；
6、精神分裂症；
7、门诊危重病的抢救。

德州市居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表

德州市居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表
年月日编号：姓名
性别居民类别照片参保时间
联系电话医疗保险号码
申请门诊治疗医院原审批病种
现申请病种详细住址
病情简介
指定医疗机
构查体记录
医方专家鉴定意见经医学检查，结合确定参保居民所患：
疾病，享受特殊疾病门诊治疗条件。

专家：
专家：（章）
组长：年月日
社区或学校意见医疗保险经办机构初审意见鉴定机构意见（章）年月日（章）年月日
（章）
年月日
注：此表一式二份，一份留鉴定机构，一份留经办机构。

幸福，时时刻刻围绕在你身旁。

如果你从母亲手中接过饭碗，心存温馨，那就是幸福；如果你在灯下读着朋友来信，品味友情，那就是幸福；
如果你独坐一隅，静静听歌，凝神遐思，那就是幸福。

XX市城镇职工(居民)基本医疗保险特殊疾病申请表【模板】

联系电话：0434－********
以上情况本人己阅知，患者（代办人）签字：＿＿＿＿＿
**市城镇职工（居民）基本医医疗保险
编号
1寸彩色
免冠
照片
类别
在职 □退休 □居民□学生儿童□
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□血液透析□腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□移植后抗排异治疗□
医
院
诊
疗
情
况
病史、临床表现、体征:
诊疗计划：
医生签字并盖章:
年月日
医院管理部门审核情况
审批人签章：
（盖章）
年月日
社会医疗保险管理局意见
核定意见
通过□待讨论□
不通过□
核定人签章：
审核人签章：
（盖章）
年月日
填报说明：
1、此表需认真填写，确保信息真实准确。
2、申报时需提供明确注明治疗方案的诊断书、复历复印件（包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、病理报告、检验报告、手术记录、出院记录）、二张近期1寸彩色免冠照片。