运行病历质控检查表

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运行病历质量检查表

有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类（10分）
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物（除抗生素外）
保外药品是否告知家属并签字
合理检查（10分）
是否有不合理检查现象
记
录
（40分）
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
备注（关联科室情况）
青山埋白骨，绿水吊忠魂。
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）

运行病历专项检查表

普通病人
病情稳定的普通病人的病历，除病程记录部分可写满一页后打印外，其余部分均应及时打印，尤其是有患者签字的部分。
会诊前病程记录
即时打印并签字
手术前病程记录
即时打印并签字
交接班及转科前病程记录
即时打印并签字
有创操作记录
有创操作记录在操作后24小时内记录、打印并手工签名。
抢救记录
抢救记录在抢救结束后6小时内记录、打印并手工签名。
三峡大学仁和医院运行病历专项检查表
科室：住院号：主管医生：上级医生：
入院时间：住院天数：手术日期：
项目
标准
检查情况
住院志
患者入院后24小时内记录、打印并手工签名。
首次病程记录
患者入院后8小时内记录、打印并手工签名。
上级医师查房记录
上级医师查房后24小时内打印并手工签名。
病程记录
危重病人
危重病人或有纠纷倾向的病人的病历，应即时记录、及时打印并手工签名。
出院（死亡）记录
出院记录（死亡记录）应在患者出院（死亡）后24小时内记录、打印并手工签名。
检查人：检查时间：
医患沟通记录
医患沟通记录、廉洁行医备忘录应在患者入院3天内记录、打通前完成打印并手工签名。
授权委托书
年满18周岁清醒患者入院后需授权委托前完成打印并手工签名。
手术前一套
术前小结、讨论、手术同意书应在手术前全部完成、打印并签名。
手术记录单
手术记录单应在术后24小时内记录、打印并手工签名。

病历质控自查表

病历质控自查表1. 患者信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 就诊科室：2. 病历完整性- 病历封面是否完整，包含患者基本信息、就诊日期等关键信息。

- 各部分病历是否齐全，包括门诊记录、住院记录、手术记录、检验报告、医嘱、处方等。

- 病历页码是否连续，有无遗漏。

3. 病历书写规范性- 病历书写是否规范、清晰。

- 医师签名是否鲜明，是否使用带有医疗机构名称和印章的签名章。

- 病历上的患者基本信息是否准确、完整。

4. 病历内容准确性- 病历中是否包含了患者主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等重要信息。

- 包括初步诊断、鉴别诊断、诊断依据等。

- 病程记录是否详细、具体，反映了患者就诊过程、治疗方案和效果等。

- 病理报告、影像学报告、检验报告是否齐全，医师是否结合这些报告进行分析和总结。

5. 处方医嘱及执行情况- 处方医嘱是否规范，包括药物名称、剂量、用法、频次等信息是否准确。

- 医嘱是否在患者留观/住院过程中得到准确执行，有无疏漏。

6. 手术记录- 手术记录中是否包含了手术前诊断、手术操作过程、手术后处理等重要信息。

- 是否详细记录手术器材和药物使用情况。

- 手术医师签名是否清晰，手术时间是否明确。

7. 记录修改与补充- 病历是否存在后期修改的情况，如有需要注明修改的原因和时间。

- 补充的病历内容是否清晰标识，是否与原始记录保持一致。

8. 病历保密性- 病历信息是否妥善保存，是否做好信息保密工作。

- 病历是否与原始纸质病历或电子病历一致。

- 是否按照相关法律法规保护患者隐私。

9. 病历存档- 病历是否按照规定进行存档，是否易于检索。

- 存储介质（纸质/电子）是否齐全，是否存在损坏或丢失。

以上是病历质控自查表，通过对病历的完整性、书写规范性、内容准确性、处方医嘱和执行情况、手术记录、记录修改与补充、保密性以及存档情况的自查，可以保证病历的质量，提高医疗服务水平，为患者提供安全可靠的医疗保障。

医院运行病历质量检查表之欧阳引擎创编

有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表
欧阳引擎（2021.01.01）
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
（5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
病
程
记
录
（10分）
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）

运行病历质量检查表

有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全医Βιβλιοθήκη 类（10分）医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物（除抗生素外）
保外药品是否告知家属并签字
合理检查（10分）
是否有不合理检查现象
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（10分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
知
情
同
意
书
（15分）
有无医患谈话，医患谈话是否及时完成（24小时内）
病重、病危病人是否有病危告知书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。

运行病历检查表

病房运行住院病历质量检查表（内科系统）
医院名称：科别：病案号：疾病名称：
检查项目
入院
记录
首次
病程记录
病程
记录
上级
医师查房
会诊
记录
病历
讨论
抢救
记录
知情同意书
阶段
小结
操作
记录
辅助
检查
护理
记录
其它
问题
减分
结果：□ 1、合格 2、不合格
附表9 病房运行住院病历质量检查表（外科系统）
医院名称：科别：病案号：疾病名称：手术名称：
检查
项目
入院
记录
首次
病程记录
病程
记录
上级
医师查房
术前
小结
术前
讨论
术前
住院天数
手术批准医师
麻醉科
记录
知情
同意
手术
记录
辅助
检查
护理
记录
其它
问题
减分

运行病历质量检查表

保外药品是否告知家属并签字
合理检查
（10分）
是否有不合理检查现象
备注（关
联科室情
况）
录
（40分）
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医
帅查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病
人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录O1次/周）
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记ห้องสมุดไป่ตู้与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）
手术记丞您否在术后24小时内兀成并术伯签子
病历
有无术后首次病程记录和术后连续二天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录
被检查科室:
病区:
医院运行病历质量检查表
检查时间：检查人:
得分:
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在1可题
扣分
存在1可题
扣分
入院
记录
（10分）
正否在患伯入院后24小时内兀成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
病
程
记
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情问意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。

医院运行病历质量检查表

有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
知
情
同
意
书
（5分）
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
备
注
医院运行病历质量检查表(总2页)
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：

医院运行病历质量检查表60516

上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检查内容
病历1
病历2
病历3
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
手术类
病历
有无术前麻醉医师查无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
清苑区人民医院运行病历质量检查表

运行病历监控表

黔西县中心医院运行病历质量监控表（科级）入院时间：科室：住院号：床号：患者姓名：抽查日期：监控项目良差（四）医嘱单（一）综合项目22．符合处方相关规定，尤其毒麻药品、通用名等问题1．住院超过5天或中等手术（病情较重、手术难度较大）病例须执行本质控表 √ 23．有非病情变化因素而反复停止24--1．抗菌药物使用有依据，分析合理 24--2．激素使用合理√2．上级医师的审修、签名及时√ 3．记录均须书写精确日期时间（危重急及敏感问题记录精确到分）√（五）入院记录25．患者入院后24小时内完成并有书写者，审修者（必须有的）签名√ 4．病历书写序号（页码）顺序、病案号、患者姓名正确√ 26．一般项目完整，确认病人姓名书写无误，性别、年龄相符√ 5．病历内容无摹仿或代替他人签名 √ 6．正确修改错字 √ 27．主诉与现病史描述时间吻合且原则上不超过20个字√ 7．病历无缺项√ 8．病历不同病人之间不能拷贝；同一病人拷贝内容要因需因时校正√28．现病史条理清楚，描述详细 √ 29．既往史记录一般包括： 29--1．预防接种史 29--2．传染病史29--3．药物及其他过敏史 29--4．手术、外伤史和输血史29--5．过去健康状况和疾病系统回顾 √ √ √（二）手术相关记录9．术前小结中应该有手术者术前查看病人的记录10．病情较重、手术难度较大的手术有术前讨论30．个人史记录（在小儿相关学科，按自身学科要求）一般包括： 30--1．出生地及居留地 30--2．生活习惯及嗜好 30--3．职业和工作条件 30--4．冶游史11．委托书、手术同意书应在手术前完成 12．手术麻醉同意书，应在手术前完成13．手术记录由术者在术后24小时内完成；特殊手术记录即时完成，不得漏记重要内容31--1．婚姻史（在小儿相关学科，按自身学科要求）31--2．月经史（女性） 31--3．生育史14．麻醉记录应完整、准确，术后即刻完成 15．术后首次病程记录由参加手术医师即刻完成书写32．家族史32--1．同类疾病，死亡原因、时间 32--2．传染性疾病 32--3．遗传性疾病√ √ √16．手术风险评估和手术安全核查完成 17．有创检查、治疗操作记录在结束后24小时内完成33．体格检查按照系统循序进行书写不缺项 √（三）其他知情告知18．输血同意书及输血前九项检查34．体格检查记录准确、客观，有数据的，用数据描述√ 19．病危通知书20．特殊检查和特殊治疗同意书√35．专科检查详细全面√ 21．其他需要知情告知的项目，应记录在病程记录上36．需要图示的有画图37有辅助检查分类有序记录√38．诊断全面、主次合理√49．一个科室一次住院连续时间超过一个月有阶段小结39．入院记录内容不存在自相矛盾的错误√（六）病程记录50．普通会诊48小时内完成并记录完整，有精确时间40．首次病程记录：患者入院8小时内完成并签名√41．首次病程记录的内容：41—1．病例特点详细41—2．拟诊讨论（体现诊断依据及诊断不明的鉴别诊断）41—3诊疗计划安排具体√√√（七）病历中辅助检查51．辅助检查报告依序分类规整标记√52．辅助检查报告结果须与医嘱中的项目相一致√53．输血申请单是否有主治医师（或以上级别的医师）签名42．日常病程记录：42—1．格式正确42—2．记录经常、连续，体现客观全面42—3．医嘱变化有相关记录和分析42—4．辅助检查回报后应有结果记录和有必要的要做分析42—5．48小时内有主治医师查房记录42—6．一周内有副主任医师/主任医师（或科主任）查房记录42—7．出院前一天有经管主治以上医师查房记录42—8．手术前一天有手术者查看病人记录（或在术前小结中体现）42—9．麻醉前一天有麻醉医师查看病人记录√√√√√√√54．辅助检查无明显重复√55．必要的辅助检查不缺少√备注：该表必须在出院前完成！附在处于归档病历出院记录后归档。

运行病历医疗质量督导检查记录表

刚好（）、不刚好（）;
刚好（）、不刚好（）;
手术记录完成
刚好（）、不刚好（）:
刚好（）、不刚好（）:
术后上级医师查房
刚好（）、不刚好（）。
刚好（）、不刚好（）。
病理学检查送检及结Байду номын сангаас分析
病理送检：是（）、否（）;病理结果分析：是（）、否（）。
病理送检：是（）、否（）:病理结果分析：是（）、否（）。
手术并发症评估与预防
合格（）:不合格（）手术审批单：有（）、无（）。
手术平安核查
手术医师：有（）、无（）;麻醉医师：有（）、无（）;手术护士：宥（）、无（）o
手术医师：有（）、无（）;麻醉医师：有，）、无（）;手术护士：有（）、无（）。
手术风险评估
有（）无（）;签名：有（）无（）
有（）无（）;签名：有（）无（）
欠病程完成
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室:
检查内容
住院号：管床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科（），转科合格（）0转科不合格（）
无转科（），转科合格（）。
转科不合格（）
知情同意告知（
告知不合格（），告知合格（）
告知不合格（），告知合格（）
医嘱
合格（），不合格（）签名：有（）、无（）。
合格（），不合格（）签名：有（）、无（）。
有（）、无（）o
有（）、无（）。
术后医疗服务安排］
有（）、无（）。
有（）、无（）。
备注
反馈确认
检查时间:
医师：刚好（）、不刚好（）;
上级医师：刚好（）、不刚好（）o
医师：刚好（）、不刚好（）;上级医师：刚好（）、不刚好（）。

医院运行病历质量检查表

是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类（10分）
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物（除抗生素外）
保外药品是否告知家属并签字
合理检查（10分）
是否有不合理检查现象
是
否
输血风险及可能产生的不良后果
是
否
输血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上：内科指征：1、血红蛋白＜60g/L。2、红细胞压积＜22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10%-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20%-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。
首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）

医院运行病历质量检查表优质资料

首次病程记录是否在8小时内完成
上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥2次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
（5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
现病史
20
初诊者无现病史不得分,现病史与主诉不相符，过于简单,无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化,治疗效果及重要检查结果扣5分
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压,一般情况,心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分,未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
医院运行病历质量检查表
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者入院后24小时内完成
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全

医院运行病历质量检查表60516

申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
有无错别字
有无病历记录内容前后不一致
是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误
鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
项目
检查内容
病历1
病历2
病历3
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
手术类
病历
有无术前麻醉医师查看病人记录
知
情
同
意
书
手术类有无手术知情同意书
手术类有无麻醉知情同意书
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
抢救记录是否在抢救后6小时内完成
抢救记录与抢救医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
病程记录是否按要求及时打印，医师签名
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（中等及以上手术）
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目

运行病历质量检查表(使用版)

5
手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范
5
麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值）
8
知情同意书
知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)签署规范
10
输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范
4
其它
规范签署授权委托书
2
规范书写医嘱、无涂改现象
3
病程
记录
首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范
4
上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范
3
按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）；会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致
5
重要的检查结果和阳性结果有记录和分析
5
疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录
5
抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致
5
病程记录按要求及时打印，医师签名齐全
3手术类病历源自术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室：检查部门：检查时间：年月日
项目
检查内容
分值
住院号：患者姓名：
住院号：患者姓名：
住院号：患者姓名：
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成）

医院运行病历质量检查表

是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
申请
单及
化验
单质
量
（5分）
患者一般项目是否齐全
对患者病史、体征描述是否缺重要项目
对患者拟检查部位是否填写清楚无误
是否有申请科室和医师签名
申请单是否有拟诊诊断
化验单粘贴是否张冠李戴
粘贴的化验单是否有结果标示
书
写
问
题
（2分）
有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名
医院运行病历质量检查表之迟辟智美创作
被检查科室：病区：检查时间：检查人：得分：
项目
检查内容
病历1
病历2
住院号
入院时间
存在问题
扣分
存在问题
扣分
入院
记录
（3分）
是否在患者家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断
是否按要求及时打印，医师签名是否齐全
输血类有无输血知情同意书
有无有创诊疗把持（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书.
有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书.
有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书.
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类
（5分）
医嘱有无涂改现象
每项医嘱内容是否按要求规范书写
有无错别字
有无病历记录内容前后纷歧致
是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等）
是否有姓名、性别、年龄书写纷歧致或毛病
备
注
有创诊疗把持当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超越1月者是否有阶段小结

运行病历医疗质量督导检查记录表

签名：有( )、无( )。
合格( )，不合格( )
签名：有( )、无( )。
病情评估(
病情评估：有( )、无( )。
病情评估：有( )、无( )。
院内会诊
无会诊( )、会诊合格( )。
无会诊( )、会诊合格( )。
入院记录完成情况
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
上级医师查房
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
病程记录书写
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
医师签名
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
肿瘤规范化诊疗
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
是否规范：是( )、否( )
手术医师：有( )、无( )；
麻醉医师：有( )、无( )；
手术护士：有( )、无( )。
手术风险评估
有（）无（）；签名：有( )无( )
有（）无（）；签名：有( )无( )
术后首次病程完成
及时( )、不及时( )；
及时( )、不及时( )；
手术记录完成
及时( )、不及时( )；
及时( )、不及时( )；
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
是否规范：是( )、否( )
麻醉、术前准备(术前检查、讨论、告知)
合格( )；不合格（）
手术审批单：有( )、无( )。
合格( )；不合格（）
手术审批单：有( )、无( )。
手术安全核查
手术医师：有( )、无( )；
麻醉医师：有( )、无( )；

护理运行病历质量评价查检表

11月护理运行病历质量评价查检表1. 姓名2. 床号3. 病案号( )4. 单否项--病历资料正确 [单选题]○是○否○不涉及5. 体温单--新入院及转入评估及时、准确 [单选题]○是○否○不涉及6. 体温单--住院一周评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项7. 体温单--手术后评估准确 [单选题]○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项8. 医嘱单--本人工号处理医嘱 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项9. 医嘱单--临时医嘱单签字及时规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项10. 医嘱单--紧急医嘱15min内完成 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项11. 检查单--眉栏页码正确、无空项 [单选题] ○是○不涉及依赖于第4题第1;3个选项12. 评估单--无空项 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项13. 评估单--按时完成 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项14. 评估单--异常症状体征填写齐全 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项15. 评估单--既往史全面，与医生一致 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项16. 评估单--自理能力风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项17. 评估单--压疮风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项18. 评估单--导管风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项19. 评估单--跌倒/坠床风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项20. 评估单---营养评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项21. 评估单---DVT评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项22. 评估单--按要求警示/签订风险告知书 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项23. 护理记录单--按频次书写 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项24. 护理记录单--应用医学术语、语句通顺，无错别字 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项25. 护理记录单--记录时间准确、具体到分钟 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项26. 护理记录单--医护记录一致 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项27. 护理记录单--病情描述简明扼要、重点突出 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项28. 护理记录单--病情观察到位、记录及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项29. 护理记录单--各引流管路关注到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项30. 护理记录单--阳性检查结果关注及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项31. 护理记录单--用药观察到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项32. 护理记录单--记录关注整体情况 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项33. 护理记录单--出入量记录准确规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项34. 护理记录单--余量标识在“入口“一栏中 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项35. 护理记录单--生命体征、监护、血氧描述准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项36. 护理记录单--输血记录时间正确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项37. 护理记录单--输血记录规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项38. 会诊单--护理会诊及时、填写规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项39. 交接单--记录准确、完整 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项40. 护理计划单--内容全面、填写齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项41. 护理计划单--护士长审核签字及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项42. 健康教育--内容齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项43. 健康教育--及时效果评价 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项44. 健康教育--补充宣教及时 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项45. 整体情况--均使用最新表单、文件整洁清晰无破损 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项。