二级医院评审有关问题解读

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二甲复审疑难解读

212年等级医院评审护理管理中的疑难问题解答中国护理之声李冰解答，供参考2012．8．21条款问题及难点解决措施5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

1、怎么样实施目标管理？2、护士考核：由谁考：护士长？护理部用不用考？医院？3、护士长考核方案，怎么与绩效挂钩。

1、制定本院各项护理质量目标：管理目标包括质量管理、安全管理、人员培养、设备更新等所有工作都有目标，主要根据规划、年计划进行，并一致。

如各项护理质量达标分数、合格率、风险逐年降低率等，针对目标进行的监管、培训、指导、分析、改进、总结就是目标管理。

2、护士考核标准由护理部制定，结合各科室具体情况个性化，考核由科室进行，护理部及人事科要监管，并有管理记录。

科室有护士长和科主任考核。

3、护士长绩效考核一般是考核职务津贴那块，针对检查及奖惩，加减职位津贴。

5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

1、制度的中长期规划，中、长多少年。

2、医院怎么对护理经费的支持、保障、预算或经护理部？数额，由护理部支配？1、长期：3—5年，中期：1年短期：季度2、院班会、财会有护理培训的固定数额费用，护理部有护理经费使用管理制度和培训费用审批资料、外出学习规定，报销数额账单护理部应与财务一致。

5.1.2.1执行三级（医院—科室—病区）护理管理组织体系。

1、护理垂直管理工作方案，人、财、物如何管？2、如何与其他部门的协调机制？1、护理部垂直管理工作方案书写要根据卫生部与医院管理规定，护理部对护理人员的聘用、院内调配、层级管理、绩效考核、护士长及专科护士考评、职称晋升等护理部管理制度、权限、与人事科主管院长协调关系实施方式。

财：护理人员培训费用年度额度及逐年提高具体数量、护理用具设备规划及计划，逐年费用统计、护士活动经费管理等凡是用钱的都要有账目及流向，财务科有专项护理资金及账目管理。

物：护理部各种仪器、设备、及教学用品等的专项管理及账目、金额、管理交接等制度与管理记录。

二级综合医院评审细则解读

二级综合医院评审细则解读首先，二级综合医院评审细则分为两个部分，一部分是对二级综合医院基本情况的评审，包括医院规模、设施条件、人员配置等方面的评估。

另一部分是对医院的业务能力、医疗质量和安全管理等方面的评价。

在对基本情况进行评审时，评委会将评估医院的规模是否符合标准要求，设施条件是否能够满足患者的需求，人员配置是否合理。

此外，还要评估医院的管理制度和运行效率，如科室设置是否合理、医院的流程是否规范等。

在对医院的业务能力进行评价时，评委会将关注医院的医疗设备、技术水平以及医疗服务的覆盖范围与质量。

医疗设备的现代化程度、技术人员的职业能力以及医院开展的医疗服务项目和专科设置等都会受到评估。

对于医院的医疗质量和安全管理，评委会将从多个层面进行评价。

首先，将评估医院的临床诊疗质量和效果，包括手术并发症率、病死率、抢救成功率等指标。

其次，将对医院的药品和医疗器械管理、医院感染控制等方面进行评估，确保医院的安全管理水平。

评审细则还对医院人才队伍建设进行了要求。

评委会将着重评估医院的医务人员的专业水平和团队合作能力，包括医疗技术人员和管理人员的素质。

此外，评审细则还对医院的患者满意度和社会影响力进行了要求。

患者满意度体现了医院的服务质量和人文关怀，社会影响力则反映了医院在社会上的口碑和地位。

最后，评审细则要求评委会进行全面的评估，采用定量和定性相结合的评分方法。

评委会将根据医院的各个方面综合情况来进行评分，并将评分结果予以公示。

总之，二级综合医院评审细则对医院的各个方面进行了全面的细致评估，从医院的基本情况、业务能力、医疗质量和安全管理、人才队伍建设、患者满意度和社会影响力等多个维度对医院进行评价。

通过评审细则的指导，可以促进医院的提升和发展，提高医疗服务的质量和水平，更好地满足患者的需求。

二级中医医院评审标准解读

二级中医医院评审标准解读
这个演示将解读二级中医医院评审标准的各个方面，让你了解评审的概述、适用范围以及各个具体标准的考察方法、意义和价值。
1. 二级中医医院评审标准概述
了解二级中医医院评审标准的基本概念，包括评审的目的、内容和流程。
2. 评审标准适用范围
详细解释二级中医医院评审标准适用的范围，包括各类中医医院以及其业务范围。
6. 医院医疗卫生标准
解读二级中医医院评审标准中的医疗卫生标准，包括医疗服务质量、感染控制、医疗废物处理等要求。
7. 医院质量管理标准
介绍二级中医医院评审标准中的质量管理标准，包括质量控制、风险管理、不良事件报告等方面的要求。
3. 医院组织结构标准
介绍二级中医医院评审标准中的医院组织结构标准，包括管理层级、职能部门设置等要求。
4. 医院基础设施标准
探讨二级中医医院评审标准中的医院基础设施标准，包括场所、疗设备标准
分析二级中医医院评审标准中的医疗设备标准，包括设备种类、数量、配置要求等。

贵州省二级甲等医院评审标准解读

贵州省二级甲等医院评审标准解读
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• 一、一类指标为否决指标，在实施方案中一类指标中用“**”表示。（5项）
• 二、二类指标为准入指标，在实施方案二类指标中用“*”表示。（3项）
• 三、三类指标为评分指标，总分1000分。
• 四、评分办法：
• 1．一类指标只评价，不计得分，实行单项否决，有一项不合格，不予参加当年评审。（5项）
• 32.医疗仪器设备完好率80% • 33.院内感染率≤8% • 34.无菌手术切口感染率≤0.5% • 35.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0 • 36.传染病登记报告漏报数0 • 37.年一级以上责任医疗事故发生数0 • 医疗事故正确处理率100% • 重大医疗过失和医疗事故报告率100%
• 38.每百张病床年严重差错发生数＜1 • 39.年意外事故发生次数0 • (含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员
人身伤害者) • 40.平均单病种医疗费用≤平均值 • 41.平均每门诊人次医药费用≤平均值 • 42.卫生技术人员三基考核合格率100% • 43.一人一针一管执行率100%
创建“二甲”主要问题
一.医院的进人制度；二.依法执业；三.高级职称人员不足，尤其是辅助科室；四.具有执业资格的医务人员不足，尤其是有执业资
• 15.病房抢救成功率≥84%
• 16.无菌手术切口甲级愈合率≥97% • 17.单病种病死率≤平均值19.住院产妇死亡
率≤0.02%.活产新生儿死亡率≤0.5% • 18.单病种术后十日内死亡率≤平均值 • 19.麻醉死亡率≤0.02% • 20.门诊处方合格率≥98% • 21.门诊病历书写合格率≥90% • 22.住院病历甲级率≥90%
三类指标
•
项目

二级甲等妇幼保健院评审标准解读

二级甲等妇幼保健院评审标准解读甲等妇幼保健院是我国重要的医疗机构，对于提高孕产妇和儿童的健康保障水平具有重要意义。

为了确保这些医疗机构的质量与安全性，我国健康部门制定了相应的评审标准。

本文将对二级甲等妇幼保健院评审标准进行解读，以加深对该标准的理解。

一、甲等妇幼保健院评审标准概述甲等妇幼保健院评审标准是根据国家有关法律法规和医疗卫生政策，结合医院管理的实际需求，制定的一套评审指标体系。

该标准对妇幼保健院的硬件设施、医务人员素质、医疗服务质量等方面提出了具体的要求，以确保医院能够提供安全、高效和优质的医疗保健服务。

二、硬件设施评审指标解读1. 建筑环境：评审标准要求医院的建筑环境符合卫生要求，有良好的通风、采光等条件，并设有紧急疏散通道等安全设施。

2. 医疗设备：评审标准要求医院具备先进的医疗设备，包括彩超、心电图、全自动生化分析仪等，以提高医疗诊断和治疗的准确性和效率。

3. 供应设备：评审标准要求医院能够提供充足的水电设备、供暖设备等，以保障医疗服务的正常进行。

三、医务人员素质评审指标解读1. 专业技能：评审标准要求医务人员具备扎实的医学专业知识和丰富的临床经验，能够熟练掌握各项医疗技术和操作技能。

2. 服务态度：评审标准要求医务人员具备良好的服务意识和沟通能力，能够以热情友好的态度对待患者，并积极解答患者疑问。

3. 团队协作：评审标准要求医务人员能够积极与其他科室和团队成员合作，实现整体医疗服务的协同推进。

四、医疗服务质量评审指标解读1. 诊疗质量：评审标准要求医院能够提供准确的诊断和科学的治疗方案，确保医疗服务符合最新的医学标准和规范。

2. 患者满意度：评审标准要求医院要建立患者满意度调查和反馈机制，及时了解患者对医疗服务的评价和建议，并及时改进不足之处。

3. 医疗安全：评审标准要求医院要建立完善的医疗安全管理体系，包括手术安全、药物管理、感染控制等方面，以保障患者的人身安全。

综上所述，二级甲等妇幼保健院评审标准是对医疗机构进行全面评估的重要依据，它涵盖了硬件设施、医务人员素质和医疗服务质量等方面的要求。

二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准一、医院基本情况。

1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。

2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。

3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。

4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。

二、医疗质量管理。

1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。

2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。

3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。

4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。

三、医疗服务水平。

1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。

2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。

3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。

四、医疗设施设备。

1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。

2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。

3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。

五、医疗质量管理。

1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。

2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。

3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。

六、医疗服务质量。

1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。

2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。

3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。

二级综合医院评审标准细则感染科部分解读

• 其他有关科室:病理科等医院感染管理相关条款。
• 行政后勤科室医院感染管理相关条款。ຫໍສະໝຸດ 2021/9/132
医院感染管理工作迎评准备的主要依据
• 法律
• 2004年《中华人民共和国传染病防治法》
• 法规
• 2003年《医疗废物管理条例》 • 2006年《艾滋病防治条例》
• 规章
• 2002年《消毒管理办法》 • 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 • 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 • 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 • 2006年《医院感染管理办法》 • 2006年《医疗机构临床实验室管理办法》 • 2012年《抗菌药物临床应用管理办法》
• 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
• 【C】 • 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 • 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便
捷。手卫生依从性≥60%。
2021/9/13
8
• 【B】符合“C”，并
• 1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行的督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2021/9/13
17
• 4.19.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
• 【C】 • 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监
测计划，并落实。 • 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险
2021/9/13
3
• 规范、标准、指南等规范性文件

二级医院评审标准-重点解读

二级医院评审标准-重点解读
了解二级医院评审标准的重要性以及评审标准的概述，是提升医院管理水平和医疗质量的必备知识。
医院基本情况与管理制度
了解医院的基本情况和管理制度是评估医院运营状况和决策的重要基础。是确保医院高效运作和优质服务的关键。
医疗质量与安全管理
信息化建设与管理
在当前数字化时代，信息化建设已成为提高医院管理效能和服务质量的必由之路。
医疗质量和安全是患者就医的核心关切，医院需要制定科学有效的管理措施。
临床服务质量管理
提供高质量的临床服务是医院的使命，通过科学管理提升服务质量和患者满意度。
技术设备装备与管理
医院的技术设备是提供诊疗和手术服务的基础，其管理和维护非常重要。
人才队伍建设与管理
拥有合适的人才，并通过有效的管理方法进行培养和发展，是医院成功的关键因素。

关于二甲复评的知识问答

关于二甲复评的知识问答1.等级医院评审的概念？医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。

2.上海市新一轮医院评审指导思想？以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。

3.二级综合医院评审基本结构?第一类指标—必备标准逐条全部通过第二类指标—基本标准（100分）准入门槛指标第三类指标—评价标准（1000分）体现核心要求第四类指标—技术水平指标（150分）反映服务能力4.医院评审具体的检查方法？1)第一类指标：卫生局负责审核2)第二类指标：评审中心预审，专家组长现场核实3)第三类指标：管理专家现场评审（现场查看、资料查阅、病案检查、专业理论与技术操作考核、人员访谈、患者追踪、系统追踪）5.第三类指标—评价标准由谁来评？实行专家负责制、组长负责制6.什么是PDCA的管理法则？、P即plan，D即do，C即check，A即action，PDCA循环体现质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

7.等级评审标准中带标志的条款的意义？8.带标志的条款代表“核心条款”，是为了保持医院的医疗质量与患者安全，所最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款。

若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益。

9.医院评审检查的具体记分方法？1)3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；2)2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施。

3)1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；4)0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。

10.第一类指标—必备标准涵盖的内容？1)强调按区域卫生规划决定医院功能任务2)坚持正确办院方向，体现医院公益性3)依法执业、规范执业11.第二类指标—基本标准涵盖的内容？1)医院规模2)效率指标3)工作负荷4)人员结构5)重点专科6)医学教育7)科研项目与成果12.第三类指标—评价标准涵盖的内容？1)第一部分改进医院服务管理（80分）2)第二部分患者安全目标（100分）3)第三部分医疗质量管理与持续改进（450分）4)第四部分护理质量管理与持续改进（120分）5)第五部分医院管理（250分）6)第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标13.第三类指标的核心内容？质量、安全、服务、管理、绩效14.第一部分—改进医院服务管理包括哪些方面？1)开展预约诊疗2)优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动3)加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者4)改善住院、转诊、转科服务流程5)医疗保险服务和价格管理6)维护患者的合法权益7)加强投诉管理，妥善处理医患关系15.如何解读第一部分—改进医院服务管理？1)提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的服务2)强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付费，3)及时救治急危重患者4)强调尊重和落实患者的知情权与选择权，保护5)患者的合法权益6)强调医改要求，实行基本医疗，开展预约诊疗、7)一站式付费、志愿者服务16.第二部分—患者安全目标包括哪些方面？8)严格执行查对制度，准确识别患者身份9)执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱10)执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误11)执行手卫生规范，落实院感控制基本要求12)规范特殊药物的管理，提高用药安全13)建立临床“危急值”报告制度14)防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生15)主动报告医疗安全（不良）事件16)鼓励患者参与医疗安全管理17.如何解读第二部分—患者安全目标？1)全球性的公共卫生议题2)ＷＨＯ不断深入推进的基本要求3)体现以患者为中心的理念4)结合医院管理年和质量万里行活动5)属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容，避免给患者不必要的伤害18.第三部分—医疗质量安全管理与持续改进包括哪些内容？17)医疗质量管理组织18)医疗质量管理与持续改进19)临床路径和单病种质量管理与持续改进20)医疗技术管理21)医院感染管理与持续改进22)门诊管理与持续改进23)急诊管理与持续改进24)住院诊疗管理与持续改进25)手术治疗管理与持续改进26)麻醉与镇痛治疗管理与持续改进27)重症医学科（室）管理与持续改进28)医学影像质量管理与持续改进29)临床检验质量管理与持续改进30)药事和药物使用管理与持续改进31)病理质量管理与持续改进32)输血质量管理与持续改进33)感染性疾病管理与持续改进34)血液净化质量管理与持续改进35)病案质量管理与持续改进19.如何解读第三部分—医疗质量安全管理与持续改进？按内容可划分三个单元：1)医疗质量管理组织体系与制度2)临床科室质量管理与持续改进3)医技科室质量管理与持续改进20.医疗质量安全管理特别强调哪些内容？1)医疗技术管理2)危急值管理3)抗菌药物管理4)院感控制5)手术分级管理、手术安全核查、非计划再次手术管理6)手术医师能力评价与再授权机制7)主动报告（免责）医疗安全（不良）事件8)医疗风险管理21.第四部分—护理管理与质量持续改进包括哪些内容？36)护理管理组织37)护理人力资源管理38)临床护理质量管理与改进39)临床护理安全管理40)特殊科室护理单元质量管理与监测22.如何解读第四部分—护理管理与质量持续改进？1)健全护理组织管理体系与组织结构2)制定护理年度计划、工作制度、岗位职责、3)规范护理常规、操作规程4)实施责任制护理，为患者提供优质护理服务23.第五部分—医院管理包括哪些内容？41)依法执业42)组织机构和计划管理43)人力资源与科室设置44)应急管理45)信息管理46)科研教学管理47)财务、收费、审计管理48)后勤保障管理49)医学装备管理50)精神文明建设、医德医风管理与社会评价51)院务公开管理24.如何解读第五部分—医院管理？1)遵循法律法规，依法执业2)组织架构设置合理，符合医院功能3)合理配置科室与人员，保障医疗质量4)规范财务预算、审计，合理收费5)重视科教，提高医院核心竞争力6)强化医院应急意识，提高全员应急能力7)充分收集和利用数据，提高信息化管理水平8)加强后勤管理，充分发挥后勤保障支持功能9)规范设备论证、采购程序，确保设备使用安全10)加强精神文明建设，廉洁行医，提高社会满意度11)实行院务公开，强化政务、院务公开透明25.第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标包括哪些内容？52)医院运行基本统计用数据53)住院患者医疗质量指标54)单病种质量指标55)急症与重症医学（ICU）质量管理指标56)合理使用抗菌药物管理指标57)医院感染控制指标26.如何解读第六部分医院运行基本数据和医疗质量评价指标？仅作统计指标，暂不计分。

二级综合医院评审标准解读

介绍二级综合医院的财务管理原则和有效使用资源的方法，以提高效率。
安全、保障与风险管理பைடு நூலகம்
强调二级综合医院的安全和风险管理策略，以保障患者、员工和机构的安全。
信息管理与数据安全
详述二级综合医院的信息管理和数据安全措施，以确保医疗记录和个人隐私的保护。
认证和证书要求
1
认证要求
介绍二级综合医院的认证要求和程序。
二级综合医院评审标准解读
了解二级综合医院评审标准的概述与重要性，定义二级综合医院，以及评审的过程、时间和评审团队的职责。
定义二级综合医院
解释二级综合医院的概念，以及其在医疗卫生中扮演的角色和职能。
评审标准要点
1 临床服务与质量措施
详述二级综合医院的临床服务，以及保证质量的措施与指标。
2 医疗设备和设施标准
2
证书要求
讨论二级综合医院所需的有效证书和执照。
3
合规和法律问题
解释二级综合医院在合规和法律方面必须遵守的要求。
评审流程与时间线
数据收集和分析方法
说明评审中使用的数据收集和分析方法。
现场评估和设施参观
介绍评审团队对二级综合医院的现场评估和设施参观。
文件和记录审查
讲解评审团队对二级综合医院文件和记录的审查。
介绍二级综合医院所需的医疗设备和设施的标准。
3 人力资源与专业发展
讲解二级综合医院的人力资源管理和专业发展计划。
以患者为中心的服务
探讨二级综合医院如何以患者为中心，提供优质的客户服务和卓越的医疗体验。
社区服务与社会责任
说明二级综合医院在促进健康和履行社会责任方面所扮演的重要角色。
财务管理与效率

二级综合医院评审标准核心条款解读与落实

26
节
条
4.6.8科主任、护士长与具
备资质的人员组成质量与
安全管理小组，有适用质
六、手术治疗管理与持
续改进
量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，
建立“非计划再次手术”的
监测、原因分析、反馈、
改进和控制体系。
核心条款
4.6.8.3有“非计划再次手术 ”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
在全球范围内，关于外科治疗的信息只在个别研究中实现了标准化或进行了系统收集。因此，世界各地大多数外科干预并没有记录。
31
在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件（比如，交流不当、用错药，以及技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使用核对表之类的安全工具，这类事件至少有一半是可以预防的。
39
节
条
核心条款
4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技
4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职
八、重术规范、操作规程。患责、和技术规范、
症医学者入科、出科符合指征操作规程。重症监
管理与。实行“危重程度评分护患者入住、出科
持续改进
”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
全过程，评价各个工作环节及衔接是否规范、合理、连贯。系统追踪：检查者追踪检查某类或某种项目管理的全过程。
20
部分核心条款讲解
第四章医疗质量安全管理与持续改进（13条）
节
条
核心条款
三、医疗技术管理
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“ 准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权 ”机制。

【新整理】二级医院评审标准细则学习理解-护理管理与质量持续性改进

等级医院创建的准备
健全组织、明确职责

成立创建等级医院组织：1、等级办公室 2、各职能工作小组 3、各科室工作小组
具体职责：等级办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各职能工作小组成员：负责各部门的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。
医院评审概念

医院评审特点体现以病人为中心的理念；体现持续性改进目标。

医院评审概念

医院评审要达到的目标 “三个转变”，即：在发展方式上、在管理模式上、在投资方向上。 “三个提高”，即：提高效率、提高质量、提高待遇。
医院评审概念

评审权限和组织机构卫生部负责全国医院评审的组织、领导、抽查、质量控制及监督机制。卫生部统一制定各级各类评审标准（使标准能够相对统一）。各级卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作。省级卫生行政部门可根据本省的实际情况进行调整。但是，内容只增不减，标准只升不降的原则。

医院评审概念

中止评审：
医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；省级卫生行政部门规定的其他情形。

终止评审：
医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为不合格：提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；省级卫生行政部门规定的其他情形。

二级医院评审标准重点解读

规范医院评审工作四点要求
▪ 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 ▪ （一）做好2011年前等级医院复核评审工作。地
方各级卫生行政部门要对2011年1月1日前通过评审的二级以上（含二级）医院，必须以卫生部医院评审标准及其实施细则进行复核评审。 ▪ 三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准。在复核评审工作完成前，各地不得开展规划新增三级医院的评审工作。 ▪ （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”
《医院评审暂行办法》要点
▪ 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：
▪ （一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；
▪ （二）省级卫生行政部门规定的其他情形
《医院评审暂行办法》要点
▪ 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：
2011.11.25
五. 《二级综合医院评审标准（2012年版）》通知卫医管发〔2012〕2号 2012-01-13
六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫
办医管函〔2012〕196号 2012.3.12
七. 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细
则》的通知卫办医管发（2012）57
医院管理要点
▪ 建立信息化的医院质量常态评价机制
▪ 逐步建立信息化的医院质量常态评价机制 ▪ 各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当
在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改进； ▪ 医院要不断加强信息化建设，及时更新数据，及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水
平，提高服务绩效。
医院管理要点
▪ 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院

医院等级评审七问七答

医院等级评审七问七答一、创建工作怎么部署？各家医院在迎评启动期，首先要统一认识：避免以考试的心态应对，为了评审而评审，而是要把评审当作抓手，以评促建、以评促进、以评促精，推进年度重点工作；其次要明确等级评审是一项全院行动、全员参与通力合作才能完成的工作，要发动全体院领导、中层干部、一线员工全流程全方位开展迎评整改工作；同步要制定医院、科室迎评计划，责任到人，相关职能部门主动检查、督促整改，通过科室自查互查、职能部门督查、院领导巡查，全方位无死角的发现不足，制定对策，持续改进。

具体来讲整个迎评周期一般分为准备阶段、推行阶段、冲刺阶段、迎评阶段四个阶段推进。

二、创建办/等级评审办的职责是什么？1、制定全院评审工作计划，支持院部评审领导指挥组做好各阶段进度把控；做好各评审组问题与成果汇总分析，便于领导做出决策；定期组织评审常规会议，协助、督促各评审组严格落实专题工作、时刻跟进各评审组的达标实况。

2、传达评审领导指挥组思想，与职能部门协同动员全院创评氛围；统筹推进全院性评审工作（制度、指标、自查督查、应急预案等），定期深入临床核查达标实况，听取各室建议。

3、保持与临床科室、职能部门沟通，做好收集、整理、汇总、分析创建的相关资料，及时汇报相关院领导。

4、对接外部相关部门、外部咨询专家，开展模拟评审。

5、准备等级评审申报资料、协调安排各部门参与评审工作。

6、其他评审相关工作。

三、各个分组的注意要点有哪些？1.医疗组：医疗技术、优势病种诊疗、患者评估的执行情况、日间手术、MDT、会诊、身份识别、手术安全核查/标记、病历文书与执行的一致性、病历书写规范、十八项核心制度、十大安全目标、临床路径、单病种、知情同意、重点专科建设、危急值等。

2.护理组：组织架构、患者评估、营养管理、预防跌倒、预防压疮、输液反应、身份识别、手术安全核查/标记、护理技术、十大安全目标、十八项核心制度、危急值、交接班、患者转运、优质护理、患者宣教、口头医嘱、护理人员配置、护理质量评价等。

二甲医院评审细致解读

39 6.5.3.1 根据国家相关规定，实现信息互联互
通、交互共享
6.5.4 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性 6.5.4.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私
40 保护
序号
医院评审指标
1.2.3.1 将推进规范诊疗、临床路径管理和单
1 病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重
点项目 2．1．1．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
2
2．1．2．1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
3
2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作
10
3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完
11 整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结
果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 3.6.2建立“危急值”评价制度。
12
4．2．7建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。 4.2.7.1 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据
4 的基层医疗机构的预约转诊服务
2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落来自便民措施，减少就医等待，改善患者
5 就医体验。
2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
8
3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。