《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读五
严重脓毒症与感染性休克治疗国际指南解读
30.03.2021
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证据的质量
高 (Grade A) 中 (Grade B) 低 (Grade C) 极低 (Grade D) ► A. Randomized controlled trial （RCT） ► B. Downgraded RCT or upgraded observational studies ► C. Well-done observational studies ► D. Case series or expert opinion
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第一部分 严重脓毒症的治疗
2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确 定潜在的感染病灶，前提是必须保证患者的安全。 一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。 然而，有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操 作或无法被转运出ICU，此时床旁超声是最有效的 方法(1C)。
Ⅳ 非随机、历史控制和专家意见
D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持
Ⅴ 病例报道，非控制研究和专家意见
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E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持
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第一部分 严重脓毒症的治疗
A.早期复苏
1.推荐脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复 苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复 苏，并应在确定存在组织低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU 后实施。
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证据的推荐力度
► GRADE 系统将证据的推荐力度分为 强 (Grade 1) 或弱(Grade 2) 因此，2008年指南的推荐级别表示为： 1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D。
► 强烈的推荐表达为“我们推荐”（we recommend）
2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 (NXPowerLite)
俯卧位通气的实施
治疗时机 无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP 仍不能将吸入氧浓度（FiO 2 ）降至60% 以下 在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能 障碍，也可以使用PPV。
禁忌证 血流动力学不稳定、颅内高压、急性出 血、脊柱受损、骨科手术、近期腹部手 术、妊娠、不能耐受头部朝下的姿势
具体方法
三、感染源控制
需紧急处理的特定感染争取在症状出现6 小时内确定或排除诊断 对严重脓毒症患者进行评估，确定是否 有可控制的感染源存在 病原学治疗采用损伤最小的干预措施 建立其他血管通路后，立即拔出疑为感 染灶的血管内器具
四、液体疗法
晶体与胶体液等效，但晶体液用量明显 多于胶体 脑卒中与脑外伤时胶体优于晶体 液体复苏的初始目标： CVP至少达到8mmHg 机械通气12mmHg
2、对机械通气的影响 胸廓的顺应性下降。 潮气量降低，每分钟通气量下降 血CO 2 水平升高。 措施： 把压力支持水平提高或将通气方式改
为定容通气;同时，应注意重新设置气道压力报 警上限。
3、各种管道的脱出 翻身过程中要注意 路。
4、其它 外周神经损伤、关节脱位、眼球或 角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、褥疮 等 原因：多由俯卧安置不当 所致
无创通气
仅对符合下列条件者推荐：
1、轻度呼吸衰竭（相对较低的压力支持和 PEEP PEEP有效） 2、血流动力学稳定 3、能自主咳痰和保护气道 4、主观期望早日康复 5、较舒适且易唤醒
脱机时机
在进行自主呼吸试验的同时满足以下条 件：
1、可唤醒 2、血流动力学稳定 3、无新的潜在严重疾病 4、只需低通气量和低PEEP 5、面罩或鼻导管给氧可满足要求
存在问题及预防
1、血流动力学的影响 影响不大。
拯救脓毒症运动上
拯救脓毒症运动：处理重症脓毒症与脓毒症休克国际指南：2008目的：为对早先拯救脓毒症运动临床处理指南，就是2004年发表的“处理重症脓毒症与脓毒症休克的拯救脓毒症运动指南”提供最新的资料。
Modified industry funding 设计：由55位国际专家共识会议、几次小组与骨干讨论会、电话会议及电子邮件讨论，修订Delphi方法。
这个过程是不依靠任何企业基金资助完成的。
Grades outweigh desirable方法：我们采用推荐（recommendation）、鉴定(assessment)、提高(development)与评估(evaluation)(GRADE)的等级系统，指导从高质量（A级）到很低质量（D级）的证据质量鉴定，并确定推荐意见的强度。
强的推荐意见（1）是指某种治疗的希望效果明确优于不希望的效果（危险性、负担、费用）或肯定无不良反应。
弱的推荐意见（2）是指希望作用与不希望作用之间是不清楚的。
强的或弱的推荐意见等级比证据治疗等级更具有临床的重要性。
对未完全同意的问题，制定并应用正规的解决办法。
推荐意见分为针对重症脓毒症的推荐意见，针对危重病人一般治疗的推荐意见及儿科病人的推荐意见。
结果：关键的推荐意见，分类列出，包括识别后初始6小时的脓毒症早期定向目标复苏（1C）；抗生素治疗前的血液培养（1C）；迅速确定可能感染灶的影像学检查（1C）；脓毒症休克（1B）和无休克的重症脓毒症（1D）；确诊后1小时内给予抗生素治疗；在适当的时候，利用微生物与临床资料为缩小覆盖范围，对抗生素治疗的再评估（1C）；用临床疗效指导一般7～10天的抗生素治疗（1D）；应用危险与利益的平衡选择控制感染灶的方法（1C）；给予晶体液或胶体液复苏（1B）；用快速输液恢复平均充盈压（1C）；充盈压升高而组织灌注不改善，则应减慢输液速度（1D）；首选去甲肾上腺素或多巴胺升压药达到初始平均目标动脉压≥65mmHg（1C）；经液体复苏而心排血量仍为低水平，则应用多巴酚丁胺治疗或正性肌力药物/升压药联合治疗（1C）；只在脓毒症休克经输液与升压药治疗血压反应很差，才给应激剂量的皮质激素治疗（2C）；对重症脓毒症病人，临床评估死亡危险性很高的情况下，使用重组活化蛋白C（（2B，手术后病人2C）；在组织灌注良好、无冠状动脉疾病、无急性失血时，目标血红蛋白为70～90g/L（1B）；对ALL/ARDS病人采用低潮气量与限制吸气平台压策略（1C）；对ALL病人至少应用最小量的呼气末正压（PEEP）（1C）；如无禁忌征，机械通气病人应抬高床头（1B）；对ALL/ARDS病人避免常规使用肺动脉导管（1A）；为缩短机械通气日与ICU住院日，对无休克的ALL/ARDS病人采取保守输液的策略（1C）；应用撤机与镇静剂/止痛剂方案；使用镇静剂方法有间断静推或有间断的连续静点（1B）；如有可能，避免使用神经肌肉阻断剂（1B）；应控制血糖，初始稳定后目标血糖<150mg/dL（2C）；连续静脉-静脉血液超滤或间断血液透析（2B）；预防深静脉血栓形成（1A）；用H2阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（1B）作为应激性溃疡预防用药，以预防上胃肠道出血；同时在适当的场合考虑限制支持治疗（2C）。
如何诊断脓毒症?
如何诊断脓毒症？张连阳【期刊名称】《创伤外科杂志》【年(卷),期】2007(9)1【摘要】解答：2001年12月，美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症监护学会（ES ICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）及外科感染学会（SIS）在美国华盛顿召开联席会议，重新修订了脓毒症诊断标准，主要内容包括：（1）一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变；（2）炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高；（3）血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低；（4）代谢指标：胰岛素需要量增加；（5）组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少；（6）器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等。
【总页数】1页(P42-42)【关键词】脓毒症;美国胸科医师协会;诊断;危重病医学会;血清C反应蛋白;血流动力学指标;外科感染学会;美国胸科学会【作者】张连阳【作者单位】第三军医大学大坪医院全军战创伤中心【正文语种】中文【中图分类】R631【相关文献】1.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(一)2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南概况 [J], 赵鹤龄;申丽旻;程彤;马海英2.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(三)病源学诊断和抗生素的应用 [J], 马海英;赵鹤龄;程彤;申丽旻3.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(四)糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品在脓毒症休克治疗中的应用 [J], 程彤;吴志茹;申丽更;赵鹤龄4.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(六)镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用 [J], 马海英;周文龙;赵鹤龄;申丽;程彤5.《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(七)预防深静脉血栓、应激性溃疡、选择性消化道去污和儿童脓毒症 [J], 申丽旻;朱喜春;赵鹤龄因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
_拯救脓毒症运动_2008严重脓_省略_血液制品在脓毒症休克治疗中的应用_程彤
#专题笔谈#5拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南6解读(四)糖皮质激素、活化蛋白C和血液制品在脓毒症休克治疗中的应用程彤1,吴志茹2,申丽旻1,赵鹤龄1(1.河北省人民医院ICU,河北石家庄050051;2.石家庄市第三医院肾内科,河北石家庄050011)关键词:脓毒症;休克,脓毒性;循证医学中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:1004-583X(2008)10-0754-031糖皮质激素1.1推荐意见1我们建议仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(推荐级别2C)。
糖皮质激素用于脓毒症休克患者的辅助治疗已争论了数十年,30年前即开始应用短程大剂量皮质激素,但随后研究并未证实这种方法能改善患者生存率,并发现与激素治疗有关的重复感染所致病死率增加。
对液体复苏和血管活性药反应差的脓毒症休克患者给予长程小剂量氢化可的松可较早逆转休克并降低病死率,以此为主要依据,包括指南、综述和2篇荟萃分析均推荐脓毒症休克患者应用小剂量氢化可的松。
法国一项多中心随机对照研究(R CT)表明,对血管活性药物没有反应的脓毒症休克患者存在相对肾上腺皮质功能不全(RA I),建议静脉内给予糖皮质激素。
另两个小样本RCT 显示,激素对逆转休克有显著效果。
处于严重应激状态的患者常存在RA I,血皮质醇水平升高但是仍不能满足机体的需要,是肾上腺皮质功能代偿不足的表现。
RA I在严重脓毒症中较为常见,应用替代治疗可降低ICU和住院20天时病死率。
但目前准确的RA I诊断标准尚有争论。
2008年发表了氢化可的松治疗脓毒症休克的欧洲多中心研究(COR T ICU S),发现不论患者肾上腺对促肾上腺皮质激素反应如何,应用小剂量氢化可的松尽管较快逆转休克,但对脓毒症休克患者28天病死率无明显影响,可能与糖皮质激素使重复感染和新发感染增加有关,因此,不推荐糖皮质激素作为脓毒症休克患者一般辅助治疗,而仅用于液体复苏和大剂量升压药后仍呈低血压状态的脓毒症休克患者。
脓毒症~
建议首选能够快速输入的广谱抗生素（一种或多种 对可能的细菌／真菌有效且能够渗透到感染部位的 抗生素） 对假单胞菌属的感染或中性粒细胞减少的患者经验 性选择联合用药。
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每天评估抗生素治疗效果 联合治疗不超过3～5d，然后根据细菌敏感情况降 阶梯使用抗生素； 抗生素使用时间一般为7～10d，如临床效果不 佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长
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常见微生物感染 革兰氏阳性菌 革兰氏阴性菌 真菌 厌氧菌 病毒
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革兰氏阳性细菌败血症：
主要致病菌有金黄色葡萄球菌，其它：链球菌、肠球菌 等
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晶体
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血管活性药物
应用时机：危及生命的低血压时，需要血管活性药物以维 持最低限度的灌注压和维持足够的血流。 目标：· 维持平均动脉压（MAP）>65mmHg 药物：推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药 (尽量经中心静脉
导管给药)，推荐去甲肾上腺素2～ 20ug/（kg · min）或多巴胺5～ 20ug/（kg · min）
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致病微生物的经验判断
是细菌、真菌或其他病原体感染？
细菌
G+菌 G-菌
真菌
酵母菌
曲霉
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细菌致病机制回顾
①黏附并定植于人体某种组织细胞； ②适应人体特定环境进行增殖，向其他部位侵袭或扩散 ③抵抗或逃避机体的免疫防御机制 ④释放毒素或诱发超敏反应，引起机体组织器官损伤。
内毒素（LPS）
G-细胞壁组成部分，细菌死亡裂解后释放 出 较弱，引起发热、白细胞增多、内毒素 血症、内毒素休克、DIC等 不同G-菌脂质A结构基本相似，所以毒 性作用大致相同。LPS不直接损伤各种 组织器官
_拯救脓毒症运动_2008严重脓毒症和脓毒_省略_血糖控制_肾脏替代治疗在严重脓
#专题笔谈# 5拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南6解读(六)镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用马海英1,周文龙2,赵鹤龄1,申丽1,程彤1(1.河北省人民医院ICU,河北石家庄050071; 2.秦皇岛市山海关区人民医院,河北秦皇岛066200)关键词:脓毒症;休克,脓毒性;循证医学中图分类号:R515文献标识码:A文章编号:1004-583X(2008)22-1665-031镇静、镇痛、肌松剂的应用1.1推荐意见当机械通气的脓毒症患者需要镇静时,推荐制定具有镇静目标的镇静方案(推荐级别:1B)。
重症患者常遭受伤害性刺激、不良体验和疼痛,因而需要镇静、遗忘和镇痛以减轻焦虑和痛苦。
越来越多的临床证据表明危重病患者机械通气时使用镇静策略能减少机械通气持续时间、减少I CU及住院时间、降低气管插管率。
在重症患者管理中,对包括镇静和镇痛方案的方法学不断进行短周期改进,证实能够减少患者每天费用、缩短ICU 住院时间。
而且,一项前瞻性前后对照研究显示,应用镇静方案能增加镇静效果,减少药费。
尽管镇静也能导致机械通气时间延长,但I CU住院时间没有明显延长。
虽然以主观方法评估脓毒症患者的镇静深度还缺乏证据,但已经证明使用目标镇静能减少危重患者机械通气时间。
一些医学文献中已经描述了主观镇静。
目前还没有比这些镇静分级更为明确、更好的镇静评价方法,应用镇静方案的益处要大于其风险。
1.2推荐意见如果机械通气的脓毒症患者需要镇静,推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度),并需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别:1B)。
尽管不是在特别针对脓毒症患者进行的研究,提示间断镇静、日间唤醒、不断调整剂量达到预期镇静目标能减少机械通气时间。
神经肌肉阻滞剂的应用要遵循个体化的原则,危重病患者是采用间断、还是持续输入镇静剂,哪种方法对患者更有利,还需要进一步研究验证。
2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南
拯救脓毒症运动（SSC）2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南（摘译）2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。
指南代表了拯救脓毒症运动的第二阶段，即进一步改善患者预后及对脓毒症进行再认识。
这些专家分别在2006年与2007年应用新的循证医学系统方法对证据质量及推荐级别进行再次评价，对指南内容进行了更新。
这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。
指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。
专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。
当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。
本报特邀首都医科大学北京朝阳医院急诊科李春盛教授主持，摘译了新版指南的重要内容。
第一部分严重脓毒症的治疗严重脓毒症（继发于感染）和脓毒性休克（严重脓毒症伴经液体复苏仍难以逆转的低血压）每年影响成千上万患者，其中1/4患者甚至更多患者死亡，且病死率不断升高。
严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后。
A 早期复苏1、脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。
此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。
在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（S cv O2）≥70%，混合静脉氧饱和度（S v O2）≥65%（1C）。
2、严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的S cv O2与S v O2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。
2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南
２００８年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南吴彩军 刘朝霞 刘禹赓 武军元 李潇 译 李春盛审校（首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科 １０００２０） ＷＵ Ｃａｉ－ｊｕｎ ＬＩＵ Ｚｈａｏ－ｘｉａ ＬＩＵ Ｙｕ－ｇｅｎｇ ＷＵ Ｊｕｎ－ｙｕａｎ ＬＩ ＸＩＡＯ ＬＩ Ｃｈｕｎ－ｓｈｅｎｇ【摘要】目的：对２００４年发表的第一版《拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》进行修订。
设计：５５位国际专家通过分组、远程电话、电子邮件以及全体大会等方式进行讨论，最后统一意见对Ｄｅｌｐｈｉ方法进行了修改。
这个过程是在没有任何企业资助的前提下进行的。
方法：应用等级分级系统对证据进行评价，分从高级别的Ａ级到低级别的Ｄ级共四个等级，并且以此决定建议的力度。
给出的强烈建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果显著的超过其可能产生的副作用（比如风险，负担，费用），或者就根本没有这些副作用。
给出的次强建议表示该项治疗干预措施产生的作用效果与可能产生的副作用二者比较尚不明确。
强级或者次强级的等级划分更重要的是考虑临床的重要性而不是简单的不同等级字母代表的证据质量。
在没有达成一致意见方面，有一个正式解决该问题的途径。
建议分为三个部分，包括：直接针对严重脓毒症患者建议；适用高度怀疑为严重脓毒症的危重病患者建议；小儿脓毒症患者建议。
结果：重要的建议包括：患者确诊感染性休克后第一个６小时内的早期目标复苏（１Ｃ）；应用抗生素之前应该进行血培养（１Ｃ）；快速进行影像学检查以明确潜在的感染病灶（１Ｃ）；在诊断为感染性休克后的１小时之内应用广谱抗生素进行治疗（１Ｂ），在诊断为严重脓毒症而没有发生感染性休克后的１小时之内应用广谱抗生素进行治疗（１Ｄ）；在适当时机，在临床以及微生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素（１Ｃ）；抗生素应用７～１０天后进行临床疗效判断（１Ｄ）；感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊（１Ｃ）；选择使用晶体或者胶体液进行复苏（１Ｂ）；为了恢复循环的平均灌注压进行液体负荷治疗（１Ｃ）；在增加了灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入（１Ｄ）；在维持平均动脉血压目标≥６５ ｍｍＨｇ使用血管加压素要优先于去甲肾上腺素与多巴胺（１Ｃ）；在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下，如果心输出量仍然偏低，应用多巴酚丁胺（１Ｃ）；感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血管加压素治疗后，血压仍然难以达到理想水平，应用糖皮质激素（２Ｃ）；严重脓毒症患者经过临床评价后有较高的死亡风险，应用重组活化蛋白Ｃ（２Ｂ，但是对于手术后患者为２Ｃ）；如果没有组织的低灌注，冠状动脉疾病以及急性出血的情况，血红蛋白维持在７～９ ｇ／ｄＬ（１Ｂ）；对ＡＬＩ以及ＡＲＤＳ患者采取小潮气量（１Ｂ）以及限制吸气平台压（１Ｃ）的通气策略；对于急性肺损伤的患者，至少需要应用一个最小量的呼气末正压水平（１Ｃ）；除非有禁忌证存在，进行机械通气的患者床头端需要抬高（１Ｂ）；对于ＡＬＩ／ＡＲＤＳ的患者应当避免常规应用肺动脉漂浮导管（１Ａ）；对已经诊断明确的ＡＬＩ／ＡＲＤＳ患者在没有发生休克的情况下，为了降低机械通气以及入住ＩＣＵ的天数，应当采取限制液体的保守策略（１Ｃ）；建议应用镇静／镇痛治疗（１Ｂ）；镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入两种方式（１Ｂ）；如果可能，应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物（１Ｂ）；应当强化患者血糖管理（１Ｂ），患者病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制在＜１５０ ｍｇ／ｄＬ（２Ｃ）；持续静脉－静脉血液滤过或者血液透析效果相等（２Ｂ）；预防深静脉血栓的形成（１Ａ）；应激性溃疡可以应用Ｈ２阻滞剂来预防上消化道出血（１Ａ），也可以应用质子泵抑制剂（１Ｂ）。
2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读(1)
ＧＲＡＤＥ系统把推荐强度分为强烈推荐（级别１）和一般
推荐（级别２）两级。推荐级别比证据质量的临床意义更重 要。委员会评估、比较干预措施的有益作用和不利作用的权 重，推荐的强度反映了专家小组对有益作用的信心。强烈推荐
是指有益作用（有益的结果、较少的医患负担和节约成本） 明显大于不利作用（副作用大、负担重、成本高）。一般推荐 是指有益作用可能大于不利作用，或因证据质量低使利益和风 险难以确定，或者利益与风险几乎相等。由于推荐强度是渐进 的动态过程，在强烈和一般推荐之间没有明确的界限，因此对 一个或多个上述不利因素的重视就产生了一般推荐（见表１）。 强烈推荐用“我们推荐”，一般推荐推荐用“我们建议”。
采用改良Ｄｅｌｐｈｉ程序与提名专家小组结合确保文献综述 的深度和广度，整个指南起草委员会应用改良的Ｄｅｌｐｈｉ程序 多次进行大规模文献整理。提名专家小组进行小型的面对面小 组会议，如果小组会议未能达成一致的意见，可把意向推荐提 交更大规模会议投票表决。皮质类固醇应用和血糖控制就是通 过这种方式确定的。大规模会议有机会讨论所有未解决的问 题。通过这种途径，确保整个文献综述过程应用Ｄｅｌｐｈｉ程序。 重点问题需提名专家小组充分讨论和文献复习广泛性相结合的 程序。
强烈推荐是指被充分告知多数患者会接受这种干预，多数 临床医生在多数情况下也会选择此种干预。在患者不同意或病 情不允许的情况下，强烈推荐也可能不被选用或不该应用。强 烈推荐并不意味着就是标准的治疗，如对严重脓毒症１ ｈ内使 用抗生素的强烈推荐，尽管得到广泛认可，却没有被目前实践 证实是公认的标准治疗。一般推荐是指在被充分告知的情况 下，部分患者会接受这种干预，但也有相当比例的患者不会接 受。临床医生将视情况考虑是否使用。应用固定的程序和规则 解决委员会成员之间存在的对证据的解释、建议的措施和推荐 级别的不同意见。总的来说，把意向推荐变成指南推荐的主要 过程包括：（１）给出一个意向推荐，大家就支持或反对进行 投票，若大多数支持，≤２０％的反对（可能有中立），则推荐 成立；（２）确定为强烈推荐需要≥７０％的“强烈推荐”票； （３）如果＜７０％支持强烈推荐，则这个推荐被确定为一般推 荐。
《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读六 镇静镇痛肌松剂和
・专题笔谈・《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(六)镇静、镇痛、肌松剂和血糖控制、肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用马海英1,周文龙2,赵鹤龄1,申丽1,程 彤1(1.河北省人民医院ICU,河北石家庄050071;2.秦皇岛市山海关区人民医院,河北秦皇岛066200)关键词:脓毒症;休克,脓毒性;循证医学中图分类号:R515文献标识码:A文章编号:10042583X(2008)22216652031 镇静、镇痛、肌松剂的应用1.1 推荐意见 当机械通气的脓毒症患者需要镇静时,推荐制定具有镇静目标的镇静方案(推荐级别:1B)。
重症患者常遭受伤害性刺激、不良体验和疼痛,因而需要镇静、遗忘和镇痛以减轻焦虑和痛苦。
越来越多的临床证据表明危重病患者机械通气时使用镇静策略能减少机械通气持续时间、减少ICU及住院时间、降低气管插管率。
在重症患者管理中,对包括镇静和镇痛方案的方法学不断进行短周期改进,证实能够减少患者每天费用、缩短ICU 住院时间。
而且,一项前瞻性前后对照研究显示,应用镇静方案能增加镇静效果,减少药费。
尽管镇静也能导致机械通气时间延长,但ICU住院时间没有明显延长。
虽然以主观方法评估脓毒症患者的镇静深度还缺乏证据,但已经证明使用目标镇静能减少危重患者机械通气时间。
一些医学文献中已经描述了主观镇静。
目前还没有比这些镇静分级更为明确、更好的镇静评价方法,应用镇静方案的益处要大于其风险。
1.2 推荐意见 如果机械通气的脓毒症患者需要镇静,推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度),并需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒(推荐级别:1B)。
尽管不是在特别针对脓毒症患者进行的研究,提示间断镇静、日间唤醒、不断调整剂量达到预期镇静目标能减少机械通气时间。
神经肌肉阻滞剂的应用要遵循个体化的原则,危重病患者是采用间断、还是持续输入镇静剂,哪种方法对患者更有利,还需要进一步研究验证。
《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读一 2008严重脓毒
・专题笔谈・《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(一)2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南概况赵鹤龄,申丽 ,程 彤,马海英(河北省人民医院ICU,河北石家庄050071)关键词:脓毒症;休克,脓毒性;循症医学中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:10042583X(2008)07205232021 脓毒症和巴塞罗那宣言1.1 脓毒症定义 脓毒症是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床综合征。
全身炎症反应综合征(SIRS),符合下述2项或2项以上指标:①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/ min;③呼吸频率>20次/min[或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)]或机械通气;④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白细胞>0.01。
脓毒症:存在感染和全身炎症反应的表现。
严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍(器官灌注不足:血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变)。
脓毒症诱发的低血压,指收缩压<90mm Hg或平均动脉压<70mm Hg,或在没有其他低血压诱因时收缩压下降> 40mm Hg或低于正常年龄组收缩压<2SD。
脓毒症休克:尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。
1.2 脓毒症流行病学 美国每年约有75.1万例严重脓毒症患者,全球估计每年1800万例,其发生率为3/1000,每年以1.5%的速度增加,预计到2020年美国将发生100万例。
发病率增加的原因包括:人口老龄化以及新生儿增加、有创操作增加、生命支持技术提高,以及随之增加的耐药致病菌、免疫系统低下、高危手术、社区和医院获得性感染、抗生素耐药情况等因素。
脓毒症患者总体医院病死率28.6%,而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%～30%和40%～70%,欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例,全球每天死亡1400人,高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。
《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要
《2008国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》概要来源：《中国危重病急救医学》作者：姚咏明黄立锋2003年12月，参与“拯救脓毒症战役“(surviving sepsis campaign，SSC)行动的11个国际学术团体的44位专家，以近10年文献资料为基础，按照循证医学的基本原则，共同商讨和制定了《2004国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》，推荐了多达46条治疗建议。
应该说这是当前关于脓毒症治疗方法最权威性的指导性意见，得到了学术界的高度关注与逐步应用。
随着更多的国际学术组织加盟SSC行动，新近召开了包括55位国际专家参加的统一意见研讨会，会议内容主要是利用循证医学方法来评估此前标准的质量，并对所提建议进行优化，以达到对治疗指南补充更新的目的。
《2008 国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》对国际脓毒症论坛提出的狄尔菲(Delphi)分级标准进行了修改，根据等级评估系统(GRADE系统)来评价支持证据的质量，并决定所提建议的可采纳程度，GRADE 系统分为A~D级，即高等级(A级)、中等级(B级)、低等级(C级)和很低等级(D级)。
指南中推荐的程度分为强烈推荐(strong，1级)和一般建议(weak，2级)，前者是指其可预见的有益作用(包括风险、负担、费用等)明显优于其不良后果;后者则指意见本身所带来的有益及不利影响相差不大或不明晰。
指南推荐程度的强弱更注重其在临床实践中的重要性，而不仅是根据其支持证据质量的等级高低。
值得指出的是，虽然这些建议主要用于指导严重脓毒症或脓毒性休克患者的临床处理，但该治疗指南并不能完全替代临床医疗决策，当医生面对患者时还应根据个体情况的差异制定相应的治疗方案，并且这些建议同样适用于重症加强治疗病房(ICU)和非ICU脓毒症患者的处理。
与《2004国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南》相比，本指南的突出表现在：指南制定过程完全是独立进行的、不依赖任何商业支持或赞助，所提意见的客观性和科学性强;参与讨论的国际学术组织明显增加，代表性更广泛、权威性更强;所提建议的证据质量应用GRADE系统，推荐程度分为强烈推荐和一般建议两级，实际操作中易于记忆和掌握;指南中同类问题归纳表述，层次和内容清晰，克服了2004年版指南中推荐意见阐述分散、分类复杂、可操作性不够强等缺点。
《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读三 病源学诊断和抗生
・专题笔谈・《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(三)病源学诊断和抗生素的应用马海英,赵鹤龄,程 彤,申丽 (河北省人民医院ICU ,河北石家庄050071)关键词:脓毒症;体克,脓毒性;循证医学中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:10042583X (2008)0920669203 在积极液体复苏和器官功能支持的同时,有效清创引流和应用广谱抗生素是治疗严重脓毒症和脓毒症休克的根本措施。
《2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》就病源学诊断、抗生素治疗和感染灶控制提出了推荐意见,以指导严重脓毒症和脓毒症休克的抗感染治疗。
1 病源学诊断1.1 推荐意见 如果留取培养不影响抗生素的使用,应在使用抗生素前留取合格的标本送培养。
为得到最理想的培养结果,我们推荐在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本,一份直接留取外周血,另一份经放置的导管留取,除非导管放置时间少于48小时。
如果考虑其他部位存在感染,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液,也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本(最好是定量培养),同时不能延误抗生素的使用。
(推荐级别:1C )及时准确的感染标本培养结果是病源学诊断的前提。
对于脓毒症的患者,应在留取培养标本后尽快给予抗生素治疗。
在应用抗生素之前留培养标本有助于明确致病菌及其药敏情况,在得到药敏结果后选择对致病菌敏感的窄谱抗生素,实现抗生素的降阶梯治疗,从而避免或减少抗生素耐药性和抗生素相关性腹泻等不良反应。
标本留取后应迅速送至微生物实验室,应用首剂抗生素后几个小时即可杀灭血培养标本中的病原体,因此,在使用抗生素前留取培养尤为重要。
对严重脓毒症和脓毒症休克推荐留取两份或更多的血培养;如果放置导管时间大于48小时,一份血培养应经导管抽取。
同时进行外周血和导管血培养具有重要意义,如果两份培养结果相同,则该微生物可能是导致脓毒症的致病菌;如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血2小时以上,则导管可能是感染源。
脓毒症、严重sepsis及脓毒性休克治疗指南解读2008
美国胸科学会（ATS）
外科感染学会（SIS） 欧洲呼吸学会（EART） 国际脓毒血症基金会（ISF）
Sepsis概念
1991年ACCP和 SCCM会议对感染在机体的发病经过 划分了以下阶段并作了标准化的定义：
D 感染源控制
• 2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜 在感染灶者，最好待明确划分有活力组织 和坏死组织之后，再进行干预（2B）。 • 3.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生 理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿 进行经皮引起而不是外科引流（1D）。 • 4.在建立其他血管通路后，应立即去除那些 可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶 的血管内器具（1C）。
• 1(强力推荐:做或不做)、 • 2(弱度推荐:可能做或可能不做)两级,将证据分为 A、[高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析 研究] B、(中等质量RCT或高质量观察性及队列研 究 )、 C、(完成良好、设对照的观察性及队列研究) D、(病例总结或专家意见,低质量研究)。
A 早期复苏
• 1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为 经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度 ≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏， 并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到 患者入住ICU后实施。 • 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心 静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压 （MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg· h);④中 心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%， 混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%（1C）。
2008脓毒血症治疗指引
2008脓毒血症治疗指南严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南2008A初期复苏1.脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度三4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。
一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住1（^而延迟复苏。
在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：中心静脉压（CVP）： 8〜12mmHg平均动脉压（MAP）三65mmHg尿量三0.5mL/ （kg?h）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别三70%或65%2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70%或65%,此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积三30%和/或输注多巴酚丁胺（最大可达20ug/ （kg?min））以达到治疗目标。
B诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（＜48h）留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本）。
2.为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。
应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。
但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外。
在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效。
C 抗生素治疗1.在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体（细菌和/或真菌）有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。
《拯救脓毒症运动2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读二 液体复苏和血管活
必须明确补液试验与单纯补液的区别 ,补液试验是在一 定时间限制内在密切监护下评估患者的补液反应并避免肺水
肿的给予大量液体的技术 。严重脓毒症患者血管内容量不足 的程度不同 ,伴随静脉扩张和毛细血管漏的发生 ,在最初 24小 时的管理中多数患者需要继续大量的液体复苏 。入量常大于 出量 ,入量 (出量 )比值有利于判断这段时间液体复苏的需求 。 3 血管升压药 3. 1 推荐意见 推荐维持 MAP≥65 mm Hg(推荐级别 : 1C)。
(1. 河北省人民医院 ICU ,河北 石家庄 050071; 2. 沧州市人民医院 急诊科 ,河北 沧州 061000)
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・专题笔谈・《拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读(五)———脓毒症诱导急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗赵鹤龄,申丽 ,赵素琴,程 彤(河北省人民医院ICU,河北石家庄050071)关键词:脓毒症;休克;呼吸窘迫综合征,通气机,机械中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:10042583X(2008)11208242031 肺保护性通气策略1.1 推荐意见 推荐对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(AL I/ARDS)患者的目标潮气量为6ml/kg(预测体质量, PBM)(推荐级别1B)。
1.2 推荐意见 推荐监测AL I/ARDS患者的平台压,被动通气患者初期平台压上限为30cm H2O(1cm H2O=0.0098 kPa),评估平台压时应考虑胸壁顺应性(推荐级别1C)。
AL I/ARDS是由肺水肿(除外肺静脉静水压升高)所致的急性呼吸衰竭,以肺泡2毛细血管膜通透性增高为特点的弥散性肺泡损伤。
对ARDS严重低氧血症的管理几乎必须实施气管插管和机械通气。
过去,通气的主要目标是升高动脉血氧饱和度达到可接受的水平[88%～95%,而且动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和p H正常],常常需要较高的用力吸气(FiO2)和较高的分钟通气量才能达到这种目标,潮气量相应增加,尽管临床病情不同,潮气量常为10～15ml/kg(正常人平静呼吸时潮气量5～7ml/kg)。
近年来认识到,尽管机械通气能够纠正低氧血症但也可加重或引起新的肺损伤-呼吸机相关肺损伤(VAL I)。
ARDS患者因肺水肿和肺实变使肺容积显著减少,由于肺内病变的不均匀性,应用大潮气量或高气道压通气可引起相对正常通气肺区域肺泡过度充气;而不能通气区域肺组织较正常肺组织僵硬,顺应性降低,气道阻力增加;尚有介于二者之间的萎陷肺泡随着正压通气呈周期性的开放和关闭产生剪切力造成肺泡损伤。
肺泡容量和压力过大时伴有跨肺压(气道和胸腔压力差)增加,促进了VAL I的发生。
此外,与非通气肺泡邻近的可通气肺泡充气时,即使轻度增加压力,使病变肺泡产生较大的剪切力进一步加重了肺实质损伤,肺过度通气的结果包括直接物理损伤、肺泡上皮和毛细血管上皮破裂、气胸和纵隔气肿等,诱发炎症反应、释放细胞因子和其他介质,VAL I诱发的炎症反应具有全身性影响,促使ARDS患者发生多系统器官功能障碍。
因此,随着对VAL I的深刻认识,提出了包括小潮气量和限制吸气末平台压的肺保护性通气策略。
限制容量和压力的大样本临床研究表明,AL I/ARDS患者以6ml/kgPBM潮气量并限定平台压≤30cm H2O(1cm H2O=0.0098kPa)通气与潮气量12ml/kg相比,所有原因的病死率下降9%。
AL I患者应用肺保护性通气策略得到临床研究结果支持并被广泛接受,但对个例AL I患者选择潮气量需要按照实际的平台压、设置的呼气末正压(PEEP)水平、胸腹部顺应性和患者呼吸用力的程度进行调整。
一些临床医师认为只要维持平台压≤30cm H2O即使应用高于6 ml/kg PBW的潮气量通气也是安全的。
这种限制的正确性取决于患者呼吸强度,在一定的平台压水平时,主动吸气较被动通气产生较高的跨肺泡压。
相反,如果患者胸壁僵硬则需要高于30cm H2O的平台压,一项回顾性研究显示即使平台压≤30cm H2O也应当减少潮气量。
另有临床观察表明吸气压和潮气量均与病死率没有独立关系,而限制压力和潮气量的肺保护性策略的一项最大的临床研究证实病死率下降。
AL I/ARDS患者避免同时应用高潮气量和高平台压。
应当从最初的潮气量经过1～2小时向小潮气量(≈6ml/kg PBM)过渡并达到吸气末平台压≤30cm H2O,如果平台压仍然高于30cm H2O,可进一步降低潮气量到4ml/kg PBM。
并应注意到没有哪种通气模式(压力控制、容量控制、气道压力释放通气、高频通气等)在肺保护原则方面优于其他任何一种。
1.3 推荐意见 如果AL I/ARDS患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量,则推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2高于其发病前基线水平—允许性高碳酸血症) (推荐级别1C)。
在肺保护性通气策略的实施过程中,由于限制了潮气量和平台压,肺泡通气量减少,PaCO2升高,不可避免地会引起不同程度的高碳酸血症,允许性高碳酸血症实际上也是肺保护通气策略的内容之一。
高碳酸血症对机体有多方面的生理影响,包括中枢神经系统、心血管、代谢、肾脏、电解质、血液、呼吸系统等。
尽管高碳酸血症有多种生理作用,比如呼吸性酸中毒降低离体心脏和血管的收缩性,而高碳酸血症引起的交感肾上腺素能效应使前负荷增加、后负荷降低和心率增快,总体效应使心排血量增加,临床研究证实允许性高碳酸血症是安全的,实际上是接受了AL I/ARDS患者机械通气时肺泡过度膨胀和呼气末萎陷比有限度的呼吸性酸中毒更为有害的理念。
在目标限制潮气量和气道压治疗患者的大样本研究中证实改善预后,但允许性高碳酸血症不是主要治疗目标。
此外,呼吸性酸中毒本身尚有免疫调节和抗炎作用。
实施允许性高碳酸血症降低潮气量逐渐增加PaCO2,开始时上升速率为10mm Hg/h,最大速率80mm Hg/h,逐渐达到需要的小潮气量,究竟允许多高的PaCO2尚无定论,常以p H≥7.25为酸碱平衡目标,可应用较高的呼吸频率和HCO3-纠正和限制PaCO2升高和酸中毒。
呼吸性酸中毒引起交感神经活性显著增强,尤其伴有低氧血症时可导致强烈的肾血管收缩(与其他部位循环不同),并增强钠重吸收引起肾小球滤过减少和水潴留。
应用β受体拮抗剂的有心力衰竭或冠心病的患者应慎重考虑允许性高碳酸血症。
高碳酸血症使脑血流增加而禁用于颅内压增加的患者。
已存在代谢性酸中毒患者应用允许性高碳酸血症受到限制,为了便于应用允许性高碳酸血症,一些患者可考虑给予碳酸氢钠或三羟甲基氨基甲烷。
1.4 推荐意见 我们推荐应用PEEP避免呼气末广泛肺泡萎陷(推荐级别1C)。
PEEP是治疗AL I/ARDS的主要手段之一,具有改善通气或血流失衡、减少肺内分流、改善氧合、改善肺顺应性、保持肺泡开放、防止肺泡周期性开放和萎陷减少VAL I等作用,无论经气管导管或面罩应用PEEP将使血氧分压(PaO2)增加,并广泛应用于AL I/ARDS患者的机械通气管理。
但PEEP 设置过低不足以改善氧合和减轻肺损伤,而过高水平PEEP 又使肺泡过度膨胀、加重肺损伤,并影响静脉血回流对循环产生不利影响,因此,设置最佳或理想的PEEP是关键。
一项大样本多中心的研究显示高PEEP联合小潮气量与低PEEP组相比没有显示有益或有害作用,但其对照组和研究组均没有达到危险的平台压水平。
西班牙一项多中心研究比较了高PEEP加低～中潮气量和常规潮气量+获得适当PaO2的最小PEEP,前一方法对ARDS患者显示明显生存优势。
2008年J AMA发表了AL I/ARDS患者应用小潮气量、肺复张和高PEEP通气策略的多中心随机对照研究结果,在小潮气量基础上应用高PEEP和肺复张策略时并没有降低患者总体病死率和肺压力伤发生率,但减少了严重低氧血症的发生。
同期发表了法国多中心随机对照研究(RCT)结果,在小潮气量6ml/kg PBM基础上,一组为中等水平(5～9 cm H2O)PEEP(低肺膨胀组),另一组调节PEEP使平台压达28～30cm H2O(高肺膨胀组),证实调节PEEP增加肺泡复张并同时限制过度充气的策略没有明显降低病死率,但可改善肺功能,缩短机械通气时间和器官衰竭时间。
指南推荐了两种PEEP的调节方法:①根据床边胸肺顺应性参数调节PEEP(和潮气量)获得最好顺应性,反映肺复张和过度膨胀之间良好的平衡;②在缺氧严重程度基础上以维持适当氧合所需FiO2为指导(表1)。
在调节PEEP过程中无论以顺应性为指导还是以氧合需求为指标均是合理的。
调节PEEP时应监测血压和氧合状态,如果这些指标恶化应停止调节。
为避免肺萎陷常需要PEEP>5cm H2O。
1.5 推荐意见 如果ARDS患者需要可能有害水平的FiO2和气道压而对体位变化没有明显不良影响,我们建议有这方面临床经验的可采取俯卧位通气(推荐级别2C)。
常规机械通气难以纠正ARDS患者严重低氧血症时,可实施俯卧位通气。
俯卧位通气削弱了心脏和腹内容物对肺组织的压迫,改善了肺顺应性和气道阻力,使时间常数趋于一致,肺充气更为均匀,减少肺内分流,改善氧合,并减轻了局部肺区域过度充气,削弱局部剪切力和过度牵拉,减少VAL I。
尽管如此,大样本ARDS患者俯卧位通气的临床研究对是否能够降低患者的病死率仍存在争议,而且俯卧位通气有时会发生致命性并发症,气管内导管和中心静脉导管脱出等,实施俯卧位通气时高度警惕可避免这些并发症。
表1 ARDSNET呼吸机管理①辅助控制模—容量通气②减少潮气量至6ml/kg(无脂肪体质量)③保持吸气平台压(Pplat)≤30cm H2O———为限制Pplat TV可降至4ml/kg预测体质量④维持SaO2/SpO288%～95%⑤不同FiO2需求时预期PEEP设定FiO2 0.30.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.90.91.0 PEEP558810101012141414161820～24⑥计算预测体质量⑦男性-50+2.3(身高(英寸)-60)或50+0.91身高(cm)-152.4)⑧女性-45.5+2.3(身高(英寸)-60)或45.5+0.91(身高(cm)-152.4) 注:潮气量(TV);动脉血氧饱和度(SaO2);脉搏氧饱和度(SpO2);呼气末正压(PEEP)2 预防呼吸机相关性肺炎(VAP)推荐意见 ①除非禁忌,我们推荐机械通气患者保持床头抬高,减少误吸危险,预防VA P的发生(推荐级别1B)。
②我们建议床头抬高约30～45°(推荐级别2C)。
临床研究证实重症患者取半卧位能够降低VA P的发生率,肠内营养增加发生VAP的危险,平卧位进行肠内营养的患者50%发生VAP。
但这项研究中每天只监测1次患者体位,对未达到床头抬高要求的患者没有进行分析,而且在平卧位(0°)时60%患者进行了肠内营养。
最近一项研究发现保持平卧位和半卧位的患者的VAP发生率没有区别,在这项研究中,半卧位的患者始终没有达到所要求的床头抬高水平(45°),进行观察的7天之中平卧位组床头抬高(10°)接近半卧位组,这也是ICU中重症患者更为多见的体位,而保持患者45°的半卧位缺乏操作可行性。
机械通气患者气管导管套囊常蓄积大量口咽部分泌物,半卧位时在重力作用下更易漏入气道,而且由于医护人员的操作、血流动力学测量、发生低血压时等需变换体位,进一步促进发生误吸,持续抽吸声门下分泌物可能减少V AP的发生。