美国重型颅脑损伤诊治指南

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全球首发严重颅脑损伤处理指南（第4版）

全球首发严重颅脑损伤处理指南（第4版）参考文献：Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]；PMID:27654000DOI:10.1227/NEU.0000000000001432参考网站：/guidelines组织协会：美国神经外科医师协会时隔九年，美国神经外科医师协会重磅发布！本版指南包括三大部分：治疗，监测以及阈值，全文244页，现将中文版推荐意见发布如下：第一部分：治疗1. 去骨瓣减压Level Ⅰ：没有足够的证据作出Level Ⅰ推荐。

Level ⅡA：双额去骨瓣减压并不推荐用于改善严重TBI患者预后（据6个月后GOS-E评分），这部分严重TBI患者包括了弥漫性损伤；1h内有15min ICP是高于20mmHg的，且对一线治疗无效。

但是这一技术被证明可以降低ICP，并缩短ICU住院时间。

对于严重TBI患者，大范围的额颞叶去骨瓣减压（不小于12x15cm 或者直径15cm）较小范围的额颞叶去骨瓣减压可以降低死亡率和改善神经功能。

RESCUEicp试验结果在本指南发布之后将可能很快就出结果，根据结果本指南或将在网站上适当做些更新。

2. 预防性低体温Level Ⅰ、Level ⅡA：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level ⅡA 推荐。

Level ⅡB：对于弥漫性损伤，并不推荐早期（2.5h以内）、短期（伤后48h）的预防性低体温。

3. 高渗治疗Level Ⅰ、Level Ⅱ、Level Ⅲ：对于严重TBI，虽然使用高渗治疗可能可以降低颅内压，但是目前还没有足够的证据做出特别推荐，而且也无法对某个特定的高渗制剂做出推荐。

4. 脑脊液引流Level Ⅰ、Level Ⅱ：没有足够的证据作出Level Ⅰ、Level Ⅱ推荐。

Level Ⅲ：脑室外引流系统进行连续性引流较间断引流能更加有效地降低颅内压负荷。

对于初始GCS<6的TBI患者，可以考虑伤后12h 内开始引流脑脊液以降低颅内压。

美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》解读

4、重症监测
对于重型颅脑损伤患者，应进行严密的监测。指南推荐在伤后24小时内每小时进行一次生命体征监测，并定期进行神经系统检查和影像学检查。同时，应注意观察并发症的出现，如肺部感染、深静脉血栓等。
5、康复治疗
康复治疗是颅脑损伤救治的重要环节。指南强调了早期康复的重要性，并建议在伤后24-48小时内开始进行物理治疗、言语治疗等康复干预。同时，还推荐了康复治疗应贯穿于整个病程中。
四、结论
《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》对于提高重型地中海贫血的诊断和治疗水平具有重要意义。本次演示通过对该指南的解读，详细介绍了基因治疗、免疫抑制剂治疗、输血治疗、饮食治疗和其他支持治疗等方面的治疗方法及其原理、适应证和注意事项。在应用该指南时，应注意安全问题、医疗纠错和预后评估等方面，以确保患者的治疗效果和安全性。
参考内容
重型地中海贫血（SEA-DMD）是一种严重的遗传性疾病，由于β-地中海贫血或α-地中海贫血的相关基因突变所致。为了提高对重型地中海贫血的诊断和治疗水平，本次演示将解读《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》，以期为相关医务工作者和患者提供有益的参考。
一、概述
重型地中海贫血的病因是由于基因突变导致血红蛋白合成障碍，机体无法正常制造足够的血红蛋白。诊断方法主要包括基因检测和血常规检查。治疗目的是减轻患者症状、改善生活质量，并尽可能延长患者的生存期。治疗原则应综合考虑患者的病情、年龄、并发症等多个因素，采取综合治疗方案。
4、饮食治疗和其他支持治疗
饮食治疗主要是限制患者的铁摄入量，以减轻铁过载的症状。此外，还可以采用一些抗氧化剂、生长因子等支持治疗方法，以缓解患者的症状和提高生活质量。
三、应用和注意事项
在应用《重型地中海贫血的诊断和治疗指南》时，应注意以下几点：

重型颅脑创伤指南第四版

以及伤后1h内颅内压 (intraeranial pressure， ICP)升至20mmHg以上、持续超过15min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室的住院天数。
1.去骨瓣减压
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压 (骨瓣不小于12 cm×15cm或直径15cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。
13.颅内压阈值
ⅡB级推荐建议对ICP>22mmHg的患者予以治疗，因为高于此阈值与病死率增加相关。
Ⅲ级推荐综合ICP数值、临床症状以及脑CT检查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。
脑室引流脑实质内导管硬膜外传感器硬膜下导管硬膜下螺栓
14.脑灌注压监测
脑灌注压（CPP）被定义为脑血管床的压力差，即流入血流和流出血流的压力差。流入压力为平均动脉C压PP(=mMeAaPn-ICaPrt-Xerial pressure，MAP)，流出压力I为CP 颅内压(ICP)。
支持，以1、降选低择聚病氨死酯材率质导。丝型鼻肠管。 2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。
ⅡB级推3荐、清洁鼻腔，润滑导管。 4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否
建议采在胃用内经：(a胃)回空抽胃肠液营；(b养)听支气过持水，声。以降低呼吸机相关肺炎人配的5合、发，确(a生认)负导率责管用。在2胃0 内ml后或，50协m助l注患射者器取分右次侧缓卧慢位脉，冲需向两胃
16.血压阈值
Ⅲ级推荐对于l5-49岁或70岁以上的患者，收缩压应维
持在110mmHg或以上；对于50-69岁的患者，应使收缩压维持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。

美国重型颅脑损伤诊治指南

美国重型颅脑损伤诊治指南第一部分颅内出血的生理病理1.颅内出血的致死的直接原因：脑疝、丘脑下部损伤、继发性脑干出血及脑室出血。

（颅内出血的相关系列损害：呼吸、消化、循环、泌尿）2.早期出血局部压迫、脑组织水肿。

6-24小时，出血一般停止，很少出现超过24小时的持续出血（除非凝血障碍等），局部压迫为主。

24-72小时，含氧血红蛋白及炎症因子的刺激，导致水肿到达高峰，颅内压到达高峰。

4-7天，脑水肿逐渐吸收，吞噬反应增强，出现脱髓鞘改变。

第二部分颅内出血手术指征1.硬膜外血肿手术指证：①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿；②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml,最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。

但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。

一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。

2.硬膜下血肿手术指征：①急性硬膜下血肿>30ml、颞部>20ml、血肿厚度>10毫米，或中线移位>5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；②急性硬膜下血肿<30ml、颞部<20ml、血肿最大厚度<10毫米，中线移位<5毫米、GCS评分< 9分急性硬膜下血肿病人，可以先行非手术治疗。

如果出现伤后进行性意识障碍，GCS评分下降>2分，应该立刻采用外科手术治疗；③对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分< 8分的重型颅脑创伤合并颅内出血的病人都应行颅内压监测。

3.急性脑内血肿及脑挫裂伤手术指征：①对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升，中线移位>5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；③急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg，应该行外科手术治疗；④急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。

美国颅脑损伤外科治疗指南年

• CT扫描有占位效应，或有与病变有关的神经功能障碍或恶化的患者应当手术治疗。CT扫描的占位效应是指有四脑室变形、移位或阻塞；基底池受压或消失，或有梗阻性脑积水。 • CT扫描病变没有明显占位效应并且没有神经功能损害的患者可以接受严密观察和连续的影像学检查。
后颅凹占位病变（血肿）的外科治疗
急性硬膜下血肿的外科治疗 • 手术时机：
• 有手术指征的急性硬膜下血肿患者术方法：
• 昏迷的急性硬膜下血肿患者（GCS评分小于9分）如果有手术指征，应行保留或去除骨瓣、缝合或敞开硬膜的开颅手术。
后颅凹占位病变（血肿）的外科治疗
• 手术指征：
• 手术时机：
• 有外科手术指征的患者，应当尽快手术清除血肿，因为这些患者病情会很快恶化，从而使预后更差。
• 手术方法：据报道枕下开颅是后颅
凹血肿清除的首要方法，因此也建议这种方法。
外伤性脑实质内病变的外科治疗
• 手术指征：
• 脑实质占位病变的患者如果出现与病变有关的神经功能恶化征象，难治性高颅压或CT显示有占位效应，则应当手术治疗。 • 格拉斯哥昏迷分级(GCS) 评分在6~8分，额叶或颞叶挫伤大于20cm3，中线移位大于5mm和（或）CT显示脑池受压的患者，任何部位大于50cm3病变的患者都应当手术治疗。 • 对于没有神经受压表现、颅内压可以得到控制及CT扫描没有明显占位效应的脑实质占位病变的患者可以在密切监测和连续影像学检查的前提下保守治疗。
外伤性脑实质内病变的外科治疗
• 手术时机及方法：
• 对于有局灶病变和具有上述手术指征的患者，建议开颅手术清除占位病变。 • 对于有弥散性、难治性外伤后脑水肿及由此所致的高颅压患者，伤后48小时内行双额减压开颅术是一种选择。 • 对于有难治性颅高压、弥漫性脑实质损伤的患者，如果有临床和放射学证据表明有脑疝前兆，可以采取包括颞肌下减压、颞叶切除及半球减压开颅在内的减压措施。

美国重型颅脑损伤诊治指南

• 1．巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；⑦ 抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。
整理课件
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• 2．巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。
• 3．引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg／(kg·30min)或5mmg／ (kg·h)，x 3次，维持剂量lmg／(kg·h)。
• 2．重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占l／3以上。
整理课件
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颅内压监测指征
• 1．ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人， GCS3—8分者，适于作ICP监护。
2．ICP的上限，大多数中心取20mmHg， ICP高于此指标为增高，需进行治疗。
• 3．监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。
• 4．采用甘露醇降低颅内压。
• 5．过度通气过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。
• 6．脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血
量、血压、通气和通整氧理课。件
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重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏
• 1．应尽一切可能避免低血压(收缩压＜ 90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发柑 (PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。
• 2．ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。
• 3．长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。
整理课件
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甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用

重型颅脑创伤指南(第四版)[行业优质]

2016美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》
河南中医药大学第一附属医院重症医学科朱智琦
•业界荟萃
•1
1.去骨瓣减压
❖ 去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。
❖ Ⅲ级证据 ❖ 可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合
机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅内出血扩散的风险。
•业界荟萃
•15
11.预防癫痫
❖ ⅡA级推荐 ❖ (1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防
止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。 ❖ (2)如认为整体获益大于治疗相关并发症的不
利影响，推荐使用苯妥英以降低早期(伤后7d 以内)创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。
•业界荟萃
•3
1.去骨瓣减压
❖ (2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压 (骨瓣不小于12 cm×15cm或直径15cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。Fra bibliotek•业界荟萃
•4
2.预防性亚低温治疗
❖亚低温治疗可以保护神经细胞、降低 ICP。
❖ 这一方法同时也存在诸多并发症可能和风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心律失常等。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在ICP升高前)和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。
•业界荟萃
•5
2.预防性亚低温治疗
❖ ⅡB级推荐 ❖ 早期(2.5h内)、短时程(伤后48h)不推荐

2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读

2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读本文原载于《中华神经科杂志》2017年第1期2016年9月美国脑创伤基金会(Brain Trauma Foundation)公布了即将发表在《Neurosurgery》上的《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》[1]，受到国内外学术界的关注。

新版指南发表较第三版时隔7年之久，以更为严格的循证医学标准，纳入了94项新的研究结果作为证据，提出了更为精准的治疗推荐和问题解决方案。

对于一些有争议的问题，新版指南中的观点亦有所变化。

本文结合国内重型颅脑创伤的治疗现状和问题，对第四版指南涉及的重要问题进行解读，以期提高我国的颅脑创伤救治水平。

第四版指南的推荐分级一新版指南推荐级别如下：(1)Ⅰ级：推荐源于高质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信的结果，后期研究不太可能推翻结论者。

(2)ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即研究可以得出可信结果，但后期研究有可能改变结论者。

(3)ⅡB级和Ⅲ级：推荐源于较低质量的证据样本；低质量即证据可以反映结果，但后期研究很可能会改变结果评价或结论者。

重型颅脑创伤的治疗二1．去骨瓣减压：对于去骨瓣减压手术的利弊目前争议不断。

去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。

对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。

另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。

第四版指南ⅡA级证据推荐：(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1 h内颅内压(intracranial pressure，ICP)升至20 mmHg以上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室的住院天数。

(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压(骨瓣不小于12 cm×15 cm或直径15 cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。

2016重型颅脑创伤指南(第四版)

2016美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》
河南中医药大学第一附属医院重症医学科朱智琦
1.去骨瓣减压
去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以
降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。

17.高级脑监测
Ⅲ级推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差 (arteriovenous oxygen content diference， AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。颈内静脉氧饱和度 <50％可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。

(2) 对于入院 CT 扫描正常的重型颅脑创伤患者，如有≥ 2 个以下特征：年龄超过 40 岁；单侧或双侧肢体运动障碍；收缩压 ( 血压 )<90mmHg ，则应行ICP监测。
13.颅内压阈值
ⅡB级推荐建议对 ICP>22mmHg 的患者予以治疗，因为高于此阈值与病死率增加相关。 Ⅲ级推荐综合 ICP 数值、临床症状以及脑 CT 检查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。
10.预防深静脉血栓形成
Ⅲ级证据可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅内出血扩散的风险。

11.预防癫痫
ⅡA级推荐 (1) 不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。 (2) 如认为整体获益大于治疗相关并发症的不利影响，推荐使用苯妥英以降低早期 ( 伤后 7d 以内 ) 创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤后癫痫与预后不良并无相关性。

《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》--2016年9月20日

《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》--2016年9月20日2016年9月20日，美国神经外科医师协会（AANS）和神经外科医师大会（CNS）在线发布《重型颅脑损伤诊治指南（第四版）》。

点'阅读原文下载原版'; 现将其18项核心推荐条目首发翻译分享于此。

核心解读治疗1. 去骨瓣减压LEVEL I没有足够支持LEVEL I 的证据对这个主题的推荐。

LEVEL II A通过伤后6个月GOS-E评分系统得到，在弥漫性严重的颅脑损伤患者（无占位性病变），不推荐双额去骨瓣来改善预后；同时在伤后一小时内，如果ICP高值大于20mmHg，超过15分钟，一线治疗很难奏效。

然而，在重症监护室（ICU），双额去骨瓣已被证明可以降低颅内压，并缩短住院天数。

推荐额颞顶去大骨瓣减压（不小于12×15厘米或15厘米直径），可以降低死亡率和改善重型颅脑损伤患者神经功能预后；而不是额颞顶去小骨瓣减压。

*委员会注意到，在RESCUEicp trial13结果可能是这些指南出版后不久发布。

本试验的结果可能会影响这些建议，并可能需要被认为是临床医生和其他治疗的指南。

如果需要的话，我们打算在结果公布后更新这些建议。

更新将在 /coma/guidelines.CHANGES FROM PRIOR EDITIONDC是第四版的一个新议题。

DC已被纳入手术指南。

2.预防性低体温LEVEL I AND II A没有足够支持LEVEL I AND II A 的证据对这个主题的推荐。

LEVEL II B早期（2.5小时内），短期（创伤后48小时）不推荐预防性低温来改善弥漫性损伤的患者的预后。

CHANGES FROM PRIOR EDITION在第三版中，研究比较了低温到常温的荟萃分析。

这第四版我们重新研究我们以前的工作，没有进行重复的荟萃分析；因为在临床上，已经有不同方式的更高标准的亚低温治疗(Class 2 or better）的研究。

第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南

新在哪里| 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！【Ref:Nancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]】美国神经外科医师协会（AANS）和美国神经外科医师代表大会(CNS)刚于《Neurosurgery》在线发布了新版重型颅脑损伤（TBI）诊疗指南（第4版），这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南。

更新的治疗指南去骨瓣减压（DC）推荐级别 IIA对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。

但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。

为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12×15cm或直径15cm）。

与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。

2预防性低温治疗推荐级别 IIB为改善弥散性TBI患者预后，在早期（小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防性低温治疗。

与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。

本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。

3高渗疗法剂量为kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。

应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。

对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。

与之前版本指南的差别：目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。

制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。

4脑脊液引流证据级别 III较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。

可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。

第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南

新在哪里？| 第四版美国重型颅脑损伤诊疗指南重磅发布！【Ref:Nancy Carney. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]】美国神经外科医师协会（AANS）和美国神经外科医师代表大会(CNS)刚于《Neurosurgery》在线发布了新版重型颅脑损伤（TBI）诊疗指南（第4版），这是时隔9年后最新的TBI诊疗指南。

更新的治疗指南去骨瓣减压（DC）?推荐级别IIA对弥散性重型TBI患者（无实性占位），及1小时内颅内压（ICP）升高超过20mmHg持续15分钟、且对一线治疗无效患者，不推荐使用双额DC改善预后（该预后系六个月后由格拉斯哥扩展评分（GOS-E）评估）。

但是，该术式已证实可降低ICP并缩短ICU住院天数。

为降低重型TBI患者死亡率、改进神经功能预后，较之小额颞顶减压，推荐使用大额颞顶减压（不小于12×15cm或直径15cm）。

与第三版指南差别：DC为本指南新增内容，之前DC被归入手术指南。

预防性低温治疗?推荐级别IIB为改善弥散性TBI患者预后，在早期（2.5小时内）及短期（伤后48小时），不推荐使用预防性低温治疗。

与第三版指南差别：第三版指南通过meta分析阐述了低温治疗与常温治疗的疗效差别。

本次研究因纳入高级别研究（2级及以上），而不再使用meta分析。

高渗疗法剂量为0.25-1g/kg 体重的甘露醇能有效控制升高的ICP。

应避免动脉压过低（收缩压＜90mmHg）。

对于有小脑幕切迹疝症状或非颅外原因所致的进行性神经功能恶化，ICP监测前需限制甘露醇使用。

与之前版本指南的差别：目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。

制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。

脑脊液引流?证据级别III较之间断引流，零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低ICP。

可考虑在伤后12小时内，对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流，以降低ICP。

2016重型颅脑创伤指南(第四版)资料

1.去骨瓣减压
ⅡA级推荐 (1) 对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后 1h 内颅内压 (intraeranial pressure ， ICP) 升至 20mmHg 以上、持续超过 15min 、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室的住院天数。

6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂

ⅡB级推荐
(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2) 推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性 ICP 升高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期间，需维持基本的循环稳定。 (3) 虽然丙泊酚被推荐用于控制 ICP ，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。

1.去骨瓣减压
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压
(骨瓣不小于 12 cm×15cm 或直径 15cm) ，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。
2.预防性亚低温治疗
亚低温治疗可以保护神经细胞、降低
ICP。这一方法同时也存在诸多并发症可能和风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心律失常等。根据临床使用情况，亚低温治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期使用，在 ICP 升高前 ) 和“治疗性”亚低温(治疗顽固性ICP增高)。

4.脑脊液引流
Ⅲ级推荐脑室外引流(external ventricular drainage， EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 (1) 重型颅脑创伤患者采取 EVD 系统 ( 零点定位在中脑水平 ) 进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。

重型颅脑创伤治疗指南(第四版)解读

本指南将该项内容重命名为高级脑组织监护。监护与相关阈值为统一阐述。本指南将此话题更名为高级脑组织监护。III级推荐中的动静脉氧压差在第三版指南中为论述观点而非处理建议。移除三版指南中脑组织氧含量测定的处理建议。
2020/3/3
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高渗治疗
高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证
。据支持其能改善预后
根据ICP决定是否采用脱水治疗以及确定脱水剂的用量。但是所选择药物的种类(甘露醇或高渗盐水)、治疗时机、机制等相关细节问题仍然需要进一步的研究佐证。
目前广泛肯定高渗治疗在处理严重TBI患者中的作用，但缺乏相关高级别研究证据。制定第三版指南推荐方案相关文献并不符合本次指南文献纳入标准。
TBI）治疗指南（第4版）纳入了94项新的研究结果作为证据 18个主题的确认:其中11个主题涉及治疗，3个主题涉及监测
，4个主题涉及治疗阈值
2020/3/3
推荐分级
I级：推荐源于高质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信的结果，后期研究不太可能推翻结论者。
ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即研究可以得出可信结果，但后期研究有可能改变结论者。
1、推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差 (arteriovenous oxygen content difference，AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。 Ⅲ
2、颈内静脉氧饱和度<50％可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。

15825568_《第4版美国重型颅脑损伤诊疗指南》解读

以及外科治疗无效的顽固性 ICP 增高,推荐使用大
剂量的巴比妥类药物,在使用巴比妥类药物治疗前
1.
5 通气治疗接受机械通气的重型颅脑损伤患
者可以通过调节潮气量和呼吸频率严格控制动脉血
期和期间,血流动力学稳定是前提;虽然丙泊酚被推
二氧化碳分压水平。以往的研究表明脑创伤后患者
主题,其中新主题包括去骨瓣减压和脑脊液引流;麻
行了创新命名和修订;共有 189 项研究纳入,作为推
荐形成的证据
。新版指南有助于临床决策,但
[
2-3]
不能替代临床的个性化治疗,该指南的发布将对重
型颅脑损伤的救治起到巨大推动作用。现将更新的
外科指南中。
1.
9 年,
BTF 于 2016 年 9 月 21 日在线发表了《第 4 版
美国重型颅脑损伤诊疗指南》,共有 18 个主题:
11
过去 20 年间发表的大多数临床观察性研究中,所应
用的手术技术、时机及患者群体的数据各不相同。
大骨瓣减压术作为二线治疗方案的作用有望提供更
但根据现时循证医学严格标准筛选的文献资料尚不
别:本章标题从第 3 版指南中的 “过度通气”改为第
该类药物是通过防
止不必要的活动、咳嗽和插管后的紧张,以及抑制新
能支持对此内容进行推荐。第 3 版指南有关高渗药
陈代谢和改变脑血管张力实现的。新陈代谢和耗氧
中 2 级研究并非针对本主题的比较研究,另外六项
第 39 卷第 2 期

颅脑外伤指南解读及延伸

有关，一般禁用。（ Ⅰ级）
八、营养
伤后5-7d内对于不能主动进食患者给予基础热量补偿。
何种营养途径为好尚无定论。（第三版）推荐经胃-空肠营养以降低呼吸机相关性肺炎
的发病率。（新， ⅡB）
九、预防感染
为减少呼吸机相关性肺炎，不推荐口腔护理使用聚维酮碘，其可能增加畸形呼吸窘迫综合征的风险。（ⅡA）
脑实质内光纤传导检测法虽可提供类似上述的ICP信息，但其价格昂贵、数值容易浮动、监测期间无法校对；
蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外监测准确性较差。
ICP的阈值
治疗阈值 ICP＞22mmHg应该治疗以降低ICP。（ ⅡB ）隆德概念：对于25-40mmHg的高颅压患者，可考虑使用脑脊液引流治疗。若仍然高，才行大骨瓣切除减压。
此间期应用过度通气方法。如果应用过度通气，就须监测SjvO2或PbrO2
隆德概念：机械通气维持PaCO234-38mmHg 可使用短暂的过度通气（＜2min），以快速降低过高的ICP
六、镇静镇痛
镇痛剂和镇静剂是常用的控制ICP的管理策略：尽管不能改善预后，但对控制高ICP有利。
不推荐预防性应用巴比妥类药物诱导EEG下的爆发性抑制。
足的证据推荐左乙拉西坦用于预防早期PTS。
十二、监测及阈值
BP及SaO2监测及阈值 ICP监测及阈值 CPP监测及阈值脑氧监测及阈值
BP及SaO2
避免收缩压BP<90mmHg（预测预后最强的独立危险因素）。（Ⅱ级）
避免SaO2<90%或PaO2＜60mmHg。（Ⅲ级）
ICP监测
美国颅脑外伤处理指南解读及延伸
重型颅脑损伤(TBI)处理指南是由脑外伤基金会、美国神经外科协会、神经外科代表大会共同完成的，其主要是用来管理GCS 3～8分的患者。