肝硬化

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。

在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。

病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

病因引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。

1. 病毒性肝炎目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型、丙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。

2. 酒精中毒长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。

3. 营养障碍多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。

4. 工业毒物或药物长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲蝶呤、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。

黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。

5. 循环障碍慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎可使肝内长期淤血缺氧，引起肝细胞坏死和纤维化，称淤血性肝硬化，也称为心源性肝硬化。

6. 代谢障碍如血色病和肝豆状核变性（亦称Wilson 病）等。

7. 胆汁淤积肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久之可发生肝硬化，肝内胆汁淤积所致者称原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称继发性胆汁性肝硬化。

8. 血吸虫病血吸虫病时由于虫卵在汇管区刺激结缔组织增生成为血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，亦称为血吸虫病性肝硬化。

9. 原因不明部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。

临床表现1. 代偿期（一般属Child-Pugh A 级）可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。

可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。

2. 失代偿期（一般属Child-Pugh B 、C 级）有肝功损害及门脉高压症候群。

（1）全身症状乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿。

（2）消化道症状食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。

（3）出血倾向及贫血齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。

（4）内分泌障碍蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。

（5）低蛋白血症双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液。

（6）门脉高压腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。

检查1. 实验室检查（1）血常规血红蛋白（血色素）、血小板、白细胞数降低。

（2）肝功能实验代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G 倒置。

凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。

转氨酶、胆红素升高。

总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。

氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。

尿素氮、肌酐升高。

电解质紊乱：低钠、低钾。

（3）病原学检查HBV-M 或HCV-M 或HDV-M 阳性。

（4）免疫学检查①免疫球蛋白IgA、IgG、IgM可升高。

②自身抗体抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。

③其他免疫学检查补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。

（5）纤维化检查P H P值上升，脯氨酰羟化酶（PHO）上升，单胺氧化酶（MAO ）上升, 血清板层素（LM ）上升。

（ 6 ）腹腔积液检查新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶（ADA ）测定、细菌培养及细胞学检查。

为提高培养阳性率，腹腔积液培养取样操作应在床边进行，使用血培养瓶，分别做需氧和厌氧菌培养。

2. 影像学检查（1）X 线检查食管-胃底钡剂造影，可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。

（2） B 型及彩色多普勒超声波检查肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。

（3）CT 检查肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积液。

3. 内镜检查可确定有无食管-胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X 线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。

食管-胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。

在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。

4. 肝活检检查肝穿刺活检可确诊。

5. 腹腔镜检查能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。

6. 门静脉压力测定经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG ），反映门静脉压力。

正常多小于5mmHg ，大于10mmHg 则为门脉高压症。

诊断失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难。

1. 代偿期慢性肝炎病史及症状可供参考。

如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。

肝质地较硬或不平滑及(或)脾大＞2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。

肝功能可以正常。

蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶、血清P-川-P升高有助诊断。

必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。

2. 失代偿期症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。

明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断。

但有时需与其他疾病鉴别。

鉴别诊断1. 肝脾肿大如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。

2. 腹腔积液腹腔积液有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。

根据病史及临床表现、有关检查及腹腔积液检查，与肝硬化腹腔积液鉴别并不困难，必要时做腹腔镜检查常可确诊。

3. 肝硬化并发症如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。

并发症肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化最常见的并发症，而肝性脑病是肝硬化最常见的死亡原因。

肝性脑病、感染肝炎、原发性肝癌、肝肾综合征、门静脉血栓形成、呼吸系统损伤、腹腔积液。

治疗肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。

目前尚无根治办法。

主要在于早期发现和阻止病程进展，延长生命和保持劳动力。

(一)针对肝硬化的治疗1. 支持治疗静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等。

注意维持水、电解质、酸碱平衡。

病情较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。

2. 肝炎活动期可给予保肝、降酶、退黄等治疗：如肝泰乐、维生素C。

必要时静脉输液治疗，如促肝细胞生长素，还原型谷胱甘肽、甘草酸类制剂等。

3. 口服降低门脉压力的药物( 1)心得安应从小量开始，递增给药。

( 2)硝酸酯类如消心痛。

( 3)钙通道阻滞剂如心痛定，急症给药可舌下含服。

( 4)补充 B 族维生素和消化酶如维康福、达吉等。

(5)脾功能亢进的治疗可服用升白细胞和血小板的药物 (如利血生、鲨肝醇、氨肽素等) ，必要时可行脾切除术或脾动脉栓塞术治疗。

(6)腹腔积液的治疗①一般治疗包括卧床休息，限制水、钠摄入。

②利尿剂治疗如双氢克尿噻，隔日或每周1〜2次服用。

氨苯蝶啶，饭后服用。

主要使用安体舒通和速尿。

如利尿效果不明显，可逐渐加量。

利尿治疗以每天减轻体重不超过0.5 公斤为宜，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征。

腹水渐消退者，可将利尿剂逐渐减量。

③反复大量放腹腔积液加静脉输注白蛋白用于治疗难治性腹腔积液。

每日或每周 3 次放腹腔积液，同时静脉输注白蛋白。

④提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。

⑤腹腔积液浓缩回输用于治疗难治性腹腔积液，或伴有低血容量状态、低钠血症、低蛋白血症和肝肾综合征病人，以及各种原因所致大量腹腔积液急需缓解症状病人。

⑥腹腔－颈静脉引流术即PVS 术，是有效的处理肝硬化、腹腔积液的方法。

但由于其有较多的并发症，如发热、细菌感染、肺水肿等，故应用受到很大限制。

⑦经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高。

适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹腔积液，但易诱发肝性脑病。

（7）门静脉高压症的外科治疗适应证为食管-胃底静脉曲张破裂出血，经非手术治疗无效；巨脾伴脾功能亢进；食管静脉曲张出血高危患者。

包括门－腔静脉分流术，门－奇静脉分流术和脾切除术等。

（8）肝脏移植手术适用于常规内外科治疗无效的终末期肝病。

包括难以逆转的腹腔积液；门脉高压症，并出现上消化道出血；严重的肝功能损害（Child 分级 C 级）；出现肝肾综合征；出现进行性加重的肝性脑病；肝硬化基础上并发肝癌。

（二）乙肝肝硬化的抗病毒治疗1. 一般适应证包括：①HBeAg阳性者，HBV-DNA > 105拷贝/ml （相当于20000IU/ml ）; HBeAg阴性者，HBV-DNA > 104 拷贝/ml （相当于2000U/ml ）;② ALT > 2X ULN ;如用IFN 治疗，ALT 应w 10X ULN ,血清总胆红素应< 2X ULN ;③ALT < 2 X ULN，但肝组织学显示KnodellHAI > 4, 或炎性坏死》G2，或纤维化》S2。

对持续HBV-DNA 阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：①对ALT大于ULN且年龄〉40岁者，也应考虑抗病毒治疗（川）;②对ALT持续正常但年龄较大者（> 40岁），应密切随访，最好进行肝组织活检；如果肝组织学显示KnodellHAI >4,或炎性坏死》G2,或纤维化》S2,应积极给予抗病毒治疗（H）;③动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（川）。

治疗药物包括干扰素（普通干扰素、长效干扰素）和核苷（酸）类似物（拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯、克拉夫定等）。

（三）其他治疗1. 免疫调节治疗胸腺肽和a胸腺素在急慢性乙肝中常用，可调节机体免疫。

2. 中药及中药制剂治疗保肝治疗对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果。

（四）并发症的治疗1. 自发性腹膜炎选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。

如三代头孢、环丙沙星等。

根据药敏结果和病人对治疗的反应调整抗菌药物。

用药时间1〜2 周。

2. 肝肾综合征肾功能的改善有赖于肝功能的好转, 故治疗重在肝脏原发病的治疗。

在此基础上进一步治疗。

①迅速控制上消化道大出血、感染等诱发因素。

②控制输液量维持水、电解质及酸、碱平衡。