2015GOLD指南解读
2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病的指南
2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南——节选（中文翻译）一、COPD评估COPD评估的目标是明确疾病的严重程度，疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险（急性加重，住院治疗和死亡），同时指导治疗。
应分别对疾病的以下方面进行评估：症状、气流受限的程度（肺功能检查）、急性加重风险、合并症。
1、症状评估：推荐采用有效的问卷如COPD评估测试（CAT或临床COPD问卷（CCQ来对对症状进行全面的评估。
改良的英国医学委员会（mMRC量表只能够用于呼吸困难的评估。
采用肺功能检查来评估气流受限严重程度：表3为COPD患者气流受限严重程度分级2、急性加重风险评估：COPD急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。
频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。
急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。
需要入院治疗的COPD急性加重患者预后不良，死亡风险增加。
3、合并症评估：心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代综合征和肺癌常见于COPD患者。
这些合并症会影响COPD的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
4、COPD综合评估（见下页表4 ）:表4. COPD 综合评估进行风险评估时，依据GOLD 分级或急性加重病史选择最高的风 险级别。
（出现至少1次需住院治疗的COPD 急性加重应被视为高风险）、稳定期COPD 药物治疗药物治疗目的是减轻患者的症状，减少急性发作的频率和严重程度，并改善患者的健康治疗COPD 的常用药物种类见表 5。
无论选择某一类药物中的哪一种都应根据当地药物供应情况和患者的反应来决定。
(急twn病史) 风脸状态和运动耐量。
每一个患者的治疗方案都应该个体化, 总是和气流受限的程度相关， 还受到其他因素的影响, 现呼吸衰竭、合并症（比如心血管疾病，骨质疏松等）因为患者症状的严重程度并不一定 例如急性发作的频率和严重程度、 出，以及患者整体的健康状态。
医院管理案例_GOLD2015COPD诊治指南解读
Ø 缓解症状
Ø两种LA联合【LABA﹢LAMA】
Ø疗效更好 Ø茚达特罗﹢格隆溴铵
管理【稳定期药物治疗】
ØICS
Ø适应症：FEV1＜60％预计值 Ø不推荐单药使用 Ø不推荐长期口服 Ø建议：ICS﹢LABA﹢LAMA Ø风险
Ø发生肺炎风险增高 Ø撤除可能会导致急性发作
关于撤销ICS 的两个研究
稳定期治疗目的：减少症状、降低风险
管理【急性加重期的概念】
Ø呼吸道症状加重 Ø运动耐量减低 Ø需要更改药物治疗
管理【急性加重期的评估】
Ø动脉血气【了解有无呼吸衰竭及类型】 ØＸ线【鉴别诊断】 ØEKG【有无心脏疾病】 Ø其它检查
Ø血常规【红细胞计数、白细胞分类】 Ø痰的性状观察【指导经验性使用抗生素】和培养 Ø生化检查【了解水、电解质平衡】
医院管理案例剖析-
慢性阻塞性肺疾病
2015年GOLD指南解读
定义
Ø气流受限
Ø特征：持续性、不可逆性
Ø而非慢支和肺气肿的结合
病因
Ø有害烟雾、颗粒的吸入
Ø吸烟 Ø职业粉尘 Ø室内、外空气污染
Ø遗传因素
Ø蛋白酶﹣抗蛋白酶失衡
Øα1﹣抗胰蛋白酶
诊断
Ø金标准：肺功能检查
Ø吸入支气管舒张剂后预计值％【853】
管理【稳定期药物治疗】
Ø其它
Ø罗福斯特【磷酸二酯酶4抑制剂】：推荐使用 Ø疫苗 Ø抗生素 Øα1﹣抗胰蛋白酶增加疗法 Ø粘液溶解剂【中国“羟甲司坦”和“乙酰半胱氨酸”】 Ø止咳药：不推荐常规使用 Ø血管舒张剂【NO、血管内皮调节剂不推荐使用】
管理【稳定期非药物治疗】
Ø康复治疗 Ø 氧疗【PaO2＜55mmHg或者Sa02＜88％】 Ø机械通气支持【CPAP：适用于白天具有高碳酸血症患者】 Ø外科手术治疗【LVRS：上叶为主的肺大泡患者】 Ø姑息关怀治疗
2015年版GOLD指南更新
次较大的修订； 每年有更新； GOLD2011版修订内容较大； 对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新； 并增加了2个新的章节：COPD加重期和合并症；
GOLD于2013年、2014年、2015年再次更新；
体力活动
B，C，D
戒烟 （可包含药物治疗）
肺康复
体力活动
流感疫苗 肺炎疫苗
流感疫苗 肺炎疫苗
2015版GOLD更新说明
2015年在GOLD2014修订版的基础上再次 进行性了更新，已在1月GOLD官方网站公 布。
该 更 新 主 要 参 考 了 从 2014 年 1 月 1 日 至 2014年12月31日发布在PubMED上发表的 文 献 ， 共 计 312 篇 ， 其 中 的 31 篇 对 GOLD （2015更新版）产生了重要影响。
2015版GOLD更新说明
GOLD 2015
哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）：
一些研究表现，既有哮喘又有慢阻肺特征的患者，经历更频繁的 急性加重，更差的生活质量，肺功能下降速度快，死亡率高。既有哮 喘又有慢阻肺特征的患者比例在15%和55%直接，取决于所使用的排除 标准。同时，医生诊断慢阻肺合并哮喘的患者约占15%-20%。
新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完 全可逆性气流受限”
“持续存在的气流受限”更准确反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰 提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。
慢阻肺综合评估
（
ห้องสมุดไป่ตู้
气
4
流
受
限
3
GOLD指南解读ppt课件
AECOPD评估：体征 辅助呼吸肌的使用情况 胸壁矛盾呼吸 中心性紫绀的出现或加重 外周水肿进展
血流动力学不稳定 意识障碍
实验室检查 脉氧计-诊断呼衰 胸片-鉴别诊断 心电图-诊断合并的心脏疾病 全血细报计数-发现红细胞增多/贫血 /白细胞增多 脓痰-经验性抗生素的指征 生化异常-AECOPD或合并症导致
LABA 或
SABA + SAMA
LAMA 和
LABA
LAMA+LABA 或
LAMA + 磷酸二酯酶4抑制剂 或
LABA + 磷酸二酯酶4抑制剂
ICS+LABA+LAMA 或
ICS+LABA+磷酸二酯酶4抑制剂 或
LAMA+LABA 或
LAMA + 磷酸二酯酶4抑制剂
备选
茶碱
SABA 和/或 SAMA 茶碱
模式有了较大的更新、并涵盖了2个新的章节COPD加重期 和合并症 GOLD 于2013、2014及2015年再次更新 自2014 年1 月至12 月， 新检索出的312 篇研究中31 篇 被认为对GOLD 2015 更新版产生影响。基于这些最新研究， GOLD 2015 更新版于2015 年1 月发布于GOLD 网站
意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷） 持续性低氧血症或进行性加重（PaO2< 5.3kPa,40mmHg）和/ 或严重/进行性加重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）,氧疗或无
创通气无效.
需要有创机械通气
血流动力学不稳定-需要使用升压药
-GOLD 2015
-
12
慢阻肺综合病情评估方法
改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRC 慢阻肺患者自我评估测试CAT问卷 GOLD2014 版开始指出mMRC 仅反映患者呼吸困难
COPD2015指南解读---GOLD
内 容
要关注和重视 COPD的诊治 二． COPD 的概念更新 三． COPD 诊断新理念 四． COPD 治疗新理念
一．
二.COPD的概念更新
GOLD指南在不断更新，目前认为：
COPD是可防可治的进展性疾病
2001年指南以前 2001年GOLD指南 2006年后的GOLD指南
不可逆？
不完全可逆？
美国COPD的发病状况
COPD是第 4 位的死亡原因 （仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。 1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万 上升到1600万。 1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用 估计达到147亿美元。
我国COPD发病情况
患病率： 2002至2004年调查显示，40岁以上 人群的COPD总体患病率为8.2%；
IV：非常严重COPD FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%预计值
稳定期COPD的评估与分组
危险因素 (GOLD气流受限分级)
(C)
(D)
3 2 1
mMRC 0-1 CAT<10 mMRC ≥2 CAT ≥ 10
(A)
(B)
1 0
症状评估 (mMRC或CAT评分)
GOLD 2011
危险因素 (每年急性加重次数)
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）
COPD的危险因素
营养 感染 社会经济状态
肺脏生长与发育
2015COPD指南更新解读资料
辛伐他汀不能预防慢阻肺急性加重
之前回顾性研究表明他汀类药物能降低慢阻肺急性加重频率、严 重程度、住院次数和病死率。 GOLD 2015 最后一段“慢阻肺急性加重的预防”，引用了Criner 等发表于2014 年《新英格兰医学杂志》的研究：提出辛伐他汀不 能预防中重度慢阻肺患者急性加重的发生。 STATCOPE 研究是一项大规模（纳入885 例）、多中心（45 个）、 前瞻性、随机双盲安慰剂对照研究），入选患者平均年龄为 62.2±8.4）岁，FEV1%为（41.6±17.70）%，吸烟（50.6±27.4） 包/ 年，辛伐他汀（40 mg/d）口服12 ～ 36 个月，虽可使慢阻 肺患者低密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但不影响慢阻肺 急性加重频率（1.36 次/（人• 年）︰ 1.39次/（人• 年），P ＝ 0.54）]、首次急性加重的时间（223天︰ 231 天，P ＝ 0.34）、病死率（28 ︰ 30，P ＝ 0.89）。 这项前瞻性研究结果与回顾性研究结果不一致的原因可能为在回 顾性研究入选的人群中有心脏病危险因素的患者他汀类药物使用 不足所致，也可能与他汀类药物种类和剂量有关
N乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重
成本- 利用率随机研究（BRONCHUS） ：NAC 治疗支气 管炎的未能证明NAC（600 mg/d）在改善慢阻肺患者 FEV1或急性加重频率等方面有益 2014PANTHEON 研究表明大剂量NAC（1200 mg/d）可降 低急性加重频率，延长下一次急性加重的发生时间 体外和体内研究表明，低剂量NAC（＜ 600 mg）发挥 祛痰作用，大剂量NAC（＞1200 mg）发挥抗炎抗氧化 作用
中国COPD患病率
患病率
慢性阻塞性肺气肿诊疗指南
2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南要点慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive?pulm on ary disease , COPD是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。
本指南旨在为COPD个体化治疗及评估管理等方面做出指导，使不同的个体患者都能受益。
1、COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关，急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后。
2、吸入香烟烟雾和其他有毒颗粒，如生物燃料的烟雾导致的肺脏炎症是COPD发生的重要原因，其中吸烟是世界范围内引起COPD最常见的危险因素。
此外，在许多国家，大气污染、职业暴露、室内生物燃料污染也是引起COPD的主要危险因素。
3、面对慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困难以及长期暴露于危险因素接触史的患者，需考虑？COPD这一诊断。
其中，肺功能是确诊COPD的主要手段。
4、COPD的严重程度评估主要基于患者的临床症状、急性加重的情况、肺功能结果以及有无合并症。
5、正确的药物治疗可以减轻COPD患者的症状，减少急性发作的风险和急性发作的频率，并且可以改善患者的健康状况和运动耐量，从而提高生活质量。
二6、在平地步行时出现呼吸困难的COPD患者，可以从肺康复训练和保持适当的体育活动中获益。
7、COPD急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。
8、COPD常常与其他疾病共存，这些合并症会显着影响COPD患者的预后。
何为慢性阻塞性肺疾病（COPD ?COPD的疋义并非慢性支气管炎和肺气肿的结合，需排除以可逆性气流受限为特征的哮喘。
COPD的临床表现包括：呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰。
上述症状可出现急性加重。
肺功能是临床诊断的金标准：吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC＜即为持续性气流受限。
COPD的病因有哪些？一生当中吸入颗粒物的总量会增加罹患COPD的风险。
2015年GOLD指南更新要点_
适应证（FEV 1%＜60%患者）。
综上所述，GOLD2014与GOLD2007评估结果比较，A 级患者明显增加，A 级以吸入SABA 或SAMA 为首选，B 级以吸入LABA 或LAMA 首选，最终将导致药物治疗的不良反应和卫生经济学的差异［6，9］。
参考文献［1］Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease （GOLD ）．Global Strategy for the Diagnosis ，Management ，and Prevention of COPD 2010［EB /OL ］．http ：//www．goldcopd．org /uploads /users /files /GOLDＲeport_April112011．pdf．［2］Ｒabe KF ，Hurd S ，Anzueto A ，et al．Global strategy for thediagnosis ，management ，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease ：GOLD executive summary ［J ］．Am J Ｒespir Crit Care Med ，2007，176（6）：532－555．［3］Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease （GOLD ）．Global Strategy for the Diagnosis ，Management ，and Prevention of COPD ，2013［Z ］．http ：//www．goldcopd．org /uploads /users /files /GOLDＲeport_April112013．pdf．［4］Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease （GOLD ）：teaching slide set ［EB /OL ］．http ：//www．goldcopd．org /other －resources －gold －teaching －slide －set．html．［5］Li F ，Cai Y ，Zhu Y ，et al．The evaluation of general practitioners'awareness /knowledge and adherence to the GOLD Guidelines in ashanghai suburb ［J ］．Asia Pac J Public Health ，2013．［Epubahead of print ］．［6］Li F ，Xu X ，Zhang XM ，et al．Effectiveness of one －yearcommunity management for patients with chronic obstructive pulmonary disease ［J ］．Chinese Journal of General Practitioners ，2011，10（3）：171－174．（in Chinese ）李凡，徐迅，张学民，等．慢性阻塞性肺疾病社区规范管理一年评价［J ］．中华全科医师杂志，2011，10（3）：171－174．［7］徐迅，李凡，张学民，等．上海市郊两社区慢性阻塞性肺疾病防治状况调查［J ］．中华全科医师杂志，2009，8（9）：614－616．［8］李凡，蔡映云，徐迅，等．社区全科团队慢性阻塞性肺疾病防治基本知识调查［J ］．中华全科医师杂志，2009，8（2）：104－105．［9］Xu X ，Li F ，Zhu YX ，et al．The effect of community standardizedmanagement on quality adjusted life year of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease ［J ］．Chinese General Practice ，2013，16（3）：798－801．（in Chinese ）徐迅，李凡，朱云霞，等．社区规范化管理对慢性阻塞性肺疾病患者质量调整生命年的影响研究［J ］．中国全科医学，2013，16（3）：798－801．（收稿日期：2014－11－20；修回日期：2015－01－26）（本文编辑：贾萌萌）2015年GOLD 指南更新要点1、2015年GOLD 指南缩短了第1章中关于COPD 背景信息的介绍。
2015年新版GOLD指南要点解读
目前临床不主张对ＣＯＰＤ患者采用单独吸人糖皮 质激素（ＩＣＳ）治疗，多与长效支气管扩张剂如Ｂ受体激 动剂联合使用。依照ＧＯＬＤ报告，在ＦＥＶ。＜６０％预计值 的ＣＯＰＤ患者中，ＩＣＳ能改善症状，提高生活质量，减少
告中的ＡＣＯＳ部分相比，并未做任何修订和更新。
急性加重频率（Ａ类证据），目前推荐Ｃ级和Ｄ级患者
鉴于２０１４年发表的两项随机对照研究在健康状 况和生存率方面得出不一致的结果，２０１５年新版 ＧＯＬＤ报告指出，目前的证据尚不足以对此项治疗制定 推荐意见。 ４．５ ＣＯＰＤ急性加重（ＡＥｃ０ＰＤ） ＡＥＣＯＰＤ是ＣＯＰＤ病 程的重要组成部分，２０１５年新版ＧＯＬＤ报告中新增加 了对ＡＥＣＯＰＤ的危害以及影响因素的描述：因ＡＥ— ＣＯＰＤ导致住院的患者长期预后不佳，５年内死亡率约 ５０％。导致预后差的独立危险因素包括高龄、低体质指 数（ＢＭＩ）、有合并症（如心血管疾病或肺癌）、既往因 ＡＥＣＯＰＤ住院史、ＡＥＣＯＰＤ严重程度以及出院后仍需长 期氧疗等。呼吸道症状重、生活质量差、肺功能差、活动 耐量低、ＣＴ显示肺组织密度低和支气管管壁厚也是影 响ＡＥＣＯＰＤ后远期ＯＰＤ的症状特点。当患者所具有的哮喘和ｃＯＰＤ的 症状特点数量相似时，就应考虑ＡＣＯＳ的诊断。此外，如
果其吸人支气管扩张剂后１秒用力呼气容积（ＦＥＶ，）佣
力肺活量（ＦＶＣ）＜０．７，同时伴有可逆性或显著可逆性 气流受限，即符合Ａｃ０Ｓ诊断。
ＡＣＯＳ的提出具有临床实际意义．当患者同时具有 哮喘和ＣＯＰＤ特点时，至少专家共识能提供一个可被临 床医生接受的疾病名称。而且此类患者病情重、肺功能 下降快、预后差、医疗资源消耗更多，在临床上应引起高
２０１４年，ＧＯＬＤ和全球哮喘防治倡议（ＧＩＮＡ）科学 委员会共同商定并正式提出“哮喘一ＣＯＰＤ重叠综合征 （ＡＣＯＳ）”的名称，在２０１４年版ＧＯＬＤ报告中仅有简要 的背景摘要，在２０１４年版ＧＩＮＡ报告中正式全文发表。
2015年新版GOLD指南要
主讲人：程继荣
关于GOLD
1998年，在美国国立心肺血液研究所、美国国立卫生研究院和 世界卫生组织协作下，慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)防治全球倡议 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)开始启 动实施。其目的是为了提高对慢阻肺的认知、管理和重视。并于 2001年发表了第一份报告，即慢阻肺诊断、治疗和预防的全球倡 议。 10余年来，GOLD科学委员会通过检索和筛选出有影响力的研 究结果，对GOLD报告进行了不断的更新。自2014年1月至12月， 在新检索出的312篇学术论文中，GOLD科学委员会认为其中有31 篇对2014年1月发布的GOLD报告产生影响。基于这些最新研究， 发布于2015年1月的GOLD更新报告在延续原有的框架和中心内容 的基础上对其有些内容进行了修改和增加，而有关慢阻肺的定义、 病情评估、稳定期及加重期的治疗，与2014年发布的报告相比， 并无原则上的变动。
• GOLD 2015更新版中新增加引用一篇发表于2014年《新 英格兰医学杂志》的文献，也称为WISDOM研究。该研究 结果显示：重度和极重度稳定期慢阻肺患者分别接受噻 托溴铵、沙美特罗和氟替卡松(1 000 μg/d)三药联合 吸入治疗6周，随后部分患者在12周内逐渐停用氟替卡 松后，虽然肺功能明显下降(FEV1谷值在18周时下降38 ml，在52周时下降43 ml)，但并不增加急性加重风险。 • 因此，对于吸入激素有顾虑的患者或出现明显不良反应 的患者，可考虑在3～4个月内逐步停用ICS，但可能同 时需应用两种长效支气管扩张剂。在慢阻肺治疗中如何 均衡保留与撤除吸入激素的利弊，还需综合考虑。
一、哮喘-慢阻肺重叠综合征以全文 形式再次予以发布
2015年gold慢性阻塞性肺疾病指南
持续缓解患者症状上更加有效。长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性 发作和相关的住院次数，改善其症状和健康状况。
与增加某一种支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同的支气管舒张 剂可以提高药效和减少相应的副作用。 2、吸入糖皮质激素
对于 FEV1 小于 60% 预计值的 COPD 患者而言，规律使用吸入糖皮 质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数。
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6
1 COPD定义
目录
CONTENTS
2 COPD诊断和鉴别诊断 3 COPD评估和分组
4 COPD治疗
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7
COPD的临床诊断
出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD危险因素暴露史的患者 均应考虑诊断为COPD（表1）。
若年龄>40岁的患者出现以下任一表现，可考虑COPD诊断，并行肺 功能检查，但这些临床表现并不能确诊COPD，但同时出现多个临床 表现则提示COPD。
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25
其他治疗
康复治疗 氧疗：长期氧疗（每天>15小时） 机械通气 外科治疗：外科肺减容术(LVRS)
肺移植术 姑息治疗、终末期护理 非药物治疗：戒烟、保持体力活动
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26
稳定期COPD药物治疗
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27
稳定期COPD药物治疗
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28
COPD急性加重期治疗
定义：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更 改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌 感染）。
评估急性发作的严重程度： 1）动脉血气评估（使用于院内患者）：当呼吸室内空气时，PaO2＜8.0kpa
从2015GOLD更新看支舒剂在COPD治疗中的基石作用
1.Cheyne L, et al. Tiotropium versus ipratropium bromide for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD009552. 2.Beier J, et al. Efficacy and safety of aclidinium bromide compared with placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease: results from a 6-week, randomized, controlled Phase IIIb study. COPD 2013; 10: 511 –22. 3.Kerwin E, et al. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with COPD: the GLOW2 study. Eur Respir J 2012 Nov; 40(5):1106-14
• GOLD 于2013-2015年再次更新。
• 发布于2013 年1 月和2014 年1 月的更新报告（在 上公布）基于2011 年的修订版，延续了其框架和中心内容，参考 了2011 年后完成发表的学术论文，进行了一定的更新，更加强调 了COPD 的评估必须是基于患者的症状水平、未来急性加重风险、 肺功能异常严重程度的综合评估，以及对并发症的识别诊断。 • 2014 年更新版指南的主要变化是在原第6 章COPD 与并发症中增加 了关于支气管扩张的内容。并新增了第7 章，哮喘和慢性阻塞性肺 疾病重叠综合征（ACOS）。 • GOLD2015更新延续了2014 版指南的总体框架，但增加了一些新的 信息和建议。这些新的内容，代表了COPD 管理和治疗的总体趋势。
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提供证据支持 对于ICS 有顾虑的患者或预计出现不良反应的患者，可考虑在3 ～ 4 个月内逐步停用
激素，但需同时应用两种长效支气管扩张剂，1 年内预后无显著影响
N乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重
2015GOLD指南解读
指南更新历程
GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议” 2001 年发布第1 版慢阻肺诊断、治疗和预防的全球策略 2007---2010GOLD每年有小的更新 2011 GOLD 进行了较大的修订：对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新、并涵
N乙酰半胱氨酸预防慢阻肺急性加重
成本- 利用率随机研究（BRONCHUS） ：NAC 治疗支气管炎的未能证明NAC（600 mg/d） 在改善慢阻肺患者FEV1或急性加重频率等方面有益
2014PANTHEON 研究表明大剂量NAC（1200 mg/d）可降低急性加重频率，延长下一次急 性加重的发生时间
物？
慢阻肺的激素阶梯治疗或可施行
目前推荐C 级和D 级患者使用。由于ICS 存在一定的不良反应，尤其是近年来报道ICS 可导致肺炎发生风险增加
GOLD 2014 版中提到，部分患者突然停用ICS，只剩下一种长效支气管扩张剂保护时可 能导致慢阻肺急性加重的发生
慢阻肺治疗核心是支气管扩张剂
2014 年《新英格兰医学杂志》的WISDOM 研究该研究结果显示，重度以上稳定期慢阻肺 患者分别接受噻托溴铵、沙美特罗和氟替卡松（1000 μg/d）三药联合吸入治疗6周后 ，在12 周内逐渐停用氟替卡松，以沙美特罗和噻托溴铵双重支气管扩张剂做后盾，不 会增加中重度慢阻肺急性发作风险
B 组患者病死率和住院率始终与C 组相似
慢阻肺综合病情评估方法
一项在欧洲5 个国家和美国进行的真实世界的观察性研究发现，急性加重低风险患者会 经常不恰当地应用吸入糖皮质激素（ICS）和支气管扩张剂治疗
A ～ D 分组的评价中未包括并发症和全身炎性水平 B 组患者预后与C 组相似，但其治疗方面却仅包括支气管扩张剂，是否需要加用抗炎药
郑劲平等发表于2014 年《柳叶刀• 呼吸医学杂志》的PANTHEON 研究，结果表明我国中 重度慢阻肺患者长期使用NAC 600 mg，2 次/ 天，可预防急性加重，对中度慢阻肺患者 尤其明显
该研究纳入我国34 家医院的1297 例40 ～ 80 岁中重度慢阻肺患者，根据ICS 的使用 情况，1006 例患者被随机分为NAC 组（600 mg，2 次/ 天，504 例）和安慰剂组（502 例）
体外和体内研究表明，低剂量NAC（＜ 600 mg）发挥祛痰作用，大剂量NAC（＞1200 mg ）发挥抗炎抗氧化作用
阿奇霉素预防慢阻肺急性加重
大环内酯类抗生素对患有多种炎性气道疾病的患者有益 2011 年发表于《新英格兰医学杂志》的临床研究发现，在过去1 年中慢阻肺急性加重
（需要全身激素、急诊就诊或住院）或需要氧疗的患者中，在常规治疗基础上加用阿奇 霉素（1 次/ 天，持续1 年）时，与安慰剂相比，阿奇霉素降低了急性加重频率并提高 了患者生活质量，但导致小比例患者听力减弱。 这种干预措施能够改变微生物的耐药模式，但其效应尚未明确。 长期应用存在安全性问题，需要权衡风险- 效益比 2014 年《美国呼吸与危重症监护杂志》对该研究进行亚组分析，发现阿奇霉素预防慢 阻肺急性加重的效应在老年、轻度慢阻肺、戒烟者中更明显，但不能降低目前吸烟者的 急性加重频率，而性别、慢阻肺合并治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响阿奇霉素的 治疗
O Global Burden of Disease study
COPD综合评估 43 Nhomakorabea≥2 Or ≥1加重导致的住院
more
风险 (GOLD气流受限分级)
风险 (急性加重史)
2
1（加重未导致住院） 1
0
CAT<10 mMRC 0-1
症状
呼吸困 难
CAT≥ 10 mMRC≥2
COPD症状评分
CAT评分
，而B 组和C 组患者变异较大 新病情评估分组能够预测急性加重的发生，A ～ D 组依次增加
慢阻肺综合病情评估方法
不同研究对病死率的预测结果不一致。共引用4 篇研究，发现A ～ D 分组可以同肺功能 严重度分级一样预测病死率，A 组最低，D 组最高；也有研究发现A ～ D 分组预测病 死率低于BODE或既往肺功能分级
中国COPD患病率
患病率 40岁及以上人群：8.2% (约4300万) 男性12.4% 女性5.1% 城市7.8% 农村8.8%
COPD发病率快速上升
缺血性心脏病 脑血管疾病
COPD 下呼吸道感染
肺癌 道路交通事故
肺结核 胃癌
1990
1 2 6 3 10 9 7 14
2020
1 2 3 4 5 6 7 8
慢阻肺综合病情评估方法
A ～ D 分组除定义、并发症不同外，在临床、功能、影像和生物学特征方面均存在差 异，进一步表明慢阻肺患者表型多样性
ECLIPSE 研究表明B 组患者并发症和持续全身炎性反应的比例最高 新病情评估分组与患者运动能力相关 ECLIPSE 研究表明各组分布并不是一成不变，经过3 年随访，A 组和D 组患者相对稳定
量选择CAT；但若只有呼吸困难也可用mMRC 评估
慢阻肺综合病情评估方法
患者来源不同，病情分布不同 美国COPD gene、西班牙Cocomics、欧美ECLIPSE 研究患者来自于医院，以症状多、高
风险的D 组患者最多 丹麦哥本哈根研究患者来自于社区，以症状轻、低风险的A 组患者最多
不论是来自于社区，还是医院，C 组患者比例均为最少
盖了2个新的章节COPD加重期和合并症 GOLD 于2013、2014及2015年再次更新 自2014 年1 月至12 月， 新检索出的312 篇研究中31 篇被认为对GOLD 2015 更新版产
生影响。基于这些最新研究，GOLD 2015 更新版于2015 年1 月发布于GOLD 网站
常用药物
COPD稳定期治疗 COPD稳定期药物治疗
AECOPD评估 ▪ AECOPD的评估基于病史、体征及实验室检查 ▪ 超过80%的患者可以在院外治疗
-GOLD 2015
AECOPD评估 -GOLD 2015
慢阻肺综合病情评估方法
改良版英国医学研究会呼吸问卷mMRC 慢阻肺患者自我评估测试CAT问卷 GOLD2014 版开始指出mMRC 仅反映患者呼吸困难症状，CAT 则反映综合症状，临床上尽