遵义县新型农村合作医疗镇、村两部门诊筹减免申报表
城乡医疗救助申请审批表
晋江市民政局 印
局分管领导（签名）：
市民 政局 主要 领导 审批 意见 局主要领导（签名/盖章）：
年月日
年月日
1、申请者必须用钢笔正楷如实填写本表，并附以下材料：①本人身份证及户口簿复印件； ②当年度二级或以上医院出具的疾病诊断证明原件、检查报告、出院小结及其它证明材 料；③低保户提供低保证，重度残疾人提供第二代残疾证等；④本人或被委托人银行卡 （存折）复印件，使用非本人银行卡（存折）的需提供持卡人与申请人关系证明；⑤新型 填表说 农村合作医疗出院（门诊）补偿审核表或城镇医保报销凭证原件，转外就医的提供医疗机 明及要 构住院收费票据原件；⑥申请医前救助的，不必提供出院小结和新农合补偿审核表等报销 求 凭证。 2、困难类别指：低保、五保、优抚、五老、重残、三无、精简退职、低收入困难户等对 象； 3、本表必须全部填写完整，不得为空，否则予以退回； 4、本表一式两份。
合医疗救助条件，同意上报市民政局。
。医保或新农合补偿范围内医疗费
镇（街 道）民 政部门 或市直
晋江 用合计 市民 额 政局 用 相关 医疗救助
元，实际补偿金 元，个人负担医疗费 元，建议按规定给予
元。
单位审
科室
核意见 负责人（签名/盖章）：
意见 经办人（签名）：
负责人（签名）：
年月日
年月日
晋江
晋江市 民政局 分管领 导意见
根据《晋江市城乡医疗救助暂行规定 》，本人符合医疗救助申请条件，表中 所填写的内容及提供的材料均真实无 误，同意接受村居委会及各级民政部门 申请人 对本人家庭收入、生活水平、健康状况 承诺 等进行调查，如有不实，本人愿放弃接 受救助权利，并承担责任。
村 （居 ）委 会或 企事 业单 位初
2019年关于申请农村合作医疗门诊定点补偿的报告-范文资料
关于申请农村合作医疗门诊定点补偿的报告关于申请农村合作医疗门诊定点补偿的报告本文作者：万庭芳查字典范文网原创投稿关于申请农村合作医疗门诊定点补偿的报告尊敬县卫生局、农合办领导：您们好！我叫万庭芳,马底驿村医生。
2019年沅陵县卫校中医士专业毕业、2019年通过省乡村医生考试、20xx年通过国家执业助理医师考试。
自2019年担任马底驿村乡村医生工作以来，一直从事我村卫生室疾病预防、妇幼保健、残疾康复、健康教育、计划生育、和常见病、多发病的初级诊治以及诊断明确的慢性病治疗等卫生工作。
在实践中严格执行各项工作制度、诊疗常规和操作规程，热情周到地接待并认真负责处理每一位病人，最大程度上避免了误诊误治。
十多年来，从未发生一起医疗事故，从未发生一起民事纠纷，老百姓的口碑好，群众的满意度高。
在工作中不断加强业务理论学习，网上选修全科医生专业，提高自已业务技术水平,曾多次先后参加上级卫生部门组织的考核和业务培训，均达合格标准。
在卫生局、马底驿镇政府、镇农村卫生工作管理站及马底驿村村委的领导下，紧紧围绕农村卫生发展大局，认真开展各项医疗工作，全面贯彻执行各级领导安排和布置的各项任务。
20xx年开展农村合作医疗以来，积极协助村干部做好宣传工作，主动向村民介绍新型农村合作医疗内容及补偿办法。
马底驿村卫生室是县卫生局批准，依法取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，占地面积70余㎡，建筑面积140㎡，业务用房60㎡。
诊断室、治疗室、注射室及药房四室建设齐全并按规定分开：配备有中药柜２个、西药柜4个、病床2床、功能注射台1个、医用消毒柜1个、业务专用电冰箱1台、电脑1台（已开通宽带）等医疗设施。
本卫生室与马底驿村村委会相邻，地处村中心地带，也是周边几个行政村的中心地缘，交通信息非常便捷，水电设施相对齐全，群众居住较为集中，能及时接诊本村患者，做到小病不出村，基本上缓解了广大村民看病难、看病贵的问题。
全村所辖人口1952人，20xx年参合人数1300人，20xx年参合人数1452人，20xx年参合人数1755人。
农村合作医疗特殊、慢性病审核表
溆浦县新型农村合作医疗特殊、慢性病审核表ຫໍສະໝຸດ 患者姓名性别出生年月
家庭住址
身份证号
医疗证号
联系电话
申请病种
诊断医院
本人申请
乡镇卫生院初审鉴定意见
专家组鉴定意见
县农合办审核意见
注：1、此表由符合条件的参合患者如实填写。
2、填写申请表时申请人需要提交身份证复印件、医疗证复印件、门诊病历、相关辅助检查报告、县级以上定点医院的疾病诊断证明等资料。
新农合门诊大病申请表.doc
新农合门诊大病申请表金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号№ 姓名性别年龄医疗证号361027 家庭住址联系电话病种是□否□ 首次确诊主要症状及病史第一联农医局存档常用药物及检查项目病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面经治（接诊）医师签名20 年月日定点鉴定医院确认意见鉴定专家签名医务科盖章20 年月日疾病证明材料清单□疾病证明书□出院记录□影像学报告□检验报告□其他疾病证明材料共份注意事项1、门诊大病种类恶性肿瘤、甲亢、类风湿性关节炎、精神病、糖尿病、高血压病（二期以上）、心脏病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗。
2、病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面。
金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号№ 姓名性别年龄医疗证号361027 家庭住址联系电话病种是□否□ 首次确诊主要症状及病史第二联患者留存常用药物及检查项目经治（接诊）医师签名20 年月日定点鉴定医院确认意见鉴定专家签名医务科盖章20 年月日疾病证明材料清单□疾病证明书□出院记录□影像学报告□心电图□检验报告□病理报告□骨髓穿刺报告□眼底检查□其他疾病证明材料共份附门诊大病告知书1、门诊大病经确认后实行“定药、定时、定额”管理，凡与所确认的门诊病无关的门诊用药、检查、治疗等费用，不予以报销。
（结核病、精神病实行“定点”管理）2、报销所需材料①合作医疗证和参合IC卡②身份证和户口簿③门诊大病确认表④门诊发票⑤门诊医药费用清单。
没有清单的务必提供标好药价的门诊处方和检查报告单，否则不予报销。
3、报销时间每年六月或十二月, 门诊大病补偿时间最迟不得超过当年的12月31日。
4、报销地点结核病在金溪县第三医院办理补偿；精神病、恶性肿瘤放疗或化疗、尿毒症透析、血友病输血、器官移植病人在经治定点医院或当地乡镇农医所办理补偿；其他门诊大病在当地乡镇农医所补偿。
医疗保险增、减变化申报表
单位名称：遵义市XXXX
单位代码：XXXX
审核人：填报人：李勇联系电话：
注：1、此表一式二份，社保经办机构一份，单位留存一份。
2、新参保人员附身份证复印件，已参保人员调动时原工作单位填入备注栏中。
3、退休需付退休审批表，调动需附调令，死亡需附死亡证明或火化证明及医保手册和IC卡。
4、医疗保险号码：已参保人员填写IC卡上的个人社保号。
新参保人员必须填报二代身份证号码或户籍证明的身份证号码。
5、变更原因：杜绝填写“减少”字样，填写辞职、辞退、解除劳动关系等。
遵义市医疗保险参保人员增、减变化申报表
填报时间：2015 年 2月 1 日。
农村医疗救助审批表
乡（镇） 户主 姓名 家庭 人口 性别 村 出生 日期 家庭类别 照片 身份证号 耕地面积 种植业 亩 家 庭 收 入 情 况 养殖业 劳务 赡养费 其它 合计 姓名 性别 与户主关系 出生日期 身体状况 成 员 情 况
缴纳农村合作医疗基金额 医疗救助标准 提供相关材料是否齐全
合作医疗补助金额 医疗救助金额 公示起止日期
申请人 户口所 在地村 民委员 会调查 情况及 意见 负责人签字： 年 （公章） 月 日
申请人 户口所 在地乡 （镇）人 民政府 调查核 实及初 审意见 负责人签字： 年 （公章） 月 日
县民 政部 门审 批意 见 负责人签字： 年 （公章） 月 日
注： 1、家庭类别栏：填五保户、低保户（低收入）、其它。 2、身体状况栏：健康、残疾（注明残疾等级）、如有疾病需填写疾病名称。 3、医疗救助标准栏及以下各栏由村委会、乡（镇）人民政府、民政部门填写。 4、相关证明材料：医疗诊断书、医疗费收据、必要的病史材料、参加合作医疗按 规定领取的合作 医疗补助凭证、社会互助帮困情况证明、村民代表会议记录等。
农村医疗救助申请审批表户主姓名性别家庭类别照片家庭人口身份证号种植业耕地面积种植项目经济收入养殖业劳务赡养费其它合计姓名性别与户主关系出生日期身体状况医药费支出缴纳农村合作医疗基金额合作医疗补助金额医疗救助标准医疗救助金额提供相关材料是否齐全公示起止日期出生日期公章公章申请人民委员会调查意见负责人签字
减免报考费用申请表
减免报考费用申请表
登记日期：编号：
注：
1、完全了解有关规定后在表上如实填写相关内容（用黑色或蓝色的签字笔）。
2、在减免依据一栏中请选择城镇低保家庭或农村特困家庭，在前面的方框中划“√”。
3、现场审核时请携带本人身份证原件及复印件（一份）、准考证（一份）、《减免报考费用申请表》（一份）。
4、享受最低生活保障城镇家庭的考生凭家庭所在地的县（区、市）民政部门出具的享受最低生活保障的证明（原件）和低保证原件（复印件一份）；农村绝对贫困家庭的考生凭其家庭所在地的县（区、市）扶贫办（部门）出具的特困证明（原件）及特困家庭基本情况档案卡（复印件）]。
由他人代办还须提供代办人有效身份证原件。
1。
张光平补偿登记表2013年12月
对坡镇合管办
住址 村卫生室名称 时 间 患者姓名 医疗证号 (村民小组) 诊断 药费
2013年11月28日至2013年12月31日
发生费用 一般 费用合 诊疗 计 费
单位：元
减免金 实收金 处方编 患者签 家庭余额 经办人签字 额 额 号 字
12月5日 张光媛 2309020011 法泥村河沟组 12月5日 肖毅 2309020011 法泥村河沟组
601589 张光媛 张光平 601590 肖毅 张光平
第 2 页
新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室 新门村卫生室
601577 吴传碧 张光平 601578 王现祝 张光平 601579 陈明其 张光平 601580 陈阳伦 张光平 601581 陈阳凤 张光平 601582 陈明举 张光平 601583 陈阳伦 张光平 601584 张安珍 张光平 601585 周真芬 张光平 601586 舒銮翠 张光平 601587 张德飞 张光平 601588 肖磊 张光平
肺炎 48.50 上感 上感 上感 上感 上感 肺炎 42.00 41.00 49.00 48.00 47.00 53.00
601561 聂玉琪 张光平 601562 聂登青 张光平 601563 聂开荣 张光平 601564 燕金良 张光平 601565 燕美 601566 燕勇 张光平 张光平
12月1日 燕金良 2301010027 对坡村塘边组 12月1日 12月1日 燕美 燕勇 2301010027 对坡村塘边组 2301010027 对坡村塘边组
惠民医院减免申请表
申报单位(盖章) 单位名称: 单位地址: 一、门诊 小计 1、发生总医 药费 2、减免总金 额 3、自行消化 金额 4、惠民医院 申请符合补 助金额 5、专项资金 补助金额 二、住院 小计 1、发生总医 药费 2、减免总金 额 3、自行消化 金额 4、申请符合 补助金额 5、专项资金 补助金额 区卫生局 审核意见 审批人： 市卫生局规 财处审核意 见 审批人： 备注：1、有关情况和其他减免的费用要进行详细的文字说明 2、专项资金补助金额由市卫生局和市财政局审核后填列 市财政局社保处 审核意见 审批人： 填报日期 门诊人次: 其中:低保 住院人次: 其中:低保 其他 检查费 放射费 药费
低保一门诊1发生总医药费2减免总金额3自行消化金额4惠民医院申请符合补助金额5专项资金补助金额小计挂号费诊疗费治疗费检查费放射费药费0000000000二住院小计护理费诊疗费治疗费检查费放射费药费床位费手术费其他1发生总医药费2减免总金额3自行消化金额4申请符合补助金额5专项资金补助金额000000000000审批人
挂号费 诊疗费 治疗费
0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
护理费 诊疗费 治疗费
0 0 0 0 0 0 0 0
检查费 放射费 药费
床位费 手术费 其他
0意见 审批人：
医疗费用减免申请书
医疗费用减免申请书医疗费用减免申请书(篇1)小额贷款中心：我叫，现年42岁，人，自务工回家养猪创业。
现为了解决再就业问题，准备投资养殖业予以发展。
该项目总投资14万元，其中自筹9万元，但尚有5万元的资金缺口，故特向贵中心申请小额担保贷款。
我愿意履行贷款人的各项职责义务，按期还款。
恳请贵中心能从实际出发给以推荐为盼！申请人：________年____月____日医疗费用减免申请书(篇2)申请人：_________________，男，__________岁，_____族，湖北省松滋市人，__________市第__________中学学生，现住__________市__________路__________号。
法定代理人：_________________，女，__________岁，_____族，__________省__________市人，自由职业，现住址(身份证地址)。
委托代理人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________卫生院医生，现住址(身份证地址)。
被申请人：_________________，男，__________岁，_____族，__________省__________市人，__________市__________厂工人，现住__________市__________镇__________路__________号。
请求事项：申请人民法院依法强制执行申请人__________的抚养费__________元(_____年_____月----_____年_____月)。
事实与理由：申请人与被申请人之间因离婚纠纷一案业经__________市人民法院于________年________月________日作出(________)_____字第________号民事判决，判决由被申请人__________按每年__________元的标准支付抚养费，而至今为止被申请人已________月拒不遵照判决履行给付义务。
医疗报销申报表格填写方法
医疗报销申报表格填写方法第一篇：医疗报销申报表格填写方法医疗保险垫付票据粘贴方法一、票据粘贴；票据粘贴时使用专用粘贴单-天津市城镇职工医疗费个人申报支付表（可复印）。
票据、明细、处方为一套。
在粘单正面（有表格的一面），和顶端对齐，从右向左粘贴，一张压一张，每张票据间隔1厘米，粘好后自左向右编号，处方和清单是哪张票据的，附在哪张票据后面，与票据右上角对齐粘贴。
每张粘贴单贴票不能超过15张票据（如果总票据超过15张，新粘单的票号要从16开始按顺序编写）。
粘贴顺序以发生时间从早到晚粘贴，票据的粘贴顺序号要和粘贴单填的顺序一致。
挂号小票统一粘贴在前面，也按一张票据对待。
粘贴好票据后按编号顺序、票据明细填写表格，表格内容没有的项填在其他项里，填写后汇总数据。
粘贴顺序：票据、挂号条、120票据、诊断证明（急诊留观）、社保卡或身份证复印件。
二、贴票样表医疗保险垫付报销表格填写说明一、承诺书：（医疗费申报凭证规范承诺书）首先依次在在社保分中心字样前的下划线处填：西青，填写年月日，申报的9号表或11号表份数以及申报总金额，最后单位经办人、部门经办人签字盖公章，填写日期。
（9号表、11号表分别填写）二、交接单：（医疗费申报材料交接单）交接单必须一式两份。
首先依次填写：日期、申报单位、申报类别，下方表格内按申报人数填写，最后填写本次申报，申报人签字。
门急诊报销三、9号表填写：（天津市基本医疗保险门（急）诊大额医药费补助申请明细表）首先依次填写：单位代码、单位名称、年月、公民身份号、姓名、性别、年龄、人员类别、原始单据分数（只填写医疗机构项）。
然后参照粘单汇总数据，填写下方医疗机构的发生金额项(分项金额所加和的数要与合计金额一致)，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。
四、8号表填写：（天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表）首先依次填写：年月、单位代码、单位名称。
然后参照9好表填写人数、发生费用以及合计栏，最后在申报单位栏里，制表人签字加盖单位公章填写日期。
两病门诊申请表(高血压糖尿病门诊申请表)
2、“参保人申请”栏目由申报人填写，其余栏目由拟诊医院和医保经办机构填写，拟诊医院限二级甲等及以下医院；
3、申报时请提供二级及以上医疗机构出具的与申报疾病的相关资料（门诊病情证明或出院证明）；
4、申报时附1寸标准照片2张；
5、审定批准人员从申”专项保障门诊疾病申请表
参保险种：□居民医保（□一档 □二档）
参
保
人
申
请
姓 名
性别
年龄
岁
（照片）
单位或住址
身份证号码
联系电话
申报疾病
拟诊医院
病史陈述
申请时间： 年 月 日
拟诊医院意见
初初审意见
签字：
治疗方案
（盖章）
医保
经办
机构
审批
意见
批准
病种
治疗药
品类别
未批准原因
审批日期
年 月 日 （盖章）