肥胖症

肥胖症患者的护理
一：概念：
是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加，是一种多因素的慢性代谢性疾病。

遗传因素、高热量、高脂饮食、体力活动少是肥胖的主要原因，而且常与2型糖尿病、高血压、高脂血症、缺血性心脏病等集结出现。

WHO已将肥胖定为一种疾病。

肥胖症分单纯性肥胖症和继发性肥胖症两大类。

临床上无明显内分泌及代谢性病因所致的肥胖症，称为单纯性肥胖症。

若继发于某些疾病（如下丘脑-垂体的炎症、肿瘤、创伤、Cushing 综合征、甲状腺功能减退综合征等），称为继发性肥胖。

二、病因于发病机制
1、遗传因素：人类的流行病学研究表明，单纯性肥胖呈一定的家族倾向，往往父母肥胖，子女肥胖的发生率明显增加。

肥胖与肥胖基因及其表达产物——瘦素有关。

瘦素是由脂肪细胞分泌的一种激素，其含量反映机体脂肪储存量。

瘦素的主要功能是抑制食欲，减少能量摄取，增加能量消耗，抑制脂肪合成。

临床研究表明瘦素水平似乎与肥胖程度呈正相关，故人们推测肥胖者可能还存在瘦素抵抗或瘦素受体功能异常等情况。

2、中枢神经系统：中枢神经系统可调节食欲、营养物的
消化和吸收。

3、内分泌代谢系统：单纯性肥胖症病人也存在内分泌代谢系统功能紊乱。

肥胖症病人均存在在血中胰岛素升高，高胰岛素血症可引起多食和肥胖。

4、环境因素：生活方式的改变，包括膳食方面高热量、高脂肪、进食次数增多，体力劳动减少、运动不足等，都是肥胖的重要促发因素。

社会因素方面包括都市化进程、移民和身心问题等，也和肥胖的发生相关。

5、其他因素：肥胖还与下列因素有关：①.肥胖症与棕色脂肪组织（BAT）功能异常有关，可能由于棕色脂肪组织产热代谢功能低下，使能量消耗减少。

②.肥胖症与生长因素有关，脂肪组织块的肥大可由于脂肪细胞数量增多（增生型），脂肪细胞体积增大（肥大型）或脂肪细胞同时增多、增大（增生肥大型）而引起。

③.调定点学说：该学说认为，每个人的脂肪含量和体重受一定的固有控制系统所控制和调节，这种调节水平称为调定点。

肥胖者的调定点较高。

三、临床表现
1、体型变化：脂肪堆积是肥胖的基本表现，男性型脂肪分布主要在腰部以上，以颈项部、躯干部为主，称为苹果型。

女性型脂肪分布主要在腰部以下，以下腹部、臀部、大腿部为主，称为梨型。

2、心血管疾病：超重者高血压患病率比非超重者高3倍，明显肥胖者高血压发生率比正常体重者高10倍。

肥胖病人血容
量、心排血量较非肥胖者增加而加重心脏负担，引起左心室肥厚、扩大；心肌脂肪沉积导致心肌劳损，易发生心力衰竭。

由于静脉回流障碍，病人易发生下肢静脉曲张、栓塞性静脉炎和静脉血栓形成。

3、内分泌与代谢紊乱：常有高胰岛素血症，脂肪、肌肉肝细胞的胰岛素受体数目和亲和力降低对胰岛素不敏感，导致胰岛素抵抗，糖尿病发生率明显高于非肥胖者。

血清总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低，成为动脉粥样硬化、冠心病的基础。

4、消化系统疾病：胆石症、胆囊炎发病率高；慢性消化不良、脂肪肝、轻至中度肝功能异常较常见。

5、呼吸系统疾病：由于胸壁肥厚，腹部脂肪堆积，使腹内压增高、横隔升高而降低肺活量，引起呼吸困难。

严重者导致缺氧、发绀、高碳酸血症，可发生肺动脉高压和心力衰竭。

还可引起睡眠呼吸暂停综合征（SAS）及睡眠窒息。

6、其他：恶性肿瘤发生率升高，如女性子宫内膜癌，男性前列腺癌等发生率均升高。

因长期负重易发生腰背及关节疼痛。

皮肤皱褶易发生皮炎、擦烂、并发化脓性或真菌感染。

四、肥胖的判断指标与分级
1、体重指数（BMI）BMI=体重（kg)/身高（㎡), 是较常用的指标。

正常BMI为18.5~22.9；BMI≥24.0为超重；≥28.0为肥胖。

2、腰围（WC）腰围较臀围比更简单可靠。

WHO建议男性WC>94cm 女性WC>80cm为肥胖。

3、腰臀比（WHR）分别测量肋骨下缘至髂前上棘之间的中点的径线（腰围）与股骨粗隆水平的径线（臀围），再计算出其比值。

正常成人WHR男性<0.90,女性<0.85,超过此值为中央性（又称腹内型或内脏型）肥胖。

4、其他CT和MRI测量是诊断内脏型肥胖最精确的方法。

五、治疗要点
控制体重的策略强调以行为、饮食为主的综治疗，使病人自觉地长期坚持，且不应该依赖药物，以免发生不良反应。

1、行为治疗由内科、心理治疗、营养和护理各专业人员组成指导小组，在家庭的配合下，指导病人制定饮食计划，包括建立节食意识，每餐不过饱；尽量减少暴饮暴食的频度和程度；教会病人进行自我监测，书写饮食日记等。

此治疗方法必须充分取得病人信任、理解、合作和坚持。

2、饮食治疗通过限制能量的摄入，使总热量低于消耗量以减轻体重。

合理膳食包括减少食量和改变膳食结构，采取低糖、低脂、高蛋白饮食，适当补充维生素和微量元素。

3、体育锻炼运动疗法和饮食治疗一样是肥胖症的基础治疗方法之一。

应与饮食治疗同时配合，并长期坚持。

运动方法为进行有氧运动，结合病人具体情况，循序渐进。

4、药物治疗当饮食和运动疗法未能奏效时，可选择药物
作短期辅助治疗。

目前常用的减肥药主要有以下两大类：非中枢性减肥药：这类药主要是脂肪酶抑制剂。

奥利司他抑制胃肠道脂肪酶（主要是胰脂肪酶）服药后可使甘油三酯的吸收减少30%，而已原形经肠道排出，减少能量的摄取而达到减重的目的。

中枢性减肥药：这类药主要通过5-羟色胺（血清素5-HT）通路、去甲肾上腺素能通路或两者均有的双通路而起效。

临床上有西布曲明，是5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，用药后降低食欲，增加饱腹感，使摄食减少，体重减轻。

5、手术治疗仅用于重度肥胖（BMI>40或BMI>35并伴有严重并发症）。

手术方式有吸脂、切脂、和减少食物吸收的手术。

手术的不良后果有吸收不良、贫血、管道狭窄等。

6、继发性肥胖症应针对病因进行治疗。

六、常用护理诊断/问题、措施及依据
1、营养失调：高于机体需要量与能量摄入和消耗失衡有关。

（1）饮食护理
评估病人：评估病人肥胖的发病原因，询问病人单位时间内体重增加的情况，饮食习惯，每天进餐量及次数，食后感觉和消化吸收情况，排便习惯。

有无气急、行动困难、腰痛、便秘、怕热、多汗、头晕、心悸等伴随症状及其程度。

制定饮食计划和目标：帮助病人制定饮食行为干预计划和减轻体重的具体目标，其内容包括：食物行为（选购、贮存），摄取时间和自尊（时间、地点、陪伴、环境、用具、菜单）和自尊，使病人在“吃少一些”的同时感觉良好。

护士应监督和检查计划执行情况，使每周体重下降0.5~1.0kg。

改变不良饮食习惯：指导病人改变不良饮食行为的技巧，如只限定在家中餐桌进食，避免做其他活动时进食，使用小容量的餐具，保持细嚼慢咽，每次进食前先喝250ml水。

必须满足食欲时，可进食胡萝卜、芹菜、苹果等低热量食物。

病情观察：定期评估病人营养状况和体重的控制情况，动态观察实验室有关检查的变化。

（2）合理运动：运动是通过增加身体热量的消耗，达到减轻体重的目的。

肥胖症病人的体育锻炼应长期坚持，否则体重不易下降，或下降后又复上升。

提倡有氧运动，包括散步、慢跑、游泳、跳舞、做广播体操、太极拳、球类活动等，运动方式根据年龄、性别、体力、病情及有无并发症等情况确定。

帮助病人制定每天的活动计划，逐渐增加活动量，避免运动过度和过猛。

指导病人每天运动固定的时间，每天间歇活动的时间应累计有30min以上，并充分利用一切增加活动的机会（如不乘电梯走楼梯），鼓励多步行，减少静坐时间等。

如出现头晕、眩晕、胸闷或胸痛、呼吸困难等应停止活动。

（3）用药护理：对使用药物辅助减肥者，护士应指导病人正确服用，并观察和处理药物的不良反应。

①西布曲明不良反应有口干、头痛、失眠、心率加快等，故禁用于有冠心病、充血性心力衰竭、心律失常和脑卒中的病人。

②奥利司他的不良反应有胃肠胀气、大便次数增多和脂肪便，应指导病人及时更换污染的内裤，并注意肛周皮肤护理。

（4）精神心理调适：对因为焦虑、抑郁等不良情绪导致摄食量增加的病人，应给与相应的辅导，有严重情绪问题的病人应建议转介精神心理专科治疗。

2、身体意象紊乱与肥胖对身体外形的影响有关。

3、其他护理诊断/问题
活动无耐力与肥胖导致体力下降有关。

应对无效与外部压力引起的食物摄食增加有关。

自尊低下与感到自卑及他人对肥胖的看法有关。

七、健康指导
1、积极预防：要阻止肥胖症的流行，应从预防开始。

特别是有肥胖家族史的儿童，妇女产后及绝经期，男性中年以上或病后恢复期尤应注意。

2、宣讲肥胖的危害：向病人说明肥胖对健康的危害性，使病人了解肥胖症对与心血管疾病、高血压、糖尿病等患病率密切相关。

宣讲基本的营养知识、饮食卫生，避免不良的饮食习惯。

3、加强运动：指导病人坚持运动，告知短暂、间歇性
的运动达不到减轻体重的目的，只有坚持每天运动方能奏效。

使其坚信个人的主观动机是减轻体重计划获得成功的根本保证。

鼓励病人家属共同参与运动计划。

八、预后
单纯性肥胖症若坚持长期治疗，可减少心血管疾病、高血压和糖尿病等并发症的发生，预后较好。

继发性肥胖症者要同时治疗原发病，其预后与原发病的性质相关。