病历内容目录表

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2013新版病历书写病程记录部分

2013新版病历书写规范病程记录部分新增内容培训医务科xx首次病程录，增加病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。

日常病程录：对住院时间超过30天的患者应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。

记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。

”输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血知情同意书。

经治医师填写输血申请单，交叉配血单，并粘贴在病历中归档。

应在病程记录中记录患者输血情况如输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行情况。

有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、各种内窥镜诊疗操作、各种介入诊疗操作等)的记录。

应当在操作完成后由操作者即刻书写。

内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

《江苏省手术分级管理目录》（2010年版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录，不应列为有创诊疗操作。

重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。

病历排列顺序及病历概述

病历排列顺序及病历概述病历排列顺序1，门诊病历排列顺序（1）病历首页。

（2）病历副页（续页）。

（3）各科检查报告。

（4）各科治疗记录单。

2，住院期间病历资料排列顺序（1）体温单。

（2）医嘱记录单。

（3）入院记录与入院病历。

（4）诊断分析及诊疗计划。

（5）病程记录。

（6）转科记录。

（7）手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。

（8）特殊病情治疗记录。

（9）会诊记录。

(10)X线检查报告单。

（11）病理检查报告单（包括尸检报告单）。

（12）特殊检查报告单。

（13）检验记录单。

（14）检验报告单。

（15）中医处方记录单。

（16）护理记录单（包括护理计划和特护记录）。

（17）病历首页（包括住院证）。

（18）门诊病历。

（19）上次住院病历。

（20）院外医疗资料及有关证明。

3，出院后的病案资料排列次序①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。

②病历首页（包括住院证）。

③死亡者死亡报告单。

④入院记录和入院病历。

⑤同住院期间病历资料之（4）～（16）排序。

⑥医嘱记录。

⑦体温单。

⑧其它。

⑨门诊病历（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。

住院期间病历概述住院期间病历包括完整住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病历首页、再次入院病历等。

此外，因相同的病再次住院可书写再入院病历。

住院病历住院病历是医师为住院病人所写病历。

应当在病人入院当日完成。

格式与内容见附录：住院病历和表格式住院病历入院记录入院记录为完整住院病历的简要形式，要求在入院24小时内完成，由高年资住院医师书写。

其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录。

病程记录病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。

病程记录内容要真实，记录要及时，有分析判断，要全面系统，重点突出，前后连贯。

根据病情可一日一记，急重病人随时记录，较轻病人可2～3日记一次，但不可间隔过长，也不可记成流水帐。

护理病历书写要求

第七章护理病历书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分。

包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等。

护理病历书写应遵循以下原则：1. 符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2. 书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3. 书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾。

4. 护理文件均可采用表格式。

5. 使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

其书写要求如下：1. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。

2. 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”（如03-01）,其余只填写日期。

3. 使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至14天为止。

若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。

4. 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写：按24小时制，用中文书写，精确到分钟。

转入时间由接受科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡X时x分”的方式表达。

5. 一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。

新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6：00~14:00），连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38.9~38℃者，每日测量4次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3次（6:00~14:00~18:00）至正常。

脑梗塞病历入院记录病程记录

脑梗塞病历入院记录病程记录xx年xx月xx日contents •基本信息•病史及症状•体格检查•诊断和鉴别诊断•治疗方案及实施情况•护理记录•康复计划及实施情况目录01基本信息患者姓名：李先生家庭成员：父亲、母亲、妻子姓名及家庭成员年龄：45岁性别：男性年龄、性别职业：办公室职员生活习惯：抽烟、饮酒职业和生活习惯02病史及症状1既往史23患者有长达10年的高血压病史，曾服用降压药物治疗。

高血压病史患者5年前确诊为糖尿病，曾服用降糖药物治疗。

糖尿病史患者5年前曾发生过一次短暂性脑缺血发作。

卒中病史持续时间症状已持续3天，且逐渐加重。

症状患者因突发左侧肢体无力、言语不清和头晕症状入院。

就诊过程患者曾自行服用一些药物，但症状未缓解，遂前来就诊。

现病史1家族史23患者母亲有高血压病史，但其未发生过卒中事件。

患者父亲有糖尿病病史，但其未发生过卒中事件。

患者有一兄长因心肌梗死去世，但未发生过卒中事件。

03体格检查多数患者体温正常，少数患者可出现低热。

体温脉搏呼吸频率脉搏频率与心脏功能密切相关，需进行常规检查。

呼吸频率指每分钟呼吸的次数，会随年龄、性别和生理状态而异。

03体温、脉搏、呼吸频率等0201血压高血压是脑梗塞的重要危险因素之一，需要监测并控制。

体重体重过重或过轻都可能对脑梗塞有影响，需关注。

血压、体重脑膜反射是检查脑膜是否正常的指标之一。

脑膜反射病理反射是神经系统病变的体征之一。

病理反射腱反射是检查神经传导通路是否正常的指标之一。

腱反射神经反射检查观察皮肤是否有出血点、淤点、淤斑等异常症状。

皮肤、黏膜等检查皮肤观察黏膜是否出现苍白、发绀等血液循环障碍症状。

黏膜如头痛、呕吐、头晕等，也是需要注意的症状。

其他症状04诊断和鉴别诊断03影像学检查通过头颅CT或MRI等影像学检查，观察脑部梗死灶的位置和大小，进一步明确诊断。

诊断思路和方法01详细询问病史医生需仔细询问患者症状出现的时间、进展速度、主要表现及伴随症状等，为初步诊断提供重要依据。

住院病历主要缺陷防范要点

住院病历基本质量管理检查要点一、住院病历文件签名明细：所有签名的医务人员均有执业资质，执业地点均已变更在本院。

二、主要医疗文件的基本要求：出科病历缺陷反馈整改率≥95%三、常见共性的重大缺陷问题：1.择期无菌手术预防性感染滥用抗菌素2.泌尿科与妇科医患沟通单记录格式不同3.一类的三、四级手术主任医师审批后、医务科、院长又审批4.妇科宫·腹腔镜联合探查术的手术记录是由第一助手（主治医师）写的，无手术者签名审核5.妇科宫·腹腔镜联合探查术的手术者执业地点不在本院6.7.诊断名称简化、门诊、住院首页、病程录、各种记录单不一致8.诊断名称写英文缩写字母四、1、2、共同缺陷：1、共同雷同的病历部分——①体格检查记录、术前讨论记录中除去主管医生汇报病史部分的发言记录②术后三线抗菌药物联合使用超过3天③Ⅱ级护理出院2、辅助检查报告单影响病历真实性——①患者血型都是“O”型②肾功能等大多数生化指标雷同③检验单送检、检测、报告时间为同一天④超声、胸透报告无手写签名病历书写有雷同影响真实性住院收治标准降低入院诊断名称不规范出入院、术前术后、病理诊断不相符既往史、个人史、家族史体格检查部分主任查房内容术前小结术前小结检验数据医患沟通记录术后记录术后病程录术后主任查房录超声心电报告时间晚于大病历完成时间X线胸透报告无手写签名胸透报告字迹模糊或签名不能认读术前小结中凝血四项结果与报告不同病程录与医嘱不符合有医嘱无报告有不合理的多余检查遗漏必要的检查无术前讨论记录无手术审批表。

江苏省新版《病历书写规范》病历管理.

第：
1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊
（二）住院病历质量评定标准新增： 1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录未按时限完成，每项扣5分；其他各项记录未按规定时限完成。每项2 分； 2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2分。 3、病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣2分。 4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。 5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。 6、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，每项扣2分 7、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。
第三节
新增：
病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项扣2分。 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分。 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分。 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分 23、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2分。 24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录扣3分
第二节
修改：
病历管理要求
1、门（急诊）病历的保管 2、住院病历回收时间（72小时） 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历。
第二节
病历管理要求
新增： 1、受理查阅、复印或复制病历要求 2、病历的复印或复制具体要求：内容？ 3、病历的封存与启封 4、病历的查阅、借阅管理规定 5、病历的保存等（门诊15年、住院30年）

临床科室必备资料目录

临床科室必备资料目录在临床科室中，准备完备的资料是非常重要的，它们是医务人员工作的基础和依托。

一份完整的临床科室必备资料目录，可以帮助医务人员更好地开展工作，提高工作效率，保障医疗服务的质量。

下面我们来看一份典型的临床科室必备资料目录的内容。

1. 患者病历档案：患者病历是医务人员了解患者病情、诊断治疗、用药情况的重要依据，也是医疗纠纷处理的法律依据。

在临床科室中，必须保证每位患者都有完整、准确的病历记录。

病历档案应包括基本信息、既往病史、现病史、体格检查、实验室检查、诊断治疗过程和效果等内容。

2. 医疗记录表：医疗记录表是医务人员记录患者诊疗过程，包括患者病情、医嘱、用药、检查结果、护理措施等信息的主要文件。

医疗记录表不仅是医务人员的重要工作工具，也是医疗质量评价和医疗事故处理的重要依据。

3. 处方笺：处方笺是医务人员开具药物的重要凭证，包括药物名称、规格、用法用量等信息。

处方笺必须书写清晰、准确，符合规范，避免因处方错误导致患者用药不当或出现不良反应。

4. 医疗器械清单：医疗器械清单包括临床科室使用的各类医疗器械、设备清单，包括名称、规格、数量、维护保养记录等信息。

医疗器械清单有助于科室及时了解器械设备使用情况，保障医疗服务的连续性和稳定性。

5. 检查检验单：检查检验单是医务人员开具进行各类医学检查、实验室检验的重要文件，包括检查项目、目的、注意事项等内容。

检查检验单的准确填写和及时执行，对确诊和治疗疾病具有重要意义。

6. 医疗护理记录单：医疗护理记录单是护理人员记录患者生活照料、护理措施、反应情况等信息的重要依据。

医疗护理记录单的详细和准确记录，有助于医务人员全面了解患者病情及护理需求，提供个性化的护理服务。

7. 急救处理流程：急救处理流程是临床科室应急处理重症患者的标准操作规程，包括心肺复苏、气管切开、血管穿刺等紧急处置措施。

急救处理流程的建立和宣传可以提高科室医务人员的应急处理能力，保障患者生命安全。

病历内容目录表

病案内容目录表
姓名性别年龄病区床号住院号（病案号）
序列病案内容张数页码
1 病案首页及住院证
2 住院病历或入院记录
3 病程记录
4 术前小结
5 术前讨论记录
6 手术审批书（手术报审记录）
7 手术知情同意书
8 授权委托书、委托双方有效身份证明复印件
9 麻醉知情同意书
10 麻醉术前访视记录
11 手术安全核查记录
12 手术清点记录
13 麻醉记录（或待产记录）
14 手术记录（或产时记录）
15 麻醉术后访视记录
16 术后病程记录（或产后记录）
17 出院记录或24小时内入出院记录
18 死亡记录或24小时内入院死亡记录
19 疑难病例讨论记录
20 死亡病例讨论记录
21 输血治疗知情同意书
22 特殊检查知情同意书
23 特殊治疗知情同意书
24 会诊记录
25 病危（重）通知书
26 患者知情同意书、沟通记录
27 病理资料
28 血、尿、粪常规检验报告单
29 临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单
30 医学影像检查资料
31 其他检查资料
32 体温单
33 长期医嘱单
34 临时医嘱单
35 病危（病重）患者护理记录单
36 ICU记录单
37 特殊治疗记录单
38 其他诊疗资料
39 死亡患者的门诊病历
40
病历整理者签名病案室复核者签名
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江苏省病历书写规范

江苏省病历书写规范篇一：江苏省住院病历质量评定标准(2013版)张家港中心医院江苏省住院病历质量评定标准（2013版）科室：患者姓名：住院号：经治医生：评定医生：2 / 43 / 4说明： 1、住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2、住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3、检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

4 / 4篇二：江苏省《病历书写规范》(第2版)改动点交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写的基本规则和要求（增加）：1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。

第二章病历的格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。

(2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。

(3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。

2增加急诊观察病历书写要求。

3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。

2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。

3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。

424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增加：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。

第三章各专科病历书写要求增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写要求1首次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

病例报告表模板

病例报告表模板病例报告表是医学领域中非常重要的一种记录方式，它可以帮助医生们更好地了解患者的病情和治疗情况，为医疗决策提供重要参考。

下面将介绍病例报告表的模板和填写要点，希望能对大家有所帮助。

1. 基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：联系方式：住址：首先，填写患者的基本信息非常重要，这有助于医生们更好地了解患者的个人情况，从而做出更加精准的诊断和治疗方案。

2. 主诉。

患者主诉：病情描述：在这一部分，患者可以详细描述自己的主诉，包括症状的出现时间、持续时间、加重或缓解的因素等，这有助于医生更好地了解患者的病情。

3. 现病史。

病史回顾：既往史：个人史：家族史：在这一部分，患者需要详细描述自己的现病史，包括病情的发展过程、治疗情况等，同时还需要填写既往史、个人史和家族史，这些信息对医生来说都是非常重要的参考。

4. 体格检查。

体温：脉搏：呼吸：血压：身高：体重：体表面积：其他：在这一部分，患者需要填写自己的体格检查结果，这有助于医生更全面地了解患者的身体状况，从而制定更加精准的治疗方案。

5. 辅助检查。

血常规：尿常规：血生化：影像学检查：其他：在这一部分，患者需要填写自己的辅助检查结果，这些检查结果对医生来说是非常重要的参考，有助于医生更准确地了解患者的病情。

6. 诊断。

初步诊断：鉴别诊断：确诊依据：在这一部分，患者需要填写医生对自己病情的初步诊断和鉴别诊断，同时还需要填写确诊依据，这有助于医生更加准确地判断患者的病情。

7. 治疗方案。

治疗目标：治疗原则：具体治疗方案：在这一部分，医生会根据患者的病情制定相应的治疗方案，患者需要详细记录医生制定的治疗目标、治疗原则和具体治疗方案。

8. 随访计划。

随访日期：随访内容：在这一部分，医生会制定相应的随访计划，患者需要记录随访日期和随访内容，这有助于医生更好地了解患者的治疗情况。

总结。

病例报告表是医生了解患者病情的重要参考，患者需要认真填写病例报告表，以便医生能够更好地制定治疗方案。

病历书写规范(第2版)

2021/10/10
20
日间病房病历
1.日间病房病历书写标准参照《病历书写规范》的基本规则和要求执行。
2.入院后，在手术(治疗〉前完成入院首次病程录，做好各项准备并签署日间病房知情同意书、手术(治疗〉知情同意书及麻醉知情同意书(局部浸润麻醉除外〉。非患者本人签署的知情同意书按《病历书写规范》要求执行。
9、采用24小时制和国际纪录方式，急诊、抢救等记录应注明至时、分。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08， 15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。
2021/10/10
14
10、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。
11、书写结束时在右下角签全名，字迹清楚易认。上级医师签名左侧，并以斜线相隔。
医务人员资格证书租赁、挂靠
医疗行为由实习医务人员所为
医务人员漏签名
2021/10/10
4
违背病历书写基本规则的现象
2. 病历记载的内容不准确 3. 病历记载不及时 4. 病历记载的内容不完整
2021/10/10
5
电子病历应用中的常见问题
• 复制导致的各种（离奇）错误 • 病历书写级修改超时问题 • 电子病历的真实性受到质疑 • 电子病历的法律效力问题 • 年轻医生的基本功培养问题 • 电子病历的安全性问题
2021/10/10
30
中医科病历书写要求
1.中医病历书写规范的基本规则和要求同《病历书写规范》。 2.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中
中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。 4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准： 5.中医住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订中医

出院(死亡)后病历排列次序

病历书写规范第2版出院（死亡）后病历排列次序1、病历内容目录表2、住院病案首页及住院证3、住院病历或入院记录4、病程记录（按页数次序顺排）（1）术前小结（2）术前讨论记录（3）手术审批书（手术报审记录）（4）手术知情同意书、授权委托书、委托双方有效身份件（5）麻醉知情同意书（6）麻醉术前访视记录（7）手术安全核查记录（8）手术清点记录（9）麻醉记录（或待产记录（10）手术记录（或产时记录）（11）麻醉术后访视记录（12）术后病程记录（或产后记录）5、出院记录或24小时内入出院记录6、死亡记录或24小时内入出院记录7、疑难病例讨论记录8、死亡病例讨论记录9、输血治疗知情同意书（按页数次数顺排）10、特殊检查知情同意书（按页数次数顺排）11、特殊治疗知情同意书（按页数次数顺排）12、会诊记录（按页数次数顺排）13、病危（重）通知书14、患者知情同意、沟通记录15、辅助检查报告单（1）病理资料（按日期先后顺排）（2）血、尿、粪便、常规检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）（3）临床化学、免疫、微生物及其他检验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边线上）（4）医学影像检查资料（按分类及日期先后顺排）（5）其他检查资料16、体温单17、长期医嘱单（按页数次序顺排）18、临时医嘱单（按页数次序顺排）19、病危（病重）患者护理记录（按页数次序顺排）20、ICU记录单、各类监测单（按页数次序顺排）21、特殊治疗记录单（按页数次序顺排）22、其他诊疗资料23、死亡患者的门诊病历。

病历资料PPT课件

04 典型案例分析
案例一04
医院背景
介绍该三甲医院的规模、专业特色、信息化水平等基本情况
。
电子病历实施过程
阐述医院在电子病历系统选型、部署、培训、上线等各环节
的具体做法和经验。
实施效果
分析电子病历系统实施后对医院工作效率、医疗质量、患者满意度等方面的影响和成效。
病历资料ppt课件
目录
• 病历资料概述 • 电子病历系统介绍 • 纸质病历与电子病历对比分析 • 典型案例分析 • 法律法规与伦理问题探讨 • 总结与展望
01 病历资料概述
病历资料定义与重要性
病历资料定义
病历资料是记录患者疾病发生、发展、诊断和治疗等医疗活动过程的文字、符号、图表、影像等资料的总称。
病历资料重要性
病历资料是医疗工作的重要组成部分，是临床医师进行正确诊断、制定治疗方案和评估治疗效果的重要依据，同时也是医学教学、科研和医院管理的重要资料。
病历资料种类及内容
门诊病历
住院病历
包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及医师签名等内容。
电子病历系统架构与功能
系统架构
包括数据采集层、数据存储层、数据处理层和应用层等。
功能模块
包括病历书写、医嘱管理、检查检验报告管理、会诊管理、手术管理、重症监护等。
系统集成
与医院信息系统（HIS）、医学影像系统（PACS）、实验室信息系统（LIS）等集成，实现数据共享与交换。
电子病历系统操作流程
利用云计算和大数据技术，实现病历资料的高效存储、处理和分析。
人工智能辅助诊断
区域卫生信息共享
AI技术将在病历资料分析中发挥越来越重要的作用，提高诊断准确性和效率。

全科医疗健康档案SOAP病历规范书写

Associated condition伴随症状，如呕吐、头晕
Time时间特征？如晨起、睡前 Exacerbating/Relieving factor 加重或减轻
Severity程度，隐痛 1，无法忍受 10 Vascular diseases Infection diseases Pernicious tumors
细节
Understanding, value
Objective：客观资料
• 体格检查：针对性的体格检查 • 辅助检查：目的是什么？
Assessment：评估
• 现患问题的诊断：疾病； • 全面的健康评估：健康问题；生理、心理
社会问题
Plan：治疗/管理方案
1. Reassure：解释和安慰 2. Advise：针对性健康教育 3. Prescription：药物和非药物治疗方案 4. Referral：转诊 5. Investigation：检查 6. Observation：观察和随访；安全网 7. Prevention：慢病病人的随访和管理、机会性预防（疫苗、癌症筛
SOAP病历特点
• 以问题为导向 • 充分反映未分化疾病和慢性病的进展情况。 • 全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况。
SOAP病历结构
Subjective 主观资料
Plan
计划、方案
SOAP
Objective 客观资料
Assessment 分析评价
全科SOAP病历
• 主观资料S（Subjective Data）包括由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史、药物过敏史、既往用药史等和健康行为等。
SOAP病历与普通专科病历的区别
SOAP
主观资料（S）