冠心病的病历书写要点
冠心病的门诊病历书写范文
冠心病的门诊病历书写范文英文回答：Coronary artery disease (CAD) is a common conditionthat affects the blood vessels supplying the heart muscle.It is characterized by the narrowing or blockage of these arteries, leading to reduced blood flow and oxygen supplyto the heart. As a result, various symptoms may arise, such as chest pain (angina), shortness of breath, and fatigue.In the outpatient medical record for a patient with CAD, it is important to include relevant information about the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, diagnostic tests, and treatment plan. Here is an example of how a medical record for a patient with CADcould be written:Chief Complaint:The patient presents with complaints of recurring chestpain and shortness of breath.History of Present Illness:The patient reports experiencing episodes of chest pain, typically occurring during physical exertion or emotional stress. The pain is described as a squeezing or pressure-like sensation in the chest that may radiate to the leftarm or jaw. The pain usually subsides with rest or nitroglycerin administration. The patient also reports feeling shortness of breath during these episodes.Past Medical History:The patient has a history of hypertension, dyslipidemia, and smoking. There is no previous history of heart attackor other cardiovascular events.Family History:The patient's father had a heart attack at the age of 60. No other significant family history of cardiovasculardiseases.Social History:The patient is a smoker, consuming approximately 10 cigarettes per day for the past 20 years. The patient is motivated to quit smoking and has attempted to do so in the past without success.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 140/90 mmHg, heart rate 80 beats per minute, respiratory rate 16 breaths per minute, temperature 36.8°C.Chest examination reveals no abnormal findings.Cardiovascular examination reveals regular rate and rhythm with no murmurs or extra heart sounds.Diagnostic Tests:Electrocardiogram (ECG): Normal sinus rhythm, no evidence of acute ischemia or infarction.Echocardiogram: Normal left ventricular function, no regional wall motion abnormalities.Exercise stress test: Positive for inducible ischemia, with ST-segment depression observed during exercise.Diagnosis:Coronary artery disease (CAD) with stable angina.Treatment Plan:1. Lifestyle modifications: Smoking cessation, regular exercise, and a heart-healthy diet.2. Medications:Aspirin 81 mg daily for antiplatelet therapy.Statin therapy for lipid management.Beta-blocker for symptom control and heart rate control.Nitroglycerin sublingual tablets as needed for angina relief.3. Referral to a cardiac rehabilitation program for further education and exercise guidance.中文回答：冠心病是一种常见疾病，影响供应心肌的血管。
一份完整的冠心病病历
一份完整的冠心病病历病例讨论患者徐某，男性，59岁主诉：胸闷气促1周余，胸骨后持续疼痛3小时现病史：患者1周前因气温变化，突发胸闷气促，无明显胸痛，肩背部放射痛等其他不适，自行服用“麝香保心丸”后缓解；患者3小时前，因与家人吵架后，突发胸骨后剧烈疼痛，持续性，压榨性，向左肩部放射，自服“麝香保心丸，硝酸甘油”不能缓解。
患者一般情况尚可，精神可，胃纳尚可，二便正常，双下肢无明显水肿。
既往史：患者既往有冠心病史10余年，无高血压，糖尿病病史，否认肝炎，结核，伤寒，菌痢等传染病史，否认药物食物过敏史，否认手术输血史等。
吸烟20余年，每天一包，不嗜酒。
体格检查：T36.0℃，P 72次/min，R 20次/min，BP129／89 mmHg,发育正常，体型肥胖，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
门诊心电图示：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T 波高尖，Ⅲ、ａVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。
诊疗计划：1、根据病史及体检初步诊断患者为急性心肌梗塞；2、立即转诊至上级医院就诊。
患者转入瑞金医院急诊入院，入院后复查心电图示（下图）：Ⅰ、ａVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6ｍV，Ⅲ、ａVＦ导联ST段压低0.2～0.3ｍV，T 波倒置，V3R～V5R导联呈ｒＳ型，ST段压低0.2～0.3mV。
急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性87.9％；急查血电解质未及明显异常、查心肌酶明显升高。
给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。
溶栓后1h患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图（下图）：V2～V5导联抬高ST段回落大于50％，ａVL导联qrS波。
冠心病病历书写
精品文档主诉：胸闷，心慌、心悸几年（伴随症状几年比如头晕，头痛几年），加重几天
现病史：患者上次情况回顾因什么收入入院（例因头痛、头晕1年，心悸、胸闷、气短2年、下肢水肿20天，
以“高血压病Ⅲ级、冠心病、”受住入院）（回顾较为
简单上次主诉加上以什么病收治即可）经多少天治疗
好转后出院。
出院后曾间断服用何药（如“阿托伐他汀钙胶囊”、“阿
司匹林肠溶片”“酒石酸美托洛尔”）,一般情况尚好，
可从事轻度（中度）体力活动。
几天前由于何原因或
无明显原因或诱因出现胸闷加重，位于心前区，巴掌
大小，界限不清（是否有放射左肩，左臂内侧，达无
名指和小指，咽下颌）呈压迫紧缩样，持续时间（3-5
分钟）怎样后缓解（休息或服用硝酸甘油后缓解），
伴随症状（出汗、头晕），无胸痛（区别心梗）及胸
骨后压痛，无咳嗽或转身后加重（区别脊神经痛），。
既往史：回顾否认高血压，
个人史：有吸烟嗜好30年，每日20支，饮酒少量。
家族史：父于1988年因患“高血压、脑出血”，家中无结核病及精神病患者。
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冠心病临床病历书写范文
冠心病临床病历书写范文# 冠心病临床病历。
一、一般资料。
1. 姓名：王大爷（化名）2. 性别：男。
3. 年龄：65岁。
4. 民族：汉。
5. 婚姻状况：已婚。
6. 职业：退休工人。
二、主诉。
“胸口就像被大石头压着，喘不过气，还一阵一阵地疼，疼了有好几天啦，可把我折腾坏喽。
”三、现病史。
王大爷说啊，大概在5天前呢，他正跟老伙计们在小区花园里下象棋呢，下得正起劲儿的时候，突然就觉得胸口有点闷闷的，像堵了一块东西。
一开始他也没太在意，寻思着可能是坐久了，就站起来活动了一下。
可是啊，这闷痛不但没减轻，反而还越来越厉害，就像有只无形的手在紧紧攥着他的心脏。
这疼痛还像一阵风似的，隔一会儿就刮来一次，每次疼个几分钟，可把他给吓着了。
从那以后，这胸口就时不时地找他的麻烦，不管是走路、爬楼梯，还是有时候啥也没干，就静静地坐着，它也会突然疼起来。
而且，疼起来的时候还感觉有点喘不上气，就像有人捂住了他的鼻子和嘴一样。
这几天食欲也跟着变差了，吃啥都不香，晚上睡觉也睡不踏实，老是被这胸口的疼痛给折腾醒。
四、既往史。
这王大爷啊，身体以前就有点小毛病。
他有高血压病史，都已经10多年了，就像个跟屁虫似的，一直缠着他。
平时呢，血压就像个调皮的孩子，不太听话，高高低低的，最高的时候能达到180/100mmHg。
不过他也一直在吃降压药控制着，但是有时候忙起来或者一不注意，就会忘记吃药。
他还特别爱抽烟，烟龄都有40多年了，那烟啊，一天能抽个一包多，都成了他的“老伙伴”了。
喝酒呢，虽然不算酗酒，但也时不时地来上两口，白酒居多，一周能喝个两三回，每次喝个二三两。
另外，王大爷的老爸以前也是因为心脏病去世的，这冠心病好像有点家族遗传的影子在里面呢。
五、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这体温倒是正常的，就像个听话的好学生。
脉搏：85次/分，稍微有点快，就像一个小鼓在轻轻地敲，可能是心脏在向我们发出求救信号呢。
呼吸：20次/分，也比正常稍微快了一点，毕竟胸口不舒服，呼吸也跟着着急起来。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文英文回答：Medical Record Template for Coronary Heart Disease Admission.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date]Chief Complaint:The patient presented with chest pain and shortness of breath upon exertion.History of Present Illness:The patient had been experiencing chest pain for the past week, which was initially intermittent but gradually became more frequent and severe. The pain was described as a squeezing sensation in the chest, radiating to the left arm. The patient also reported shortness of breath during physical activity. There were no associated symptoms of nausea, vomiting, or diaphoresis. The patient sought medical attention due to the persistence and worsening of symptoms.Past Medical History:The patient has a past medical history of hypertension and dyslipidemia. There is no history of diabetes mellitus or chronic kidney disease. The patient has been on antihypertensive medication for the past 5 years and has been following a low-fat diet to manage dyslipidemia.Family History:There is a family history of coronary artery disease, with the patient's father having suffered a myocardial infarction at the age of 60.Social History:The patient is a non-smoker and denies any alcohol or illicit drug use. The patient leads a sedentary lifestyle and does not engage in regular physical exercise.Physical Examination:On examination, the patient appeared anxious and in mild distress. Vital signs were stable, with a blood pressure of 130/80 mmHg, heart rate of 85 beats per minute, respiratory rate of 18 breaths per minute, and oxygen saturation of 98% on room air. Cardiovascular examination revealed regular heart sounds with no murmurs, rubs, or gallops. Lung examination was clear, and there were no signs of peripheral edema.Investigations:Electrocardiogram (ECG): Showed ST-segment depressionin leads II, III, and aVF.Cardiac enzymes: Elevated troponin levels.Echocardiogram: Demonstrated normal left ventricular function with no regional wall motion abnormalities.Diagnosis:The patient was diagnosed with unstable angina based on the clinical presentation, ECG findings, and elevated cardiac enzymes.Treatment:The patient was started on dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel, in addition to a beta-blocker and a statin. Nitroglycerin was administered sublingually for symptom relief.Prognosis and Plan:The patient's prognosis is favorable with appropriate medical management and lifestyle modifications. The patient will be counseled on the importance of adhering to medications, adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking (if applicable). Follow-up appointments will be scheduled to monitor the patient's progress and adjust treatment as necessary.中文回答：冠心病入院病历书写模板范文。
冠心病病历模板
姓名XXX 性别女年龄X岁职业务农婚否已婚民族汉住址XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
冠心病入院病历书写模板范文
冠心病入院病历书写模板范文# 冠心病入院病历。
一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[详细职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）二、主诉。
“大夫啊，我就感觉这胸口啊，像被大石头压着似的，闷得慌，有时候还疼呢，就像有小针在扎，这情况断断续续有[X]天/周/月了。
”三、现病史。
患者在发病前呢，生活就像平常一样，没什么特别大的波澜。
大概是[X]天/周/月前，突然就感觉胸口不太对劲了。
开始的时候，就是有点隐隐的闷，就好像胸口那儿憋着一口气，吐也吐不出来，咽也咽不下去的，就跟吃馒头噎着了似的，但是又没吃东西啊。
当时患者就想，可能是累着了，休息休息就好了，就没太当回事儿。
可是啊，这情况并没有像他想的那样好转。
慢慢地，这胸闷就越来越严重了，就像有个大手在紧紧地攥着心脏似的。
而且还开始疼了，这疼啊，可不是那种一下就过去了的疼。
它是一阵一阵的，就像有人拿着小针，时不时地在胸口扎一下，每次疼个几秒钟或者十几秒钟，然后就歇一会儿，过一会儿又开始疼。
这种疼痛有时候会往左肩膀、左臂放射，就像一条线似的，从胸口一直串到胳膊那儿，胳膊也跟着没力气，酸溜溜的。
患者这时候有点害怕了，就赶紧找个地方坐下休息。
休息的时候呢，感觉稍微好点了，但是只要一活动，哪怕就是稍微走两步路，或者上个小坡，这胸闷、胸痛就又加重了。
而且啊，这病还特别会挑时候，有时候在情绪激动的时候也会发作得更厉害。
比如说，前几天和家里人吵了几句嘴，这胸口就像要炸开了一样，疼得他直冒冷汗。
这期间呢，患者自己也想了些办法。
他听说硝酸甘油对心脏不舒服可能有用，就吃了[X]片，还真别说，吃了之后大概过了几分钟，这胸闷、胸痛的感觉就减轻了不少。
但是这也不是长久之计啊，这症状还是时不时地就来捣乱。
患者这几天睡眠也不好了，因为老是担心这胸口突然又疼起来。
冠心病病历模板
记录时间：20XX年06月27日 16:04患者:XXX 女 XX岁1.主诉: 因"间断心慌、胸闷、头昏2年，加重2天"入院。
2.现病史:_ 患者于2年前无明显诱因出现间断胸闷、胸痛、头昏，位于心前区及胸骨中下1/3范围，与活动明显相关，每次发作约3-5分钟不等，伴微汗，休息后可缓解，无头痛、恶心，无咳嗽、咳痰、发热、无腹痛、腹泻，无肢体麻木，曾先后于市脑血管医院，给予诊断"冠心病"，好转出院（具体用药不详），出院后自行停药。
2天前，患者再次出现胸闷、胸痛症状，呃逆不适，休息不能缓解，为求诊疗，今至我院，门诊以"冠心病心动过速"收住院。
病后精神欠佳，睡眠不佳，食欲下降，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。
3.既往史：既往脑梗塞病史3年余，在脑血管医院治疗后好转出院。
高血压病史4年余，最高血压200/100mmHg,自服硝苯地平缓释片10mg/次，厄贝沙坦氢氯噻嗪1粒/次，血压控制不佳。
颈椎退行性病变病史1年余，腰椎退行性变病史1年余，间断性康复治疗（具体不详）。
无糖尿病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。
4.入院查体：T：36.5℃ P：100次/分 R20次/分 BP：140/90mmHg神志清晰，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；颈软。
胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，L4、L5棘突旁压痛（+），叩痛（+），四肢关节无肿胀畸形，双下肢无水肿；各生理反射存在，病理反射引出。
冠心病入院记录中专科情况书写范文
冠心病是一种常见的心脏疾病，通常由于冠状动脉粥样硬化引起。
冠心病入院记录是对患者病情的详细记录和描述，也是医生对患者病情进行诊断和治疗的重要依据。
正确书写冠心病入院记录中专科情况对于医生进行正确诊断和治疗至关重要。
以下是一篇冠心病入院记录中专科情况的书写范文，以供参考：一、患者基本情况1. 尊称：XXX2. 性莂：男/女3. 芳龄：XX岁4. 诊断：冠心病二、主诉1. 主要症状：患者自述胸闷、气促、心悸、乏力等症状XXX天/月/年。
2. 典型症状：有无胸痛、憋气等典型症状。
三、既往史1. 高血压病史：有无高血压病史，持续几年。
2. 糖尿病史：有无糖尿病病史，持续几年。
3. 冠心病史：是否有冠心病病史，持续几年。
4. 其他病史：有无其他心脏疾病，如心肌病、心律失常等。
四、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚、精神欠佳、全身皮肤黏膜无黄染。
2. 生命体征：血压XX/XXmmHg，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，体温XX℃，心率XX次/分。
3. 心脏听诊：心率不齐，心率XX次/分、规整、无杂音。
4. 肺部听诊：呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。
五、辅助检查1. 心电图：显示ST段改变，T波倒置。
2. 血液学检查：血清心肌酶、肌钙蛋白T等指标升高。
3. 超声心动图：显示心脏构造和功能异常。
六、诊断及入院情况1. 临床诊断：冠心病并发XX并发症。
2. 入院情况：患者因胸痛、气促等症状入院，查体及相关检查符合冠心病诊断，遂收入我科行治疗。
七、治疗计划1. 给予抗心绞痛治疗，如硝酸甘油等。
2. 控制高血压、糖尿病等并发疾病。
3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
以上是一篇冠心病入院记录中专科情况的书写范文，其中包含了患者基本情况、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断及入院情况以及治疗计划等内容。
通过正确的书写方式，医生可以清晰地了解患者的病情，有助于制定合理的治疗方案。
在实际书写时，也应根据患者的具体情况进行详细记录，并遵循医院规范和标准，确保书写内容准确、详尽、规范。
冠心病病历模板
主诉: 间断心前区疼痛3天现病史: 3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无明显减轻。
既往史: 有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。
体格检查T:36.5℃ P：80次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg 发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。
神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。
耳鼻无畸形，无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。
冠心病的病历书写要点 ppt课件
冠心病的病历书写要点
体格检查 1）心脏体征： 心尖搏动位置、震颤 心界大小 心音强弱、分裂、S3、S4心音 杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方 向、与体位呼吸运动关系 2）体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增 大、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压 陷性 ）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动
冠心病的病历书写要点
冠心病的病例书写要点
冠心病的病历书写要点
冠心病的临床分型
无症状性心肌缺血型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型
冠心病的病历书写要点
急性冠状动脉综合征
不稳定型心绞痛 ST段抬高型心梗
非ST段抬高型心梗
慢性稳定型冠心病
无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛 缺血性心肌病
冠心病的病历书写要点
冠心病的病历书写要点
出院小结
出院后用药及建议： 服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮 肤有无瘀斑、胃部反酸等不适 服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无 乏力、肌痛等不适 服用β受体阻滞剂，出现心室率显著下降须及时就医
冠心病的病历书写要点
冠心病的病历书写要点
冠心病的病历书写要点
辅助检查：
无创检查： n 心电图 n 胸部x线检查 n 超声心动图 n 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等 n 其他：冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等 有创检查: n 冠状动脉造影 n 血管内超声波检查 n 冠脉内压力导丝
冠心病的病历书写要点
冠心病的诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病 心律失常（阵发性房颤） 左室扩大 慢性左心功能不全 心功能NYHA分级 III级
病历.冠心病
住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
冠心病-病历模板
体格检查
T：36.3℃R：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg
发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。双下肢浮肿。生殖器未查。神经系统：神清语利，颅神经正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征（－）。脑膜刺激征（－）【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
姓名XXX性别女
年龄X岁职业务农
婚否已婚民族汉
住址XXXX籍贯四川武胜
入院时间XXXX年X月X记录时间XXXX年X月X
可靠程度可靠病史陈术者患者
主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
冠心病病程记录模板
冠心病病程记录模板摘要病史摘要老年，男性，74岁，因"间断胸痛2年、加重1周"入院。
患者2年前快走时出现胸骨下段后部闷痛，疼痛持续约5min，休息后逐渐好转，心电图未见异常。
1周前上述症状于运动时再发，疼痛程度较前加重，持续约8min，休息后好转，伴出汗，血压和心电图正常，5d前就诊于第六人民医院，冠状动脉CT血管成像（CTA）检查提示前降支近段狭窄约70%。
既往有高血压。
症状体征神清，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界大小正常，心率82次/min，律齐。
腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
足背动脉搏动存在。
诊断方法根据2020版《稳定性冠心病基层诊疗指南》中的诊断标准，结合患者病史、辅助检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力型心绞痛CCSⅡ级，高危）。
治疗方法行经皮冠状动脉造影（CAG）及支架植入术，并进行相关药物治疗。
临床转归每3个月随访1次，随访2年，病情稳定，胸痛症状未再发作。
适合阅读人群全科；内科冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(冠状动脉痉挛)一起，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic1eat disease，HD）。
包括无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死[1]。
胸痛是冠心病最常见的症状，而胸痛相关疾病多种多样，部分危重型影响生命，需要我们医生重视，及早发现，减少误诊和漏诊。
分析本病例，针对冠心病的主要症状胸痛进行鉴别性问诊和诊断，旨在提高社区医生对胸痛相关疾病的认识，以及提高对冠心病SOAP病例的书写能力。
临床资料一、主观资料患者，男性，74岁，2016年7月因"间断胸痛2年、加重1周"就诊。
冠心病感染门诊病历书写模板范文
冠心病感染门诊病历书写模板范文英文回答：Coronary heart disease (CHD) is a common cardiovascular condition that affects millions of people worldwide. It is characterized by the narrowing or blockage of the coronary arteries, which supply oxygen-rich blood to the heart muscle. CHD can lead to various symptoms such as chest pain, shortness of breath, and fatigue. In severe cases, it can result in a heart attack or heart failure.The medical history of a patient with CHD typically includes information about their risk factors, symptoms,and diagnostic tests. Risk factors for CHD include age, gender, family history, smoking, high blood pressure, high cholesterol levels, diabetes, obesity, and a sedentary lifestyle. These factors increase the likelihood of developing CHD and should be carefully assessed and managed.In terms of symptoms, patients with CHD may experienceangina, which is a type of chest pain or discomfort that occurs when the heart muscle does not receive enough blood and oxygen. Angina can be triggered by physical exertion or emotional stress and typically subsides with rest or medication. Other symptoms of CHD may include shortness of breath, fatigue, palpitations, and dizziness.To diagnose CHD, various tests can be performed. These include electrocardiogram (ECG), stress tests, echocardiogram, coronary angiography, and blood tests. ECGis a non-invasive test that records the electrical activity of the heart and can help identify abnormal heart rhythms. Stress tests involve exercising on a treadmill or using medication to simulate the effects of exercise on the heart. Echocardiogram uses ultrasound waves to produce images of the heart and can evaluate its structure and function. Coronary angiography is an invasive procedure that involves injecting a contrast dye into the coronary arteries to visualize any blockages or narrowing. Blood tests can measure cholesterol levels, blood sugar levels, and other markers of heart health.Treatment for CHD aims to relieve symptoms, prevent complications, and improve overall heart health. Lifestyle modifications, such as quitting smoking, adopting a healthy diet, engaging in regular physical activity, and managing stress, are crucial in managing CHD. Medications like beta-blockers, statins, and antiplatelet drugs may be prescribed to control blood pressure, lower cholesterol levels, and prevent blood clots. In some cases, surgical interventions like angioplasty, stenting, or bypass surgery may be necessary to restore blood flow to the heart.中文回答：冠心病是一种常见的心血管疾病，全球有数百万人受其影响。
冠心病病历模板
XX XXX 性别女年龄X岁职业务农婚否已婚民族汉住址XXXX 籍贯XX武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地XX武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒X。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒X和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
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部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩 背部、左臂及手指侧。 性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感， 也可只有胸部不适，个体差异较大。 持续时间：＜30min ＞30min
缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁心肌梗死 心功能Killip分级II级
心功能NHYA分级
I级: 有心脏病，但体力活动不受限制。 II级: 体力活动轻微受限制，休息时无症状。 III级: 体力活动明显受限制，轻微活动有症状，
休息时无症状。 IV级: 休息时有症状，不能从事任何体力活动。
急性心肌梗死Killip分级
冠心病的病例书写要点
医院心血管内科
冠心病的临床分型
无症状性心肌缺血型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型
急性冠状动脉综合征
不稳定型心绞痛 ST段抬高型心梗
非ST段抬高型心梗
慢性稳定型冠心病
无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛 缺血性心肌病
现病史
胸痛：
(部位、性质、 放射部位、 持续时间、诱发方式和缓解因素，发作次数)
Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野； Ⅲ级：急性肺水肿； Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流 动力学变化。
NST-ACS的危险分层TIMI危险评分
(1)年龄>65岁； (2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血 压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)； (3)已知有冠心 病史； (4)心电图的ST段改变>O．05 mV； (5)近24h内有严重的心绞痛发作； (6)近7d内有口服阿司匹林史； (7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。
辅助检查：
无创检查： 心电图 胸部x线检查 超声心动图 负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等 其他：冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等 有创检查: 冠状动脉造影 血管内超声波检查 冠脉内压力导丝
冠心病的诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病 心律失常（阵发性房颤） 左室扩大 慢性左心功能不全 心功能NYHA分级 III级
次数：评估稳定与不稳定
伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适
心悸：诱因及时间。
呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否
伴有咳嗽与咯血。
水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量
（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和 消化不良。
近期用药情况，特别是强心甙类、利尿剂
既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性
跛行、动脉粥样硬化病史
个人史：吸烟、酗酒
家族史：冠心病等心血管疾病家族史
体格检查
1）心脏体征：
心尖搏动位置、震颤
心界大小
心音强弱、分裂、S3、S4心音
杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方 向、与体位呼吸运动关系
2）体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增 大、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压 陷性 ）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动
存在1个变量时计1分，然后累计其变量的数量和，评分范围为O～7分。
低危(0～2分)组、中危(3～4分)组Biblioteka 高危(5～7分)组。诊疗计划：
冠心病的ABCD治疗方案： A 阿司匹林、ACEI或ARB B β受体阻滞剂 C 他汀类 上述药物不运用，须写明不运用原因 PCI指征：急性心肌梗死，NST-ACS中、高危患者， 须告知有PCI指征
出院小结
出院后用药及建议：
服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮 肤有无瘀斑、胃部反酸等不适 服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无 乏力、肌痛等不适 服用β受体阻滞剂，出现心室率显著下降须及时就医