病历书写中的一些要点

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各种专科病历的书写要点

各种专科病历的书写要点
2.过去史
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史,有无肾脏手术及外伤史,有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3.家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4.体格检查
(1)一般情况:体重、血压(注明体位,必要时测四肢血压)。
(2)皮肤:色泽,有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
2.体格检查
(1)神志及精神状况,有无特殊表情及表现。
(2)皮肤及口唇的颜色,有无药渍及药味,有无注射痕迹;有无肌肉抽搐或痉挛;体表温度,有无皮肤出汗或脱水。
(3)血压,瞳孔大小及反应。
(4)呼吸频率、节律、气味,肺部有无湿啰音、哮鸣音;心律和心率。
基本外科病历
1.现病史
(1)外科感染:发病日期、感染部位、病因或诱因(有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等),有无红肿热痛和功能障碍等局部症状,有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。
(6)其他:有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛,有无关节畸形、肿胀、压痛、积液,有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
血液内科病历
1.现病史
(1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
(2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄,有无酱油色或葡萄色尿。
泌尿内科病历
1.现病史
(1)水肿:出现的时间、部位及发展顺序。
(2)腰痛或膀胱区疼痛:程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。
(3)血尿:同泌尿外科病历。
(4)有无尿量、尿色异常,有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

各种专科病历的书写要点

各种专科病历的书写要点

第三章各专科病历的书写要点专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述。

呼吸内科病历1.现病史(1)起病的时间及缓急.(2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽、咳痰的关系,持续的时间。

(3)咳痰:性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

(4)咯血:量和颜色,持续时间。

(5)呼吸困难:性质、程度及出现的时间。

(6)胸痛:部位、性质,与呼吸、咳嗽和体位的关系。

(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

’2.过去史、个人史有无吸烟嗜好(吸烟的时间长短及每天几支)、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3.体格检查(1)神志状态,有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

(2)皮肤有无皮下结节及红斑;浅表淋巴结,尤其是锁骨上淋巴结是否肿大,有无压痛和粘连;有无杵状指(趾)。

(3)气管的位置,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征,颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感(音).(4)胸廓检查,肺及心脏的四诊(视、触、叩、听)检查.(5)有无肝脾肿大。

消化内科病历1.现病史(1)食欲情况,有无吞咽困难(发生及持续时间,对流质和固体食物咽下反应,自觉咽下困难的部位,进展速度)。

(2)腹痛:部位、性质、发生时间,有无节律性、周期性和放射痛,缓解因素,疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

(3)恶心、呕吐:发生的时间、诱因、程度,与进食的关系;与其他症状或体征,如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系;呕吐物的性质、数量、颜色,和气味。

(4)呕血和便血:数量、颜色,有无伴发全身症状,并注意便血与粪便的关系.(5)腹部肿块:发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性.(6)大便:次数、性质、颜色和气味,有无里急后重。

(7)有无发热、体重减轻等.2.过去史、个人史、家庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况,烟酒嗜好程度及年限;家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史.3.体格检查(1)皮肤、粘膜:有无黄染、色素沉着,有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张,有无肝臭。

病历书写的基本要点

病历书写的基本要点

病历书写的基本要点病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并通过归纳、分析、整理形成的医疗活动记录,完整、系统地记载了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、归转等情况。

一份病历集患者各种医疗信息于一体,具有备忘、守信、凭证等功能,在医疗、教学、科研、医院管理、医疗付费、法律凭证、预防疾病、史料等方面发挥重要作用。

精辟正确表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。

内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好。

重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书,直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。

为了保证病历的准确、完整、规范,下面总结了门诊病历书写的规范要求。

一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。

格式一般为A4纸,横向排列,方便书写和查阅。

二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、住院号码等;页脚处标明页码,便于整理和归档。

三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉要简洁明了,准确反映患者的病情;现病史要详细、全面,包括发病时间、症状变化、相关检查结果等;既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等;个人史要包括个人生活和工作环境等;家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。

2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。

要使用简明扼要的语言,避免废话和主观色彩。

3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

要标明检查项目、方法和结果,以及对患者诊断和治疗的影响。

4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。

主要诊断是对患者的疾病进行准确描述,鉴别诊断是排除其他类似疾病,确保准确诊断。

5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。

要标明药物的名称、用法、用量和疗程。

6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化,包括体温、心率、血压等生理参数的变化,以及症状的变化和治疗效果的评估。

7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况,包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。

四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观,不得夸大或隐瞒病情,不得编造或涂改病历内容。

2. 病历要力求简明扼要,语言要准确规范,不得使用生僻字和口语化词语。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述:病历书写是医疗工作中非常重要的一环,它不仅是医生诊断和治疗的依据,也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。

因此,建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。

本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。

一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中,应遵循统一的格式规范,包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

每个部分应有明确的标题,便于阅读和理解。

同时,应注意书写的规整性和整洁性,避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。

1.2 语言表达规范在病历书写中,应使用准确、简明的语言表达,避免使用模糊、含糊不清的词语。

应注意使用医学术语,避免使用俚语或者不规范的缩写。

同时,应注意书写的逻辑性和连贯性,确保内容的完整和准确。

1.3 时间记录规范在病历书写中,应准确记录就诊时间和医疗操作时间。

对于每次就诊,应记录就诊日期、时间和持续时间。

对于医疗操作,应记录操作日期、时间和操作者的姓名。

这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。

二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中,应准确记录患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。

2.2 病史记录在病历书写中,应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉应准确反映患者的症状和就诊目的,现病史应详细记录患者的病情发展过程,既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息,个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。

2.3 诊断和治疗记录在病历书写中,应准确记录医生的诊断和治疗方案。

诊断应基于患者的症状和体征,遵循医学诊断的规范和流程。

治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方,包括药物名称、剂量和用法等信息。

三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制,明确医生和护士的病历书写职责。

病历书写的基本原则

病历书写的基本原则

病历书写的基本原则病历书写是医疗健康领域中非常重要的一项工作,它直接关系到患者的治疗效果以及医疗机构的声誉。

因此,病历书写的质量和规范性都是非常重要的。

在此,我们将介绍一些病历书写的基本原则。

一、病历书写要准确病历书写要准确是病历书写的基本要求之一。

医生在书写病历时,必须严格按照病人的实际情况进行书写,不能够出现任何模糊或错误的信息。

医生需要在病历上详细记载病人的病情、治疗方案以及治疗效果等内容,保证病历的准确性。

二、病历书写要规范病历书写的规范性也是非常重要的。

医生在书写病历时,必须按照规范的格式进行书写,确保病历的整洁、清晰、易于阅读。

同时,医生需要在书写病历时注意书写规范,如避免使用缩写、书写要工整等。

三、病历书写要完整病历书写要完整也是非常重要的。

医生在书写病历时,必须将病人的病情、治疗方案以及治疗效果等内容全部记载在病历上,确保病历的完整性。

这样,不仅有利于医生及时掌握病人的病情,也有利于医疗机构对病人的治疗效果进行评估。

四、病历书写要清晰病历书写要清晰也是非常重要的。

医生在书写病历时,必须使用清晰、通俗易懂的语言进行书写。

同时,在书写病历时,医生需要通过分段、加粗等方式使病历的结构更加清晰,方便医生及时掌握病人的病情。

五、病历书写要及时病历书写要及时也是非常重要的。

医生在接诊病人后,必须及时书写病历,保证病人的病情得到及时记录和跟踪。

同时,在治疗过程中,医生需要及时更新病历,记录病人的治疗效果等信息,方便医生对病人的治疗进行调整。

六、病历书写要保密病历书写要保密也是非常重要的。

医生在书写病历时,必须保证病人的个人隐私不被泄露。

同时,在病历书写过程中,医生需要注意保密措施,避免病人的病历信息被他人窃取或泄露。

病历书写是医疗健康领域中非常重要的一项工作。

医生在书写病历时,必须严格按照病人的实际情况进行书写,确保病历的准确性、规范性、完整性、清晰性和保密性。

只有这样,才能更好地服务病人,提高医疗机构的声誉。

病历书写要点6要素

病历书写要点6要素

病历书写要点6要素病历书写是医务人员的一项重要工作,它承载着患者的健康信息和治疗过程记录。

为了保证病历的准确性和完整性,医务人员需要遵循病历书写的六个要素。

这些要素是病历书写的基本规范,对于医疗质量和患者权益保护都有重要意义。

首先,病历书写要具备明确的标识信息,包括患者的姓名、年龄、性别等个人基本信息,以及患者的住院号或门诊号等独立标识符。

这些信息有助于确保病历的唯一性和患者身份的准确识别,防止病历混淆或错用。

其次,病历书写需要详细记录患者的主诉和病史。

主诉是患者描述病情和就诊目的的自述内容,医务人员要准确记录患者的主诉内容,以了解患者的病情和需求。

病史包括既往病史、家族史、个人史等,这些信息对于医生制定治疗方案和预防疾病都具有指导作用。

第三,病历书写要详细描述患者的体格检查结果。

体格检查是通过观察、测试和触摸等手段对患者的身体状况进行评估,医务人员应当详细记录相关指标、异常表现等,以便后续的诊断和治疗。

第四,病历书写要准确记录医生的诊断和鉴别诊断。

医生根据患者的主诉、体格检查结果和相关检查数据进行综合分析,并做出相应的诊断。

这个过程要遵循临床推理的规则和科学原则,确保诊断的准确性和科学性。

第五,病历书写需要详细记录治疗过程和药物处方信息。

医务人员应当记录患者接受的各项治疗措施、治疗效果及药物名称、用量、频次等重要信息。

这样可以为后续的医疗决策和进一步的治疗提供依据,避免出现重复用药或药物相互作用等问题。

最后,病历书写需要注明医生的签名和日期。

医生在完成病历书写后,要在病历上签名,以示责任和真实性。

同时,要注明书写的日期,便于追溯和查阅。

总的来说,病历书写要点的六个要素包括明确的标识信息、详细的主诉和病史记载、准确的体格检查结果、科学的诊断和鉴别诊断、详细的治疗过程和药物处方信息,以及医生的签名和日期。

这些要素的遵循可以有效提升病历的质量和价值,确保医疗过程的透明度和连续性,为患者提供高质量的医疗服务。

医疗机构病历书写规范

医疗机构病历书写规范

医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范是指医生在诊断和治疗病人的过程中,对病人的病情、治疗方案、诊断结果和医疗措施等相关信息进行书写记录的规范。

正确的病历书写可以保证病历的准确性和完整性,为病人的诊断和治疗提供有力支持。

以下是病历书写规范的要点:1. 病历的基本构成部分:病历应包括主诉、病史、体检和实验室检查结果、诊断、治疗方案和预后等内容。

2. 主诉:病人或家属陈述的主要症状和不适,应详细记录相关细节,例如症状的出现时间、性质、程度和影响等。

3. 病史:应包括现病史、既往史、家族史和个人史等内容。

现病史是指本次就诊前突发或加重的症状和体征,既往史是指病人过去的健康情况和相关疾病史,家族史是指病人亲属中的相关疾病史,个人史是指病人的生活和工作环境等。

4. 体检和实验室检查结果:医生应详细记录病人的体格检查结果和实验室检查结果,如血压、心率、体温、血常规、尿液分析等。

必要时,还应进行影像学检查和其他特殊检查,如X 光片、CT扫描等。

5. 诊断和鉴别诊断:根据病史、体检和实验室检查结果,医生应对病人的疾病进行准确的诊断,并进行必要的鉴别诊断。

诊断应准确明确,不应含糊和模糊。

6. 治疗方案:医生应根据疾病的诊断,制定相应的治疗方案。

治疗方案应包括药物治疗、手术治疗或其他治疗措施等。

对于特殊情况或复杂疾病,还应列出详细和全面的治疗计划。

7. 预后:医生应根据病人的病情和治疗效果,对疾病的预后进行评估。

预后应客观、准确,包括治愈、好转、恶化或终末期等。

8. 记录要详细、准确、整齐:医生应尽量详细记录病人的病情、诊断和治疗等相关信息,避免模糊、含糊和有歧义的表述。

书写要准确,不得胡乱猜测、臆测和夸大。

同时,书写要整齐,不得出现涂改、擦拭和残缺等情况。

9. 规范使用缩写和术语:医生在书写病历时,应合理使用医学缩写和术语。

缩写和术语应标准和常用,不得使用个人或地区特有的缩写和术语。

必要时,应在病历中注明相应的解释和说明。

病历书写的技巧及要点

病历书写的技巧及要点

病历书写的技巧及要点精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。

病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。

即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。

重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。

病历书写重点要求

病历书写重点要求

病历书写要点要求一、病历书写有关注意事项1、不可以缺、漏、错页【首页、进出院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、协助检查单、长久暂时医嘱、体温单等】。

2、不可以缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。

3、首页书写规范:(1)原则上首页禁止空项,的确无内容填写的可划“一”。

患者姓名、性别、出生年代、年纪、国籍、民族、电话等不行缺失,填写完好(比如年纪要写“32岁”,而不是“32”;国籍要写“中国”,而不是“中”;民族要写“汉族”,而不是“汉”等);(2)联系人姓名、与患者关系、地点、电话等也不行缺失,填写完好;(3)眉栏医疗付费方式必填;住院门路有无必填“1”或“2”;(4)损害中毒原由、病理诊断必填,没有的写“无”或“未做”;(5)疾病编码、手术编码临床医护人员不填写,属合理空项;(6)有过敏药物时用红笔书写药名;能否尸检项必填,未做可划“一”,血型项必填,且填写客观正确;(7)首页医师署名要表现三级医师负责制。

质控医师和质控护士一定把病案质量和质控日期填写完好;(8)主要诊断和其余诊断要按规范填写,增补诊断也要填写。

4、初次病程规范:病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划,一定由执业医师书写与署名,且诊断计划一定上司医师确认署名。

5、准时达成:住院记录24h,初次病程8h,主治查房48h,急救记录即时或6h内补记,一般会诊24h,急会诊10分钟,术后初次病程录手术后即时达成,手术记录术后24h内,主刀术前、术后48h内要有查察病人的记录,出院(死亡)记录24小时内达成,死亡议论一周内,疑难病例议论3天内,新入患者病情评估24小时内达成。

6、署名问题:(1)谁查房谁亲身审查署名(不可以代签);(2)各样议论谁主持谁审查署名(主持人、记录者要双签);(3)手术、麻醉、高危诊断操作知情赞同要术者署名;(4)手术记录要术者书写,特别状况一助书写的,术者署名;(5)协助检查单要手写署名;(6)受权拜托书要受权者署名;(7)知情赞同书要患者或被受权者署名;(8)各样见告署名时间要详细到分钟。

病历书写要注意七大要点

病历书写要注意七大要点
(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医 生、副主任医生管的病人或住院时精间品课只件 有几天的病人。
7、其它
(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。 如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染 名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记 录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。
精品课件
3、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、 心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。 首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级 查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与, 不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷 有好处。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各 种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操 作要书写专门的记录,外科病人要体现手术的指征和手术时间,争取时 间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视 会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记 录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写手术记录和会诊 单等。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
(4)查房内容:要求核实下级医师书写的病史有无补充,体征有无新的 发现,陈述诊断依据和鉴别诊断,提出下一步诊疗计划和具体医嘱,查
房时对下级医师的病历书写要进行检查,及时发现问题,并给予具体指 导。
(5)对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师(副主任医师)查房
及专科会诊协助解决。
病历书写要注意七大要
APR
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八步区贺街中心卫生院

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述:病历书写是医疗工作中非常重要的环节,它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写,提高医疗质量,各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范:病历应使用规范的医学术语和词汇,字迹清晰、工整,不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性:病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录:医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等,以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护:医生在书写病历时要注意保护患者的隐私,不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性:医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据,如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录:医生应及时记录患者病情的变化,包括症状的加重或者减轻、治疗效果等,以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险:不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题,增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战:医生书写病历时如果不规范,可能给后续医疗工作带来困扰,如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护:病历中包含患者的个人信息,医疗机构应加强信息安全管理,防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核:医疗机构应定期组织病历书写培训,并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控:医疗机构应设立病历审核制度,对病历进行审核和质量控制,及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用:医疗机构可以引入电子病历系统,提高病历的可读性和可管理性,减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用:随着人工智能技术的发展,病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术,提高效率和准确性。

病历书写七大要点

病历书写七大要点

病历书写七大要点病历是医疗活动的记录,也是一种重要法律证据。

医患纠纷常有出现,病历的作用就越重要,病历的范围和内容很多。

现就病历书写的重点进行探讨,介绍如下。

一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。

病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。

病历书写的七大要点

病历书写的七大要点

病历书写的七大要点如何书写好病历是每个医院医生的职责,要真正写好就必须掌握书写病历的要点。

写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求,是卫计委“病历书写基本规范”的要求,是病人的要求,是医院的要求,是医生本人的追求。

病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量。

病历是医疗活动的记录,也是一种重要法律证据。

医患纠纷常有出现,病历的作用就越重要,病历的范围和内容很多。

现就病历书写的重点进行探讨,介绍如下。

一精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

二现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

病历书写的七大要点

病历书写的七大要点

病历书写的七大要点一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。

病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。

即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。

重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。

病历书写要点解析

病历书写要点解析

十三、介入治疗病痣
1.介入治疗按手术病人管理。
2.如果仅为造.关于急诊手术:楣栏“主任医师查房+术前小
结”?
十四、疑难病例讨论记录
1.按要求组织病例讨论,包括长时间住院患者、组
织合理性会诊。
2.内容包括讨论时间、地点、主持人、参加人员姓
名及专业技术职务、病例报告人姓名、简要病历、
如“发热原因待查:(1)肺结核;(2)肺癌” 4.住院过程中应及时补充诊断。
六、再入院或多次入院记录
1.再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再
次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
2.现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊
疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
七、24小时内入出院、入院死亡记录
1.间隔时间依据患者的病情而定。
2.内容:
(1)患者一般状态;
(2)病情变化:尤其是新的症状体征的出现并分析原
因;对原诊断的修改或新诊断的确定并记录其诊 断依据。 (3)重要的辅助检查结果及临床意义:一定要进行结 果分析,并记录针对检查结果所采取的的相应
处理措施。
十一、日常病程记录………………………(2)
2010年7月20日9:00 科主任查房记录
李**科主任听取病情汇报,阅病历,询问并查 看病人后: 1.补充病史及体征。2.陈述或核实入 院诊断。3.补充并阐明确定诊断。 4.陈述诊断依 据及鉴别诊断。 5.提出诊疗计划和具体医嘱。6. 需特殊观察内容及注意事项。 7.对诊断不清、治 疗不顺利或危重疑难病例应协助解决有关问题。8. 评估及预后。9.应有教学意识内容查房。10.应能 体现出当前国内外医学发展的新水平。 查房上级医师/住院医师
举例 2 :反复住院的 2 型糖尿病患者,本次考虑并发糖尿 病肾病,应与高血压肾病、慢性肾炎鉴别。

病历书写若干要点

病历书写若干要点

1、用蓝黑色笔,不用圆珠笔
2、用中文的医学术语,不用英文符号
3、药名用中文写,除非无译名药
4、时间记录用24小时时间制,不用am、pm
5、错字用双划线标记,不能用刮、贴、涂等
6、各种症状和体征用医学术语,病人所述症状加引号,不能写化学分子式,不能写不适当
的简称(如高心等)
7、诊断名称排列正确,先写主要疾病
8、诊断在24小时内完成
9、有药物过敏在过敏栏用红笔写药物名称,若无,则写未发现
10、陈述者与患者本人关系写清,并注意表明可信度
11、主诉与诊断相符合,且不能忽略时间观念
12、主诉一般不超过20个字
13、现病史按时间顺序书写,且与主诉时间相应
14、数次住院病史应简明提及在现病史中
15、现病史应包括重要阴性体征
16、对病程短的急性病逐日逐时记录清楚
17、既往史要提及有无输血史
18、既往史回顾与现在疾病有关的应详细提及。

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4 诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行,要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成第一诊断,如肾绞痛、急性尿潴留,第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛[3]。死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
5 医嘱
医嘱要有针对性,如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
6 关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录,病人死亡时要有心电图记录。要认真确实观察病情变化,抢救要及时,抢救时间要准确到几点几分。抢救措施要得力,记录要体现科室的力量和人员参与,使病人及家属满意。
(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致,转归要真实。
(6)各种签名不能别人代写,要医生本人签字。
(7)各种修改要按卫生部要求修改,不能采用擦、挖等手段。
3 病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录,重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写,病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与,不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样,对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改,如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录,腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录,外科病人要体现手术的指征和手术时间,争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见,会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书,如写手术记录和会诊单等。
7 其他
(1)入院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
(2)死亡讨论记录要认真讨论和书写。对这点不能走过场,只有这样才能吸取经验教训,求得不断提高,特别是对死因要认真分析,科主任要听取各级医生的意见。 讨论7天内完成,并有科主任审查和签字。
2 现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况,伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。过去史不能遗漏,重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音和移动性浊音,腹壁是否有压痛和反跳痛,是否有触及肿块。病理反射的检查。如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择,反对大检查,也反对无检查,总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
总之要按卫生部的“病历书写基本规范”要求,按时、按内容、按质、按人完成,书写好病历,确保医疗安全和医疗质量。
1 精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期限用阿拉伯数字表示。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致,第一诊断要与主诉相符合。 特殊病人可用诊断式体检做主诉,如食管癌病人6个月后来院化疗而住院,可以写成食管癌术后6个月,第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
(3)出院医嘱要具体,不能笼统写,如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言,应该有药物的名称、数量、用法、时间,出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。
(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
如何书写好病历是每个医院医生的职责,要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共
和国执业医师法的要求,是卫生部“病历书写基本规范”的要求,是病人的要求,是医院的要求,是医生本人的追求。病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量。
病历是医疗活动的记录,也是一种重要法律证据。的病历格式,省卫生厅又做了某些细则补充。病历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨,介绍如下。
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