病历书写的七大要点,医护们收藏好!

合集下载

病历书写要注意七大要点PPT参考幻灯片20页PPT

病历书写要注意七大要点PPT参考幻灯片
1、合法而稳定的权力在使用得当时很少遇到抵抗。 ——塞 ·约翰逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感；权力不易确定之处始终存在着危险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金子可以拉着它的鼻子走。— —莎士比
பைடு நூலகம்
31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。——黑格尔 32、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。——普列姆昌德 33、希望是人生的乳母。——科策布 34、形成天才的决定因素应该是勤奋。——郭沫若 35、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。——洛克

病历填写的注意事项及规范

病历填写的注意事项及规范病历是医生记录和保存患者病情、诊断和治疗过程的重要文档。

正确填写病历对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

以下是病历填写的一些注意事项和规范：1.填写准确- 在填写病历时，医生应确保所有信息都是准确无误的。

任何错误或遗漏可能会导致误诊或不合适的治疗。

- 医生应使用清晰的字迹和正式的语言来记录病情、症状、体征和诊断等信息。

- 如果医生不确定某些信息，应该明确提出，并寻求其他医疗专业人员的意见或进行必要的检查。

2.完整记录- 医生应尽量详细地记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关信息。

- 还应记录患者的过敏史、不良反应、既往疾病史等与诊断和治疗相关的重要信息。

- 时间和日期应准确记录，并保持记录的连续性。

3.保护患者隐私- 医生在填写病历时必须遵守患者隐私保护和数据保密的法律规定。

- 患者的个人身份信息、病史及其他敏感信息不得泄露给未经授权的人员或机构。

- 医生应妥善保管纸质病历和电子病历，防止信息被盗窃或滥用。

4.条理清晰- 医生在填写病历时应按照一定的结构和逻辑，使病历内容易于阅读和理解。

- 可以使用标题、分段和编号等方式来组织和归类不同部分的信息。

- 在记录病史和体格检查时，应按照系统的顺序和方法进行描述。

5.不要猜测和假设- 在填写病历时，医生应只记录已知的信息和确切的诊断，不应猜测或假设患者的情况。

- 如果某些信息不确定，医生可以使用"待查"或其他类似的词语来表明需要进一步的检查或评估。

6.避免使用缩写和术语- 在填写病历时，应尽量避免使用缩写和过多的专业术语。

- 如果使用缩写或术语是必要的，应确保在文档中提供相应的解释或注释，以便其他人能够理解。

以上是病历填写的注意事项和规范，医生们在填写病历时应遵守这些要求，以确保病历的准确性和完整性，保护患者的利益和隐私。

病历书写重点要求

病历书写重点要求一、病历书写有关注意事项1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。

2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。

3、首页书写规范：（1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。

患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；（2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整；（3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；（4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”；（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；（6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；（7）首页医师签名要体现三级医师负责制。

质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；（8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。

4、首次病程规范：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。

5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。

6、签字问题：（1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；（2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）；（3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；（4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；（5）辅助检查单要手写签名；（6）授权委托书要授权者签字；（7）知情同意书要患者或被授权者签字；（8）各种告知签字时间要具体到分钟。

病历填写的注意事项及规范

病历填写的注意事项及规范为了提高医疗服务质量和保障患者权益，病历填写时需要注意以下事项和规范：1. 完整和准确：填写病历时，医务人员应确保信息的完整和准确性。

包括患者的个人信息、病史、主诉、体格检查、实验室检查结果等。

遗漏或错误的信息可能导致诊断错误或治疗延误。

2. 详细描述：在病历中，应详细描述患者的症状和体征。

对患者的主诉以及体格检查的结果进行文字描述，包括疼痛的程度、部位、频率，体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的具体数值等。

与患者交流时的语言、情绪等也应详细记录下来。

3. 使用规范词汇：病历中使用的词汇应规范和准确，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。

医务人员应使用专业医学术语，并确保准确理解和使用这些术语的定义及含义。

4. 时间顺序：记录病历应按时间顺序进行，包括患者就诊时间、病史发生的顺序、实验室检查的时间等。

这有助于医生了解病情的发展和提供更准确的诊断。

5. 实事求是：医务人员在填写病历时要实事求是，客观地记录和描述患者的病情、诊断和治疗过程，避免主观评价或夸大事实。

6. 隐私保护：医务人员要严格遵守隐私保护的原则，在填写病历时应尽量避免涉及患者的敏感信息。

确保患者的隐私权不受侵犯。

7. 签名和日期：在病历填写完成后，医生应对病历进行签名，并注明日期。

这有助于追踪和确认病历的真实性和准确性。

8. 保密措施：填写完病历后，医务人员应将病历妥善保管，防止未经授权的人员查看或获取。

确保病历的保密安全。

以上就是病历填写的注意事项及规范，希望医务人员能严格遵守，确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量，保障患者权益。

门诊病历书写注意事项

门诊病历书写注意事项
病历封面
首诊页
初诊病历
注意点（一）
1、封面各栏目填写完整 2、就诊时间 3、主诉简明扼要 4、要点齐全，与主诉一致 5、既往史要写完整
注意点（二）
6、药物过敏史必须写 7、与疾病相关的个人史、家族史要写 8、一般情况书写完整，阳性体征详细描写 9、中医病历要有舌脉象，有规范的辩证分析 10、辅助检查要掌握原则有适应症
注意点（三）
11、检查的阳性结果及有意义的阴性结果要记录 12、诊断要规范 13、治疗措施合理、具体、正确 14、签名规范 15、字迹清楚，书写及时
复诊病历
1、病史、症状描写详细 2、治疗措施详细 3、三次门诊不能确诊应及时请会诊 4、要辩证使用中成药
关键

病历书写要注意七大要点 ppt课件

发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。
• （5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。
• （6）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。
3、病程记录:主治医师查房记录
•
查房主治医师签名/住院医师签名
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 主任医师及副主任医师查房记录的要求 • （1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副
主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有关人员参加。 • （2）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯定性的指示。 • （3）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。 • （4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 • （5）书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。
3、病程记录:副主任医师查房记录
• 例：
• 2010-7-21，9：00
副主任（主任）医师查房记录
• 今早某某副主任医师查房,听取病史汇报,仔细询问病史，对病史无补充, 查体无新发现, 并分析指出该病例诊断：1.......；2.......；3......；4…….。成立，其断依据为： 1.......;2.......;3......4…….。该病目前国内诊疗新进展………。目前的诊疗方案是正确，但在治疗上要注意：…………。（或下一步行...........辅助检查，治疗方案应行.........改动，注意..........生活方式（如饮食，睡眠，大小便），..........护理措施）。（要写出具体用药名称，用量以及用法）。遵嘱执行。

病历书写要注意七大要点

（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时精间品课只件有几天的病人。
7、其它
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
精品课件
3、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
（4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查
房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。
（5）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房
及专科会诊协助解决。
病历书写要注意七大要
APR
IL
点
八步区贺街中心卫生院

病历书写七大要点

病历书写七大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。

医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。

现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。

一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。

病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

病历书写要点

病历书写要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。

医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。

一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。

二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。

重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。

病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

病历书写注意事项

病历书写注意事项病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。

下面是病历书写的注意事项：1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。

2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。

严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。

3、书写要清晰工整、字迹清楚。

医生在忙碌的工作环境下会书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。

4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。

各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。

5、病历应当保护患者的隐私。

患者的病情和治疗过程是敏感信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。

6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和治疗的时间顺序进行记录。

记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。

7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。

医生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。

8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。

病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。

9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。

每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。

10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。

有助于提高患者的治疗依从性和满意度。

总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。

医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。

病历书写七大要点

考核方式：采用笔试、实际操作、案例分析等多种方式进行考核，确保培训效果
01
02
03பைடு நூலகம்
04
建立病历书写考核制度
01
考核目的：提高病历书写质量，
保障医疗安全
02
考核内容：病历书写的规范性、完整性、准确性、
及时性等方面
03
考核方式：定期检查、随机抽查、专家评审等方式
04
考核结果：与医生绩效挂钩，作为晋升、评优的
02
展、转归的过程记录诊疗经过：患者接受过的检
03
查、治疗、用药等情况记录患者心理状况：患者的情绪、 04 心理状态等
既往史和家族史要准确记录
01
04
记录方式：采用标准化的格式和术语进行记录，便于医生理解和分析
03
准确记录：确保记录的准确性和完整性，避免遗漏重要信息
02
家族史：记录患者家族中遗传病、传染病等病史
病历书写要客观真实
病历书写应客观、真实、准确、完整，不得虚构、篡改、伪造
病历书写应遵循医学科学规律，符合医学伦理原则
病历书写应尊重患者隐私，保护患者权益
病历书写应遵循法律法规，遵守医疗规范和行业标准
病历书写要规范完整
01
病历书写要遵循规范，包括格式、内容、语言等方面
03
病历书写要准确，包括病情描述、诊断、治疗等方面
病历书写要清晰，便于医生和患者理解
病历书写要规范，符合相关法律法规要求
病历书写的培训和考核
定期进行病历书写培训
培训目的：提高病历书写质量，保障医疗安全
培训方式：采用线上、线下相结合的方式，如讲座、研讨会、实践操作等

病历书写有关注意事项

第十章病历书写有关注意事项（一）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），修（补）正规范。

（二）首次病程录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。

（三）按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。

（四）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（否则无效）。

（五）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。

（六）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。

（七）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

（八）病历中需知情告知的内容（1）自费项目（医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。

（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。

（3）有创诊疗、手术操作前。

（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。

（5）放疗、化疗。

（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。

住院病历书写要点

住院病历书写要点住院病历是医务人员记录患者住院期间的病情、治疗方案和治疗效果等重要医疗资料。

正确、规范地书写住院病历对于确保医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。

本文将介绍住院病历书写的要点，以便医务人员能够准确、规范地记录病历信息。

一、患者基本信息患者基本信息应是住院病历的开头部分，该部分内容应包含患者的姓名、性别、年龄、联系方式、住址等基本信息。

确保这些信息的准确记录可以避免混淆患者身份，方便医务人员进行后续诊疗工作。

二、主诉和现病史主诉和现病史是患者住院时最先应该记录的内容。

主诉是指患者自己对自身症状的陈述，而现病史则是关于患者目前病情的详细描述。

在书写这部分内容时，应尽量排除主观臆断，准确地记录患者的症状以及相关的时间、频率等信息。

三、既往史既往史是患者过去的疾病史和手术史等。

在书写既往史时，应包括患者的疾病名称、治疗情况和手术日期等。

这些信息对于了解患者的基本身体状况以及病因分析具有重要意义。

四、家族史家族史是指患者家族中是否有相关疾病的遗传史。

在书写家族史时，应记录患者家族成员是否有患有某种遗传疾病，以及相应的亲属关系。

这有助于医务人员评估患者患某种遗传性疾病的风险。

五、体格检查体格检查是医务人员通过对患者各系统进行详细检查，了解患者身体状况的过程。

在记录体格检查结果时，应按照系统顺序进行描述，确保信息的完整性和可读性。

同时，要准确记录体格检查所用的方法、仪器和检查结果。

六、辅助检查辅助检查是指医生为了明确或辅助诊断而要求患者进行的各种化验、影像学等检查项目。

在书写辅助检查结果时，应详细记录检查项目的名称、结果以及参考范围等信息。

这些结果有助于医生进行疾病诊断和制定治疗方案。

七、诊断和治疗方案在记录诊断时，应按照临床诊断的先后顺序进行书写，将主要诊断和次要诊断清晰地呈现出来。

治疗方案应详细记录医生制定的治疗措施、用药方案等细节信息，以确保医务人员能够准确执行治疗计划。

八、病程记录病程记录是患者住院期间病情变化的书面记录。

病历书写的七大要点

病历书写的七大要点如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。

写好病历是中华人民共和国执业医师法的要求，是卫计委“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。

病历质量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。

病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。

医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。

现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。

一精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。

二现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

病历书写的要求及注意事项

? 还需注意以下几个方面： ⑴、时间的一致性：住院病历、病程记录、手术记录、各种申请单、告知书、护理病历等与门诊病历时间的一致性；
（2 ）、注意病历内容的一致性：书写住院病历、首程及病程记录、各种申请单、会诊单、告知书、手术同意书的书写内容的一致性；与上级医生病历书写的一致性；医生病历以护理病历内容的一致性；
治疗的时间、方法、药物剂量等是否一致？ ? 病情变化观察及记录的内容、诊断、处理的时
间是否和医生的一致？ ? 各种引流管观察、更换、引流量的质量、数量、
颜色、味道、有无组织块或食物残渣、血色素含量等；
3 、病历书写时需要注意的几点：
? 病历书写要养成一定的规律：从上到下、从左到右，从外到内、视、触、叩、听的顺序进行、一个系统、一个器官的描述；没有检查的内容不要写，以免弄巧成拙。千万不要弄虚作假；
病历书写的要求及注意事项
病历是一所医院、一个科室及个人的医学专业知识及技术水平最客观、最直接
的反映。
1 、病历书写的要求：
真实完整、重点突出、条理清晰、层次分明、科学论证、逻辑严谨、术语确切、格式统一、准确及时、告知全面、权限明晰、责任签名、字迹工整、笔色一致、页面整洁、
2 、病历的质量
（3 ）、关键字不能错：上下、左右、数量、单位、药物名称药物剂量、用法等
（4 ）完成的时限性：
? 入院记录、出院记录、24 小时入出院记录、死亡记录均应在24 小时内完成；交接班记录、转科记录、交接班记录24 小时内完成
? 首程病程记录8 小时内完成；
? 手术记录24 小时内完成；
? 上级医生查房48 小时以内完成；
Xie xie !
（9 ）无论长期医嘱还是临时医嘱，一行只能开据一项内容，顶格开据，用法要准确，不得模棱两可。如：“必要时”“疼痛时使用”；医嘱要签全名。

住院病历填写要点

住院病历填写要点病历是医生和护理人员记录患者病情和治疗过程的重要文件，填写准确的病历对于提供高质量的医疗服务至关重要。

本文将介绍住院病历填写的要点，以确保病历信息准确无误、易于理解和便于医疗团队之间的沟通。

一、患者个人信息病历的第一部分应包括患者个人信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等。

确保这些信息的准确性是非常关键的，因为这些信息将被用于标识患者和与其他患者进行区分。

二、主诉主诉是患者在就诊之前所述的症状和不适，它通常为患者头几次就诊时的首要问题。

填写主诉时，应简洁明了地概括患者的主要症状和疾病表现，例如：“患者主诉头痛已三天”或“患者主诉腹痛、恶心、呕吐”。

三、现病史现病史是指患者当前就诊前所发生的症状、时间、频率和程度等相关信息。

它应当详细描述患者的症状特点、影响患者生活质量的程度以及对患者的一般状态的影响。

例如：“患者出现头痛、恶心、呕吐等症状，头痛为持续性，伴有恶心和呕吐，食欲减退，影响患者的正常工作和生活”。

四、既往史既往史是指患者过去发生的疾病、手术、受伤、家族病史等，以及患者过去的用药情况。

填写既往史时，应详细记录患者的过去病史，以了解患者的健康状况和对当前疾病的影响。

例如：“患者有高血压、糖尿病等慢性疾病史，曾接受过心脏手术，目前口服降压药和胰岛素治疗”。

五、体格检查体格检查是通过观察、触摸、听诊等方式对患者进行全面的身体检查。

填写体格检查时，应按照系统和器官进行记录，包括但不限于头颅、眼耳鼻喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等。

例如：“头颅无畸形，双眼结膜无充血，鼻腔通畅无分泌物，呼吸音清晰，心率正常，腹部柔软无压痛”。

六、辅助检查结果辅助检查包括实验室检查、影像学检查、生理检查等，用于了解患者的病情和疾病的变化。

填写辅助检查结果时，应清晰地记录各项检查的名称、结果和相应的参考范围。

例如：“血常规显示白细胞计数升高，血红蛋白和血小板计数正常”。

七、诊断根据患者的主诉、现病史和辅助检查结果，医生可以做出相应的诊断。