腹腔穿刺术记录模板

腹腔穿刺记录

患者取左侧卧位，常规消毒铺敷，于脐与左侧髂前上棘连线中外三分之一交界处为穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉生效后，腹腔穿刺针于麻醉点处刺入回抽未见血，当有突破感后考虑进入腹腔后回抽见米汤样浑浊液体，回抽无阻力后，予缓慢抽液1800ml，抽出腹腔积液送常规、生化、脱落细胞学检查，后无菌辅料加压包扎，穿刺过程中患者未诉特殊不适，术闭。术后嘱病人平卧位或右侧卧位，观察患者生命征变化。

四大穿刺记录

胸腔穿刺置管引流记录

患者胸部CT提示右侧胸腔大量积液，为缓解肺部受压症状，今15:30行右胸腔穿刺置管引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取端坐位，平静呼吸，避免讲话或咳嗽，正确暴露胸壁。拟取右/左肩胛下角线第8肋间叩诊为浊音/超声定位处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，同时作试探性穿刺。取专用穿刺针斜行指向肋膈角方向刺入胸壁，带负压缓慢进针。待有突破感且回抽见有胸水流出时停止进针，从穿刺针针管内置入导引钢丝20cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。沿导引钢丝置16Ga单腔中心静脉导管于胸膜腔内，深度为15cm。退出导引钢丝，导管体外端接引流袋持续引流，体外部分用缝合固定件和无菌贴膜、胶布妥善固定。嘱首次引流量不超过800ml。胸水性质为淡黄、澄清液体，取适量送化验室作相关检查。操作过程顺利，患者无明显特殊不适，操作者：陈国栋。

胸腔闭式引流记录

为缓解患者不适症状，今日16:00行胸腔闭式引流术，具体过程如下：用物准备完毕，嘱患者取半仰俯卧位，平静呼吸，尽量避免讲话或咳嗽，正确暴露胸部，保持体位不变。拟取右锁骨中线第2肋间为穿刺点。常规消毒、铺巾，2%利多卡因作局部麻醉，并作试探性穿刺。取专用穿刺针斜45度向外侧刺入胸壁，带负压缓慢进针，待有突破感且回抽有气体后从穿刺针针管内置入导引钢丝15cm，固定导引钢丝深度的同时退出穿刺针。沿导引钢丝置入16Ga单腔中心静脉导管，深度为12cm。退出导引钢丝，导管体外端接闭式引流瓶持续引流，导管体外部分用缝合固定件和无菌贴膜妥善固定。嘱注意观察导管通畅情况及患者病情变化。操作过程顺利，患者胸闷、气喘症状明显好转，无明显特殊不适，操作者：陈国栋。

腹腔穿刺记录

***医院

***HOSPITAL 病案记录

姓名：***

住院号：***

第(1)页

2020-04-16 10:49 腹腔穿刺记录

今日上午拟行左侧腹腔穿刺术，将操作的必要性及可能出现的副反应与患者及家属交待，其表示同意并签署知情同意书。患者取半卧位，以[穿刺点]为穿刺点，常规消毒皮肤、铺洞巾，以[药物]局部麻醉，回抽见淡黄色腹水，以穿剌针垂直缓慢进针约[多少]cm 后有实破感，回抽见腹水，共抽出淡黄色腹水[多少]ml 。将腹水送检腹水常规、生化等。拔针后局部消毒，无菌纱布覆盖。操作过程顺利.患者无胸痛咳嗽胸闷气喘等不适主诉。

操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。

[医师签名]

2020-04-16 10:49:22 {新建病历}

腹腔穿刺操作记录

XXX群众医院之阳早格格创做

背腔脱刺支配记录

姓名：性别：年龄：科室：住院号：

临床诊疗：支配时间：年月日时分

支配称呼：麻醒办法：

支配医师：指挥者：帮脚：

支配脚段：

□适量的抽出背火，以减少病人背腔内的压力，慢解背胀、胸闷、气慢，呼吸艰易等症状，缩小静脉回流阻力，革新血液循环；

□精确背腔积液的本量，协帮诊疗；

□背背膜腔内注进药物.

支配步调、截止（包罗历程是可成功、有无没有良反应及患者普遍情况）：

嘱病人仄卧、半卧、稍左侧卧位.与左下背部脐与髂前上棘连线中中1/3接面为脱刺面超声波定位脱刺面.惯例消毒，戴无菌脚套，铺消毒洞巾.用2％利多卡果自皮肤至背膜壁层逐层止局部麻醒.查看脱刺针通畅，左脚牢固脱刺部位皮肤，左脚持针经麻醒面逐层刺进背壁，待针尖抵挡感突然消得时坐时停止.用50 ml注射器抽液或者引流背腔积液，同抽出背腔液体ml，色浓黄，没有简单凝固.将抽出的背腔积液ml收考验.术毕拔出脱刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布牢固（诊疗性脱刺可间接用无菌的20ml或者50ml注射器战7号针头举止脱刺抽液）.整治东西后，术毕.

支配历程成功，患者普遍情况佳，无没有良反应.

术后注意事项：

1.嘱患者静卧，如有没有适坐时报告医护人员；

2.注意脱刺面有无出血、渗液、渗血；

支配医师签字：记录时间：年月日时分注：支配记录正在支配完毕马上后由支配医师书籍写.

腹腔穿刺术记录

向病人解释穿刺目的(对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。)，争取患者同意及理解后签知情同意书。戴工作服、帽子、口罩，洗手。嘱告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧(半卧、稍左侧卧位均可)。取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点(必要时超声波定位穿刺)。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用50 ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量，共抽出腹腔液体ml，色淡黄，不易凝固。将抽出的腹腔积液ml送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定(诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液)。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时，应立即停止操作；③放液不能过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml.

骨穿：

1.体位：侧卧位，上面的腿屈曲，下面的腿伸直。也可同腰穿的体位。

2.定位：沿髂嵴往外后走，最突起处〔靠近脊柱/骶椎，臀部上方突出的部位，距后正中线约4~6cm〕，再往外1-2cm选一个平滑骨面。消毒，铺巾。

腹穿、骨穿、胸穿、深静脉穿刺记录

腹腔穿刺

向家属交代穿刺相关风险，家属签字同意后行腹腔穿刺。嘱患者排尿后，去半卧位，取反麦氏点为穿刺点。常规消毒铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，持穿刺针进入腹膜腔，接50ml无菌注射器，抽出淡黄色腹水共400ml，并送检常规、生化、ADA、CEA、找抗酸杆菌、找脱落细胞、培养。术中术后患者无不适主诉。嘱患者卧床休息，伤口注意勿进水。

骨髓穿刺

患者取平卧位，取左侧髂前上棘我穿刺点，以2%利多卡因局部麻醉，后以骨穿针沿麻醉点进针，约2cm骨穿针相当固定后，连接20ml注射器，抽出0.2ml骨髓涂片。患者术中及术后无不良反应，嘱手术区近3天避免污染。

深静脉穿刺

患者今日取仰卧位，右下肢外展，于右腹股沟处中点下一横指定位股静脉，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉后，以穿刺针穿刺股静脉成功后，回抽畅，予以置深静脉双腔管，穿刺过程顺利，患者术中无特

殊不适，术后无胸闷、气急，无局部血肿及皮疹，补液通路畅。

胸穿抽液

向家属交代穿刺风险，并签字后行胸穿。患者端坐位，取B超定位点为穿刺点。常规消毒铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，持穿刺针进入胸膜腔，接50ml无菌注射器，抽出黄色胸水600ml，并送检常规、生化、ADA、CEA、找抗酸杆菌、找脱落细胞、培养。术中术后患者无不适主诉。嘱术后平卧半小时。

胸穿置管

向家属交代穿刺风险，并签字后行胸穿。患者端坐位，取B超定位点为穿刺点。常规消毒铺无菌洞巾，2%利多卡因局麻，持穿刺针进入胸膜腔，接导丝退出穿刺针，扩皮后，经导丝送入引流管，拔出导丝，接三腔管及引流袋，引流出黄色液体600ml，并送检常规、生化、ADA、CEA、找抗酸杆菌、找脱落细胞。术中术后患者无不适主诉。嘱注意胸闷、气急症状。穿刺点勿接触水。

腹腔穿刺术记录

向病人解释穿刺目的(对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因以镇静镇痛。)，争取患者同意及理解后签知情同意书。戴工作服、帽子、口罩，洗手。嘱告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧(半卧、稍左侧卧位均可)。取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点(必要时超声波定位穿刺)。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用50 ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量，共抽出腹腔液体ml，色淡黄，不易凝固。将抽出的腹腔积液ml送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定(诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液)。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时，应立即停止操作；③放液不能过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml.

骨穿：

1.体位：侧卧位，上面的腿屈曲，下面的腿伸直。也可同腰穿的体位。

2.定位：沿髂嵴往外后走，最突起处（靠近脊柱/骶椎，臀部上方突出的部位，距后正中线约4~6cm），再往外1-2cm选一个平滑骨面。消毒，铺巾。

腹腔穿刺术记录模板

首先向病人解释穿刺目的，签知情同意书。嘱患者先排尿，以免损伤膀胱。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧。取右下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉后穿刺，见积液抽出，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位缓慢刺人，当有突破感时立即停止，用左手固定穿刺针，右手将导丝自穿刺针后插入，拔出穿刺针，沿导丝尾端插入静脉扩张鞘，接触皮肤后按顺时针旋转，刺破皮肤后撤出扩张鞘，并用无菌纱布压迫穿刺点防止出血，将导管沿导丝插入，一边推进一边撤导丝，当导管插入12厘米时抽出导丝，连接引流管，见有黄色混浊液体流出，穿刺顺利，抽取腹腔积液约2500ml，抽完液后关闭导管，缝合固定导管，覆盖无菌纱布，保留腹腔引流管。稍用力压迫片刻，用胶布固定。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

各种穿刺记录模板

胸腔穿刺术记录

操作时间：

操作地点：患者床旁

操作者：

今在取得患者及家属同意并签知情同意书后行胸腔穿刺术。准备消毒器械及穿刺包，扶病人坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于手臂上。选择B超定位点为穿刺点。戴无菌手套，常规消毒铺巾，检查穿刺针通畅，胶管无漏气及破损。2％利多卡因局部逐层浸润麻醉，选在下一肋骨的上缘为穿刺点。以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当有突破感时停止，接上注射器后抽取胸水，共抽出···色液体···ml。抽完液后拔出穿刺针，消毒并覆盖无菌纱布，用胶布固定。取抽出液送检验。术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉心慌、气紧、大汗等不适，生命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。

腹腔穿刺术记录

操作时间：操作地点：

操作者：

今在取得患者及家属同意并签知情同意书后行腹腔穿刺术。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人排空膀胱后平卧。取脐与左（右）髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。戴无菌手套，常规消毒铺巾。用2％利多卡因逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时停止。用注射器抽液，同时记量，共抽出···色腹腔液体···ml。取腹腔积液送检验。术毕拔出穿刺针，消毒并覆盖无菌纱布，用胶布固定。术后嘱病人静卧，穿刺过程顺利，患者未诉心慌、气紧、大汗等不适，生命体征平稳。嘱患者保持穿刺局部清洁，如有不适立即通知医护人员，及时处理。

腰椎穿刺术记录

操作时间：操作地点：

腹腔穿刺术记录

向病人解释穿刺目的（对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。），争取患者同意及理解后签知情同意书。戴工作服、帽子、口罩，洗手。嘱告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧（半卧、

稍左侧卧位均可）。取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点（必要时超声波定位

穿刺）。常规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部

麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用50 ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量，共抽出腹

腔液体ml，色淡黄，不易凝固。将抽出的腹腔积液ml送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌

纱布，压迫数分钟，再用胶布固定（诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号

针头进行穿刺抽液）。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时，应立即停止操作；③放液不能过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml.

骨穿：

1. 体位：侧卧位，上面的腿屈曲，下面的腿伸直。也可同腰穿的体位。

2. 定位：沿髂嵴往外后走，最突起处（靠近脊柱/骶椎，臀部上方突出的部位，距后正

中线约4~6cm）,再往外1-2cm选一个平滑骨面。消毒，铺巾。

腹腔穿刺报告内容模板

1. 病历信息

病历号：[填写病历号]

患者姓名：[填写患者姓名]

年龄：[填写患者年龄]

性别：[填写患者性别]

住院号：[填写住院号]

病区：[填写病区]

主治医师：[填写主治医师]

2. 临床诊断

[填写患者的主要临床诊断]

3. 穿刺目的

[填写穿刺的具体目的和原因]

4. 穿刺方法

采用[填写穿刺方法]进行腹腔穿刺操作。

5. 穿刺过程

a. 术前准备

在[填写日期]，为患者进行了腹腔穿刺前的必要准备，包括：

- 与患者及家属沟通，了解患者病情和家族病史等信息；

- 检查患者是否存在出血风险和血液凝固异常；

- 给予患者合适的麻醉措施。

b. 穿刺操作

1. 术者采用无菌操作，在[填写部位]消毒，铺巾单。术者佩戴手套、面罩等防护措施。

2. 使用无菌巡视器或B超定位，确定穿刺部位并标记。

3. 局部麻醉后，术者采用[填写方法]穿刺至腹腔。

4. 在穿刺过程中，术者与患者及家属保持沟通，关注患者的痛觉反应和情绪变化。及时调整穿刺角度和深度。

5. 拔出穿刺针，将腹腔穿刺位置用无菌棉球或无菌纱布进行压迫，观察是否有出血。

6. 将腹腔穿刺液样本采集到无菌容器中，并尽量避免气体污染。

7. 术者在穿刺后进行简要检查，确保无明显并发症发生。

6. 穿刺结果

a. 检验结果

[填写腹腔穿刺液的化验结果]

b. 显微镜检查

[填写显微镜检查的结果]

c. 影像学检查

[填写影像学检查的结果]

d. 其他辅助检查

[填写其他辅助检查的结果]

e. 诊断意见

[根据上述结果，填写穿刺诊断意见]

7. 穿刺并发症

[填写穿刺过程中是否有并发症发生，如出血、感染等]

腹腔穿刺记录模板

日期：________

患者姓名：________

年龄：______性别：_______

诊断：________

1.穿刺前准备

-患者身体平躺，双下肢自然伸展，并关注患者的心率、血压和呼吸情况。

-患者应当了解腹腔穿刺的目的、风险和可能的并发症，并取得书面同意。

-全面消毒穿刺部位，常规采用碘伏或酒精消毒，遵循严格的无菌操作。

-为患者准备好所需的穿刺器械和药品，例如穿刺针、导管、透明敷料等。

2.穿刺操作

-医生需戴好手套、帽子、口罩和无菌外科服等，以保持手术区域的洁净。

- 将穿刺位置标记，通常为脐下2-3cm处，使用无菌巡视剂，确保准确的针位。

-表皮麻醉，可选用2%利多卡因，穿刺点处皮肤麻醉，遵循适当的麻醉剂用量。

-通过穿刺导引针进入腹腔，导引针可选用18G或20G针。好的穿刺角度是与患者的皮肤成约30～45度的角度。

-触及腹腔内部时，医生向外抽取少量液体，以确定腹腔内是否存在腹水。

-如果存在腹水，医生可连接抽液器或注射器，缓慢抽取腹水，注意避免腹腔内压力过大，以免损伤内脏。

-抽取足够的腹水样本用于检验，并记录样本的外观、量和性状。

3.穿刺结束处理

-当需要穿刺结束时，将导引针或穿刺针小心拔出，同时用透明敷料覆盖穿刺点，帮助止血。

-为患者提供必要的护理和观察，包括观察血压、血氧、心率以及穿刺点的渗液情况，以及患者是否有任何不适感。

-给患者提供抗生素预防感染，如果患者术后局部疼痛，可考虑给予恰当的镇痛药物。

-将抽取的腹水标本送往检验室，确保遵循正确的标本存储和转运程序。

-待穿刺点完全结痂后，可以拆掉透明敷料，进行伤口的常规护理。

腹腔穿刺引流术病程记录范文

腹腔穿刺引流术病程记录范文英文回答：

COURSE OF ABDOMINAL PARACENTESIS.

Introduction:

Abdominal paracentesis, also known as abdominal tap or ascitic tap, is a medical procedure performed to remove excess fluid from the abdominal cavity. It is commonly used in the management of conditions such as ascites, which is the accumulation of fluid in the peritoneal cavity. This procedure can provide both diagnostic and therapeutic benefits to the patient.

Procedure:

The patient is positioned in a supine position, and the skin over the abdomen is cleaned with an antiseptic solution. Local anesthesia is administered to numb the area

where the needle will be inserted. A sterile needle or catheter is then inserted through the abdominal wall into the peritoneal cavity, guided by ultrasound or palpation. The fluid is aspirated using a syringe or collected in a drainage bag. The procedure usually takes about 15-30 minutes to complete.

腹腔穿刺术记录

宇文皓月

向病人解释穿刺目的(对于过分精神紧张者，可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛。)，争取患者同意及理解后签知情同意书。戴工作服、帽子、口罩，洗手。嘱告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。准备好消毒器械及穿刺包后，嘱病人平卧(半卧、稍左侧卧位均可)。取左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点(需要时超声波定位穿刺)。惯例消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。检查穿刺针通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时立即停止。用50 ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量，共抽出腹腔液体ml，色淡黄，不容易凝固。将抽出的腹腔积液ml送检验。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定(诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液)。术后嘱病人静卧，并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。整理物品后，术毕。

重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；

②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色惨白、脉搏明显增快时，应立即停止操纵；③放液不克不及过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超出3000ml.

骨穿：

1.体位：侧卧位，上面的腿屈曲，下面的腿伸直。也可同腰穿的体位。

2.定位：沿髂嵴往外后走，最突起处（靠近脊柱/骶椎，臀部上方突出的部位，距后正中线约4~6cm），再往外1-2cm选一个平滑骨面。消毒，铺巾。