自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书
知情同意书
3、患者因病情需要，所以需要使用①二三线药物：盐酸格拉司琼注射液、门冬氨酸钾镁、塞来昔布、布地奈德混悬液、沙美特罗替卡松、地氯雷他定、其它
；②贵重药物。③<药物手册>目录外用药：甲磺酸倍他司汀、止咳平喘糖浆、脑宁片、益肾化湿颗粒、干扰素、浓氯化钠、肠内营养混悬液、其它。
4、 因治疗需要，病人需要目录外诊疗：血清胱抑素测定、CRP、PCT、HBsA、呼吸道合胞病毒抗体、BNP、血型、感染性疾病定量检测、心梗三项、肌红/
肌钙蛋白、风湿系列、甲功、一次性电极片、一次性采血针、止血带、吸氧、雾化器、吸氧过滤器、一次性输液器（双腔）、空调费、取暖费、自封口气
袋、微量泵延长管、高压注射泵、垫单、避光管、气垫床、真空采集管（血
沉）、口瓶贴、其它。
患者本人或家属：经医生认真解释和详细说明，我们对此表示理解，并同意使用。
患者或家属签字：
医生签字：科主任签字：
主管部门签字：
年月日
医院
使用自费、贵重药品、检ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和医用耗材告知同意、审批书
姓名：
性别:
年龄：
科室
床号： 床
病案号：
尊敬的患者、法定代理人或授权委托人：
根据相关规定，下列药品/材料
不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
下列药品或检查收费可能对您造成较大的经济负担。
告知内容：
1、为进一步明确诊断，病人须做：心脏彩超、胸部CT、肝胆胰脾彩超、双下肢血管彩超、泌尿系彩超、颅脑CT、腹部CT、盆腔CT、胸片、颈椎片、腹平片、肺功能、NO呼气测定、C14呼气实验、胃镜、上消化道造影、24小时动态心电图、双上肢血管彩超，其它检查。
自费药品诊疗项目医用材料使用知情同意书(2017.7月修订)
白沙黎族自治县人民医院
自费及限用药品/诊疗项目/医用材料使用知情同意书
患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
入院时间：入院科室：诊断：
参保类型：现住址：联系电话：
使用以下自费/限用项目说明：
序号自费/限用项目名称规格、型号数量单价（元）总价（元）
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费及限用药品/自费项目/医用耗材时因为疾病诊治需要，而该药品/诊疗项目/医用耗材未列入基本医疗保险或属于限用药品，暂无其它药品/诊疗项目/医用耗材可替代。
2、该药品/诊疗项目/医用耗材的费用不在支付范围内，须病人自理。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：
日期：年月日
经治医师签名：科室主任签名：
日期：年月日日期：年月日
质控科/医务科签名：分管院长签名：
日期：年月日日期：年月日
注：此表存放于病历医嘱单后，便于检查对照。
医务科制。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
住院患者药品自费协议书
住院患者使用自费药品/诊疗项目/耗材知情同意书
患者姓名：性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
患者属于城乡居民医保对象，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品/诊疗项目/耗材：
我已被告知如下情况：
1、因疾病诊治需要使用上述药品/诊疗项目/耗材，而该药品/诊疗项目/耗材未列入城乡居民医保可报销范围，且我院暂无其他合适药品/诊疗项目/耗材可替代，因此，费用需您自理。
2、使用该药品/诊疗项目/耗材有可能使病情控制得以改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
3、使用该药品在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症（见药物告知书）。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日。
住院患者自费药品知情同意书
安徽省立医院参合患者使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断：本人属于新农合对象，现因患病在安徽省立医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、 使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、 该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、 使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、 使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期： 年 月 日 时 分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书____________医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1 2 3 4 567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
新版使用自费药品和医用耗材告知知情同意书
医生 签字
9 …
品和医用耗材告知同意书
病历号：
、授权委托人： 或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料
签
患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者法定监护人、授权委托人： 根据有关规定，下列药品/耗材不属于或者部分不属于公费医疗、城镇职工、居民基本医疗保险和农村合 作医疗保险保险范围，此种药品/耗材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料 。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们 序 自费药品/医 详细告知。（患者或授权的亲属在相应栏内签名） 号 用耗材 我同意使用，并同意个人承担此 我不同意使用，对所发生的一切后 种药品/耗材的费用 果我自行承担责任。
1 2 3 4 5 6 7 8
自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日期
我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
欢
迎
您
的
下
载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书
医院
使用自费药品、检查项目和医用耗材告知同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：
尊敬的患者：
根据患者病情需要，需要使用以下药品/材料，但根据医保有关规定，此药品、检查项目/和医用材料不属于或部分不属于公费、大病统筹和社会基本医疗保险、新型农村合作医疗的报销范围，须由您个人承担。
您可以选择是否使用，医院出具的自费收据不作为报销凭据。
特此告知。
使用此药品、检查项目和医用耗材可能有利于疾病治疗和减轻痛苦。
关于具体不良后果详见具体的使用说明书。
注：患者需要使用基本医疗保险以外的药品、药疗项目及超标准服务设施均需经治医师填写此协议书并存放病历病档。
药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书
药品、耗材、诊疗等服务项目知情同意告知书
科室住院号床号姓名性别年龄
付费类型：（城乡居民医保、职工医保、离休、生育、工伤及其它）单位：元
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！感谢您对我院的信任和支持！
为了让您在住院期间看明白病、花明白钱，对下列基本医疗保险政策规定全部不予支付(自费药品、耗材、诊疗项目等)或限比例支付（单价≥500元的高值耗材、单次剂量药品费用超100元的贵重药品）的医疗服务项目，实行本院知情同意告知制度。
根据您的病情需要，医生拟给您使用下列医疗项目施行诊疗活动，若您同意医生诊疗方案并承担其相关医疗费用，请您签字！
医生签名签名日期年月日
我已知晓上述告知的全部内容。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意告知书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日。
医保病人自费项目知情同意书
医保病人自费项目知情同意
书
-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医保病人自费项目知情同意书
您好!结合您的病情,需使用如下药物、材料及其他特殊治疗:
据医保政策的有关规定,其费用需由患者自行承担,经患者(家属)签字同意方能应用。
谢谢合作!
患者姓名: 年龄: 床号: 住院号:
全自费项目数量: 单位: 单价:
病人或家属签字: 医师签字: 护士签字:
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象,现因患病住医院科室诊治,因疾病诊治需要,该院需要给我使用我已被告知如下情况:
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要,而该药品/项目未列入基本医疗保险目录,且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内,须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善,但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述,我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名:
(需附有效证件复印件、授权文件)
日期:年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名:
科主任(上级医师)签名:。
住院患者自费药品知情同意书
住院患者自费药品知情同意书患者使用自费药品诊疗项目知情同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/委托代理人：我是一名新农合对象，目前因病住院治疗。
为了治疗疾病，我需要使用下列自费药品或诊疗项目：日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名在此，我已经被告知以下情况：1.使用上述自费药品/自费项目是因为疾病需要，但该药品/项目未列入新农合目录，也没有其他新农合药品/项目可替代。
2.该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需要我自行承担。
3.使用该药品/项目可能会使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员对效果方面不作承诺。
4.使用该药品/项目可能会在少数病人中出现一定的副作用或并发症。
基于以上情况，我同意使用上述自费药品或诊疗项目。
患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书尊敬的患者/患者家属/法定监护人/授权委托人：根据相关规定，下列药品/材料不属于或部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，需要我个人承担费用。
我可以选择是否使用这些自费药品/材料。
以下是需要我个人承担费用的药品/材料：序号药品/医用耗材医生签字/患者签名/法定监护人签名/授权委托人签名日期在此，我已经被告知上述药品/材料需要我个人承担费用的情况。
我同意使用这些自费药品/材料，并同意对于我不同意使用的药品/材料，我个人承担所有相关费用和后果。
自费药品委托人意见：医生已经向我们详细告知有关这些自费药品/医用耗材的情况。
我们同意使用，并承担所有相关费用和后果。
患者或其授权的亲属签名：日期：年月日。
医院目录外药品使用知情同意书
医院目录外药品使用知情同意书目录外药品、项目、高值医用耗材
使用知情同意书
尊敬的患者或患者家属：
根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城镇医疗保险目录外药品（诊疗项目、医用耗材），由于上述属自费药品（项目、医用耗材），城镇医保不予(部分)报销。
现根据医保有关政策规定，告知如下：
您目前需使用的药品（诊疗项目、医用材料）是：
1、2、3、4、5、6
1）使用上述自费药品、自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品、项目未列入城镇医疗保险用药目录，且暂无其他基本医疗保险药品、项目可替代。
2）该药品、项目的费用不在城镇医疗保险住院病人报销范围内，须住院病人自理。
3）使用该药品、项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员不能向您承诺效果。
4）使用该药品、项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
我已详细浏览以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我同意利用，并承担所有公费费用。
被告知患者（或家属）签字：
被告知患者（或家属）签字：。
病重患者使用自费药品知情同意书
病重患者使用自费药品知情同意书本知情同意书是为了确保患有严重疾病的病人在需要时可以自费购买指定药品的知情同意文件。
请您在签署前认真阅读以下内容。
背景患有严重疾病的病人可能需要使用一些高价或自费药品来改善其健康状况。
虽然这些药品可能不属于医保范围或未获得批准，但病人和家属有权利自行决定是否购买和使用这些药品。
责任说明作为病重患者，在使用自费药品之前，您需要明确了解以下责任事项：1. 是否购买和使用自费药品的决定由您自行负责，并与医疗团队进行充分沟通和讨论。
2. 您应该了解购买和使用自费药品的风险和效果，并在知情的前提下做出决策。
3. 您应该充分了解自费药品的性质、剂量、适应症及禁忌症，并按照医疗团队的建议正确使用。
4. 医疗团队将不对自费药品的购买和使用承担任何责任，包括药物效果、副作用和不良反应等。
5. 您应理解医保、商业保险和其他医疗机构可能不会承担自费药品的费用。
知情同意我已阅读并理解上述责任说明，并自愿决定购买和使用自费药品。
我同意在购买并使用自费药品期间自行承担相关风险和费用，并不会追究医疗团队和医疗机构的责任。
我承诺在购买和使用自费药品时遵守医疗团队的建议和要求。
与此知情同意书，我的签名代表我自愿购买和使用自费药品。
___患者签名: ____________________ 日期:____________________家属签名: ____________________ 日期: ____________________医生签名: ____________________ 日期: ____________________。
住院患者自费药品知情同意书
精品文档
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XXX医院
患者使用自费药品（诊疗项目）知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于新农合（职工医保、居民医保）对象，现因患病在印江土家族苗族自治县中医院科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品（自费项目）时因为疾病诊治需要，而该药品（项目）未
列入新农合（职工医保、居民医保）目录，且暂无其他药品/项目可替代。
2、该药品（项目）的费用不在新农合（职工医保、居民医保）支付范围内，须
病人自理。
3、使用该药品（项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到
预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品（项目）在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时分。
使用自费药品、诊疗项目、特殊材料知情告知制度
使用自费药品、诊疗项目、特殊材料知情告知制度
为确保参保人的权益，按照医保服务协议的规定要求,医生在为医保参保人员诊治时，应尽可能使用〃医保目录〃的甲类药品或项目，如果因诊治需要使用自费的药品或诊疗项目时，必须按知情同意原则，使用前先征得参保人员或其家属同意并签字。
一、用药和诊疗要以甲类、乙类目录为主，尽量减少自费药品和诊疗项目的使用。
二、为参保患者使用自费药品、诊疗项目、高值（或进口）材料及进行特殊检查、治疗和服务设施时应事先取得参保人或家属同意，并签署〃知情同意书〃。
同时使用情况应登记并由患者或家属签字确认。
三、医院定期对自费药品、自费诊疗项目签字制度执行情况进行检查。
住院患者自费药品知情同意书
患者使用自费药品诊疗项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者住址联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于新农合对象，现因患病在科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗，
日期
药品（或诊疗项目）
剂量
医生
患者/法定监护人/委托代理人签名
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
肃北县人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：年月日时分
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
医院自费项目同意书
使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：
住院号：住址：联系电话：
入院诊断：
患者本人属于新农合对象，现因“反复咳嗽、咳痰年，加重伴双下肢浮肿天。
”患
1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合
目录，且无其他新农合药品/项目代替。
2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，需病人自理。
3、使用该药品/项目可能使诊断更加明确或改善病情，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的陈诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症，综上所述，我
同意使用：
患者/监护人/代理人签名：
日期: 年月日时。
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兴仁博爱医院自费药品/诊疗项目/医用材料使用知情书
保险类别：
患者姓名：性别：年龄：病历号：
尊敬的患者、授权委托人：
根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品/诊疗项目/医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在之内报销范围，但由于病情的原因，目录中无同类药品/诊疗项目/医用材料所能替代，必须使用此种药品/诊疗项目/医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。
患者可以自由选择是否使用此种自费药品/诊疗项目/医用材料。
序号由经治医生手写患者自费
药品/诊疗项目/医用材料的
名称、规格、数量、型号等
（药品项目名称x数量）
（诊疗项目名称）
（医用材料项目名称）
患者本人或被授权委托人意见：
有关治疗药品/诊疗项目/医用材料需
要患者个人承担费用的情况，医生已经向
我们详细告知。
我们对医生的告知理解并
知情、理解并签字认证。
医生
签字
我同意使用，并同意个人
承担医生所告知的自费
项目的全部费用。
我不同意使用，对所发
生的一切后果我自行承
担责任。
1
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6
7
提示：
1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。
2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。
医保患者的项目：定额支付的以外的费用由患者本人承担。
3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。
4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。
5、此知情告知书内容由相关当事人亲笔手写有效。