特殊作业申请审批单Word格式
特殊作业审批表
依据
号特殊作业工作计划
年 月 日
安全措施如下：
一、人员要求：（现场召开会议，并由本人签字确认）
指挥：监护人：Biblioteka 参加作业人员：二、劳保、警戒信号、电话及工具等要求
三、安全措施及施工要求
签 字
时 间
签 字
时 间
分管矿长
安全副矿长
安全科
单位负责人
措施制定人
危险作业工作计划
编号：20号
安排作业单位
施工单位
作业类型
□动火作业□受限空间作业□吊装作业□临时用电作业
□高处作业□动土作业□检维修作业□盲板抽堵作业
作 业 名 称
预计作业时间年月日时起至月日时止
一、作业具体方案
二、工作中能出现的隐患及防范措施
计划单位负责人
编 制 人
编 制 时 间
危险作业安全措施审批表
八大特殊作业审批表
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
作业单位意见
签字：年月日
审批单位意见
签字：年月日
盲板抽堵作业单位确认情况
签字：年月日
审批单位确认情况
签字：年月日
动土安全作业证
申请单位
申请人
工程名称
监护人
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
审批单位意见签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
高处安全作业证
申请单位
申请人
工程名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
特殊作业审批表
特殊作业施工
主管部门意见
公司总经理意见
总经理代表意见Байду номын сангаас
公司安质部意见
备注
后附：作业人员《特殊作业操作证》及《消防合格证》复印件
附件1特殊作业审批表
申报单位：年月日
特殊作业种类
特殊作业起始时间
特殊作业地点及部位
特殊作业等级
作业环境
东邻
南邻
西邻
北邻
现场安全措施
1.特殊作业现场配备必要的防护器材，设专职监护人员。
2.彻底清除作业现场的杂物。
3.操作人员应持特殊作业操作证、合格证上岗。
4.风力、高度、温度等超过限制等级禁止作业。
5.作业后，操作人员要检查确认无隐患方可离开现场。
特殊作业审批表
表3-1-1许可地下坑槽开挖许可证（动土证）文件编号：注：1、表由各施工单位在动土前一周编制审报，经批准后方能开工。
2、动土部位必须附简图（可另附），图中要注明动土开挖范围注出中心坐标、宽度及起止坐标。
应采取的保护动土周围地下工程的保护和安全措施。
3、此表由总承包项目总图管理或总调审批。
表3-1-2现场动火许可证申请单位：（盖章）编号：用水/电申请表注：此表由总承包项目部总图管理或总调度、HSE负责人审核、项目施工经理批准后送电。
射线探伤作业许可申报表工程名称：编号：射线探伤作业安全通知射线探伤会签单分包单位名称：注：此表附在《射线探伤作业许可申报表》后受限空间安全作业许可审批表注：1、受限空间作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
2、根据许可的范围进行审批。
总（分）变送电安全许可审批表编号：注： 1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可送电。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
烘炉安全作业许可审批表编号：注： 1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可点炉。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
单体试车作业安全许可审批表编号：注： 1、此表必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各留存一份。
2、此表由施工单位提出并自检，总包、监理和业主负责人现场检查审核并签字后方可试车。
3、此表作为重大危险作业监控，只作安全检查记录存档。
特殊专项安全作业许可审批表注：1 特殊专项安全作业许可审批表为通用表格。
2 根据许可的范围进行审批。
起重吊装作业安全许可审批表注：1、起重吊装作业应执行本表格，并严格制定安全保证措施。
2、根据许可的范围进行审批。
加班作业审批表高处作业安全许可审批表注： 1、此证必须在施工前办理，根据审批程序，申请单位、审批部门各一份。
特殊作业申请审批单Word格式修订版
特殊作业申请、审批单
填表人：填写日期：年月日
申请部门
作业地点
作业名称
作业负责人
作业时间
现场负责人
作业的危险性：
作业前采取的安全措施：
申请部门负责人意见：
下达任务部门意见：
安全管理部门意见：
公司主管领导意见：
说明：1.支撑对象：公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.适用范围：生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险，需要采取特别控制措施的特种作业；3.要求：各单位需进行特种作业时填写并履行审批手续，保存一份，报安全科一份存档；4.保存期限三年。
特殊作业申请审批单Word格式
填表人： 填写日期： 年 月 日
申请部门
?
作业地点
?
作业名间
?
现场负责人
?
作业的危险性：
作业前采取的安全措施：
申请部门负责人意见：
下达任务部门意见：
安全管理部门意见：
公司主管领导意见：
说明：1.支撑对象：公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.适用范围：生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险，需要采取特别控制措施的特种作业；3.要求：各单位需进行特种作业时填写并履行审批手续，保存一份，报安全科一份存档；4.保存期限三年。
特种作业安全管理审批表模板
4.按照动火方案和工艺操作票的要求，对动火部位进行隔离、放空、置换、吹扫、检测、检查，具备条件后才能进行动火作业。□
5.动火现场的容器、管线内、室内、坑内以及环境的可燃气体浓度必须低于爆炸下限的10%方可动火，并随时用检测仪进行检测。□
3、在防爆场所使用临时电源、电气元件和线路应达到相应的防爆等级要求。
4、临时用电线路不得采用裸线，架空高度符合相关规定。
5、套管埋设及地下电缆线路应设有“走向标志”和安全标志，埋深应大于0.5米。
6、现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施，临时用电设施、手持电动工具应一机一闸并安装漏电保护器。
7、用电设备负荷、线路容量应符合要求。
6.施工单位要进行风险预测，根据应急预案做好演练，设置警戒区域，动火现场周边内无易燃物、积水、障碍物，便于在紧急情况下施工人员迅速撤离，非动火人员未经许可不准进入动火现场。□
7.动火过程中如有漏气现象，必须立即停止作业，5级以上大风（含5级）不准动火，特殊情况经批准后，进行围火作业并控制火花飞扬。□
临时用电单位
临时用电地点
临时用电部位
接电部位
电压等级
临时用电期限
年 月 日 时 分—— 年 月 日 时 分
临时用电负责人
临时用电监护人
临时用电人员
现场监督人
用电作业安全条件确认
1、临时用电作业前，必须核准临时用电作业部位、临时用电作业时间是否与《特种作业许可审批表》相符。
2、安装临时路线人员应持有电工作业操作证。
XXXXX天然气开发有限公司编号：LXTRQ-DH-15-001
动火单位
动火地点
动火部位
F-QA-429特殊作业申请单
特殊作业申请审批单
申请部门申请人
监护人作业人员
作业时间年月日时分至年月日时分止
作业种类□登高作业□临时用电作业□受限空间作业□其它
作业说明：
安全要求：
安全工程师：年月日作业地点负责人意见：
作业地点负责人：年月日工程部负责人审批意见：
工程负责人：年月日副总裁审批意见：
签名：年月日完成时间负责人
表格编号：F-QA-429 Rev.00
说明
一、高处作业指坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行的作业。
二、临时用电作业是指除按标准成套配置的，有插头、连线和插座的专用接线排和接线盘以外的，所有其它用于临时性用电的电缆、电线、电气开关、设备等。
超过6个月的用电，不能视为临时用电。
三、有限空间是指封闭或部分封闭，进出口较为狭窄有限，未被设计为固定工作场所，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的空间。
有限空间作业是指作业人员进入有限空间实施的作业活动。
四、作业地点所在方签字栏的部门负责人一般为作业地点所在部门经理。
特殊作业申请、审批单(word模板、doc格式)
申请部门
作业地点
作业名称
作业ห้องสมุดไป่ตู้责人
作业时间
现场负责人
作业的危险性：
作业前采取的安全措施：
申请部门负责人意见：
下达任务部门意见：
安全管理部门意见：
公司主管领导意见：
说明：1.支撑对象：公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2.适用范围：生产任务紧急特殊或作业场所存在较大危险，需要采取特别控制措施的特种作业；3.要求：各单位需进行特种作业时填写并履行审批手续，保存一份，报安全科一份存档；4.保存期限三年。
：你喜欢“走自己的路，让他们说去吧”！但你在班里似乎从不张扬，总是默默无闻的，用自己优秀的学习成绩证明着你的实力。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，作业本上那工整的字迹，是你文静开出的花朵。你文静有余而活动不足，希望你能再接再厉，百尺竿头更进一步特殊作业申请、审批单
开放的课程观要求我们充分利用各种课程资源，创造性地使用教材。要注意联系本地区和学生的实际，关注社会中新的信息、学生生活中新的问题和现象，对教科书中提出的问题、预设的活动进行合理的拓展和延伸，及时、合理地调整教学目标，灵活有效地推进教学过程，增强教育的针对性生动性和实效性。2、树立以人为本的学生观生的品德形成和社会性发展源于他们对生活的体验、认知和感悟，我们引导他们区关注生活，珍视学生独特的生活经验，强调体验式、探究式和研讨式等学习方式，帮助他们尝试着自己区解决生活中的问题；我们要关注学生的健康成长，就要尊重他
特殊需要连续作业的建筑施工项目申报审批表(Word)
特殊需要连续作业的建筑施工项目申报审批表填表要求1.此表由施工单位填写，如果所填报事项须作改变的，须在改变前3日内填报《排放污染物月变更申报表》。
2.本表须用蓝黑墨水钢笔工整书写填报，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
3.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字说明。
4.本表一式两份，加盖公章后于所需审批事项开工前15日前向市环保局申报，审批机构审批后退还申报单位一份，另一份作为环保部门核定及征收排污费的依据。
填表说明[1.施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。
[2.法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。
没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
[3.法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
[4.施工负责人]：指该建设施工项目的具体负责人。
[5.身份证号码]：施工负责人的身份证号码。
[6.联系人]：施工单位与环保部门的联系人。
[7.联系电话]：施工单位负责环保工作的工作人员对外联系的电话号码（含地区码）。
[8.传真]：建设施工单位对外联系的传真机号码。
[9.邮政编码]：建设施工单位办公地址所在地区的邮政编码。
[10.通讯地址]：指邮政部门认可的建设施工单位环保联系人的办公通讯地址。
[11.施工场所地址]：填写建设施工场所具体位置。
[12.施工场所中心经度13.施工场所中心纬度]：填写施工场所的地理位置中心经、纬度。
[14.工程项目名称15施工许可证号码16施工场地面积17建筑面积]：按施工许可证填写。
[18.工地类型]：选择建筑工地、拆迁工地、市政工地、园林绿化、其他工地填写。
[19.施工人员数]：填写本工地施工期内参与正常施工的管理人员和工人总数。
[20.施工单位开户银行21账号]：填写施工单位财务基本账户的信息。
[24.场界噪声值]：对应表中施工阶段的名称由施工单位按以往经验分昼夜填写场界噪声值。
特殊作业审批表
编号
作业人员
加装盲板
年月日时分
作业人员
拆卸盲板
年月日时分
序号
生产处理措施
选项
执行人
1
关闭待检维修设备仪表出入口阀门。
2
设备管线撤压。
3
设备管线介质排空。
4
盲板按编号挂牌。
5
确认物料走向和加、拆盲板的法兰位置
6
其他需交底确认内容：
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
作业人员着装符合要求。
2
作业人员劳保护品佩戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护品。
12
危害识别及其他补充措施：
动火车间意见：
签名：
相关单位意见：
签名：
生产部门意见：
签名：
设备部门意见：
签名：
安全管理部门意见：
签名：
厂领导审批意见：
签名：
完工验收
验收时间
年月日时分
作业单位
签名：
动火单位
签名：
高处作业安全许可证
工程名称
填写人
施工单位
作业地点
作业内容
作业类别
作业高度
施工单位监护人
现场人员姓名
年月日时分
验收人签名：
验收人签名：
设备检修安全许可证
检修设备名称
检修负责人
检修单位
现场监护人
检修地点
作业人员总数
检修内容
相关作业票编号
作业票填写人
检修人员
作业时间
年月日时分至年月日时分
有毒、可燃气体采样分析情况
生产岗位给检修单位安全交底
特种作业审批表
经过作业前安全培训，我已熟知以上注意事项，各项安全措施已落实到位 参加检修作业人员：
作业培训人员签 字
Hale Waihona Puke 申请部门现场作 业前安全措施落 实情况 安全员现场核实 作业前安全措施 落实情况
负责人：
年
月
日
安全员：
年
月
日
生产安全处
负责人：
公司领导
年
月
日
进入设备内部作业审批表
申请部门 时间
危险作业内容
1、正确穿戴劳保用品。进磨人员必须戴好安全帽，穿劳保鞋，戴防尘口 罩，工作服必须穿戴整齐。 2、按规程办理停电手续后方可作业。 3、使用低于36V以下电压照明。 4、作业区域做好警戒线，设备内部保持通风，确保氧割、电焊产生的气体 安全作业培训及 及时排出。 5、进入设备内部作业时，必须有专人在外监护。 注意事项 6、检修结束时由检修负责人对检修区域进行检查确认后方可关好检孔门。 7、需要对压力罐体的焊割必须经公司领导及相关部门批准后，方可作业。 培训人： 年 月 日
《特种行业审批表》word版
□有□无
金柜
■有□无
储存仓库
■有□无
消防设备
灭火器2个，其他：报警器、防护网
工商执照执照复印件
法定代表人（负责人）信息登记表
姓名
张三
性别
男
本人照片
（二寸免冠照）
民族
汉
出生日期
XXXX年XX月XX日
文化程度
大学
外国人国籍
身份证号码
23010219XXXXXXXXXX
特种行业审批表
企业名称：XX典当有限责任公司
企业位置：道里区XX街XX号
申领时间：XXXX年XX月XX日
哈尔滨市公安局制
企业位置
道里区XX街XX号
经营性质
有限责任
从业人数
5（人）
经营项目
典当、房地产抵押、质押
固定电话
0451-xxxxxxxx
营业面积
150（m2）
旅馆床位
（张）
设施
设备
情况
监控设备
■有□无
户籍地
现住所
住地派出所
分（县、市）局派出所
本人电话
固定电话：移动电话：
身份证（护照）复印件
（无故意犯罪证明）
经办民警：所长：
年月日
从 业 人 员 登 记 表
姓名
性别
年龄
身份证号码
现 住 址
李四
男
XX
23010219XXXXXXXXXX
XX区XXXX
特种作业证审批表
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
19
用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
20
生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分
完工验收 签字： 年 月 日 时 分
吊装安全作业证
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
4
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
5
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业
8
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
特种作业安全管理规定、审批表及作业票
赣气安生字〔2012〕17号附件6特种作业许可审批表有限公司编号：JXTRQ-00-12-000申请单位负责人作业地点作业时间年月日时分——年月日时分作业类型动火（）动土（）受限（）高空（）用电（）其他（）作业部位作业级别作业原因风险分析及安全措施（以上由申请单位填写）签字：年月日现场负责人签字：年月日公司批复生产运行部门签字：年月日管道保护部门签字：年月日安全环保部门签字：年月日公司领导签字：年月日特种作业许可审批使用说明1、现场负责人和施工方负责人共同到施工现场确认具备作业条件，签字认可。
2、审批由公司分管领导和部门负责人对作业方案和应急预案是否可行进行批复。
3、本审批表应与施工单位作业方案和应急预案同时报批，作业方案和应急预案应按××××××有限公司安全管理办法规定内容要求进行编写。
4、公司部门审批应根据具体情况，由涉及到的业务部门审批。
5、根据相关作业管理规定确定作业级别，按照作业管理规定进行审批，并告知上一级管理部门。
6、审批表一式三份，分别由施工单位、作业站队、安全环保部门留存。
7、编号由安全环保部门进行填写，其中第二项根据所属公司分别填01、02、03。
01代表江西省天然气有限公司；02代表江西省天然气投资有限公司；03代表江西省投资燃气有限公司。
动火作业票有限公司编号：JXTRQ-DH-12-001动火单位动火地点动火部位动火级别动火期限年月日时分——年月日时分动火负责人动火监护人动火作业人员现场监督人动火安全要求条件确认1.动火作业前，必须核准动火部位、动火作业时间是否与《特种作业许可审批表》相符。
□2.动火前场站和施工单位要对参加施工人员进行安全技术交底，并进行安全防火、安全管理有关规定的教育。
□3.动火人员必须持证上岗，按规定穿戴劳动防护用品、使用劳动保护器具、执行场站安全管理规定。
□4.按照动火方案和工艺操作票的要求，对动火部位进行隔离、放空、置换、吹扫、检测、检查，具备条件后才能进行动火作业。
特殊工种审批表
单位社会保障编码：
职工社会保障号
姓名
职务或工 种
退休类别
从事特殊 工种类别
参加工 作时间Leabharlann 参保时间实际缴费年限
年 月
视同缴费年限
（一）累计缴费年限
年 个月，其中： 年底前 年 个月
（二）1992年6月底前
特殊工种年限
年 个月
可折增年限
年 个月
女职工从事管理岗位连续起止时间： 年 月至 年 月计 年 个月
（盖章）
年 月 日
备注
经批准延期退休年龄起止时间： 年 月至 年 月计 年 个月
持失业证书其失业起止时间： 年 月至 年 月计 年 个月
退休后 居住地
邮编：
工 作 简 历
起止年月
工作单位名称
职务（工种）
申请单 位意见
经公示无异议，同意上报。
（盖章）
年月日
社保经
办机构
意见
（盖章）
年 月 日
人力资源和社会保障厅（局)意见：
经审核，该名职工符合国家规定的退休条件，准予其从 年月起退休