肌骨超声在关节炎中的临床应用

类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎和骨关节炎是以关节肿胀、疼痛为主要临床表现的常见的关节炎症性疾病，如不及时诊断、治疗，可致关节畸形、功能障碍。

常用影像学检查包括X 线、CT 、MRI 、关节镜等。

X 线检查是目前常规的检查手段，可清晰地显示关节的骨质、间隙及软组织肿胀等病变，但明显高于X 线，可以显示细微、重叠处的骨质破坏病变，也能清晰显示密度相近的软骨、脂肪、肌肉组织。

但CT 有辐射，对软组织的分辨率较低，对血管翳、肌腱等病变的敏感性低。

MRI 检查具有较高的软组织对比分辨力，可较好的显示韧带、肌腱、软骨等病变，对关节检查有不可比拟的优势。

但MRI 检查耗时，价格昂贵，难以常规实施。

关节镜检查对关节结构显露充分，可以较全面、直观地显示关节的内部结构，为临床诊断和治疗提供了依据，但关节镜检查属侵入性手术，费用较高，难以被患者接受而推广。

随着现代医学的快速发展，肌肉骨骼超声的应用渐趋广泛和成熟。

超声对软组织具有较高的分辨能力，可穿透软骨、关节间隙及破坏的骨质，清晰地显示骨关节面、关节间隙、软骨等解剖结构，为滑膜炎、骨破坏、关节腔积液等病变提供了客观的依据，且价格低廉，操作简单方便，可重复性好，可同时检查多个关节，便于动态监测，有利于医患沟通，显示出极大的优势。

本文主要概述肌骨超声在类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎和骨关节炎中的应用。

1.类风湿关节炎类风湿关节炎是可侵犯四肢多关节的炎症性自身免疫性疾病，其发病常呈隐袭性，出现四肢关节对称性肿痛，伴有晨僵，晚期可见关节畸形，呈双手尺侧偏斜、掌指关节脱位、“天鹅颈”等。

1.1声像图表现：①滑膜炎：类风湿关节炎以滑膜炎为基本病理改变，早期出现滑膜的充血、水肿，组织疏松，炎性细胞浸润，超声表现为不同程度的滑膜增厚，多>2mm ，不均匀，可见绒毛状、团状或结节状结构向关节腔内突起，呈等或低回声，加压难以压缩；②血管翳：滑膜内新生微血管增生，形成血管翳。

能量多普勒血流图和彩色多普勒血流成像可直观检测到滑膜的血流情况，表现为滑膜周边及内部的异常增多的血流信号，呈点状、星点状或枝状；③关节腔积液：滑膜炎症导致滑液渗出不断增多，形成关节腔积液，超声显示为关节腔内的液性无回声暗区，可压缩，其宽度及深度用来衡量积液量的多少，进而评估疾病的严重程度；④关节软骨及骨侵蚀：后期关节软骨变性、破坏，进而骨破坏，关节畸形，彩超表现为关节软骨表面毛糙模糊，回声增高，凹凸不平，形态不规则，后期局部变薄或消失，软骨下骨质线回声增高，不规则。

1.2临床应用肌骨超声在关节炎中的临床应用熊浪平1 关彤2* 张明英21 广州中医药大学第一临床医学院 （广东 广州 510405）2 广州中医药大学第一附属医院风湿科 （广东 广州 510405）文章编号：1006-6586(2017)01-0089-03 中图分类号：R593.22 文献标识码：A内容提要： 类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎和骨关节炎是常见的关节炎症性疾病，以关节肿胀、疼痛、功能受限为主要临床表现。

早期诊断，制定规范的治疗方案，延缓病情进展十分重要。

近年来，肌肉骨骼超声在关节炎中的诊断和治疗中发挥了重要的作用，其应用逐渐广泛。

文章主要概述近年来超声在常见关节炎中的应用，以期更有效地指导临床。

关 键 词： 关节炎 肌骨超声作者简介：熊浪平，硕士研究生，研究方向：中医药治疗风湿性疾病的临床和实验研究；张明英，主治医师，研究方向：中医药治疗风湿性疾病的临床和实验研究；关彤，通讯作者，医学博士，研究方向：中医药治疗风湿性疾病的临床和实验研究。

89.China Medical Device Information | 中国医疗器械信息临床应用研究Clinical Application Research1.2.1诊断：类风湿关节炎的诊断多依赖于病史、受累关节、实验室检查及影像学检查等，超声对诊断软组织疾病具有较高的特异性[1]，可评估类风湿关节炎的早期病变。

董霞等[2]发现超声检出早期类风湿关节炎受累的膝、指关节滑膜增厚和骨质破坏的阳性率均明显高于X 线。

吕斌等[3]亦发现超声对早期类风湿关节炎患者的滑膜炎、关节积液等基本病变的检出率与MRI 基本相当。

宋佳等[4]认为超声对双肩滑膜、周围软组织病变有一定的辅助诊断价值。

周伟文等[5]发现类风湿关节炎患者表现为不同等级的髌上囊积液、滑膜增厚、滑膜内血流信号。

与对照组相比，滑膜厚度、髌上囊积液厚度、滑膜彩色血流状况Ⅱ~Ⅲ级比例均有显著性差异。

1.2.2治疗评估：临床常以病变关节肿胀与疼痛程度、实验室检查指标（红细胞沉降率、C 反应蛋白等）变化来评估病情活动度，进而调整治疗方案。

超声可通过对治疗过程中滑膜厚度变化、血流分级改变、关节腔积液增减的监测来评估关节炎症的活动程度，有利于判断临床疗效和制定下一步治疗方案。

叶雪英等[6]通过对治疗前后的类风湿关节炎患者同一指关节行高频超声检查，发现治疗后关节的滑膜厚度、血流分布、血流阻力明显好转，关节滑膜厚度、血流分布分别与同期红细胞沉降率（ESR ）、C 反应蛋白（CRP ）等呈正相关，血流阻力与ESR 、CRP 等呈负相关。

杨银广等[7]发现治疗3个月后，类风湿关节炎患者滑膜厚度降低，RI 值增加，血流分级0、Ⅰ级患者增加，Ⅱ、Ⅲ级患者减少。

另外，超声检查对于关节腔积液量及位置能准确显示。

在超声引导下穿刺可提高穿刺诊断性，减少并发症的发生，亦可指导局部注射药物的辅助治疗[8]。

2.痛风性关节炎痛风性关节炎是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍引起的一种常见的晶体性关节炎。

痛风性关节炎最常累及第一跖趾关节，出现关节局部红肿热痛，剧痛难忍，活动困难，数天或数周可以缓解。

由于尿酸盐结晶的沉积可引起急性痛风性关节炎、痛风石、痛风肾等损害。

早期诊断和治疗能明显改善关节破坏，延缓肾脏损害进程。

2.1声像图表现：①“双轨征”：系尿酸盐结晶沉积于受累关节软骨表面，出现一线性高回声，与高回声的骨皮质相平行。

“双轨征”是痛风性关节炎的特异性表现；②痛风石：尿酸盐结晶在关节处产生异物反应，被炎症细胞包绕所形成。

超声表现为形态不规则的混杂回声团块。

另外，超声尚能检测出痛风性关节炎的非特异性表现如骨侵蚀、关节腔积液、滑膜炎等病变。

2.2临床应用：超声在痛风性关节炎的早期诊断中发挥了重要作用。

王楚彬等[9]认为肌肉骨骼超声显示关节内出现痛风石、平行线、滑膜上及韧带内高回声点对痛风性关节炎具有诊断价值。

伍业冬等[10]发现痛风性关节炎患者更容易出现痛风石、平行线、暴风雪样特征性改变，可作为临床急性活动性痛风性关节炎辅助诊断手段而推广。

饶咏梅等[11]发现痛风性关节炎受累关节均有骨侵蚀、关节积液、滑膜增生、关节周围滑囊积液、关节内片状强回声团伴声影、关节软骨/双边征等超声阳性表现。

3.强直性脊柱炎强直性脊柱炎是与HLA-B27高度相关的脊柱关节病。

常见的临床表现为腰背部的疼痛、僵硬，伴夜间翻身困难，活动后可明显缓解，常伴足跟疼痛，外周关节肿痛等症状。

后期脊柱强直畸形，功能受限，关节活动不利。

3.1声像图表现：①附着点炎：强直性脊柱炎的基本病理改变是肌腱端炎，是肌腱或韧带的炎症反应导致炎性渗出增多，炎性细胞聚集，最终出现局部的纤维化和骨化。

强直性脊柱炎最常累及跟腱，出现跟腱的附着点炎。

超声对附着点炎的敏感性高，逐渐推广[12]。

表现为肌腱附着部位增厚、水肿，回声减低，伴异常增多的血流信号，还能显示骨质侵蚀、钙化形成等病变。

王欢等[13]对30例强直性脊柱炎患者外周肌腱端行超声检测，结果所有受检的强直性脊柱炎患者均发现肌腱端异常；②骶髂关节炎：骶髂关节炎亦是强直性脊柱炎的特征，早期以滑膜炎性病变为主，晚期出现骨质的破坏，超声能发现骶髂关节的早期病变，表现为滑膜增厚、形态不规则，出现积液时呈现不可压缩的无回声区，可伴多普勒血流信号。

张彦青等[14]对早期强直性脊柱炎患者的骶髂关节行高频超声检查，发现78.5%的患者有异常血流增多。

邹晋梅[15]发现低阻血流可作为提示活动性强直性脊柱炎骶髂关节病变的重要线索；③腱鞘炎：表现为肌腱纤维增粗、紊乱，伴异常血流信号。

3.2临床应用：超声检查能为强直性脊柱炎的早期诊断及疗效评估提供客观的影像学资料。

漆家高等[16]对56例已确诊的早期AS 患者骶髂关节行彩色多普勒超声检查，发现AS 患者骶髂关节低阻动脉血流及静脉血流信号较正常人都明显增多，有助于其早期诊断。

邱君斓等[17]对20例AS 患者6对肌腱附着点进行超声检查，结果AS 患者肌腱附着点炎的超声诊断率高于临床检查，主要表现为肌腱插入骨皮质部位出现钙化、肌腱水肿、血流灌注、肌腱增厚、骨皮质不规则、骨侵蚀和滑囊炎等。

薛勤等[18]对50例AS.90中国医疗器械信息 | China Medical Device Information临床应用研究Clinical Application Research患者治疗前后骶髂关节行彩色多普勒高频超声检查，提示治疗后超声检查阳性率均明显下降。

4.骨关节炎骨关节炎是一种关节软骨退行性变性、消失，关节骨质过度增生为主要特点的风湿性疾病，常累及负重及活动度较大的关节。

本病常见于50岁以上的中老年人，临床表现为关节的疼痛、肿胀、僵硬及活动受限。

4.1声像图表现：①软骨变化：骨关节炎的基本病理改变是软骨变性，出现软骨细胞纤维化，骨质增生及滑膜炎等改变。

超声表现为关节软骨毛糙、变钝，模糊、不光滑，分布不均，甚至局限性变薄或消失；②骨赘形成：随着骨关节炎的病情进展，关节边缘出现不规则的强回声突出；③半月板突出：骨关节炎可出现半月板突出、损伤、撕裂等病变，超声显示半月板回声不均匀增高，伴移位或突出。

孟金玲[19]认为高频超声对膝关节骨关节炎半月板突出的检测诊断具有重要价值，临床效果好。

此外，超声对骨关节炎腘窝囊肿、滑膜增生、滑囊积液、肌腱及韧带肿胀等具有较高的检出率，敏感度高。

4.2临床应用：超声检查对骨关节炎特异性高，可作为一种辅助诊断手段而为临床推广。

张栋等[20]认为肌骨超声对于早中期膝骨关节炎患者膝关节周围软组织的病理变化可很好显示，并能更好地定位病变位置，能发现在X 线片不能发现的早期病变。

段临涛等[21]发现超声在显示滑膜炎，滑膜血管，腘窝囊肿与关节囊的细小通道方面超声优于MRI 。

李志敏[22]对82例膝关节骨关节炎的患者采用超声检查进行诊断，检出率为97.6%。

沈素红等[23]发现高频超声可清晰显示膝关节腔内病变、积液、髁间软骨、滑膜及周围软组织情况。

综上所述，肌骨超声检查能为常见关节炎病变提供有力的影像学依据。

随着超声技术的不断改进，其在诊断和治疗中的优势日益明显，因其无创，利于跟踪病情、价廉、简便等优点，具有重要的诊治价值，值得临床推广，但超声不能深入骨内，检查受技术人员、仪器影响，对炎症诊断的特异性不高，使其应用受到一定限制。