肾结石的治疗进展

２００７年１０月第４５卷第１７期肾结石的治疗进展王黎敏１卜芸２赵斌３（１．深圳南山区蛇口人民医院内４科，深圳５１８０６７；２．云南理想肾脏病研究院，昆明６５０１０６；３．昆明南亚医学研究所，昆明６５００００）［关键词］肾结石；治疗；进展［中图分类号］Ｒ６９２．４［文献标识码］Ａ［文章编号］１６７３－９７０１（２００７）１７－１４７－０３尿石症（Ｕｒｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ）是泌尿系结石的简称，是一种古老而常见的疾病，可分为肾和输尿管的上尿路结石及膀胱和尿道的下尿路结石，临床上尤以肾结石（Ｒｅｎａｌｃａｌｃｕｌｉ）最为多见［１］。

通过典型的临床表现如突发的腰腹绞痛、血尿、肾区叩击痛和必要的影像学检查和化验检查，多数患者可获得明确诊断。

影像学检查是确诊肾结石的主要方法，目前包括：（１）ＫＵＢ（是诊断肾结石必要的检查方法，关于结石体积、数目和形状的记述应以ＫＵＢ为准）；（２）ＩＶＵ（不但是确诊肾结石的方法，而且也是制定治疗方案的重要依据）［２］；（３）ＣＴ（能分辨出０．５ｍｍ的微小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括Ｘ线透光结石，但ＣＴ检查费用昂贵，一般不用作肾结石的首选影像学检查）；（４）Ｂ超（是肾结石的筛选和随诊检查手段，但其客观性不如Ｘ线检查，有时会出现假阳性结果）。

腹部平片和静脉肾盏造影依然是诊断肾结石的“金标准”，超声检查可作必要的补充，两者结合，可了解结石的大小、数目、部位、形态、有无梗阻，肾功能状态及肾实质厚度等情况。

肾结石治疗的目的不仅是清除结石，解除疼痛，保护肾功能，而且应尽可能找到并解除病因，防止结石复发。

但现临床上往往只关注去除结石，而且施行的方法多独立，手段较单一，治疗的效果也就不尽人意。

必须同样关注结石病因的治疗，才能有效防止结石复发。

因此，重视肾结石的综合性治疗，才能取得满意的治疗效果。

目前泌尿系结石治疗的前沿研究包括三个方面：（１）针对结石病因的治疗；（２）针对结石存在的治疗；（３）既针对结石病因，又针对结石存在的治疗。

前者的发展依赖于对结石成因的西医认识，包括药物的开发及应用；中者依赖于科技的进步，不断为人类提供先进的设备，增强碎石、排石效果，减少并发症，降低治疗费用；后者则依托于祖国传统中医的智慧和经验，从源头上杜绝结石发生发展的原因和条件，从整体上补益患者五脏六腑及阴阳气血的亏虚，从根本上延缓结石的形成，最终减缓患者的病痛。

１针对结石病因的治疗多是基于结石成分分析，针对结石病因的预防性治疗（Ｐｒｅ－ｖｅｎｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ），旨在控制结石复发；少部分是直接溶石治疗等。

１．１水化疗法大量饮水一直被认为是预防和治疗各种成分肾结石简单而有效的方法，并建议饮用纯净水或磁化水。

其作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染的机会。

目前公认，多饮水，每日尿量应保持在３０００ｍＬ以上，多运动，多做跳跃运动，弯腰时叩击肾区，均有助于预防肾结石复发，如能持之以恒可使结石复发率大约降低６０％。

研究发现，水质硬度与结石形成相关，水质硬度反映了水中钙和镁的含量，饮水内钙镁比率与结石形成风险相关联。

大量饮水可以增强柠檬酸盐和Ｔ－Ｈ蛋白对结石形成的抑制作用，其机制包括：由于流经近端小管的液量增加，使该处肾小管细胞内蓄积较多的ＣＯ２，使柠檬酸的吸收减少，导致其排泄量增加；同时Ｔ－Ｈ蛋白对草酸钙单水结晶物的凝聚能力的抑制作用增强。

１．２饮食疗法目前研究表明，无论何种成分的结石，制定和坚持合理、谨慎的饮食制度，可减少结石复发率６０％。

尿石症患者在初次发病后的１０年内，有５０％的可能性出现结石复发，因而积极预防结石的复发，其价值大于单纯结石的治疗。

对于含钙结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而，摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。

其原理是钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外，但当饮食中钙量过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而会促进草酸钙结晶的形成和沉淀。

况且国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为４００ｍｇ／ｄ，相当于重度限钙水平，正常需钙量为８００～１０００ｍｇ／ｄ。

高钙盐饮食者（１３００ｍｇ／ｄ）比低钙盐饮食者（５００ｍｇ／ｄ）无症状肾结石的发病率降低５０％。

对复发性含钙结石患者，一概限制饮食钙盐含量是不恰当的，长久可导致钙盐代谢负平衡，使消化道钙盐丢失增加，并增加骨钙重吸收，进而产生骨质疏松症，尤其是在中老年女性。

因此，一味强调限制钙饮食弊多利少。

实际上，草酸是更为危险的成石物质，尿中草酸对提高草酸钙饱和度的作用比钙大１０倍，因此，在饮食中应该限制摄入的是草酸。

富含草酸的食物多见于菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓，各种坚果（松子、核桃、板栗等）。

此外，食入过多动物蛋白也会导致尿钙的排泄增加，故肉类蛋白的摄入量不宜超过１ｇ／（ｋｇ・ｄ）。

由于尿钠过多也会促进结石形成，氯化钠的食用量应当限制在３～５ｇ／ｄ以内。

增加膳食中鱼油的摄入，是预防结石复发的另一个热点。

鱼油的活性成分是ω－３多不饱和脂肪酸。

普通食物中含量较少，而海鱼体内含量丰富。

一项流行病学研究发现，爱斯基摩人和日本沿海居民很少患尿石症。

鱼油预防结石的机制可能为抑制花生四烯酸代谢产物合成，减少尿钙排出和增加尿纤维蛋白溶解活性。

鱼油无明显副作用，而且价格低廉，具预防和治疗尿石的・综述・ＣＨＩＮＡＭＯＤＥＲＮＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１４７２００７年１０月第４５卷第１７期功效，有很大的社会和经济效益。

在非钙性结石中，对尿酸结石应采取低嘌呤饮食，主要是忌食动物内脏和鱼虾类并限制各种富含嘌呤的高蛋白食物，以降低尿中尿酸浓度。

柑橘类水果含枸橼酸钾，每９００ｍＬ鲜桔汁可提高尿ＰＨ０．５个单位，对于溶解和预防尿酸结石有明显作用。

蛋氨酸是胱氨酸代谢过程的前体物质，富含蛋氨酸的食物有蛋类、奶类、肉类、花生和小麦等，限制这类食品在理论上有助于控制胱氨酸结石的生长和复发。

１．３药物疗法由于结石成分的混合复杂，对于含钙结石，目前尚无特别有效的溶石药物，现有的药物只是预防性治疗；对于非钙性结石，药物疗法既可作为预防性治疗，亦可用作直接溶石治疗，其中９０％的尿酸结石可被彻底溶解，磷酸铵镁结石和胱氨酸结石只能部分溶解。

（１）高尿钙结石：吲哒帕胺（２．５～５．０ｍｇ／ｄ）被认为是治疗特发性高尿钙相关结石的最佳药物，大剂量使用副作用较小。

口服枸橼酸钾，增加尿液中枸橼酸盐的排泄，减少结晶聚集。

对于难治性结石和特发性高尿钙，联合使用钙结石树脂（磷酸钠纤维素）和噻嗪类利尿药。

（２）高草酸盐结石：如前所述，增加液体摄入量，碱化尿液，治疗原发病，限制高草酸盐食物，增加摄钙量。

碳酸钙（３．０～６．０ｇ／ｄ）可结合饮食中的草酸，枸橼酸可结合钙离子，对多数钙结石有治疗作用，枸橼酸钾（２．０～３．０ｇ／ｄ）碱化尿液，联合葡萄糖酸镁（０．５～１．０ｇ／ｄ）效果较好。

维生素Ｂ６替代治疗可减少内源性草酸盐的产生。

（３）高尿酸结石：治疗包括足量饮水，低嘌呤饮食，可予以别嘌呤醇抑制尿酸形成合成（１００ｍｇ，ｔｉｄ），补充枸橼酸钾（２．０～３．０ｇ／ｄ）碱化尿液（ＰＨ６．５～７．０）。

（４）磷酸铵镁结石：持续或反复尿路感染可引起感染性结石，如含尿素分解酶的细菌如变形杆菌、某些克雷伯杆菌、沙雷菌、产气肠杆菌和大肠杆菌，能分解尿中尿素生成氨，尿ＰＨ升高，促使磷酸铵镁（ＭｇＮＨ４ＰＯ４・６Ｈ２Ｏ）和碳酸磷灰石［Ｃａ１０（ＰＯ４）６・ＣＯ３］处于过饱和状态。

另外，感染时的脓块和坏死组织也促使结晶聚集在其表面形成结石。

在一些肾结构异常的疾病如异位肾、多囊肾、马蹄肾等，可由于反复感染及尿流不畅而发生肾结石。

感染尚作为其他类型肾结石的并发症，两者互相因果。

根据药敏试验，选用敏感抗生素抑制细菌尿和解脲酶竞争性抑制剂乙酰氧肟酸（２５０ｍｇ，ｂｉｄ）［３］。

（５）胱氨酸结石：此类结石治疗目的为增加尿液中胱氨酸的溶解性，每日饮水４升以上，低钠饮食，应用排钾性利尿剂和碱化尿液的枸橼酸钾（２．０～３．０ｇ／ｄ），使尿ＰＨ维持在７．４以上。

α－巯基丙烯甘氨酸或α－巯基丙酰氨基乙酸（α－ＭＰＧ，硫普罗宁）［４］的作用机制与Ｄ－青霉胺相似，且副作用较小，有报道将此药灌注在肾结石部位，可使结石溶解，口服则可防止结石形成［５］。

这类结石体外振波碎石效果不好，因而有时需要正规手术治疗予以解决。

１．４对症治疗主要包括抗感染和止痛。

实际上尿石较少并发尿路感染，应避免滥用抗生素治疗。

止痛应用麻醉性镇痛剂，常用哌替啶５０ｍｇ，肌注，必要时６ｈ后重复１次。

２针对结石存在的治疗目前，以体外冲击波碎石和输尿管镜为主的微创治疗已成为泌尿系结石治疗最活跃、最重要的领域，代表了未来泌尿系结石治疗的发展趋势。

２．１体外冲击波碎石术（ＥＳＷＬ）目前在ＥＳＷＬ基础上研制出新一代高效率复式脉冲碎石机已成为治疗肾与输尿管结石的首选方法。

其最佳适应症是直径为５～２０ｍｍ的肾结石。

从广义上讲，在确定患侧肾功能良好，且排除结石下方尿路狭窄、梗阻后，所有尿路结石均适合。

绝对禁忌症是妊娠妇女；相对禁忌症是结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、少尿性器质性肾衰、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大。

有研究发现ＥＳＷＬ后结石复发率相对较高，对这种现象的解释一方面由于结石残留，另一方面与自由基损伤有关。

肾性高血压亦是严重的并发症。

故对碎石治疗可：（１）采用低能量；（２）次数越少越好；（３）两次间隔不宜过近，应在７～１０ｄ以上。

同时建议采用抗血管收缩与抗自由基生成药物治疗，包括钙离子拮抗剂（异搏定）、别嘌呤醇、还原型维生素Ｃ、Ｅ，ＳＯＤ。

ＥＳＷＬ的缺点是：结石停留时间长致局部明显粘连包裹现象者，治疗效果往往不理想。

２．２经皮肾镜取石术（ＰＣＮＬ）优点是结石取净率较高，创伤性小（相对于开放式手术），目前多采用气压弹道和钬激光碎石，疗效确切，并发症少。

理论上绝大部分需手术取出的肾结石都可行ＰＣＮＬ，主要用于治疗一些复杂性肾结石，如鹿角性结石、多发性肾结石和胱氨酸结石。

唯一的绝对禁忌症是不能控制的出凝血机制紊乱。

严重脊柱侧弯、肾旋转不全、急性尿路感染、未纠正的高血压等是相对禁忌。

ＰＣＮＬ操作包括三大步骤：（１）用肾穿刺针从皮肤穿至肾集尿系统，建立一条微小通道；（２）用扩张器扩粗该通道，使之能容肾镜及其外套管通过；（３）经肾镜看清集尿系统的结石后，用激光或超声、气压弹道体内碎石器将结石粉碎并取出。

ＰＣＮＬ可单独采用，亦可与ＥＳＷＬ联合应用。

需要注意的是：对无症状较大的肾下盏结石以及ＥＳＷＬ难以粉碎的结石，最合适的方法还是ＰＣＮＬ；对最易导致肾因感染、梗阻和损害的鹿角形结石，单独采用ＰＣＮＬ或ＥＳＷＬ治疗的效果都不甚理想，可采用“三明治”疗法；先用经皮技术取出部分结石，然后用ＥＳＷＬ粉碎经皮途径难以达到的延伸至肾盏里面的结石或碎石，随后再行经皮取石。