高血糖暴露大于胎龄儿的诊治
糖尿病母亲新生儿的特点和管理
机制： 母体高血糖
刺激
胎儿高胰岛素血
胎儿心肌细
症
生长 胞肥大增生
心室壁增厚、 心功能改变
文献报道：
➢ 肥厚性心肌病发生率增高，以室间隔肥厚为主，出生后可发生心衰 ➢ GDM母亲胎儿的室间隔和左室壁较正常妊娠胎儿增厚，生后2～3月龄随访
心超，增厚的心室壁未继续进展，而且有恢复正常的趋势，表明由GDM导 致的胎儿心肌肥厚是有因可寻且可逆的
<1.8mmol/L
10%GS 2ml/kg iv同时补液或提 糖速，30min复测
2.7～3.3mmol/L 继续监测餐前血糖
≤2.6mmol/L
增加喂养量或补液+喂养，1h 复测
发绀、抽搐等，有症状婴儿可能比无症状婴儿更易出现后遗症
妊娠期糖尿病对新生儿的影响
6.呼吸窘迫综合征（RDS）：
机制： 胰岛素
抑制
糖皮质激素
促进
肺泡表面活性物质
经胰岛素治疗的妊娠期糖尿病母亲是发生RDS的独 立危险因素
剖宫产率高，也是RDS发生率增加的因素之一
妊娠期糖尿病对新生儿的影响
7.心脏问题：
妊娠期糖尿病新生儿的管理 4.心血管系统：
➢ 产前胎儿心超异常，需生后随访心超 ➢ 心功能影响复苏进程，GDM新生儿复苏需考虑心
功能的差异，在使用强心药（如肾上腺素）或 扩容的效果不如正常新生儿
妊娠期糖尿病新生儿的管理
5.低血糖处理：
低于2.2mmol/L诊断低血糖症，低于2.6mmol/L需临床处理 低血糖出现时间，大于胎龄儿：生后1～3h
中华围产医学杂志，2015，18（12）：927-931
妊娠期糖尿病对新生儿的影响
8.其他问题：
①红细胞增多症：表现为高黏滞综合征、嗜睡、呼吸暂停、发绀、抽搐 ②高胆红素血症：红细胞破坏增多，黄疸及核黄疸危险性增加 ③低钙血症和低镁血症：可出现神经肌肉兴奋性增高的表现，如惊跳、
大于胎龄儿症状解读
大于胎龄儿症状解读*导读：大多数大于胎龄儿的发生原因是母亲患糖尿病。
糖尿病母亲的新生儿通常是巨大，过度肥胖，多血，倦怠，柔软和进食差。
……大于胎龄儿指任何出生体重在同龄体重第90百分位以上者。
病因学和体征除了遗传决定体格的大小，大多数大于胎龄儿的发生原因是母亲患糖尿病。
巨大的体格是因为在孕期胎儿接触了过高水平的血糖和胰岛素。
在孕期母亲的糖尿病控制不好，新生儿体格将更巨大。
糖尿病母亲的新生儿通常是巨大，过度肥胖，多血，倦怠，柔软和进食差。
罕见的体格巨大的原因是Beckwith-Wiedemann综合征（特征性的巨大体格，脐突出，巨舌和低血糖）。
并发症分娩过程中由于胎儿的体格巨大，阴道分娩通常很困难并偶尔会造成产伤。
可发生肩娩出困难，锁骨或肢体骨折及产时窒息。
因此一旦考虑到胎儿为大于胎龄儿，应考虑进行剖腹产，特别是在母亲骨盆测量值不适合阴道分娩时。
低血糖糖尿病母亲的新生儿在生后的第1~2小时易出现低血糖，因为新生儿的高胰岛素状态和由于脐带被切断而突然中止了从母亲来的葡萄糖供应。
通过产前严格控制母亲的糖尿病，给新生儿预防性注射10%葡萄糖液，直至建立早期频繁的喂养可防止新生儿低血糖。
在输液阶段血糖水平需严密监测。
常用葡萄糖氧化酶试纸来筛查新生儿低血糖。
任何一次可疑的低血糖值都必须通过实验室的血清血糖测定来证实。
高胆红素血症由于在生后最初几天不能耐受经口喂养，因此，胆红素的肠肝循环增加，导致糖尿病母亲的新生儿经常发生高胆红素血症。
新生儿的高血细胞压积（为另一个糖尿病母亲的新生儿所伴随的问题）也可导致高胆红素血症。
呼吸窘迫糖尿病母亲的新生儿，其肺成熟度和肺表面活性物质的产生可延迟至孕后期；仅早产几周，这些新生儿就将发生呼吸窘迫综合征。
通过羊膜腔穿刺监测羊水中的卵磷脂/鞘磷脂比例，尤其是羊水中磷脂甘油的是否存在，可判定胎儿肺成熟与否及最佳的安全分娩时间。
如果磷脂甘油存在，可判定肺的成熟。
小于胎龄儿及大于胎龄儿
出生时体重超过同胎龄平均值 ，可能存在过度喂养或遗传因
素。
代谢异常
可能出现高血糖、高胆固醇等 代谢异常。
增加成年疾病风险
大于胎龄儿成年后患肥胖、糖 尿病、心血管疾病等风险增加 。
智力发育超前
部分大于胎龄儿智力发育可能 超前，但也可能存在注意力缺
陷和学习困难等问题。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
病理生理机制
小于胎龄儿
由于宫内生长受限，小于胎龄儿可能存在器官发育不成熟、 免疫功能低下等问题，易发生感染、黄疸、呼吸困难等并发 症。此外，长期生长受限可能导致儿童期和成年期代谢性疾 病风险增加。
大于胎龄儿
由于过度生长，大于胎龄儿可能存在器官负担加重、代谢紊 乱等问题，易发生肥胖、糖尿病、高血压等成年期慢性疾病 。此外，过度生长可能影响儿童期心理和行为发育，增加成 年后心理健康问题的风险。
2023 WORK SUMMARY
小于胎龄儿及大于胎 龄儿
REPORTING
目录
• 定义与分类 • 病因与病理生理 • 临床表现与诊断 • 治疗与预防 • 预后与转归
PART 01
定义与分类
小于胎龄儿的定义
Байду номын сангаас总结词
小于胎龄儿是指出生时体重低于 同胎龄儿平均体重的第10百分位 以下的婴儿。
详细描述
心理发展
由于体型较大，大于胎龄儿可能面临与同龄孩子交往时的 心理压力和自卑感，家长需关注孩子的心理发展，培养自 信心和积极心态。
健康管理
对于已经出现肥胖或代谢性疾病的大于胎龄儿，需要进行 严格的健康管理和监测，制定个性化的减肥和康复计划。
转归与康复指导
定期评估
对于小于胎龄儿和大于胎龄儿，都需要定 期进行生长发育、心理和健康等方面的评
妊娠期高血糖诊治指南(2022)
常规管理，等待孕24-28周再做OGTT
2.PGDM的诊断： （1）FPG≥7.0mmol/L（空腹8小时以上但不宜空腹过久）。 （2）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖 ≥11.1mmol/L。 （3）HbA1c≥6.5%。
美国糖尿病学会诊治指南和我国妊娠合并糖尿病诊治指南 （2014）均建议妊娠期OGTT 2小时血糖≥11.1mmol/L诊断为PGDM。 然 而 ， 产 后 随 诊 发 现 ， 单 纯 依 据 妊 娠 期 OGTT 2 小 时 血 糖 ≥ 11.1mmol/L 诊 断 为 PGDM ， 在 产 后 6 周 -1 年 进 行 OGTT 检 查 时 ， 仅 10.7%达到糖尿病的诊断标准。
2.运动指导与管理推荐及共识
证据等级
推荐
4-1
A
妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥
胖孕妇的GDM发生风险；规律运动可提高GDM的血糖达标率，减少母儿不
良结局。
4-2
C
无运动禁忌症的孕妇，一周中至少5d每天进行30min中等强度的运动，心
率为40%-59%心率范围（220-年龄）
较严重的肾功能不全妇女不建议妊娠；肾功能正常者，如果 妊娠期血糖控制理想，对肾功能影响较小。
（二）孕前咨询、病情评估及孕前保健推荐及共识
证据等级
推荐
2-1
A
推荐确诊为糖尿病（T1DM或T2DM）、糖尿病前期（IFG或IGT）或有GDM史的妇
女计划妊娠，并行孕前咨和病情评估
2-2
B
评估内容包括：妊娠前血糖控制水平，有无糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、
3.2022版指南建议根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治 疗方案。
74例妊娠期糖尿病母亲新生儿早期并发症的临床观察
74例妊娠期糖尿病母亲新生儿早期并发症的临床观察目的探讨母亲妊娠期糖尿病对早期新生儿的影响。
方法对74例糖尿病母亲婴儿的临床资料进行回顾性分析，并与健康孕妇的新生儿进行比较。
结果糖尿病母亲婴儿大于胎龄儿和巨大儿、高胆红素血症、早产儿、低血糖、窒息、红细胞增多症、呼吸窘迫综合征的发病率均明显高于对照组（P＜0.05）。
结论母亲妊娠期糖尿病为大于胎龄儿、巨大儿、高胆红素血症、早产儿、低血糖、窒息、红细胞增多症、呼吸窘迫综合征的高危因素，需引起更多重视。
[Abstract] Objective To investigate the influence of the mother with gestational diabetes mellitus on the early neonates. Methods The clinical datas of 74 cases of diabetic mothers were retrospectively analyzed，the result were compared with clinic data of 74 neonates with healthy women. Results The incidences of large for gestational age，fetal macrosomia，hyperbilirubinemia，premature infant，hypoglycemia，asphyxia，polycythemia and NRDS of infants born by GDM women were statistically significantly higher than those in the control group （P＜0.05）. Conclusion Maternal gestational diabetes is one of high risk factors of neonates，large for gestational age，fetal macrosomia，hyperbilirubinemia，premature-infant，hypoglycemia，asphyxia，polycythemia and NRDS，need to pay more attention.[Key words] Gestational diabetes mellitus；Infants of diabetic mothers；Complications妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠时首次发生或发现的引起糖代谢异常的疾病[1]，GDM母亲所生的新生儿，称之为糖尿病母亲婴儿（IDMS），IDMS出生后易出现低血糖症、巨大儿、高胆红素血症、窒息、NRDS等多种并发症，如不早期诊疗，易对患儿造成近远期影响[2-3]。
妊娠期高血糖管理
鼓励孕期适当运动
卫生保健人员应评估糖尿病孕妇是否有运动禁忌证，若无运动禁忌证，建议孕妇进行适当的、有规律的、个体能够适应的运动；孕前规律运动的妇女，可建议怀孕后继续维持适宜的运动
孕期运动的注意事项
运动前行心电图检查排除心脏疾患，需要确认是否存在大血管和微血管并发症运动期间出现以下情况及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等避免清晨空腹未注射胰岛素前进行运动
妊娠期血压监测与治疗
妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病主要包括妊娠期高血压及原发性高血压合并妊娠，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，应考虑降压药物治疗常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次50~150 mg，3~4 次/d）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂、α 受体阻滞剂酚妥拉明孕期不推荐使用ACEI和ARB类降压药。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压状态
王子莲,等. 中国实用妇科与产科杂志,2020,36(05):405-408.
妊娠期血糖控制不佳的长期危害
母亲
子代
产后出现糖耐量异常、2型糖尿病风险增加产后心血管疾病的风险增加
肥胖、2型糖尿病及代谢综合征的风险增加发育不良的风险的增加
王子莲,等. 中国实用妇科与产科杂志,2020,36(05):405-408.
孕期任何时间行75克OGTT，任意一个点血糖达到以下标准即诊断：
空腹血糖
≥5.1且＜7 mmol/L
OGTT 1小时血糖
≥10.0 mmol/L
OGTT 2小时血糖
≥8.5 mmol/L且<11.1mmol/L
OGTT，口服葡萄糖耐量试验
ODM的诊断
也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：
孕前体质指数及妊娠期血糖水平与大于胎龄儿发生风险的相关性
临床医学研究与实践2021年6月第6卷第17期DOI :10.19347/ki.2096-1413.202117010基金项目：广州市番禺区科技计划项目（No.2019-Z04-41）。
作者简介：蔡文竹（1982-），女，汉族，湖北荆州人，主治医师，学士。
研究方向：产科疾病。
Relationship between pre-pregnancy body mass index and blood glucoselevels during pregnancy and the risk of large for gestational ageCAI Wenzhu,YANG Meiying,MO Xiaoyue(Obstetrics and Gynecology Department,Guangdong Clifford Hospital,Guangzhou 511495,China)ABSTRACT:Objective To explore the relationship between pre-pregnancy body mass index (BMI)and blood glucose levels during pregnancy and the risk of large for gestational age (LGA).Methods The clinical data of 2035pregnantwomen who underwent regular obstetric checkups,completed 75g oral glucose tolerance test (OGTT),and followed up todelivery in Guangdong clifford hospital were selected.Multivariate Logistic regression was used to analyze the relationship between pre-pregnancy BMI and blood glucose levels at different time points of OGTT and the risk of LGA.Results Thestatistical results were as follows:average pre-pregnancy BMI (20.2±2.5)kg/m 2;average OGTT fasting blood glucose (4.4±0.4)mmol/L,average OGTT 1h blood glucose (7.9±1.7)mmol/L,average OGTT 2h blood glucose (6.8±1.4)mmol/L;255cases (12.5%)of gestational diabetes mellitus (GDM);199cases (9.8%)of LGA.The multivariate Logistic regression analysis showed that for every 1unit increase in blood glucose level in OGTT 1hour,the risk of LGA increased by 1.17times (OR =1.17;95%CI:1.02-1.32);the risk of LGA in newborns of pregnant women with GDM was 2.38times of that of normal pregnant women (OR =2.38;95%CI:1.63-3.48);the risk of LGA in pregnant women with a BMI of >23.5kg/m 2beforepregnancy was significantly higher than that of pregnant women with a BMI of <18.5kg/m 2(OR =3.09;95%CI:1.05-9.07).Conclusion Pre-pregnancy BMI>23.5kg/m 2and hyperglycemia during pregnancy are independent risk factors for LGA.KEYWORDS:pre-pregnancy body mass index;gestational diabetes mellitus;large for gestational age孕前体质指数及妊娠期血糖水平与大于胎龄儿发生风险的相关性蔡文竹，杨美英，莫小跃（广东祈福医院妇产科，广东广州，511495）摘要：目的探讨孕前体质指数（BMI ）及妊娠期血糖水平与大于胎龄儿（LGA ）发生风险的相关性。
糖尿病母亲婴儿早期血糖监测与临床分析
糖尿病母亲婴儿早期血糖监测与临床分析易琳【摘要】目的探讨糖尿病母亲婴儿早期血糖监测的意义.方法选取2000例糖尿病母亲婴儿作为观察组,同期健康母亲婴儿2000例作为对照组.观察组婴儿出生后回产科病房,并进行早期血糖监测.对比观察组婴儿各时间点血糖水平以及两组并发症发生情况.结果观察组婴儿出生后1 h的血糖水平为(2.19±0.20)mmol/L,显著低于出生后2、6、12、24 h的(2.36±0.24)、(2.57±0.22)、(2.75±0.30)、(2.97±0.27)mmol/L,差异具有统计学意义(P<0.05).观察组小于胎龄儿、大于胎龄儿、低血糖以及窒息发生率分别为12.50％、25.00％、27.50％、15.00％,明显高于对照组的0、0.10％、0、2.50％,差异有统计学意义(P<0.05).结论糖尿病母亲婴儿早期应加强血糖监测,便于及时发现并对症处理低血糖.【期刊名称】《中国现代药物应用》【年(卷),期】2019(013)012【总页数】2页(P26-27)【关键词】糖尿病;母亲;婴儿;早期;血糖监测【作者】易琳【作者单位】518000 深圳市妇幼保健院【正文语种】中文糖尿病在临床上有较高的发病率, 患者常表现出不同程度的糖耐量异常, 若得不到有效控制, 将严重影响患者的健康, 尤其糖尿病母亲婴儿［1］。
糖尿病母亲婴儿出生后由于告知因素的影响, 极易发生低血糖症, 随着疾病进展, 对婴儿的各脏器会造成不可逆性损害, 严重影响其预后［2］。
为了有效预防糖尿病母亲婴儿低血糖的发生, 做好糖尿病母亲婴儿早期血糖监测工作就显得尤为重要。
因此, 为了探讨糖尿病母亲婴儿早期血糖监测的意义, 特选取2017 年11 月～2018 年 12 月本院收治的2000 例糖尿病母亲婴儿与同期健康母亲婴儿2000 例作为研究对象行对比分析, 现报告如下。
妊娠合并糖尿病妇女的护理要点解答
妊娠合并糖尿病妇女的护理要点解答妊娠合并糖尿病包括两种情况，一种是妊娠前已有糖尿病（DM）的患者，称为糖尿病合并妊娠；另一种是妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现或首次发现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（GDM）。
妊娠合并糖尿病孕妇80%以上为GDM，且近年发病率有明显增高趋势。
GDM患者糖代谢异常多数于产后恢复正常，但将来患2型糖尿病的机会增加。
糖尿病孕妇的临床过程比较复杂，对母儿均有较大危害，属高危妊娠。
（一）妊娠、分娩对糖尿病的影响妊娠可使原有糖尿病患者病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。
1.妊娠期正常妊娠，孕妇本身代谢增强，随着孕周的增加，胎儿从母体摄取葡萄糖增加，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。
①空腹血糖低：妊娠早期由于早孕反应，进食量减少，孕妇空腹血糖低于非孕妇，易发生低血糖和酮症酸中毒；②胰岛素需要量增加和糖耐量减低：妊娠后血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足；妊娠中晚期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮等使孕妇对胰岛素的敏感性随着孕周增加而降低，为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量须相应增加；并且孕妇体内雌、孕激素可增加母体对葡萄糖的利用；③肾糖阈下降：妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加，同时造成肾糖阈减低，致使尿糖不能正确反映血糖水平。
2.分娩期分娩时因子宫收缩消耗大量糖原，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，更易发生低血糖和酮症酸中毒。
另外，产妇情绪紧张和疼痛可引起血糖较大波动，使胰岛素用量不宜掌握，因此应密切观察血糖变化。
3.产褥期胎盘娩出后，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，全身内分泌激素逐渐恢复到非孕水平，使胰岛素需要量相应减少，不及时调整极易发生低血糖。
（二）糖尿病对妊娠、分娩的影响妊娠合并糖尿病对母儿的危害及其程度取决于糖尿病病情及血糖的控制水平。
病情较重或血糖控制不良者，对母儿影响较大，母儿近、远期并发症较高。
妊娠糖尿病的诊治
妊娠糖尿病的诊治妊娠合并糖尿病包括孕前患有糖尿病者妊娠,称之为糖尿病合并妊娠;妊娠糖尿病(GDM)是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐受异常。
一、GDM的诊断方法:1、GDM筛查试验GCT(50克葡萄糖负荷试验):筛查时间为妊娠24~28周,随机口服50克葡萄糖,然后查1小时血浆葡萄糖数值。
50GCT1小时≥7.8mmol/L需要进一步检查75克OGTT试验以明确GDM诊断。
50GCT1小时≥11.1mmol/L应先复查空腹血糖(FBG),如果FBG≥5.8mmol/L,可确诊为GDM,不需要再做OGTT。
如果FBG正常应进一步检查OGTT。
2、GDM的高危因素:①高发种族:西班牙人、非洲裔美国人、东南亚人(尤其印度)。
②年龄>30岁、妊娠前肥胖、BMI>25kg/m2。
③孕前患有PCOS(多囊卵巢综合征)。
④糖尿病家族史(尤其是一级亲属)。
⑤早孕期空腹尿糖阳性。
(中、晚期妊娠由于肾糖阈下降,尿糖可以阳性)。
⑥异常产科病史(GDM病史、RDS、畸形儿胎死宫内、巨大儿)。
⑦长时间应用激素、β受体兴奋剂等。
⑧本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多。
3、GDM的低危因素年龄<25岁、BMI<24kg/m2、妊娠前体重正常、糖尿病低发种族、1级亲属无糖尿病者、无糖耐量异常者、无产科异常病史而且没有上述高危因素者。
一般主张低危因素孕妇不必行孕期DM 筛查,这种情况下GDM发生率仅为0.3%,也有人主张常规检查空腹血糖和餐后血糖或仅做GCT 等。
二、GDM诊断标准(一)、符合下列任何一项标准即可诊断GDM:1、妊娠期两次或两次以上FBG≥5.8mmol/L。
2、50克GCT1小时≥11.1mmol/L,FBG≥5.8mmol/L。
3、OGTT各点血糖两项或两项以上达到或超过下述标准者:①OGTT空腹血糖≥5.8mmol/L。
②OGTT1小时≥10.6mmol/L。
③OGTT2小时≥9.2mmol/L。
妊娠期高血糖的诊治最新指南
孕前咨询、病 4、糖尿病高危因素筛查（推荐等级：B级） ▪ 糖尿病的高危因素，包括肥胖（尤其是重度肥胖）、一级亲属患
有 T2DM、冠心病史、慢性高血压、高密度脂蛋白<1 mmol/L和 （或）三酰甘油>2.8 mmol/L、GDM 史或巨大儿分娩史、多囊卵巢 综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄>45岁。 ▪ 首次产前检查有上述高危因素者，孕妇应加强健康宣教和生活方 式的管理。
降糖药物治疗
1、胰岛素 （1）PGDM 孕妇孕前或早孕期，GDM孕妇饮食加运动管理血糖不达标，或调整 饮食后出现饥饿性酮症、增加热量摄入血糖又超过妊娠期控制标准者，应及时胰 岛素治疗。（推荐等级：C级） （2）推荐采用基础胰岛素（长效或中效）联合餐前超短效或短效胰岛素的强化 胰岛素治疗方案。（推荐等级：B级） （3）胰岛素添加和调整的原则：根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治 疗方案。依据血糖控制的靶目标，结合孕妇体重，按照每 2~4 U 胰岛素降低1 mmol/L血糖的原则进行调整。（推荐等级：C级）
降糖药物治疗
▪ 适应症：在医学营养治疗和运动干预1~2周后，GDM：餐前血糖≥5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖≥6.7 mmol/L，HbA1c≥5.5%；T2DM：餐前血糖 ≥5.6mmol/L，餐后2h血糖≥7.1mmol/L，HbA1c≥6.0%。
▪ 禁忌症： （1）T1DM； （2）肝肾功能不全者； （3）心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒和急性感染者。（推荐等级：B级）
3、建议妊娠期高血糖孕妇每天的餐次安排为 3次正餐和 2~3次加餐，早、中、晚三餐 的能量应分别控制在每日摄入总能量的 10%~15%、30%、30%，每次加餐的能量可以 占 5%~10%。
4、无运动禁忌症的孕妇，1 周中至少 5 d 每天进行30 min中等强度的有氧运动及抗阻 力运动。（推荐等级：C级）
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读
最新：糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的指南解读摘要2022年10月，国际儿童青少年糖尿病学会发布了关于儿童糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）的诊治指南。
和往年指南相比，该指南对DKA的诊断标准进行了更新，同时强调早期液体复苏、DKA和HHS诊疗的差异性以及专业团队对儿童DKA治疗的重要性。
本文旨在介绍并解读该儿童指南的要点，同时评述与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会儿童及青少年DKA指南和中华医学会糖尿病学分会成人DKA指南的差异部分，以期为临床医师及相关研究者更好地理解和管理儿童DKA和HHS提供借鉴。
【关键词】儿童；糖尿病酮症酸中毒；高血糖高渗状态；国际儿童青少年糖尿病学会；指南2022年，国际儿童青少年糖尿病学会（ISPAD）陆续制定或更新了十余部儿童青少年糖尿病相关指南，其中包括《糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态管理指南》（简称“新指南”）［1］。
本文旨在介绍并解读该指南要点，并探讨其与2020年英国儿科内分泌与糖尿病学会（BSPED）《儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒指南》［2］以及中华医学会糖尿病学分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》［3］和《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》［4］糖尿病酮症酸中毒治疗的差异部分，以期为临床医师及相关研究者提供借鉴。
01 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的诱因儿童青少年糖尿病酮症酸中毒（DKA）通常见于新发糖尿病患者［5-6］。
胰岛素注射遗漏、胰岛素泵出现故障等是DKA的常见诱因［7］。
此外，当患者发生严重感染、创伤等情况时，体内升糖激素会显著升高，患者出现胰岛素抵抗和相对性胰岛素缺乏，此时，尽管患者规律注射胰岛素，依然可能会出现代谢失衡。
02 儿童青少年糖尿病酮症酸中毒的临床表现和诊断DKA患儿会有口干、多饮、多食、多尿、体重下降等典型糖尿病的特征表现，同时伴有脱水及深大呼吸，严重者甚至出现意识障碍。
但部分患儿症状缺乏特异性。
大于胎龄儿的特点和护理
预后及预防
• 大于胎龄的足月儿和早产儿通常比适于胎龄儿更常见智力和发育迟缓，并可引 起死亡率增加，Beckwith综合征死亡率高，但是生存者智力正常。RH溶血病及 大动脉转位患儿预后取决于本身疾病的严重程度。
• 母亲妊娠期的血糖控制将直接影响新生儿的预后，母亲妊娠期血糖控制较差 者，对新生儿的体重、低血糖等并发症及大于胎龄儿和巨大儿的发生率，均高 于母亲血糖控制较好的新生儿，因而糖尿病母亲的血糖水平严格观察和控制， 是降低大于胎龄儿和巨大儿发生的根本措施之一。
临床表现：
• 2.RH溶血病巨大儿： • 除溶血表现外，易发生低血糖。
• 3.Beckwith综合征巨大儿： • 其外表呈眼突、舌大、体型大伴伴脐疝，有时伴有先天畸形，在新生儿早起 越50%发生暂时性低血糖，本病症死亡率高。
• 4.大动脉转位巨大儿： • 主要表现为发绀、气促、心脏扩大、生后早起容易出现心力衰竭。
治疗：
• 1.发生窒息和产伤着，需要积极抢救。 • 2.出生后先称体重，然后全身检查有无畸形及其他疾病，母亲有糖尿病者需要 查母亲血糖和尿糖，发绀者应疑大动脉转位，Beckwith综合症即刻从外表发现， RH溶血时需查血型和抗人球蛋白实验。 • 3.检查婴儿血糖，如血糖低，即予10%葡萄糖输注，按60-80ml/kg计算，以68mg/（kg*min）的速度。量不宜过大，会刺激胰岛素的分泌，需要及早进食。 避免发生早起低血糖。 • 4.其他有关的检查，比如血钙、血胆红素，并给予积极的处理，必要时用生理 盐水血浆置换（10ml/kg）。 • 5.巨大儿不一定成熟，尤其是其母亲有糖尿病，所以需要加强护理，注意并发 症的出现。
临床表现：
• 1.糖尿病母亲巨大儿： • 窒息与颅内出血：因胎儿过大，易发生难产和产伤，是导致窒息和颅内出血 最常见的原因。 • 低血糖：发生率约为50-70%左右，是胰岛素增加所致，多为暂时性。 • 呼吸困难：主要是肺透明膜病，死亡率较高。 • 低血钙：可能和甲状旁腺功能低下有关系。 • 红细胞增多症：血粘稠度高，易发生血管内凝血，形成静脉血栓，临床可以 出现血尿和蛋白尿。 • 高胆红素血症：生后约2-3天内出现，尤其小于36周更常见。 • 先天畸形：部分孩子会伴随先天畸形。
2021年儿科单选题与答案解析1
2021年儿科单选题与答案解析1一、单选题(共60题)1.钩虫病的临床特征是A：贫血可以是主要表现之一B：幼虫移行引起皮下包块C：腹痛伴有肝脾肿大D：成虫主要引起皮肤损害E：成虫主要引起呼吸系统症状【答案】：A【解析】：贫血为钩虫病的主要症状。
由于钩虫寄生引起的食欲不振、消化不良、慢性失血，使患儿逐渐面色苍黄、皮肤干糙、头发稀疏、精神不振及懒言少动。
2.10个月婴儿，人工喂养，未添加辅食。
面色苍白、精神不振、食欲差2个月。
查体面色蜡黄，睑结膜苍白，心前区听诊闻及Ⅱ级柔和收缩期杂音，肝肋下3cm，脾肋下1cm。
末梢Hb75g/L，红细胞网织红细胞0.005。
肝脾增大的原因，最可能的是A：髓外造血B：乙型肝炎C：先天性代谢疾病D：感染E：心力衰竭【答案】：A【解析】：在正常情况下，骨髓外造血极少。
出生后，尤其在婴儿期，当发生感染性贫血或溶血性贫血等需要增加造血时，肝可适应需要恢复到胎儿时期的造血状态而出现肝大，同时可出现脾和淋巴结的肿大，外周血中可出现有核红细胞或（和）幼稚中性粒细胞。
这是小儿造血器官的一种特殊反应，称为“骨髓外造血”，感染及贫血矫正后即恢复正常。
3.小儿生理性贫血发生的时期是A：4～6岁B：11～13岁C：2～3个月D：2～3岁E：4～6个月【答案】：C【解析】：小儿2～3个月时红细胞数降至3.0×10^12／L左右，血红蛋白量降至100g／L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。
4.头部痛觉传导的主要神经A：通过Ⅱ、Ⅴ、Ⅸ对颅神经以及第Ⅰ～Ⅲ颈神经。
B：通过Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经以及第Ⅱ～Ⅲ颈神经。
C：通过Ⅲ、Ⅴ、Ⅹ对颅神经以及第Ⅰ～Ⅲ颈神经。
D：通过Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经以及第Ⅰ～Ⅲ颈神经。
E：通过Ⅳ、Ⅴ、Ⅹ对颅神经以及第Ⅱ～Ⅲ颈神经。
【答案】：D【解析】：头部痛觉的传导主要是通过Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经以及第Ⅰ～Ⅲ颈神经。
5.4个月小儿，母乳喂养，未添加辅食及鱼肝油，近2个月烦躁、多汗。
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高血糖暴露诊断参考方法
一、末梢血糖监测
立即进行一次正常餐后2小时血糖监测，如≥6.7考虑高 血糖暴露 如＜6.7,每次产检复查正常餐后2小时血糖 参考值： 妊娠期高血糖的理想控制目标： 餐前≤5.3\餐后2h≤6.7 餐后血糖峰值控制在5.6-7.1 Parretti等对正常孕妇妊娠28-38周的血糖变化进行研 究，结果表明，正常孕妇妊妊娠28-38周餐后血糖峰值 均低于6.1(《中华围产医学杂志》2013年第6期321323页）
高血糖暴露诊断参考方法
2、尽快(三天内)重做OGTT --必须复查:(告知患者复查意义) 孕中期OGTT血糖值临界或波动大而在32-34周最 高峰出现高血糖临床表现 --复查很可能阴性的情况:(告知患者发病原理) 原OGTT4-6-5
高血糖暴露诊断参考方法
3、糖化血红蛋白的应用
＜6.0%的临床意义: --高血糖暴露仅发生于2-3个月内,不能反映有无GDM 或高血糖 --结合OGTT(一)+多次正常餐后1小时\2小时血糖监 测在正常范围.反映非高血糖暴露 ＞6.0%的临床意义: --结合OGTT(一)+多次正常餐后1小时\2小时血糖监 测在正常范围. 反映有长期高血糖暴露
高危因素补充
体重增长过多（妊娠期增重近20公斤） 体重增长过快如每周增长1公斤，尤其是胰 岛素抵抗高峰期24-28周、32-34周，建议 整个孕期体重增长每周不超过0.5公斤/周 长期或大量摄入高生糖指数或富含单糖、双 糖（如水果、蔗糖）的的食物
高血糖暴露诊断参考方法
5、高血糖暴露其它临床表现 主观表现：孕妇近期出现口干口渴尿频高糖 症状或低血糖症状或子宫敏感 客观表现： ---B超示胎儿大于胎龄且控制饮食量无效，或 单纯腹围偏大 ---B超示羊水偏多 ---B超示宫颈管缩短
胎儿宫内生长受限 发生率较低，常与胎儿畸形并存 主要见于糖尿病伴微血管病变的孕妇
胎儿畸形 妊娠早期高血糖的致畸作用 血糖控制愈差，胎儿畸形发生率愈大
围生儿死亡率
孕期漏诊及未接受治疗的糖尿病孕妇， 妊娠晚期易发生胎儿窘迫，严重者胎死 宫内。 √母血葡萄糖低于3.3即不过胎盘 √大脑几乎完全依靠葡萄糖与氧，也可利 用少量酮体，这二者之一的降低可会立 刻导致不可逆转的大脑损害。
羊水过多 可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿排出增多有关 酮症酸中毒 严重的急性并发症，糖尿病孕妇死亡的主要原因之一 难产、手术产、产道损伤 几率增高，因巨大儿发生率增加导致产程长，易发生产后出 血
对胎儿的影响
巨大胎儿 发生率明显增加，达25％～40％ 与妊娠中、晚期孕妇血糖水平呈正相关 早产 羊水过多、并发PIH、胎儿窘迫等 常需提前终止妊娠
新生儿并发症
胎儿高胰岛素血症可导致除畸形外的一系列新生儿并发症。
新生儿呼吸窘迫综合征（RDS） 新生儿低血糖 新生儿红细胞增多症 新生儿高胆红素血症 新生儿肥厚性心肌病 新生儿低Ca、低Mg血症 肾静脉栓塞
远期并发症
孕妇将来患糖尿病的机会增加 大约50％以上最终成为糖尿病患者。
高血糖暴露母亲子代肥胖症、成年后2型糖尿病发病率增加
第一时相胰岛素
维持正常的血糖水平
糖代谢紊乱
诊断、评估风险与管理的目的
避免漏诊孕晚期发生的GDM或高血糖暴露导致 胎儿高胰岛素血症、羊水过多、早产、死胎、 新生儿低血糖等 避免控制营养摄入无效的胎儿生长加速 预防高血糖饮食习惯的终生影响
高血糖暴露或大于胎龄儿（或胎 儿生长加速的诊疗
OGTT（+）诊断GDM而血糖控制不良者 OGTT（-）未诊断GDM而但处于高血糖状 态
对母儿的影响
对孕妇的影响 对胎儿的影响 围生儿死亡率 新生儿并发症 远期影响
对孕妇的影响
自然流产 发生率增加，多发生在孕早期 主要见于孕前患有糖尿病者、血糖未控制到正常者 妊娠期高血压疾病 主要见于糖尿病病程长、伴微血管病变者 ห้องสมุดไป่ตู้感染 最常见泌尿系感染和外阴阴道念珠菌病
第二步：营养评估鉴别与处理
营养评估如果是单纯优质蛋白质过剩引起 的胎儿生长加速，处理：减少蛋白质摄入 量控制胎儿生长速度. 如果优质蛋白摄入并不过量甚至不足而糖 （尤其水果、淀粉）摄入过多或高生糖的 食物摄入过多，结合其它糖代谢综合征的 高危因素与临床表现进行高血糖暴露综合 评估。
高血糖暴露诊断参考方法
第四步 高血糖暴露临床处理
第四步 高血糖暴露临床处理
按GDM进行饮食管理 孕妇胎儿管理
孕期饮食管理
高血糖暴露患者无论有无检查异常尽快按GDM 饮食方式管理，避免血糖高或低的并发症高风 险 如胎儿大于孕周并适当控制优质蛋白质摄入量
孕妇胎儿管理
血糖监测——复查OGTT（+）者或测出餐 后血糖高者参照GDM进行血糖监测 观察症状（口干口渴多尿或子宫敏感）是否 缓解 根据个体情况定期B超了解胎儿发育羊水情 况（胎儿腹围）
高血糖暴露的原因
尤其是OGTT(-)者
胎儿生长发育的营养支持及营养来源
各种物质交换方式 易化扩散-葡萄糖， 母体向胎儿转运速度可达5.9mg/kg.min，胎儿 可达母血糖的60%-80%， 当母体血糖﹤3.36mmol/L(60mg/dl)时葡萄糖 不能向胎儿转运。
GI定义
GI: 含 50 克碳水化合物的食物与等量碳水化合物标准参考 物（葡萄糖）在一定时间内（一般为2小时）体内血糖应答 水平的百分比值.
高血糖暴露大于胎龄儿的诊治
广州市妇女儿童医疗中心 围产营养门诊 陈沁
临床产科医生的难点
如何评估孕妇及胎儿的营养状况 如何了解孕妇及胎儿现况与营养的关系 如何发现营养问题并针对性诊疗
高血糖暴露大于胎龄儿的诊治--主要内容
什么是高血糖暴露 影响 原因 诊断与处理
高血糖暴露-妊娠期高血糖
含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖应答
50克葡萄糖的餐后血糖应答
× 100
一般而言，GI70为高GI食物 GI55-70为中GI食物 GI55为低GI食物
食物的血糖生成负荷的概念
血糖生成负荷：是这个食物的GI乘以摄入食物的实 际碳水化合物的量，且碳水化合物要减掉膳食纤维 的量. 例如：西瓜GI=72% 如果吃一块净重 120g 的西瓜，查食物成分表可知 碳水化合物为100g中5.5g.所以120克是6.6克， 计算公式为： 西瓜GL=72%6.6=4.75，约等于5 当吃一块西瓜的时候，可以认为对血糖影响不大. 血糖生成负荷判断： GL20 为高 GL11-19 为中 GL10 为低
高血糖暴露或大于胎龄儿（或胎儿生长加 速的诊疗
第一步：孕期及孕前病史回顾 第二步：营养评估鉴别诊断 第三步：高血糖暴露临床诊断方法参考 第四步：处理
第一步：孕期及孕前病史回顾
基本情况：年龄\身高\孕前BMI\现体 重\核对孕周CPL\孕期所有B超头围腹 围\血压\孕产史\既往病史\家族病史\ 相关辅助检查
高GI\GL食物
谷类：精制食物：如白面条、白馒头、烙饼、油条、 大米饭、糯米、粥、汤粉面等； 薯类：马铃薯泥等； 蔬菜：南瓜、胡萝卜等； 水果：西瓜等； 即食食品：精白面包、棍子面包、苏打饼干、华夫饼 干、膨化薄脆饼干、蜂蜜等.
胰岛素抵抗加重和胰岛β细胞功能缺陷
正常妊娠中晚期 胎盘分泌 拮抗胰岛素的激素 孕24～28周时快速 32～34周达到高峰 胰岛素分泌相应 GDM 严重胰岛素抵抗 胰岛β细胞功能缺陷
高血糖暴露诊断参考方法
4、有如下高危因素者即使未发现GDM，但必须预防高血糖 美国糖尿病协会（ADA）认为糖尿病高危因素如下： 年龄>30岁 肥胖 孕前患有PCOS 糖尿病家族史（尤其一级亲属） 孕早期空腹尿糖阳性 巨大儿分娩史、 无原因反复流产史 死胎死产史 足月新生儿RDS分娩史 胎儿畸形史 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多等