多重耐药菌监测与控制

多重耐药菌的监测与 控制
一、纳入管理的多重耐药菌（MDRO）


（一）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
（二）耐万古霉素肠球菌（VRE） （三）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌 （四）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） （五）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)
2 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗菌药物进入菌体
3 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗菌药物泵出菌 体外 4 细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合 蛋白 （PBP-2a）不与抗菌药物结合
图1
细菌4种耐药机制示意图
酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用
酶抑制剂头孢菌素或青霉素类
头孢菌素或青霉素类 可能被-内酰胺酶降解
Company Logo
加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床 应用预警机制 三级医院要建立规范的临床微生物实验室，建立、完善抗菌药 物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将 预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经 验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药 敏试验结果选用。
（四） 临床科室确定为MDRO医院感染病例，应及时电话报 告院感科。
（五） 细菌室、临床科室及院感科均应建立MDRO报告登记 本，己备检查。
多重耐药菌监测制度
（一）监测重点部门：重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科 病房、呼吸科病房、神经内外科病房、烧伤病房等。 （二）监测重点人群：长期收治在ICU的患者、接受过广谱抗菌药 物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者、留置各种管道以及 合并慢性基础疾病的患者。 （三）ICU应对新入院具有感染MRSA诱发因素的重症病人于当天立 即进行细菌学监测MRSA，以确定转入前细菌的种类。 （四）ICU主管医生对可疑或明确有感染者，需隔日连续3次做检 验，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏试验结 果决定用药，做到早诊断、早隔离、早治疗。
酶抑制剂 灭活-内酰胺酶
头孢菌素或青霉素类到达 青霉素结合蛋白
产ESBLs大肠埃希菌敏感率（%）
耐碳青霉烯类不动杆菌（CR-AB)
鲍曼不动杆菌耐药机制
耐药菌增加的原因
耐药菌产生增加：（抗生素选择性压 力）：由于医生过多地使用抗生素，造 成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌 进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手 的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐 药菌株在医院内的传播，以及随后通过 宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至 社区进行传播
多重耐药菌管理联席会议制度
（一）多重耐药菌联席会议成员由院感科、细菌室、药学部、重症 监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神 经内外科病房、烧伤病房等负责人组成。 （二）多重耐药菌联席会议半年召开一次，紧急情况可随时召开。
（三）联席会议由医院感染管理科牵头主持，收集议题。 （四）细菌室负责提交MDRO趋势及抗菌药物敏感性报告，提供预警 信息。
（二）细菌室发现耐药菌株病例后12小时内必须报告医院感染管 理科。 （三）院感科专职人员每周定期了解细菌室MDRO的情况。 （四）院感科专职人员在获得MDRO相关信息后，要立即到病房 进行现场调查，了解感染MDRO的病人病史、病情及疾病的 发展变化，感染发生时间，应用的抗菌药物种类、数量、时 间及药敏结果等。
多重耐药菌协作管理制度
(五）药学部应根据细菌耐药动态监测结果，指导临床医生合理 使用抗菌药物，并向药事委员会提出严重耐药的抗菌药物的 有效控制措施。 (六）科室主任和护长负责落实多重耐药菌各项监测、预防、 控制措施的执行情况。 (七）医院感染管理科定期检查监督。
(八）监督处罚：对于不认真执行多重耐药菌监测、预防、控 制措施的科室及部门，纳入科室绩效考核中，如造成多重耐 药菌医院感染暴发产生不良后果的，按医院有关规定处理。
（七）对可疑感染者要连续监测，严密监测。 （八）从外院转入ICU的患者常规检测是否携带有MDRO。
（九）对长期住院的患者适时进行MDRO检测。
对超级细菌MRSA感染 的“零宽容”
主动筛查：快速监测 积极隔离：包括疑似病例的隔离 就地消灭：包括环境消毒
Company Logo
卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知
培养皿显示： 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。 每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌
多重耐药菌的易感人群
既往携带或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用;


（六）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）
（七）多重耐药结核分枝杆菌（MDR-TB)
有关细菌耐药的几个概念
一、耐药性：细菌对抗菌药物的相对抗性。 二、固有耐药性：由细菌染色体基因决定的、代代相传的天然耐药性。 三、获得耐药性：细菌接触抗菌药物后，由于遗传基因变化，改变代 谢途径而产生的耐药性。 四、交叉耐药性：细菌对某一类抗菌药物产生耐药后，对其他作用机制 相似的抗菌药物也产生耐药性。 五、多重耐药性：细菌对三类或三类以上作用机制不同的抗菌药物产生 的耐药性。
六、泛耐药（PDR）:对现有的（或可获得的）所有抗菌药 物耐药。如：泛耐药铜绿假单胞菌 （PDRPA)、泛耐药鲍曼不动杆菌 （PDRAB) 七、广耐药（XDR）:细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药。 G-杆菌仅对多粘菌素和替加环素敏感; G+球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
细菌耐药机制
1 细菌产生灭活酶灭活抗生素
多重耐药菌消毒隔离措施
（十）严格遵守无菌技术操作规程：特别是实施中心静脉置管、气管切开、 各种插管等侵袭性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规 程，避免污染。各种插管满24小时后应每天进行评价，适时撤离。
（十一）医疗废物处理：在MDRO感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗 废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理，污物、医疗废物 多层密封，封口喷洒消毒液，贴好标记。 （十二）个人防护：会诊医生及进行床边检查项目时做好防护、手消毒措施 ；指导探视人员个人防护，避免因探视而感染此种疾病。
Company Logo
在选择压力下耐药细菌产生
多重耐药菌产生和扩散的原因
30-40%为医院工作人员的手 20-25%是抗菌药物的选择压力 20-25%是社区获得性病原菌 20%来源不明（如环境污染及工 作人员携带）
Company Logo
手易被后
Company Logo
多重耐药菌诊断报告制度
（一） 细菌室及临床科室为MDRO诊断报告的责任科室，细菌 室值班者及临床科室管床医生或科主任为报告责任人。
（二） 细菌室在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室， 并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据。 （三） 细菌室要及时将MDRO报告给医院感染管理科，以便 第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。
卫办医发〔2008〕130号
一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管
（五）药学部根据抗菌药物敏感性报告及医院有关规定提出MDRO抗 菌药物临床应用分析及建议。
（六）联席会议形成的决议由院感科交院办公会审议，并督导落实 。
综合医院评审标准
“规范多重耐药菌医院感染管理” 检查要点：
（1）有多重耐药菌管理制度，并对相关人员进 行培训 （2）有细菌耐药监测及预警机制，至少每季度 进行反馈。各重点部门应了解其前五位的医 院感染病原微生物名称及耐药率
（十三）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊MDRO 感染患者或定植患者安排在最后进行。 （十四）院感科去科室下发耐药菌隔离措施单(附后)，并检查督导落实。执 行不到位扣质量分，落实到责任人。
多重耐药菌的隔离及解除
多重耐药菌协作管理制度
（一）临床科室在诊断多重耐药菌感染患者和定植患者后，按照《多重耐 药菌消毒隔离措施》落实，严格执行手卫生，防止多重耐药菌院内播 散。 （二）临床各科对诊断为医院感染的多重耐药菌感染病例，按照我院的《 医院感染监测报告制度》进行报告。如发生医院感染暴发流行时，则 按照我院《医院感染暴发应急处置预案》的要求执行。 (三）细菌室按照WS/T312-2009《细菌耐药性监测》规范，每季度对全院 及ICU的多重耐药细菌进行统计分析，医院感染管理科负责向全院及 医院感染管理委员会反馈，并落实MDRO的报告制度。 (四）医院感染管理科针对细菌室报告的多重耐药菌的情况，及时到科室 指导消毒隔离措施，做好协调工作。
（五）对可疑的物品及环境进行生物学采样培养，调查是否存在 环境污染，与医护人员共同分析病情和调查结果。
（六）院感科专职人员指导医护人员消毒隔离措施，预防感染的 传播。
多重耐药菌消毒隔离措施
（一）对确定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者，在标准预 防的基础上，实施接触隔离措施。 （二）细菌室在检出MDRO后，报告单上具有“****耐药菌”字 样。 （三）护理人员在病床或单间门上贴多重耐药菌隔离标识，并 通知有关人员。 （四）尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植 患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进 行床旁隔离。 （五）不宜将MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放 伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。 （六） MDRO感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室， 采取相应隔离措施。