xxx职工医院核心制度执行检查评估表
核心制度评分表
科室：检查人签字：被考核科室签字：（对考核结果如有异议，请于三个工作日内上交书面申请材料）时间：
考核项目
考核
内容
分值
150
考核方法
扣分
扣分原因
考核
科室
核心制度
36
1、三级医师正确回答该制度内容扣2分，每科随机抽查4份运行病历，检查三级医师查房记录的及时性，记录不及时扣0.5分/份，三级医师查房记录不规范扣0.5分/份。
10、手术分级管理制度
5
医师熟知并执行手术分级管理制度，抽查一名医师不能正确回答该制度内容扣2分，不知晓自己的手术权限及手术名称扣2分。每科抽查手术审批单5张，未按规范审批手术扣0.5分/例。
11、术前讨论制度
5
医师熟知并执行术前讨论制度，抽查一名医师不能正确回答该制度内容扣2分，凡二级及以上的手术未进行术前讨论扣2分/例，讨论不规范扣1分/例。
12、医患沟通制度
6
每科查4份运行病历，查入院医患谈话记录、外出风险告知责任承若书、病情变化时医患沟通记录，缺一项扣2分。
质控办
核心制度评分表
科室：检查人签字：被考核科室签字：（对考核结果如有异议，请于三个工作日内上交书面申请材料）时间：
6、死亡病例讨论制度
3
医师熟知并执行死亡病例讨论制度，抽查一名医师不能正确回答该制度内容扣1分，死亡病例未讨论扣2分/例，讨论不规范扣1分/例。
扣分
质控办
7、疑难病例讨论制度
3
医师熟知疑难病例讨论制度并执行，抽查一名医师不能正确回答该制度内容扣1分，查住院7天以上病例或转院病例2例，疑难病例未讨论扣1分/例，讨论不规范扣0.5分/例。
质控办
4、首诊负责制
医院医疗质量管理考核标准(含表格)
XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。
医务科督导检查表【范本模板】
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)的检查情况
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医
疗
安
全
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况:医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
住院患者有适宜的诊疗计划,由高级职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
临床科室、门急诊、手术麻醉科医疗质量安全检查记录表
XXX医院 临床科室医疗质量安全核心制度执行情况 检查记录表
检查科室： 检查部门： 检查人：检查日期：
备注：科室对上述问题在1周内进行整改，医务科进行再检查评估。
科室质控小组人员签名： 日期：
XXX医院 科室医疗质量安全管理情况 检查记录表
检查日期：
培训和科室业务学习
培训记录本
备注：科室对上述问题在1周内进行整改，医务科进行再检查评估。
科室质控小组人员签名： 日期：
XXX医院 手术麻醉科 检查记录表
检查科室：
检查部门： 检查人：
留观管理
备注：科室对上述问题在1周内进行整改，医务科进行再检查评估。
科室质控小组人员签名： 日期：
XXX医院 门（急）诊医疗质量安全管理情况 检查记录表
检查日期：
备注：科室对上述问题在1周内进行整改，医务科进行再检查评估。
科室质控小组人员签名： 日期：
XXX医院 围手术期制度执行情况 检查记录表
备注：科室对上述问题在1周内进行整改，医务科进行再检查评估。
科室质控小组人员签名： 日期：。
医院医疗质量管理考核标准(含表格)
XXX医院医疗质量管理考核标准XXXX年X月目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准五、医德医风质量管理考核标准医德医风考核标准六、医保质量管理考核标准医保（新农合）质量管理考核标准七、医学装备质量管理考核标准医学装备质量管理考核标准八、科研教学质量管理考核标准第一部分科教季度考核标准第二部分临床教学质量管理考核标准第三部分继续医学教育质量管理考核标准一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第二部分手术科室医疗质量管理考核标准（100分）第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查人员按要求逐条认真检查、逐条记录、评价；科室质量与安全小组对存在问题进行讨论，制定措施。
三级中医医院评审核心指标检查记录表
三级中医医院评审核心指标检查记录表（牵头部门：质量管理办公室）省（区、市）医院评审得分：分说明：关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。
举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标 2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。
”分值为7分，扣完为止。
但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。
举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。
”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第一部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第二部分符合要求的核心指标数量：个检查组长（签名）：组员签名：三级中医医院评审检查记录表【责任分解表】第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）（牵头部门：办公室）说明：检查时限问题，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。
医疗核心制度检查表
xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期: 年月日检查者：检查项目检查内容分值检查情况是否首诊医师负责制度（7分）对首诊医师负责制度是否掌握(提问)2.5对转科、转院流程是否掌握(提问)2在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本)2.5三级医师查房制度（8分）对三级医师查房制度是否掌握（提问）2入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历）2主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历）2主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历）2疑难病例讨论制度（8分）对疑难病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有疑难病例讨论记录本2是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本）2讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本）2会诊制度（11分）对会诊制度是否掌握（提问）2急会诊是否在10分钟内到场（抽查）2.5常规会诊是否在48小时内完成（看病历）2会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历）2.5会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历）2危重患者抢救制度（17分）对危重患者抢救制度是否掌握（提问）2.5抢救设备是否处于备用状态2抢救药品是否齐全2抢救药品是否在效期内2是否能提供抢救预案及流程2抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内）2医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核）2 .5对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历)2手术分级管理制度（6分）对手术分级管理制度是否掌握（提问）2手术医师是否经过手术权限审批(查资料)2是否按手术权限进行手术（查病历）2检查项目检查内容分值检查情况是否术前讨论制度（13分）对术前讨论制度是否掌握（提问）2三级以上手术是否均有术前讨论（病历与记录本对照）2.5术者及护士长、责任护士是否参加术前讨论并发言（查记录本）2.5术前讨论记录是否规范（是否有手术适应症或适应症描述有针对性，是否有手术意外或并发症、合并症的处理预案，有无医师签名）4是否填写手术风险评估表且无空项（查病历）2死亡病例讨论制度（8分）对死亡病例讨论制度是否掌握（提问）2病区是否有死亡病例讨论记录本1是否在患者死亡后一周内进行讨论1讨论记录是否规范（是否记录发言人意见、是否对死亡原因分析,是否有三级医师参加、是否有护士长及责任护士参加并发言、是否总结意见、是否有记录医师及主持人签名）4查对制度（9分）对查对制度是否掌握（提问）2各种记录患者身份信息内容填写是否完整（看病历）2医师诊疗操作前是否使用两种以上方法查对患者身份（提问）2.5是否填写手术安全核查表及是否空项（看病历）2.5医师交接班制度（13分）对医师交接班制度是否掌握（提问）2是否有交接班记录本，早交接班内容是否详实、重点是否突出3各班对病情变化的处置是否在交接班本及病程记录中记录2.5各班对危急值的处置是否在交接班本及病程记录中记录2.5此次访谈对象姓名： 此次检查病案号： 总得分：备注：1、检查对核心制度是否知晓、掌握时，应访谈至少2名医师； 2、检查项目需查阅病历的，至少抽查2份病历；3、现场检查时，检查者需在检查情况的“是”“否”项上打“√”。
护理核心制度核查表
检查采血时间，血袋、血液制品及输血器质量
一项未做到扣2分
根据医嘱给予输血前准确用药并签字。
一项未做到扣1分
两人到床前核对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血型种类、血量。
一项未做到扣1分
输血前询问患者血型，首次输血告知血型，在临时医嘱单上签执行者姓名和执行时间。
一项未做到扣1分
护理核心制度核查表（100分，合格分90分）
被查科室：检查者：日期：20年月日
考核内容
扣分标准
完成率﹪
给药安全核查25分
被查者：
2名护士准确核对医嘱。医嘱班班查，每周至少总查对一次，有查对签字。
一项未做到扣3分
检查药品质量、标签、有效期。
一项未做到扣3分
核对患者（至少用两种方法确认患者身份，如姓名、病历号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法）
病房、治疗室、护士站等室整洁。
一项未做到扣2分
交班准备：完成本班各项工作，写好护理记录，为下一班做好物品准备；接班者未到岗，不得离开岗位。
一项未做到扣4分
接班准备：提前5-10分钟到病房，清点各类物品，阅读交班报告、护理记录等。
一项未做到扣2分
交接：共同巡视、检查病房，床头查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引注管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问；接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
颜色不符扣2分
手术病人进入手术室前，由病房护士给患者使用腕带，手术后病情危重期间使用（直至停危重），手术后病情稳定使用至少术后第1天。
人民医院医疗核心制度检查流程图
人民医院医疗核心制度检查流程图XXX医疗核心制度检查流程图1、首诊负责制度为了解决诊疗、住院流程造成院内外投诉和接诊患者过程中出现协调困难的问题，我们制定了相应的考核管理办法。
当出现问题时，我们会整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
如果发现制度、流程存在缺陷，我们会寻找依据，并拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。
如果有医务人员因个人原因推诿病人，我们会报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚。
如果违反医疗制度，我们会依据考核办法进行相应的奖罚，并报质控科，写入《医疗质量报告》。
2、三级医师查房制度为了确保医疗质量，我们制定了三级医师查房制度，并制定相应的考核管理办法。
根据制度，主治医师每周经治医师对所管患者至少查房2次，副主任（主任）医师每周至少查房1次，按时进行。
患者每日至少查至少带医疗组房二次。
对危重患者，我们会进行2次查房，必要时可随时查房。
我们会对所管患者分组进行系统观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、副主任（主任）医师、科主任检查患者。
我们也会抽查病历书写情况，包括病程记录及时性、客观的根据病情变化修改医嘱内容、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况、各种知情同意书的签署、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性等。
我们也会抽查主诊医师、主治医师查房情况，包括病历记录中的记载、询问病人对上级主管医生的意见、了解患者病情、有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，并进行考核。
我们也会观看查房过程，点评查房中的不足、记录整改意见，并报质控科，写入《医疗质量报告》。
如果有医务人员违反医疗制度，我们会依据考核办法进行相应的奖罚。
3、疑难、危重病例讨论制度为了及时解决入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例和危重病例的问题，我们制定了疑难、危重病例讨论制度，并制定了相应的考核管理办法。
讨论由本科室科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，本医疗组成员、术者必须参加。
核心制度督导表-医务科
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
要求：抽查3份临床用血病历(1份运行病历，2份归档病历)
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：
值班与交接班制度检查表
检查日期：检查人员：检查科室：受检科室签字：。
医疗核心制度督查表
医疗核心制度督查表XXX医疗核心制度检查表检查科室：__________________ 检查日期：__________________ 考核月份：__________________ 检查部门：__________________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况。
9 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
10 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。
11 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
12 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
13 查阅科室急救组织，如无扣5分；抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；其它不合格，每项扣2分。
14 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。
医疗核心规章制度执行情况考核表
１０
３
疑难病例讨论制度
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必合要求;
10
4
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确,到位及时；
2、急会诊及时到位;ﻫ3、会诊记录书写格式、内容符合要求;
4、院外会诊申请符合规定，
10
1０
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度;
2、有定期检查考核登记；ﻫ3、有持续改进和整改措施。
1０
11
值班与交接班制度
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度;ﻫ2、危重病例重点交接班，有记载可查.
10
12
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度;
2、新技术开展申请、审核规范；ﻫ3、新技术开展有安全保障措施；ﻫ4、新技术开展有可行性论证。
1０
5
术前讨论制度
１、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；
2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；ﻫ3、特殊手术进行讨论；ﻫ4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
１0
6
手术分级管理制度
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；ﻫ2、超范围手术要申报审批。
10
7
死亡病例讨论制度
１、有死亡病例讨论制度；
10
１3
临床用血管理制度
1、输血申请、审批符合规范ﻫ２、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；ﻫ4、履行告知义务,签署输血同意书。
５、各种登记、记录齐全.
1０
1４
病历书写与管理制度
1、科室有病历质量管理组织；
2、每月有病历质量检查、考核资料;ﻫ３、病历书写规范符合要求；
护理核心制度落实检查
护理安全管理制度
制度目的：保障患者安全，提高 护理质量
制度执行：定期检查护理安全管 理制度的执行情况，发现问题及 时整改
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
制度内容：包括护理人员资质、 护理操作规范、护理质量管理等
制度培训：对护理人员进行护理 安全管理制度的培训，提高护理 安全意识和技能
4
检查方法
现场查看
保障患者的权益和安全
确保护理核 心制度的有
效执行
提高护理质 量，减少医
疗差错
保护患者的 生命安全和
身体健康
增强患者对 护理服务的 信任和满意
度
3
检查内容
查对制度
核对患者身份：确保患者身份准确无误 核对医嘱：确保医嘱准确无误 核对药品：确保药品名称、剂量、用法等准确无误 核对护理记录：确保护理记录完整、准确
针对问题，制 定具体的整改 措施和改进方 案
制定整改计划， 明确整改时间、 责任人和监督 人
实施整改措施， 跟踪整改进度， 确保整改效果
跟踪督查整改效果
制定整改计划：根 据检查结果，制定 具体的整改措施和 计划
实施整改：按照整 改计划，进行整改 工作，确保整改效 果
跟踪督查：对整改 过程进行跟踪督查 ，确保整改工作按 照计划进行
模拟演练或情景再现
角色扮演：参与者扮演护士、 医生、患者等角色，模拟实 际工作情况
观察记录：观察参与者在模 拟场景中的表现，记录存在
的问题和不足
设定模拟场景：根据护理核 心制度，设定可能出现的问 题和情况
分析改进：根据观察记录， 分析存在的问题，提出改进
措施和建议
听取患者及家属意见和建议
询问患者及家 属对护理服务 的满意度
医疗核心制度考核细则评分表【精选文档】
被考核科室(病区) 考核日期考核总分分考核分汇总者签名一二三首诊负责制度交接班制度三级查房制度10 分10 分10 分(一)首诊医师，须及时对病人进行诊治，不得推委病人，并认真书写病历。
(二)因病情需要会诊，首诊医师在会诊前完成必要的处置。
被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度 .会诊意见必须有书面交待。
(三)对于急危重、复合伤或者涉及多科室的危重病人抢救 ,在未明确由哪一科室主管之前，首诊科室负责诊治.(四)首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
(五)首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情稳定之前不得随意转院;对需要转院且病情允许的病人 ,先与接收医院联系后方可转院；完成病情记录,并将途中注意事项、护送等作好交待和安排。
(一) ) 值班医师应提前到岗，接受各级医师交班的医疗工作 .在班医师在值班医师未接班前不得擅自下班。
(二)按班后，值班医师应及时巡视病房，特殊是巡视危重病员、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。
(三)做好值班期间急诊入院病人的病历书写及各项暂时性医疗工作和病员的暂时处理,并将处理情况如实记录病程记录。
(四)值班医师必须坚守岗位，若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向.(五)科室有交接班登记本 ,并规范执行交接班；对危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人需重点交接班，有记载可查。
(一)科室人员熟悉三级查房制度。
(二)住院医师负责分管病员的具体诊疗工作，每天对分管的病员要进行查房;在上级医师查房时，要做好准备，报告病情。
(三)主治医师对新入院患者48小时内完成首次查房,每周二次对住院病人进行查房；对危重、疑难及抢救病人要及时查房；诊疗组长每(一)首诊医师在接诊中有拒诊的扣 10 分,推委病人的扣 5 分。
未书写首诊病历的扣 10 分；首诊病历不完整,每缺 1 项扣 0.5 分(二)对需要紧急抢救的病人，首诊医师因费用等问题延误抢救时机的扣 10分。
三级中医医院评审核心指标检查记录表
三级中医医院评审核心指标检查记录表省（区、市）医院评审得分：分说明：关于核心指标的判定核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。
举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标 2.1.1 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣 1 分。
”分值为7分，扣完为止。
但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到 60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
”综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。
举例说明如下：如指标 2.3.1 “建立手术安全核查管理制度与工作流程。
”只有是“未开展手术安全核查管理，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是未执行手术安全核查，或记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况记录表中医类别执业医师占执业医师比例%20年度比20年度增长百分点：个医院命名符合规定：[1]是[2]否3.1.2临床科室命名符合规定：[1]是[2]否治未病科命名符合规定：[1]是[2]否在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少 3 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，3.4.1诊疗方案基本要素齐全。
所抽查的 2 个临床科室的 6 个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量个。
20 年门诊总人次人3.9.2 20 年非药物中医技术治疗人次人20 年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次%20 年度情况三、临床科室门诊处方总数张建设中药饮片、中成药、医院制剂处方数张中药饮片处方数张中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数%中药饮片处方数/门诊处方总数%3.10.220 年度情况门诊处方总数张中药饮片处方数张中药饮片处方数/门诊处方总数%20 年度比20年度中药饮片处方数/门诊处方总数增长百分点个四、重点专科在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科4.4.1建设室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方填报要求：1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
护理核心制度评分表附表2
护理文件管理制度
10分
1、护理记录按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。2、护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。3、做好住院病历的管理。防止偷窃、抢夺病历资料，必要时病历车加锁。4、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5、住院病历：一般由医院管理，病人可复印其中客观部分的资料，门诊病历：由病人自己保管。6、妥善保存病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。7、妥善保管治疗执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管一年。8、各护理单元要求修改护理文件书写格式时，须经护理部同意。
一项不符扣0.5分
分级
护理
制度
10分
总原则：根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一而采取不同的护理级别并落实护理措施。
1、特级护理要求：专人护理，合理安置到抢救室或监护室；严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理
记录；抢救仪器、器械和抢救药物准备齐全；及时执行医嘱，落实各项治疗措施；了解患者心理，给予必要的心理疏导；做好基础护理和生活护理。
疑难病例护理会诊：１、由责任护士或责任组长提出，护长组织相关人员正确评估病人，提出有效的护理措施及注意的问题，并在护理会诊单中按要求记录。２、对特殊病例或典型病例，由护理部负责组织全院性的护理会诊。科室做好会诊前准备，会诊结束时提供书面的会诊意见。
查相关资料；一项不符扣0.5分
危重
病人
抢救
制度
10分
检查毒麻药登记本、输液卡、注射单、口服药单及瓶签；现场查看护士执行情况；一项不符扣0.5分
输血查对制度
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业务学习
10
查看记录本
无月学习记录扣5分，记录内容不规范扣2分,无主讲人和记录人签名扣1分,参加人员低于应到人员的2/3扣2分
7
术前讨论制度
10
术前讨论制度执行情况（记录）
中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分
10
查对制度
10
查对制度执行情况
给药、标本采集等关环节未确认身份扣2分；识别患者身份方法不妥扣2分；关键环节转运交接不清或缺记录扣2分；未按要求佩带腕带或病人不清楚腕带目的扣1分。
职工医院核心制度执行检查评估表
科室：检查人员：检查日期：得分：
序号
检查内容
权重（分）
检查方法
扣分标准
得分Biblioteka 扣分理由1首诊负责制
10
对首诊负责制度的知晓情况对复合伤病人的首诊处理流程对转科、转院流程的掌握情况
对首诊制度不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每人扣1分；对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分；对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分；在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分
2
查房制度
10
查看三级查房落实情况（现病历）
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，与住院医师首次病程记录内容相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，每份扣1分。
3
疑难病例讨论制度
10
疑难病例讨论制度执行情况（讨论记录）
5
会诊制度
10
了解常规会诊执行情况（会诊记录）
常规会诊未在48小时内完成的，每次扣2分；会诊医师为总住院医师以下资质的（急诊除外），每次扣1分；急会诊未在会诊申请发出10分钟内到场，每次扣2分；记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分
8
死亡病例讨论制度
10
死亡病例讨论制度执行情况
病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分
9
交接班制度
10
交接班制度执行情况
早交班无上级医师参加的，扣2分；早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；无交接班记录本的，每病房扣2分；交接班记录项目填写不全的，扣1-2分
病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分；应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分；缺主持人意见每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。
4
危重患者抢救制度
10
危重症病人抢救制度，抢救设备、药品的齐备情况
无危重患者抢救制度，每科室扣3分；无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣1分