表4延续换证食品生产企业核查记录表(一份)
食品小作坊生产许可现场核查记录表
食品小作坊生产许可现场核查记录表食品小作坊名称：
食品类别：
品种明细：
地址：
核查日期：年月日
使用说明
1.本现场核查记录表适用于新开办食品小作坊及食品小作坊变更事项的现场核查。
2.核查组应按照每一项核查内容和评判标准，填写核查得分和扣分原因。
3.本现场核查记录表共分为管理职责（10分）、原料管理（20分）生产加工场所（20分）、生产设施及工具（15分）、生产管理（35分）。
五部分共22个核查项目（其中加“※”为重点项，共2项，一般项20项）。
4.评分原则：现场核查实行评分制，评分时应按照评分标准进行评分。
5.现场核查结论判定原则：核查项目重点项全部合格且总得分80分以上（含80分）的，判定为通过现场核查。
当出现以下两种情况之一的。
判定为未通过现场核查：（1）有一项重点项目未通过的；
（2）重点项目全部通过，但总得分在80分以下的。
6.核查项目不适用时，视为符合要求，按最高分评分，并应在核查记录中注明“不适用”。
食品小作坊生产许可现场核查记录表。
《食品经营许可证》现场核查表
C。
1食品经营许可现场核查表《食品经营许可证》现场核查表(食品销售）名称：经营场所：法定代表人(负责人)：核查日期:年月日使用说明1.本核查表适用于对申请或变更《食品经营许可证》的食品经营者进行现场核查评价.2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”，对因实际情况不适用的条款可以“合理缺项”。
3.核查评价意见的确定标准：不符合项为0项，为合格；关键项不符合项目数为0项，重点项不符合项≤2，一般项不符合项≤4为基本合格需整改；其余为不合格。
4.核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求.整改应在10个工作日内完成，不符合项需全部整改完成才能判定为合格，否则为不合格。
5.核查人员应如实填写本核查表,根据核查表内容填写核查记录，并将核查表和核查记录扫描件上传至食品经营许可管理信息系统。
《食品经营许可证》现场核查表(餐饮服务者、单位食堂）名称：经营场所:法定代表人（负责人）:核查日期：年月日使用说明1。
本核查表适用于对申请或变更《食品经营许可证》的餐饮服务经营者和单位食堂进行经营场所现场核查评价。
2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”，对因实际情况不适用的条款可以“合理缺项”。
3。
核查评价意见的确定标准:不符合项为0项，为合格;关键项不符合项目数为0项，重点项不符合项≤2，一般项不符合项≤4为基本合格需整改;其余为不合格。
4.本表一般要求项为必须检查项目,申请冷食类食品制售、生食类食品制售还应当符合专间要求;糕点类食品制售、自制饮品制售的还应当符合专用操作场所要求,制作裱花蛋糕的还应当设立独立的裱花专间,中央厨房、集体用餐配送单位、单位食堂按照相关要求进行检查.5.核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求。
整改应在10个工作日内完成，不符合项需全部整改完成才能判定为合格,否则为不合格。
6.核查人员应如实填写本核查表，根据核查表内容填写核查记录，并将核查表和核查记录扫描件上传至食品经营许可管理信息系统。
食品生产经营日常监督检查结果记录表
附件2省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表填表说明：1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。
生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。
2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。
3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。
4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。
5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。
如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。
6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。
7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。
8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。
发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。
9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。
结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。
10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。
11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
食品安全企业标准延续备案登记表
号）第受理编号：东食企标延字（
日月年受理日期：
食品安全企业标准延续备案登记表
标准名称：
企业名称：
山东省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本申请表内容须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
2、申请表及申办资料原件一份。
3、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
4、所报资料逐页加盖单位公章。
5、受理地点：山东省东营市政务服务中心市卫计委窗口
电话: 0546-8339280 传真：0546-8337600
地址:山东省东营市东营区黄河路218号邮编:257091
山东省东营市卫生监督执法局网址：
附件：
企业标准延续备案有效证明
鲁卫食标延（）
注: 1、申请需提交本证明一式两份，盖章有效；
2、表格内容要求打印，手写无效。
食品生产企业审查记录表(DOC 31页)
附件11
对设立食品生产企业的申请人
规定条件审查记录表
申请人名称：
申证食品品种类别：天然矿泉水
申请生产食品申证单元：
生产场所地址：
审查日期: 年月日
使用说明
1．本审查记录表适用于对设立食品生产企业的申请人规定条件中申请材料的审核和生产场所核查。
2．本审查记录表分为：申请材料审核和生产场所核查两个部分共37个项目。
对每一个审查项目均规定了“符合”、“基本符合”、“不符合”的判定标准。
3．审查组应按照对每一个审查项目的审查情况和判定标准，填写审查结论。
4．“审查记录”一栏应当填写审查发现的基本符合和不符合情况。
一、申请材料审核
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二、生产场所核查
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食品生产许可申请企业证前抽查记录表
企业名称：申证产品：所在区县：
序号
核查项目
必备条件
核查内容
核查法
核查记录
1
1．3
管理职责
1．企业应制定质量管理制度，规定有关部门、人员的质量职责、权限及相互关系。
企业是否制定了质量管理制度。
查阅文件
座谈了解
2．企业应当制定相应的管理办法，对企业出现的各种不合格及时进行纠正或采取纠正措施。
查阅台帐
现场查看
2．企业生产设备的性能和精度应满足有关规定及安全生产的要求。并应加强设备的维护保养。
1．企业生产设备的功能是否良好，精度是否满足要求。
现场查验
查阅记录
2．生产设备是否按规定进行维护保养和清理。
现场查验
查阅记录
3．直接接触食品及原料的设备和容器，必须无毒、无害、无异味并易消毒。
直接接触食品及原料的设备和容器是否符合要求。
查阅台帐
查看证书
7
6．4
出厂检验
企业应严格按产品标准及有关规定对出厂产品进行检验和试验，并出具产品质量检验报告和合格证。
1．企业是否按规定进行了出厂检验，是否出具了产品质量检验报告和合格证。
查看报告
现场查看
2．检验不合格的产品是否按有关规定进行了处理。
查阅记录
企
业
不
合
格
项
改
进
情
况
抽查结论
抽查组根据，于年月日对企业的部分条件进行了抽查，共计查出：合格项项；一般不合格项项；严重不合格项项；不考核项项。
1．原料库、生产车间和成品库能否满足各自的要求。
现场查看
2．车间和库房是否清洁明亮；是否有防尘、防蝇、防鼠等措施。
食品经营许可现场核查记录表
食品销售类经营许可现场
核查记录表
销售者名称：
经营场所：
仓库地址：
法定代表人（负责人）：
核查日期：年月日
使用说明
1.本核查记录表适用于对申请或变更食品经营许可证的食品销售者进行现场核查评价。
2.每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。
3.现场核查项目按其对食品安全的影响程度，分为关键项、重点项和一般项，其中关键项是对食品安全有重大影响的项目，重点项是对食品安全有较大影响的项目，其余项目为一般项。
4.在现场核查时，关键项必须全部符合，重点项不符合不得超过3项，一般项为引导和鼓励项目。
5.核查人员应针对不符合的项目提出相应的整改要求。
6.核查人员应如实填写本核查记录表中的内容。
食品销售类经营许可现场核查记录表
:。
食品生产许可审查记录表(新)
食品生产许可审查记录表
食品生产企业名称：
申证食品品种类别：
申证单元：
生产场所地址：
审查日期: 年月日
1
使用说明
1．本审查记录表适用于食品生产许可的现场审查，使用时应结合实施细则要求，实施细则中有特殊规定的从其规定。
2．审查组应按照每一项审查内容和评判标准，填写审查结论和审查记录。
3．本审查记录表分为：管理职责（20分）、人员要求（50分）、生产场所（55分）、设备设施（60分）、标准及工艺文件（35分）、采购管理（40分）、生产管理及产品防护（70分）、食品检验（20分）八个部分，共45个条款，其中关键条款8个（序号前标注“*”为关键条款，分别为条款2、4、9、10、12、19、32、44）,一般条款37个。
4. 判定原则：关键条款审查结论分为合格和不合格；一般条款实行评分制，总分350分，一般条款单项评判标准均分为4个级别，评分时应按照级别评分，例如单项总分为10分项，评分可为：10分、7分、3分和0分，不得给出其他分数。
关键条款不适用情况，视为合格；一般条款不适用情况视为最高分。
当关键条款全
2
部合格，一般条款得分无零分且总得分大于等于300分时，判定为通过现场审查；当出现以下三种情况之一时，判定为未通过现场审查：（1）关键条款有一项及以上为不合格；（2）一般条款有一项及以上得分为零；（3）一般条款总得分小于300分。
5. 评判标准中所描述的内容为扣分项，未描述的内容均为“符合规定要求”。
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16。
食品生产企业审查记录表
食品生产企业审查记录表
对设立食品消费企业的央求人规则条件审查记载表
央求人称号：
申证食品品种类别：自然矿泉水
央求消费食品申证单元：
消费场所地址：
审查日期: 年月日
运用说明
1．本审查记载表适用于对设立食品消费企业的央求人规则条件中央求资料的审核和消费场所核对。
2．本审查记载表分为：央求资料审核和消费场所核对两个局部共37个项目。
对每一个审查项目均规则了〝契合〞、〝基本契合〞、〝不契合〞的判定规范。
3．审查组应依照对每一个审查项目的审查状况和判定规范，填写审查结论。
4．〝审查记载〞一栏应当填写审查发现的基本契合和不契合状况。
一、央求资料审核
二、消费场所核对。
食品生产许可现场核查评分记录表
食品生产许可现场核查评分记录表(总14页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--附件2食品、食品添加剂生产许可现场核查评分记录表申请人名称：食品、食品添加剂类别及类别名称：生产场所地址：核查日期：年月日23使用说明1.本记录表依据《中华人民共和国食品安全法》《食品生产许可管理办法》等法律法规、部门规章以及相关食品安全国家标准的要求制定。
2.本记录表应当结合相关食品生产许可审查细则要求使用。
3.本记录表包括生产场所（24分）、设备设施（33分）、设备布局和工艺流程（9分）、人员管理（9分）、管理制度（24分）以及试制产品检验合格报告（1分）等六部分，共34个核查项目。
4.核查组应当按照核查项目规定的“核查内容”“评分标准”进行核查与评分，并将发现的问题具体详实地记录在“核查记录”栏目中。
5.现场核查结论判定原则：核查项目单项得分无0分且总得分率≥85%的，该食品类别及品种明细判定为通过现场核查。
当出现以下两种情况之一时，该食品类别及品种明细判定为未通过现场核查：（1）有一项及以上核查项目得0分的；（2）核查项目总得分率＜85%的。
6.当某个核查项目不适用时，不参与评分，并在“核查记录”栏目中说明不适用的原因。
4一、生产场所（共24分）567二、设备设施（共33分）8910三、设备布局和工艺流程（共9分）11四、人员管理（共9分）12五、管理制度（共24分）1314六、试制产品检验合格报告（共1分）1516。
食品生产经营日常监督检查结果记录表
附件2省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表填表说明：1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。
生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。
2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。
3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。
4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。
5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。
如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。
6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。
7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。
8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。
发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。
9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。
结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。
10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。
11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
食品生产经营日常监督检查结果记录表
附件2省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表填表说明：1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。
生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。
2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。
3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。
4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。
5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。
如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。
6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。
7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。
8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。
发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。
9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。
结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。
10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。
11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
新版食品生产许可证换证统计表
单位名称：填表人：联系方式：日期：
辖区内食品生产企业数量（家）
辖区内食品生产许可证数量（张）生字开头编号的食品生产许可证数量（张）
旧版证书比率
注：1．辖区内食品生产许可证数量（张）= SC开头编号的食品生产许可证数量（张）+ QS/XK/新食药健生字开头编号的食品生产许可证数量（张），辖区内食品生产企业家数<辖区内食品生产许可证数量。
2．表内统计的食品生产许可证均应为截止统计时间有效的食品生产许可证，且不包含已换发了SC证的QS证
食品生产经营日常监督检查结果记录表
附件2省（区、市）市县（市、区）食品药品监督管理局食品生产经营日常监督检查结果记录表填表说明：1．编号：由四位年度号+1位要点表序号+六位流水号组成，如2016-1-000001。
生产、销售、餐饮服务、保健食品生产各环节对应的要点表序号分别为“1、2、3、4”。
2．名称：填写食品生产经营许可证书上的食品生产经营者名称。
3．地址：填写食品生产经营许可证书上载明的生产经营地址。
4．联系人、联系方式：填写法人代表或者负责人的姓名及联系方式。
5．许可证编号：与食品生产经营许可证书上载明的内容一致。
如果检查对象为食品生产加工小作坊、食品摊贩等，填写负责人的身份证号码，并隐藏身份证号码中第11位到第14位的数字，以“****”替代。
6．检查次数：填写本次检查属于本年度对企业开展的日常监督检查的次数。
7．检查内容：检查人员应为两名或两名以上，应明确检查对应使用的《食品生产经营日常监督检查要点表》。
8．检查结果：根据检查情况，未发现问题选符合，发现小于8项（含）一般项存在问题选基本符合。
发现大于8项一般项或1项（含）以上重点项存在问题选不符合。
9．结果处理：根据《食品生产经营日常监督检查管理办法》要求，对检查结果进行处理，结果为符合的，说明中可不填写内容，结果为基本符合的，选书面限期整改；结果为不符合的，选食品生产经营者立即停止食品生产经营活动。
结果处理所使用的相应文书应执行《食品药品监管总局关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知》（食药监稽〔2014〕64号）所附执法文书。
10．说明：对发现问题及处置措施进行详细描述，可附页。
11．本表一式三份，一份用于现场公示，一份反馈企业，一份留存。
食品生产许可质量跟踪监督材料核查记录表
附件1
食品生产许可质量跟踪监督材料核查记录表
核查许可名称：
生产者：
食品类别：
类别名称：
食品生产许可证号：
生产场所地址：
跟踪监督日期：年月日
—1 —
使用说明
1.本记录表用于采用材料核查的方式对食品生产许可质量进行跟踪监督。
2.记录内容分为：申请材料核查和生产许可现场核查整改项跟踪审核两个部分，其中申请人指被抽查生产者。
对每一个审评项目均规定了“符合”“基本符合”“不符合”的判定标准。
3.跟踪监督组应根据对跟踪监督项目的核查情况和判定标准，填写跟踪监督结论。
4.“跟踪监督记录”一栏应当详细填写跟踪监督发现的具体问题。
5.全部项目共两项，对在办许可，其跟踪监督为材料核查一项，对已办结许可，其跟踪监督为两项，单项结论均为符合时，跟踪监督结论为：合格；否则，跟踪监督结论均为：不合格。
一、材料核查
—2 —
二、生产许可现场核查整改项跟踪审核
—3 —
注：对在办许可，不核查生产许可现场核查整改项跟踪审核项。
—4 —。
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（酒产品）食品生产企业申请人规定条件审查记录表
申请人名称：
申证食品品种类别：
申请生产食品申证单元：
申证类别：新申请□延续换证□
生产场所地址：
审查日期: 年月日
审查人员签字：
观察员签字：
企业法人签字盖章：
使用说明
1、本审查记录表适用于对设立食品生产企业的申请人规定条件中申请材料的审核和生产场所核查。
2、本审查记录表分为：申请材料审核和生产场所核查两个部分共37个项目。
对每一个审查项目均规定了“符合”、“基本符合”、“不符合”的判定标准。
3、审查组应按照对每一个审查项目的审查情况和判定标准，填写审查结论。
4、“审查记录”一栏应当填写审查发现的基本符合和不符合情况。
5、37项中部分审查项目太原则不便于操作的，在“审查说明”中进行了细化和解释。
- 2 -
审查组组成及审查员分工：
- 3 -
一、申请材料审核
二、生产场所核查。