急性心梗识别和急诊急救流程
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心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。
ST段抬高心肌梗死指南
• 2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 • ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 • 2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP） 发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南
美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF） 美国心脏协会（American Heart Association，AHA）
最常见的最需要首先排 除的是 急性冠脉综合征 引起的胸痛
STEMI Definition --2013
• STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬 高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。
STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
FMC: first medical contact
缩短院内延迟时间措施
提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤 1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队 2. 急诊科医生启动PCI团队 3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队 4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室 5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析 Door-to-Device时间控制示范医院的特点 1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力 2. 创新而有效的诊疗流程 3. 灵活执行诊疗流程 4. 强硬的临床领导者 5. 合作团队 6. 对时间控制的监督、问题分析和解决 5. 面对挫折不懈努力的团队文化
目录
• • • • 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程
2013指南的特点
• 2013指南重点强调了： 再灌注治疗的进展 地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略
• 就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小 • 为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。
FMC：是EMS人员到达患者身边的时间。
• 7.患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于 不可避免的延误造成的预期FMC-PCI的时间>120分钟时， 若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治 疗。证据：B • 8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30 分钟内实施。证据：B • CLASS Ⅱa • 对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血 的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI 是首选策略。证据：B
新指南重点放在3个方面
心肌梗死发生后医 疗系统快速启动
再灌注治疗策略选 择和抗栓治疗
出院后STEMI患者 的系统管理
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
一、转运方式
再灌注治疗决策——以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医 * 院 DIDO时间≤30 分钟
急性心梗识别和急诊急救流程
乐清市中医院急诊科 于玲
目录
• • • • 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程
目录
• • • • 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程
胸痛似乎是最常见的症状之一
• 需要马上询问的内容
疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似
至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A）
至导管室行直接PCI 若FMC-器械时间>120分钟， FMC-器械时间越快 30分钟内给予溶栓药物 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B） （推荐I, 证据级别B） 再灌注失败或再闭塞患者 紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B)
• 3.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死 都应该实施再灌注治疗。证据：A • 4.直接PCI是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医 师进行操作。证据级别：A • 5.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他 们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施 PCI时间不超过90分钟。证据：B • 6.最初到达一个非PCI能力的医院，应立即转移到具有PCI能 力的医院，FMC到实施PCI治疗的时间应不超过120分钟。证 据：B
Pectoris， UAP
NSTEMI
STEMI
目录
• • • • 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程
基于病史的常规处理医嘱
• • • • • • • 心电图 心肌酶谱 胸片 心超 血气 血常规 电解质
临床表现
• 胸痛：部位、性质、持续时间、伴 随症状及诱发和缓解情况 • 不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌 痛等 • 并发症表现
STEMI的诊断标准
• • • • • 必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常
2007年AHA标准 2010中国指南
1+1: 症状 标志物↑+1/4 ECG 新 Q 影像
冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG
3-24小时内转运行冠脉 造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B)
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间
DIDO: door-in– door-out FMC: first medical contact
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
•
口头医嘱
急查ECG NTG0.5mg，q 5min，维持SBP>90mmHg 准备病历
鉴别诊断
• 心血管系统：心绞痛；心梗；动脉 夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病； 主动脉病变。
• 呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或 胸膜炎。
• 消化系统：反流性食管炎；溃疡； 食管憩室；裂孔疝。
鉴别诊断
• 胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。 • 皮肤：带状泡疹。
心电图
• 标准12导联心电图应在患者到达后10分钟内完成
• 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔 5～10min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现 早期STEMI • 怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 • 怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联
注意点
• 要注意动态监测，复查心电图很有必要 • 对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点 观察 • 出现问题的导联数目于患者预后有正相关
主动脉夹层
乏氏窦瘤破裂
肺栓塞
• • • • • • 突发气急、胸痛 可有咯血 Ⅰ型呼吸衰竭、低氧血症 有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史 心超提示急性肺动脉高压，右心衰 肺动脉CTA或ECT通气灌注扫描为常用诊 断手段
目录
• • • • 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
总缺血时间：每一分钟都有意义
总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
1年死亡率（%）
0
60
120
180
240
300
360
总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小 时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
急性冠脉综合征
• 急性心肌梗死
– 非ST段抬高型心肌梗死 – ST段抬高型心肌梗死
• 不稳定性心绞痛 • 猝死型冠心病
非ST段抬高型ACS
• 非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction， NSTEMI • 不稳定性心绞痛：Unstable Angina
– 心功能不全 – 心律失常 – 心源性休克
胸痛的性质
• 压迫样，闷压感（30-40%）
• 紧缩、悬吊感（ 10-20 %）
• 烧灼样痛（ 10-20 %）
• 刺痛，刀割样痛（5-10%）
• 隐痛（10-20%）
• 胸部不适（10-20%）
• 病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素 最为重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可 高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为 80％。
Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.
• 其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵 膈肿瘤。
是否有伴随症状
• • • • 吞咽困难 咯血或咳嗽 呼吸困难 大汗
可危及生命的事件
• • • • • 心肌缺血或心梗 急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 气胸 肺栓塞 急性心包炎或心包填塞
主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂
• 突发剧烈胸痛（无上升过程） • 双侧肢体血压不对称 • 心脏出现新的杂音或周围血 管征 • 心超检查十分重要
Circulation. 2004;109:1223-1225
二、STEMI的再灌注治疗和时间目标
• STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗 • 方法：PCI(首选）；溶栓；药物
• 时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功能来自百度文库LAD近端病变 介入治疗后
二、STEMI的再灌注治疗和时间目标
• CLASS I • 1.所有的社区应该建立和维持STEMI护理的地区性系统， 包括评估和继续提高急诊医疗服务和以医院为基础进行救 治的质量。例如像Lifeline和 the Door-to-Balloon Alliance 这样的团体能促进其实施。证据：B • 2.首次医疗接触（FMC）时，急诊医疗服务部门的专业人 员应对有症状的 STEMI做12导联心电图。证据：B
• • • • • • •
心肌梗死的定位 高侧壁：І、aVL导联 下壁： ІІ、 ІІІ、aVF导联 前间壁： V1 V2 V3 前壁： V3 V4 V5 侧壁： V5 V6 V7 正后壁： V7 V8 V9
胸痛0.5小时
胸痛2小时
心肌酶谱
出现时间 /h 高峰时间 /h 持续时间 /d
TnI / TnT
CK-MB
2~4
3~4
10~24
10~24
5~10/5~14
2~3
注意
• 抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过 早可能处于“空白窗”内，影响诊断 • UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍 • NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍
注意
• 一旦有心电图或临床症状强烈提示STEMI， 则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心 肌酶谱结果 • 心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后 呈正相关
强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管
总缺血时间
患者相关延迟 转运时间
as soon as possible
D2B，D2N时间
出现症状 • • • • 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统
急救系统
医院
• 快速启动 • EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG • 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标 时间<90分钟 • 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医 院，FMC-器械目标时间<120分钟
ST段抬高心肌梗死指南
• 2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南 • ESC 2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南 • 2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP） 发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南
美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF） 美国心脏协会（American Heart Association，AHA）
最常见的最需要首先排 除的是 急性冠脉综合征 引起的胸痛
STEMI Definition --2013
• STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬 高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。
STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
FMC: first medical contact
缩短院内延迟时间措施
提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤 1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队 2. 急诊科医生启动PCI团队 3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队 4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室 5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析 Door-to-Device时间控制示范医院的特点 1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力 2. 创新而有效的诊疗流程 3. 灵活执行诊疗流程 4. 强硬的临床领导者 5. 合作团队 6. 对时间控制的监督、问题分析和解决 5. 面对挫折不懈努力的团队文化
目录
• • • • 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程
2013指南的特点
• 2013指南重点强调了： 再灌注治疗的进展 地区性系统护理的组织 转运策略 以证据为基础的抗血栓和药物治疗 优化以患者为中心开展护理的二级预防策略
• 就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小 • 为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。
FMC：是EMS人员到达患者身边的时间。
• 7.患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于 不可避免的延误造成的预期FMC-PCI的时间>120分钟时， 若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治 疗。证据：B • 8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30 分钟内实施。证据：B • CLASS Ⅱa • 对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血 的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI 是首选策略。证据：B
新指南重点放在3个方面
心肌梗死发生后医 疗系统快速启动
再灌注治疗策略选 择和抗栓治疗
出院后STEMI患者 的系统管理
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
一、转运方式
再灌注治疗决策——以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者 初诊于可行PCI医院 初诊于不能行PCI医 * 院 DIDO时间≤30 分钟
急性心梗识别和急诊急救流程
乐清市中医院急诊科 于玲
目录
• • • • 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程
目录
• • • • 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程
胸痛似乎是最常见的症状之一
• 需要马上询问的内容
疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史，本次发作是否于前类似
至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A）
至导管室行直接PCI 若FMC-器械时间>120分钟， FMC-器械时间越快 30分钟内给予溶栓药物 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B） （推荐I, 证据级别B） 再灌注失败或再闭塞患者 紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B)
• 3.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死 都应该实施再灌注治疗。证据：A • 4.直接PCI是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医 师进行操作。证据级别：A • 5.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他 们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施 PCI时间不超过90分钟。证据：B • 6.最初到达一个非PCI能力的医院，应立即转移到具有PCI能 力的医院，FMC到实施PCI治疗的时间应不超过120分钟。证 据：B
Pectoris， UAP
NSTEMI
STEMI
目录
• • • • 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程
基于病史的常规处理医嘱
• • • • • • • 心电图 心肌酶谱 胸片 心超 血气 血常规 电解质
临床表现
• 胸痛：部位、性质、持续时间、伴 随症状及诱发和缓解情况 • 不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌 痛等 • 并发症表现
STEMI的诊断标准
• • • • • 必须至少具备1+1/4两条： 1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变 2、缺血性胸痛的临床病史 3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB 4、新的Q波 5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常
2007年AHA标准 2010中国指南
1+1: 症状 标志物↑+1/4 ECG 新 Q 影像
冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG
3-24小时内转运行冠脉 造影和再血管化治疗 (推荐IIa, 证据级别B)
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间
DIDO: door-in– door-out FMC: first medical contact
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
•
口头医嘱
急查ECG NTG0.5mg，q 5min，维持SBP>90mmHg 准备病历
鉴别诊断
• 心血管系统：心绞痛；心梗；动脉 夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病； 主动脉病变。
• 呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或 胸膜炎。
• 消化系统：反流性食管炎；溃疡； 食管憩室；裂孔疝。
鉴别诊断
• 胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。 • 皮肤：带状泡疹。
心电图
• 标准12导联心电图应在患者到达后10分钟内完成
• 对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔 5～10min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现 早期STEMI • 怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联 • 怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联
注意点
• 要注意动态监测，复查心电图很有必要 • 对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点 观察 • 出现问题的导联数目于患者预后有正相关
主动脉夹层
乏氏窦瘤破裂
肺栓塞
• • • • • • 突发气急、胸痛 可有咯血 Ⅰ型呼吸衰竭、低氧血症 有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史 心超提示急性肺动脉高压，右心衰 肺动脉CTA或ECT通气灌注扫描为常用诊 断手段
目录
• • • • 胸痛的鉴别诊断 急性冠脉综合症和急性心肌梗塞 识别流程 急诊急救流程
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
总缺血时间：每一分钟都有意义
总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
1年死亡率（%）
0
60
120
180
240
300
360
总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小 时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
急性冠脉综合征
• 急性心肌梗死
– 非ST段抬高型心肌梗死 – ST段抬高型心肌梗死
• 不稳定性心绞痛 • 猝死型冠心病
非ST段抬高型ACS
• 非ST段抬高型心肌梗死：Non-ST Elevation Myocardial Infarction， NSTEMI • 不稳定性心绞痛：Unstable Angina
– 心功能不全 – 心律失常 – 心源性休克
胸痛的性质
• 压迫样，闷压感（30-40%）
• 紧缩、悬吊感（ 10-20 %）
• 烧灼样痛（ 10-20 %）
• 刺痛，刀割样痛（5-10%）
• 隐痛（10-20%）
• 胸部不适（10-20%）
• 病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素 最为重要 若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可 高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为 80％。
Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithrombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.
• 其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵 膈肿瘤。
是否有伴随症状
• • • • 吞咽困难 咯血或咳嗽 呼吸困难 大汗
可危及生命的事件
• • • • • 心肌缺血或心梗 急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂 气胸 肺栓塞 急性心包炎或心包填塞
主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂
• 突发剧烈胸痛（无上升过程） • 双侧肢体血压不对称 • 心脏出现新的杂音或周围血 管征 • 心超检查十分重要
Circulation. 2004;109:1223-1225
二、STEMI的再灌注治疗和时间目标
• STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗 • 方法：PCI(首选）；溶栓；药物
• 时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功能来自百度文库LAD近端病变 介入治疗后
二、STEMI的再灌注治疗和时间目标
• CLASS I • 1.所有的社区应该建立和维持STEMI护理的地区性系统， 包括评估和继续提高急诊医疗服务和以医院为基础进行救 治的质量。例如像Lifeline和 the Door-to-Balloon Alliance 这样的团体能促进其实施。证据：B • 2.首次医疗接触（FMC）时，急诊医疗服务部门的专业人 员应对有症状的 STEMI做12导联心电图。证据：B
• • • • • • •
心肌梗死的定位 高侧壁：І、aVL导联 下壁： ІІ、 ІІІ、aVF导联 前间壁： V1 V2 V3 前壁： V3 V4 V5 侧壁： V5 V6 V7 正后壁： V7 V8 V9
胸痛0.5小时
胸痛2小时
心肌酶谱
出现时间 /h 高峰时间 /h 持续时间 /d
TnI / TnT
CK-MB
2~4
3~4
10~24
10~24
5~10/5~14
2~3
注意
• 抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过 早可能处于“空白窗”内，影响诊断 • UAP： 心肌酶谱正常或增高小于2倍 • NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍
注意
• 一旦有心电图或临床症状强烈提示STEMI， 则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心 肌酶谱结果 • 心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后 呈正相关
强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管
总缺血时间
患者相关延迟 转运时间
as soon as possible
D2B，D2N时间
出现症状 • • • • 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救系统
急救系统
医院
• 快速启动 • EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG • 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标 时间<90分钟 • 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医 院，FMC-器械目标时间<120分钟