第九章 饮食障碍

饮食障碍的病因 社会压力

对肥胖者的社会偏见可能增加了人们对肥 胖的恐惧和关注

大约50% 小学女生 和61% 中学女生正在节食
饮食障碍的病因 家庭环境

家庭在饮食障碍的发生中起着重要的作用

大约半数的有饮食障碍患者的家庭中长期强调 瘦，外形和节食 饮食障碍患者的母亲更有可能是节食者及完美 主义者。


神经性贪食症 vs. 神经性厌食症

区别:

不同的医学并发症

只有一半贪食症女性闭经 vs. 几乎所有厌食症女性闭 经 贪食症患者经常合并由排泄所尤其是呕吐和腹泻带 来的伤害

饮食障碍的病因

多数理论认为是由多因素导致

社会文化环境 (社会和家庭压力) 心理问题 (自我，认知，情绪障碍) 生物学因素

Miss Machado
Miss Universe, 1996 118 to 160 pounds in 8 months
饮食障碍的病因 家庭环境

家庭内部不良的家庭互动和交流形式也对饮食障 碍有重要影响

这些模式包括过度关注，过度干预家庭成员的生活
饮食障碍的病因 自我缺陷和认知障碍

Bruch 认为父母应对孩子有两种类型：有效应对和 无效应对


暴饮暴食型


神经性厌食症

厌食症患者中90%–95% 是女性,西方女性发 病率为0.5% - 2%
多见于年龄在 14 - 18 的青少年 北美、日本和欧洲发病率处于上升态势

神经性厌食症: The Clinical Picture

神经性厌食症患者的重要目标是“变瘦”

变瘦的动力是对以下几方面的恐惧:

矫正家庭的互动模式

家庭治疗对于厌食症相当重要 主要方法是分离及设立界限
神经性厌食症的治疗

联合治疗的方法显著提高了厌食症患者的 预后

但即使是联合治疗，厌食症的康复也是非常困 难的

治疗的过程和效果有较大的个体差异
神经性厌食症的治疗

治疗效果:

体重很快得到恢复
多年之后，83%
患者仍有显著的改善

暴食症患者，每周暴食的次数在2-40之间

平均: 每周10次

暴食通常是私底下进行：

暴食包括快速的摄入大量食物

通常是甜的软质食物

暴食者每次暴食一般摄入超过1000 卡路里 (通 常为 3000 卡)
神经性贪食症: The clinical picture

暴食之后,患者通常通过补偿性行为来抵消 摄入的卡路里
循环不良

神经性厌食症：恶性循环

对肥胖的恐惧及扭曲的身体意象导致…
饥饿 被食物吸引 更努力保持“瘦” 焦虑、抑郁增加
恐惧感增强、失去控制感
医学问题
神经性贪食症

神经性贪食症, 也叫 “暴食-排泄综合征” （binge-purge syndrome） 以暴饮暴食为特 征:

在节食期间发作无法控制的过度饱食（进食失 控感）
神经性贪食症： The clinical picture

患者大多体重正常

体重波动频繁 有一些也被诊断为厌食症

暴食障碍（Binge-eating disorder） 是一个相 关的诊断

症状包括暴食行为，但无补偿性行为（如呕吐） 这种诊断尚未被包含在 DSM-IV-TR中
神经性贪食症: The clinical picture

消除暴食-排泄模式 确立良好的饮食习惯 消除暴食模式内在的诱因

治疗计划强调教育和治疗
神经性贪食症的治疗

治疗方法:

个体洞察力治疗（individual insight therapy）

洞察力治疗是一种认知疗法, 帮助来访者认识和改 变他们对食物，饮食，体重和体型所持有的不正确 的态度

有效应对的家长会正确的关注孩子的生理和情绪需求

无效应对的家长不能关注到孩子的内在需求; 比如，孩 子焦虑时给他们喂食物，而孩子疲倦时给他们安慰, 等.

一些临床报告支持Bruch’s 的理论

家长确认孩子的需求
饮食障碍的病因 情绪障碍

许多饮食障碍患者, 特别是贪食症患者, 体验 到抑郁

有学者认为抑郁可能是饮食障碍的重要预测因 子

矫正异常的饮食模式 着力于导致和维持饮食障碍的心理和环境因素

通常需要家人和朋友的配合
神经性厌食症的治疗

神经性厌食症治疗的首要目标:

恢复正常体重 矫正营养不良 恢复正常饮食
神经性厌食症的治疗

过去, 治疗往往在医院进行;如今治疗通常在院外 进行
在威胁生命的案例中, 临床医师可能需要强行置入 胃管喂食以及给与患者静脉营养治疗
神经性厌食症

神经性厌食症的主要症状：

体重低于正常标准的 85 % 对体重超重有强烈的恐惧感 对体重和体型持有不合理的观点 月经不调
神经性厌食症

亚型:

节食型

通过限制摄入某类食物来控制体重，最终几乎限制 所有类型的食物摄入。 饮食单调 进食后通过人为性呕吐、滥用泻药或利尿剂或过度 运动来降低体重 与贪食症患者一样，该类型患者经常暴饮暴食。

神经性厌食症 The Clinical Picture

厌食症患者的认知偏差:

对自己的体型不满意 倾向于过度估计他们的实际比例（大小） 持有不正确态度和错误的认知

“我必须在所有方面都完美” “如果我剥夺自己（的饮食）我将会变得更好” “我能通过节食来减轻负疚感”
神经性厌食症 The Clinical Picture

大约65% 停止了暴食-排泄模式
神经性贪食症的治疗

治疗方法:

个体洞察力治疗

如果认知疗法无效, 人际治疗（interpersonal therapy ， IPT), 帮助提高人际关系技能（可能是尝试性的） 一些临床医师也建议成立自助小组和制作自利手册。

神经性贪食症的治疗

治疗方法:

行为疗法（Behavior Therapy）

厌食症患者可能存在的心理障碍:

抑郁 (通常是轻度) 焦虑 低自尊 失眠或易醒 物质滥用 强迫症 追求完美
神经性厌食症 Medical Problems

由饥饿引起:

闭经 低体温 低血压 浮肿 骨质疏松

心率缓慢 代谢及电解质失衡

皮肤、毛发干燥、指甲 易碎
饮食障碍的病因 社会压力

很多理论家认为现代西方的审美标准对饮 食障碍的上升负有不可推卸的责任。

审美标准已经把“瘦”推作为典范

美国小姐选手的体重每年递减 0.28 lbs; 冠军小姐每 年递减 0.37 lbs。 花花公子中的体重、胸围和臀围的指标比以往的更 低。

饮食障碍的病因 社会压力


复发通常由压力导致 以下患者更有可能复发:

症状时间较长


经常呕吐
有物质滥用史 存在人际关系问题

John最近时常吃大量的食物，并因此体重增 加不少---------有一天，Elena不知道我在那儿。我看到她 吃了一整块馅饼，一块蛋糕，两包土豆片。 吃完之后，她跑到洗手间，似乎是在呕吐。 此疾病会导致电解质失衡，并引发严重的 躯体问题。--------

体重恢复之后，月经也随之恢复 厌食症的死亡率下降
神经性厌食症的治疗

治疗效果:

将近 20% 患者仍然无法得到改善 恢复通常不持久

由于压力所致，至少1/3 患者的厌食行为会复发 大多数患者仍然对体重和体型十分关注

反复的情绪障碍非常常见
神经性贪食症的治疗

暴食症的治疗的首要目标:

将药物与其他形式的治疗方法结合使用效果更好
神经性贪食症的治疗


如果不治疗, 贪食症可持续数年
治疗可使约40%的患者得到立即的，显著的 改善

另外的 40% 得到中等程度的改善

追踪研究发现 治疗后10 年 90% 的患者部分 的或完全的康复。
神经性贪食症的治疗

复发对贪食症患者是一个严重的问题，即 使是对那些治疗后较成功的患者来说


Pam在短时间内吃了大量的食物。为防止体重增 加，她长期服泻药、做练习，几乎每天如此。这 样做了几个月之后，她感到如果体重在增加1盎司， 她就会变得毫无价值，而且很丑。--------Kirsten体重减轻了好几磅，现在她不超过90磅。 她只吃一点母亲准备好的食物，担心如果每天摄 入超过500卡路里，就会发胖。自从体重减轻后， Kirsten月经停了，但她仍认为镜子中自己很胖。-------


这可能会导致患者对医生不信任，以及患者与医生之 间的对抗

一般的技术是支持性护理治疗和提供高卡路里的 饮食

一般8-12周内可达到必需的体重增长
神经性厌食症的治疗

矫正不良认知, 特别是他们对于饮食和体重 的错误知觉和态度

使用认知方法, 矫正患者的不良认知以及对体型 的不正确认识
神经性厌食症的治疗

比一般人在同一个时段内吃的要多很多
神经性贪食症

贪食症另一个特点是补偿性行为，依此将 贪食症分为以下两个亚型：

导泄型贪食症

呕吐 பைடு நூலகம்用泻药、利尿剂、灌肠

非导泄型贪食症

禁食 过度运动
神经性贪食症


患者中 90%–95% 是女性
患者年龄大多在15-21岁之间
症状可能持续数年，伴周期性的间歇期
神经性贪食症 vs. 神经性厌食症

相似性:

开始节食之后 渴望变瘦


害怕变得肥胖
关注食物、体重、外形 自我伤害行为增加或企图自杀


焦虑，抑郁，完美主义
物质滥用 对于饮食的态度扭曲
神经性贪食症 vs. 神经性厌食症

区别:

贪食症患者更关注取悦别人，对别人有吸引力 及保持亲密关系 贪食症患者性欲更强 相比节制型厌食症患者，贪食症患者表现出更 少的强迫行为 贪食症患者更有可能 情绪波动史, 低的挫折容 忍度, 以及低的应对能力

行为技术通常作为认知疗法的支持性治疗

写日记

暴露和反应阻止（Exposure and response prevention ， ERP) 用以打破暴食-排泄循环
神经性贪食症的治疗

治疗方法:

抗抑郁治疗

在过去几十年, 抗抑郁治疗被用在对暴食者的治疗当 中

最常用的是 fluoxetine (Prozac), an SSRI 药物对 40% 的患者有效
某些群体因为压力而患病风险更高:

模特，演员，舞者，体育运动员

一项大学运动员的有关报告指出, 9% 符合饮食障碍 的所有标准，而 50% 已经有症状 在接受调查的所有运动员中，20% 体操运动员符合 饮食障碍的所有标准

饮食障碍的病因 社会压力

社会态度或许可以解释发病率中的经济和 种族差异

在过去, 高学历的白人女性比低学历的白人女性 对瘦和节食表现出更多的关注 最近，伴随着节食和对食物的关注，各个群体 中饮食障碍患病率逐步上升
最常见的补偿行为


呕吐

不能阻止暴食所摄入的卡路里的一半的吸收
影响“满足感” 更加饥饿和暴食
基本上不能减少所摄入的卡路里

泻药和利尿剂

神经性贪食症: The clinical picture

补偿行为可能短暂的减轻了暴食所致的负 性情绪。

随着时间的进展，形成了排泄-暴食-排泄的恶 性循坏。
饮食障碍的病因 情绪障碍

实验证据:

相比普通人群，大多数饮食障碍患者符合重型 抑郁的临床诊断 饮食障碍患者的亲属比普通人罹患情绪障碍的 几率更高


饮食障碍患者，特别是暴食症患者，5-羟色胺 水平更低
抗抑郁治疗对饮食障碍症状有效

饮食障碍的病因 生物因素

某些基因的作用

支持该模型:

饮食障碍患者的亲属比普通人罹患饮食障碍的可能 性高 6 倍 同卵双生子罹患暴食症: 23% 异卵双生子罹患暴食症: 9%


这些发现可能与低的5-羟色胺有关
饮食障碍的病因 生物因素

可能与下丘脑的功能失调有关

研究确认了两个与饮食有关的脑区:

外侧区( Lateral hypothalamus， LH) ：饥饿中枢 腹内侧核 ( hypothalamus ，VMH)：饱食中枢
饮食障碍的治疗

饮食障碍治疗有两个主要目标:
Eating Disorders
(饮食障碍)
Eating Disorders

现代西方美的标准中，“瘦”已与健康和美丽同 等重要。
“瘦” 已经成为一种世界性的追求。

过去30年，饮食障碍已经处于上升态势。
核心问题是在于对体重增加的一种病态恐惧。 两种主要的诊断:


神经性厌食症（Anorexia nervosa） 神经性暴食症（Bulimia nervosa）

对肥胖的恐惧 对屈服于饮食需要的恐惧 对失去对体重和体型的控制力的恐惧
神经性厌食症: The Clinical Picture

尽管他们限制饮食，但是厌食症患者极易 被食物所吸引

思考或者阅读关于食物的内容，以及制定进餐 计划 这种对食物的“兴趣”，可能是由于食物剥夺 引起的 （“饥饿研究” ，1940s）