住院病历质控表

质控项目
存在冋题
整改措施
病案
首页
基本项目填写口 诊断（包含病理）内容填写完整口
主次排列有序口
药敏口血液检杳口
麻醉方式口手术名称等相关内容记录完整口病
案三级质控口
24小 时入 院记 录
主诉口 现病史口 既往史口
一般检杳口体格检杳口辅助检杳提供口神经
系统检杳口
专科情况书写准确完整口病史小结书写口
疾病诊断口其他诊断口
病程
记录
手术记录口疑难病例有讨论记录口
每位手术患者所制定手术治疗完整口
三级医师杳房完成次数及内涵质量口
术后病程记录完成情况口
自动出院者病程记录情况口
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映
并执行及时口，
同时有上级医师相关诊疗意见口
出院
记录
出院小结记录内容书写完整口出院诊断明确口出
院医嘱具体口
出院帀药、用药及注事项告知明确口出院康复训
练指导口
知情 同意 安全 核查 签署 及签 名
首次护理记录单记录准确完整口术前术后访视表记
录完整口
各类同意书签名及时（或双签名及时） 、清晰可辨口 手术同意书有主刀签名口手术记录有主刀医师签
名口
手术安全、风险表核查及时，内容填写完整口
基本
要求
及医
及时执行医患沟通口及时进行病情评估口
嘱
术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确口
Fra Baidu bibliotek辅助
检查
单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐口楣栏有时间记录
□有检查项目内容书写口有相关传染病及术前相
关检查结果口
备注
1、按照检查标准对完成的在“ □”打“2”，未完成的或有缺陷的打
“X”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填与整改措施。
科别：
病历书写医师：
质控日期：质控医师：
病案质量：甲乙丙