第75讲 胃肠道激素与消化系统疾1

第75讲胃肠道激素与消化系统疾病胃肠激素是指由消化道内分泌细胞产生的，通过血液循环传递，作用于机体各组织器官，主要是消化器官上的靶细胞，发挥其生理调节作用的特殊化学物质。

这类物质从其分布、作用和作用方式等方面均已超过原来的范畴。

故必须予以重新认识和理解。

①胃肠激素不仅存在于消化道，而且也存在于非消化道，可通过多种途径传递信息的特殊化学物质。

它主要来源于内分泌细胞，亦可由神经细胞等非分泌细胞合成。

②有四族类型(胃泌素族、促胰液素族、P物质族和胰多肽族)及三条分泌途径，即通过血液循环传递至靶细胞，亦可通过旁分泌、神经分泌、自分泌及外分泌等方式起作用。

③不仅对消化系统机能起重要调节作用，亦对其他系统有重要调节作用。

一、诊断方面的应用(一)胃肠道功能检查’1．胆囊收缩功能检查目前已用血浆胆囊收缩素(CCK)取代脂肪餐胆囊造影术的缩胆剂。

静脉注射后5～10min内缩胆作用最强，动态观察和摄片可见CCK比脂肪餐的缩胆作用更快、更强。

不仅对口服胆囊造影“正常”胆系疾病的诊断，而且对胆囊管和胆总管显影率明显高于常规口服胆囊造影。

静脉注射CCK一80．02／xg／kg体重后，胆囊在15min内收缩少于50％者为胆囊收缩不良。

2．小肠钡餐检查注射CCK能引起小肠运动增加，使小肠的钡餐检查提前完成，并且提高检查的质量。

3．胃分泌功能检查五肽或四肽胃泌素具有刺激胃酸分泌的功能，常用于胃分泌功能检查。

另外，蛙皮素(bombesin)直接刺激胃窦细胞释放胃泌素，对胃外的胃泌素释放则无作用，故可用于验证胃切除时，胃窦切除是否完全。

4．胰腺功能检查胰腺外分泌功能检查可选用CCK，促胰液素、蛙皮素、雨蛙素等作为试验剂。

其中以促胰液素最为常用。

静'脉输注促胰液素lU／kg体重后收集十二指肠液8次，1次／10min，测定I-IC()f、酶和胰-液量。

胰腺癌时可见胰液量减少，而HCO。

正常。

慢性胰腺炎时}IC()f和胰液量均减少。

另外，这类病人摄入试验餐后血清胰多肽峰值和最大增高值均显著低于正常人。

有辅助诊断价值。

(二)胃肠X线检查胰高糖素有抑制消化(包括胆系)运动的功能，对胆囊造影、低张十二指肠造影、逆行性胰胆管造影插管均有帮助，促胰液素可使胰血管扩张而被用于胰腺血管造影或B超检查前用药。

(三)激发试验钙一五肽胃泌素用于诊断生长抑素瘤，五肽胃泌素对于类癌综合征和甲状腺髓样癌的诊断亦有用途。

(四)胰高糖素负荷试验用1mg胰高糖素(GIucagon)负荷后，通过测定15min时eP／MP含量可以估价肝病病人的肝脏储备功能。

严重肝功能损害的病第75讲胃肠道激素与消化系统疾病人cAMP反应低下，预后欠佳。

而某些阻塞性黄疸病人(尤其是良性阻塞)血浆cAMP升高明显。

故glucagon负荷后测定血浆cAMP值不仅有助于黄疸鉴别，而且对代偿性和失代偿性肝硬化的鉴别预后判断有重要价值。

(五)APUD瘤及某些代谢性疾病的诊断1．APuD瘤消化道激素肿瘤(如促胃液素瘤、胰岛素瘤、VIP瘤、生长抑素瘤、胰高糖素瘤等APUD瘤)，常分泌多种胃肠激素，但其中有一种起主导作用的激素决定其临床表现。

上述肿瘤中，有的激素水平不高，须采用激发试验。

另外，上述肿瘤有必要作定位诊断(特殊部位，如脾静脉、肝静脉、肠系膜上静脉取血测定胃肠激素含量)和定性诊断(测定血浆胃肠激素的水平)。

2．某些代谢性疾病的辅助诊断葡萄糖负荷时，若胰高糖素分泌不受抑制，则可认为病人处于糖尿病前期。

测定血浆胰高糖素和红细胞内糖原含量有助于糖原累积病第1型和第Ⅲ型的诊断。

(六)消化道激素水平的测定目前先采用测定血浆中某一种激素水平，为临床提供诊断依据，但其测定结果须结合临床其他资料方能作出正确的估价。

1．血浆促胃液素除测定空腹(基础值)外，常测定餐后血浆促胃液素水平，以便与其他伴有高促胃液素血症的疾病鉴别。

(1)卓一艾综合征(ZES，胰源性溃疡综合征)病人，此激素常有明显增高，测定其含量，提高了对本病的诊断。

促胃液素系异质体，采用放免法测定可见恶性贫血病人17肽羹促胃液素升高，而ZES病人则前体升高。

因此，将来用特异性强的抗血清测定促胃液素，可以鉴定ZES与恶性贫血。

图75—1不同胃切除方式病人促胃液素水平(3)复发性胃、十二指肠溃疡病人促胃液素水平(见图75—2)2．血管活性肠肽(VIP)(1)克隆病：本病受累肠段以及邻近肠段内含VIP神经纤维较正常增加4～5倍，VIP增加引起腹泻的机制尚不清楚。

(2)贲门失弛缓症：食物通过食管远端受基础值明显升高；餐后值可能升高诊断：输入肠袢残余胃窦阻系因远端收缩张力增加和中段食管完全舒张所致。

V1P系胃肠平滑肌舒张的重要神经介质。

本病食管内V1P减少为导致发病的重要因素。

(3)胰管粘稠物阻塞病：本病是胰腺囊性纤维化，一种隐性遗传性疾病。

本病组织学上可见胰腺、汗腺内含VIP的神经纤维明显减(4)胰腺内血管活性肠肽瘤：除VIP浓度升高外，胰多肽(PP)浓度亦有升高。

位于胰腺外的Vipom则无PP水平升高。

另外，嗜铬细胞瘤、神经节瘤、神经母细胞瘤、髓样甲状腺瘤亦有VIP升高。

国内外学者对肝病病人血浆VIP水平研究发现，肝硬化、慢性肝功能不良时，血浆VIP水平升高，肝硬化病人在住院期间血浆VIP水平随肝昏迷加深而升高，病情好转时血浆VIP 水平下降。

3．血浆胰多肽(PP)胰腺内分泌性肿瘤病人，周围血中PP水平明显升高，而多发性内分泌腺瘤I型病人，虽有血浆PP升高，但与正常人有重叠，只有当PP升高明显时，则本病可能性大。

4．血浆胆囊收缩素(CCK) 胰腺功能不全者血中CCK常升高。

基础和餐后血浆CCK水平升高见于慢性胰腺炎。

有人认为功能性消化不良及胃切除术后综合征与CCK有关，十二指肠球部溃疡及糖尿病病人血中CCK亦较正常人为高。

5．其他胃肠道激素血浆胃动素水平升高见于倾倒综合征或腹泻病人。

神经降压素升高见于热带性腹泻、倾倒综合征(试验餐后)。

肥胖病人除胰岛机能亢进外，亦有基础和餐后生长抑素水平下降。

因生长抑素是胰岛素分泌和营养物质从肠道进入血液循环重要抑制物。

故它的分泌减少是引起肥胖的重要原因。

慢性特发性便秘与内源性鸦片肽分泌增加有关。

先天性巨结肠病人肠壁内神经节明显减少或完全缺如，神经节减少与受累部位P物质和含VIP的神经纤维减少密切相关。

此外，ZES或胰源性霍乱(WDHA综合征)病人血浆神经降压素亦可升高，然而，上述激素用于临床诊断尚少。

二、治疗方面的应用近年来，已将某些胃肠激素及其类似物或受体拮抗剂用于临床治疗，取得了满意的疗效。

1．生长抑素(SS)及其类似物善得定(sandostatin) SS主要由胃肠道及胰腺D细胞产生，为一种14肽激素，而善得定是人工合成与SS作用极其相似的长效生长抑素8肽，与SS相比最大优点是半衰期及作用时间较长。

(1)溃疡病出血：SS或SMS治疗溃疡病出血尚有争论，多数报道认为有效，但最近一份前瞻性研究的结论是SS一14和SMS对胃和十二指肠出血的治疗均无益处。

(2)食管胃底静脉曲张破裂出血：SS作用机制是选择性收缩内脏血管、抑制胰高血糖素、VIP 和促胃液素的释放、减少门脉血流量(QPv)、降低门脉压力(PPv)而达到止血目的，同样善得定使用方便，可皮下、肌肉或静脉注射，极大方便了临床应用。

有报道24h止血成功率达70％～80％，比血管加压素(VP)、三腔二囊管压迫止血法疗效更优，且无明显的副作用。

有学者认为，善得定将有可能取代VP，成为治疗急性食管静脉曲张破裂出血(EVB)的一线药物。

(3)胰腺炎：SS及善得定治疗早期急性坏死性胰腺炎取得了较好的疗效，避免了这类病人手术治疗的痛苦。

上述药物对缓解慢性胰腺炎病人的严重腹痛亦有一定效果。

(4)其他：SS及善得定亦可用于治疗消化道激素肿瘤、肠切除后所致的腹泻、短肠综合征及胰瘘、动力紊乱、倾倒综合征、糖尿病、移植物抗宿主病等。

2．胰高糖素一胰岛素联合应用能阻止肝细胞大块坏死，营养肝脏、使增高的氨基酸降低、对肝性脑病有苏醒作用，对肝硬化腹水病人有改善肝、肾功能，促进利尿的作用。

3．胃动素受体激动剂如红霉素用于治疗胃肠动力紊乱取得了较好的疗效。

静脉注射红霉素200～250mg可明显改善糖尿病、胃术后、化疗后胃轻瘫病人的胃排空。

4．促胰液素对消化性溃疡和十二指肠应激性损伤引起的渗血有肯定的疗效。

促胰液素O．5U／kg体重，持续滴注45h，疗效优于H：受体阻断剂。

当物理止血无效或无法达到病变部位时可用此法。

5．胰高糖素能增强心肌收缩力，对心衰和心律不齐有效；减少胰液外分泌，对实验性胰腺炎有效；可抑制胆系运动，缓解胆绞痛。

另外，亦用于糖尿病和胰岛素瘤伴低血糖症病人的治疗。

可减轻急性胰腺炎疼痛的症状。

6．胆囊收缩素有刺激肠壁蠕动的作用，目前已用于麻痹性肠梗阻的治疗，CCK及类似物对慢性胰腺炎和肥胖病可能有治疗作用。

CCK一8滴鼻(1mg／m1)，每天3次，可改善慢性胰腺炎的胰腺功能。

7．胰泌素能抑制胰酶分泌，对实验性动物急性出血坏死性胰腺炎有一定的疗效。

增加碱性胰腺液分泌，中和十二指肠的酸性液体，有助于治疗十二指肠溃疡，促进溃疡愈合。

8．蛙皮素能使胃肠平滑肌收缩，用于细胞抑制剂引起的肠麻痹治疗有效。

9．其他胃肠激素胰岛素、表皮生长因子等是肝营养因子，促进肝细胞再生，改善肝功能，用于联合治疗肝病、急性肝功能衰竭等。

近来发现结肠癌细胞表达促胃液素受体，对结肠癌的发生发展可能有一定作用，促胃液素受体拮抗剂应用可望给病人带来福音。

总之，随着胃肠激素研究的不断深入，临床应用将会得到进一步的发展。

三、消化道激素肿瘤消化道内分泌肿瘤主要是胰腺内分泌肿瘤，肿瘤可产生一种或多种激素，临床表现取决于大量分泌的某种激素。

由于消化道激素的生物活性可影响血管扩张、糖代谢、胃肠运动和分泌，故临床上表现有腹泻或便秘、低血糖或高血糖、高胃酸或低胃酸、消化性溃疡、低血钾、皮肤潮红等。

另外，由于肿瘤体积较小(直径1～10cm)，故不引起局部症状或体征。

少数病例只有APUD细胞增生，而无“毒瘤。

早期为腺瘤，晚期多为癌且常伴有肝转移。

诊断主要依据血浆基础激素水平升高，当其升高不明显时可用激发试验提高其水平'以助诊断。

影像学方法，如B 超、CT和选择性腹腔动脉血管造影对诊断肿瘤有重要竺值。

其中以血管造影的诊断价值最高，能苎翠小于lcm肿瘤。

此外，肿瘤附近静脉血管中桑些激素水平增高，对肿瘤的定位诊断有帮助。

(一)zEs一促胃液素瘤血清促胃液素升高对ZES的诊断有重要意义。

以下几种情况应进行血清促胃液煮的测定：①溃疡病手术后溃疡复发；②十二指肠溃疡伴有慢性腹泻；③复发性溃疡位于十二指肠球部远侧或空肠上端时；④胃酸分泌过多，12h夜间分泌量大于100ml或BAO。

>15mmol／h者。