慢性心力衰竭

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பைடு நூலகம்
3、夜间阵发性呼吸困难：患者入睡后因突 感气闷被惊醒，在端坐咳嗽后缓解。若发作时伴 有哮鸣音，则称为心性哮喘。 夜间阵发性呼吸困难的发生机制： ①病人平卧后，胸腔容积减少，不利于通气。 身体下半部的水肿液吸收入血增多，肺淤血加重。 ②入睡后，迷走神经相对兴奋，使支气管收 缩，气道阻力增大。 ③入睡后由于中枢神经系统处于相对抑制状 态，反射的敏感性降低，只有当肺淤血使PaO2下 降到一定程度时，才刺激呼吸中枢，使通气增强， 病人也随之惊醒，并感到气促。端坐呼吸与夜间 阵发性呼吸困难的发生机制①相同②③不同
250-500mg 12.5-25mg 25mg 2.5mg 2.5mg
1-2次 1次 1-2次 1次 1次
1000mg 100mg 200mg 5mg 20mg
6-12h 24-72h 6-12h 36h 12-24h
保钾利尿剂
阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶 5mg 12.5-25mg 50-75mg
脉灌流不足，加剧心肌缺氧，另一方面左室充盈减少，加重肺淤血。
“气急”症状。 ③体力活动时，回心血量增多，肺淤血加重。肺顺应 性降低，通气作功增大，病人感到呼吸困难。
5

2、端坐呼吸：心衰病人平卧可加重呼吸困难 而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态。 端坐呼吸的发生机制： ①端坐时部分血液因重力关系转移到驱体下半 部，使肺淤血减轻。 ②端坐时膈肌位置下移，胸腔容积增大，肺活 量增加。 ③平卧时身体下半部的水肿液吸收入血增多， 而端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻。



A.眼睑水肿 B.腹水、胸水 C.肝颈静脉回流征阳性 D.肝大 E.踝部水肿
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BNP和NT-pro BNP的新运用
• 诊断和鉴别诊断：
急性心衰的排除标准：
BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml
慢性心衰的排除标准：
• 评价严重程度和预后
BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml
28
9.2


慢性心力衰竭的药物治疗
—利尿剂
利尿治疗方法：
小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日 20—40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂； 根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持， 以防止液体潴留重现； 利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体 重每日减轻0.5 kg—1.0 kg； 限制钠的摄入量（每日≤3克）。若出现电解质平衡失调， 不停用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁 更为有效和容易耐受； 利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利 尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。
34
表2：心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB
药物 ACEI
卡托普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利 哌道普利 喹那普利 雷米普利 群多普利
起始剂量（日）
6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg 1mg 3次 1次 1次 1次 1次 2次 1次 1次
问题


心衰病人ACEI的使用原则：
A 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长 期服用 B 小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病 情稳定即可停用 C 从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持 D 直接使用目标剂量，长期维持 E 直接使用目标剂量，病情稳定即可停用


36
9.2

慢性心力衰竭的药物治疗
10
6.3 全心衰竭的临床表现

同时具有左心衰竭及右心衰竭的 临床表现；
出现右心衰竭时，左心衰竭症状 可有所减轻。

11
问题

左心衰竭的临床表现主要是因为


A.肺淤血、肺水肿所致 B.左心室扩大所致 C.体循环静脉压增高所致 D.肺动脉压增高所致 E.心室重构所致
12
问题

右心衰竭较早出现的症状体征是
• 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段
– BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准
14
7. 慢性心力衰竭的辅助检查
—心电图检查

心电图：一般没有特异性。
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7. 慢性心力衰竭的辅助检查
—6分钟步行试验

是一项简单易行、安全方 要求患者在平直走 便的试验，用以评价慢性 廊尽可能快的行走， 心力衰竭患者的运动耐量。 测定6分钟步行距
高血钾症（﹥5.5mmol/L）；
低血压（收缩压﹤80mmHg）。低血压患者需先经其它
处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。
33
9.2

慢性心力衰竭的药物治疗
—血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
可用于不能耐受ACEI的病人；
心衰病人对β-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和ACEI合用。

• 推荐药物治疗
ACEI/ARB 心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋） 醛固酮受体 拮抗剂
β受体阻滞剂
9.2

慢性心力衰竭的药物治疗
—利尿剂
利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯 一能够完全控制心衰液体潴留的药物。 所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用 利尿剂。



利尿剂不作为单一治疗，应与ACEI及β -受体阻 滞剂联合应用。 长期、恰当地使用ACEI及β 受体阻滞剂能有效 地减少患者的利尿剂用量。
1次 1次 2次
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20mg 50mg 200mg
24h 2-3天 7-9h
问题

最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的 指标是：


A 每日尿量 B 每日体重变化 C 下肢浮肿程度 D 肺淤血程度 E 病人自我感觉
31
9.2

慢性心力衰竭的药物治疗
—血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
29




表1：慢性心衰合并液体潴留治疗使用的口服利尿剂
药物 起始剂量（日）
0.5-1mg 20-40mg 10-20mg 1-2次 1-2次 1次
最大剂量（日）
10mg 600mg 20mg
作用时间
4-6h 6-8h 12-16h
袢利尿剂
丁尿酸 速尿 托拉塞米
噻嗪类利尿剂
氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗
4
肺循环充血的主要表现：
（一）呼吸困难 1、劳力性呼吸困难：是指病人体力活动而发生的呼吸 困难，休息后可减轻或消失。 劳力性呼吸困难发生的机制： ①体力活动时机体需氧增加，但衰竭的左心不能提 供相应的心输出量，机体缺氧加剧，CO2潴留，刺激呼 吸中枢产生 ②体力活动时，心率加快，舒张期缩短，一方面冠

饮食调整：

限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日， 限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰 4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。

完全戒烟，避免酗酒。
24
9.2 慢性心力衰竭的药物治疗
心衰的治疗概念有了根本性改变

以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过 程

评价心脏的储备功能；
评价心力衰竭治疗的疗 效。
离：
步行距离 <150m， 重度心功能不全； 步行距离150-450m， 中度心功能不全； 步行距离大于450m， 轻度心功能不全。

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7. 慢性心力衰竭的辅助检查
① ② ③
④ ⑤ ⑥
X线检查（胸片）： 超声心动图： 血液检查：血常规、尿常规、肝、肾功能；血糖、血脂水 平；血清电解质水平（钾、钠、氯及钙、镁等）；心肌标 记物、新近开展的B型脑钠肽（BNP）测定对呼吸困难病 因的鉴别和心衰程度的判断都很有帮助。 放射性核素检查： 冠状动脉造影/冠状动脉CT： 心肌活检：
慢性心力衰竭
概述

慢性心力衰竭的特点：
老年患者相对较多
心力衰竭死亡率呈上升趋势
医疗卫生支出高于其它疾病。

慢性心衰已逐渐成为我国公共卫生的突出问题: 2003年国内进行的一项大规模心力衰竭流行病 学调查显示：心衰患病率已达0.9%；其中男性 为0.7%，女性为1.0%。
2
4.2 心力衰竭的分类
—受体阻滞剂
病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌 征；
无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌 力药的心衰患者； EF值下降心功能尚能代偿的心衰患者； 近期心肌梗死的患者。

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9.2 禁忌症：
慢性心力衰竭的药物治疗
—受体阻滞剂
支气管痉挛性疾病； 心动过缓（心率<60次/分） ； II度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）； 有明显液体潴留，需大量利尿者。
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2.心衰患者需要完善的检查
• 常规检查—必做 • 特殊检查—选择
8. 慢性心力衰竭的诊断依据

有明确器质性心脏病： 有心衰的症状和体征：

具有特异性的是：
左心衰竭引起的呼吸困难； 右心衰竭引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等；


辅助检查：
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8. 慢性心力衰竭的鉴别诊断

支气管哮喘：
—受体阻滞剂
受体阻滞剂治疗心衰的有益作用主要有：
保护心肌免受儿茶酚胺直接损害； 使受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏的支 持作用，阻断恶性循环； 间接阻断肾素血管紧张素醛固酮系统； 减慢心率，减轻心肌张力，改善心肌顺应性及降低 心肌氧耗。

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9.2
适应症：

慢性心力衰竭的药物治疗

9.2 慢性心力衰竭的药物治疗