患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策课件
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管路滑脱预防措施ppt课件
管路滑脱原因分析
患者因素
患者年龄
老年患者或婴幼儿患者由于缺乏 自主意识和配合度，容易发生管
路滑脱。
患者意识状态
意识不清或昏迷的患者无法有效配 合医护人员的工作，容易发生管路 滑脱。
患者活动度
活动度较大的患者，如手术后或康 复期患者，由于活动时管道受到牵 拉或摩擦，容易发生管路滑脱。
医护人员因素
医护人员责任心不强
管道固定不牢固
管道固定不牢固，容易受 到牵拉或摩擦而松动或脱 落。
管道接口不严密
管道接口不严密，容易漏 气或漏液，导致管道失去 作用。
03
管路滑脱预防措施
患者教育
告知患者管路的重要性
向患者解释管路的作用和滑脱可能带来的风险，提高患者的重视 程度。
指导患者如何避免滑脱
指导患者如何正确移动、翻身等，以减少管路受到的牵拉和压迫。
4. 建立监督和反馈机制
建立监督和反馈机制，对医护人员的执行情况进行监督和 评估，及时发现问题并进行整改。
THANKS
谢谢您的观看
04
管路滑脱风险评估与应对策略
风险评估方法
风险识别
通过查阅相关文献、案例 分析、专家咨询等方式， 全面识别可能导致管路滑 脱的风险因素。
风险评估
对识别出的风险因素进行 评估，确定其可能性和影 响程度，为后续应对策略 制定提供依据。
风险分析
对评估结果进行深入分析 ，找出关键风险因素和薄 弱环节，为制定应对策略 提供方向。
案例三：管道因素导致管路滑脱
管道材质不佳
部分管道材质不佳，容易老化、破损 ，导致管路滑脱。
管道固定不牢固
部分管道固定不牢固，容易受到外力 影响而松动，如患者的活动、体位变 化等，导致管路滑脱。
患者因素
患者年龄
老年患者或婴幼儿患者由于缺乏 自主意识和配合度，容易发生管
路滑脱。
患者意识状态
意识不清或昏迷的患者无法有效配 合医护人员的工作，容易发生管路 滑脱。
患者活动度
活动度较大的患者，如手术后或康 复期患者，由于活动时管道受到牵 拉或摩擦，容易发生管路滑脱。
医护人员因素
医护人员责任心不强
管道固定不牢固
管道固定不牢固，容易受 到牵拉或摩擦而松动或脱 落。
管道接口不严密
管道接口不严密，容易漏 气或漏液，导致管道失去 作用。
03
管路滑脱预防措施
患者教育
告知患者管路的重要性
向患者解释管路的作用和滑脱可能带来的风险，提高患者的重视 程度。
指导患者如何避免滑脱
指导患者如何正确移动、翻身等，以减少管路受到的牵拉和压迫。
4. 建立监督和反馈机制
建立监督和反馈机制，对医护人员的执行情况进行监督和 评估，及时发现问题并进行整改。
THANKS
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04
管路滑脱风险评估与应对策略
风险评估方法
风险识别
通过查阅相关文献、案例 分析、专家咨询等方式， 全面识别可能导致管路滑 脱的风险因素。
风险评估
对识别出的风险因素进行 评估，确定其可能性和影 响程度，为后续应对策略 制定提供依据。
风险分析
对评估结果进行深入分析 ，找出关键风险因素和薄 弱环节，为制定应对策略 提供方向。
案例三：管道因素导致管路滑脱
管道材质不佳
部分管道材质不佳，容易老化、破损 ，导致管路滑脱。
管道固定不牢固
部分管道固定不牢固，容易受到外力 影响而松动，如患者的活动、体位变 化等，导致管路滑脱。
管道滑脱原因预防和处理措施_图文
管道滑脱原因预防和处理措施_图文.pptx
管路滑脱？
管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气 管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管 （PICC导管）等管路的脱落。管路滑脱可造成病人损伤， 住院天数延长，病人花费增加，甚至可以导致病人的死 亡。
导管分类
高危：拔出后危及患者生命，或置管困难。如气管插管、 有创动脉导管、胃部手术后的胃管、血透管、鼻胆管、 鼻肠管等。 中危：伤口引流管、深静脉、各类造瘘管等。 低危：尿管、普通胃管。
管道滑脱的预防措施
1. 加强护患沟通。
插管前，向患者及家属宣教插管治疗的重要性和注意事项，讲解自行 拔管可能导致的严重后果；
插管时，针对清醒患者，要询问患者的主观感受，并及时地做出相应 的调整；
插管后，务必做好宣教工作，保证导管清洁、在位。保持局部皮肤的 清洁干燥，洗澡洗头的时候要先保护好静脉管，可以用塑料薄膜保护， 防止水流入导管周围；翻身时，病人及家属也要留意导管是否受压； 睡觉及穿衣的时候也要小心，防止将导管拔出。
管道的三个固定小技巧
技巧一：固定前，一定要清洁皮肤上的油脂。 导管固定前，特别是鼻胃管固定时，用温水毛巾清洁脸部，穿刺点周围皮 肤消毒，务必要等消毒液完全干透。
技巧二：选择合适的材料进行有效固定。
虽然以上案例方法各异，但只要能够达到固定牢固、病人舒适的目标
都是有效固定的方法。
技巧三：高举平台法，又叫「Ω 」固定法。 该方法是导管二次固定的有效方法，下面为固定的方法演示。
非计划性拔管的原因
3、未及时使用镇静剂。 如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到 恐惧,头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足,因此,难 以接受和耐受气 道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完 全清醒、 伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态, 易自行拔管。 4、未采取适当有效的肢体约束。 病人可以因各种原因导致意识障碍,烦躁不安而无意识的拔管。对有拔 管倾向的病人,如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄病人、对留置 导管极不耐受者,未采取适当有效的肢体约束,限制病人活动,从而导致 非计划性拔管的发生。
管路滑脱？
管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气 管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管 （PICC导管）等管路的脱落。管路滑脱可造成病人损伤， 住院天数延长，病人花费增加，甚至可以导致病人的死 亡。
导管分类
高危：拔出后危及患者生命，或置管困难。如气管插管、 有创动脉导管、胃部手术后的胃管、血透管、鼻胆管、 鼻肠管等。 中危：伤口引流管、深静脉、各类造瘘管等。 低危：尿管、普通胃管。
管道滑脱的预防措施
1. 加强护患沟通。
插管前，向患者及家属宣教插管治疗的重要性和注意事项，讲解自行 拔管可能导致的严重后果；
插管时，针对清醒患者，要询问患者的主观感受，并及时地做出相应 的调整；
插管后，务必做好宣教工作，保证导管清洁、在位。保持局部皮肤的 清洁干燥，洗澡洗头的时候要先保护好静脉管，可以用塑料薄膜保护， 防止水流入导管周围；翻身时，病人及家属也要留意导管是否受压； 睡觉及穿衣的时候也要小心，防止将导管拔出。
管道的三个固定小技巧
技巧一：固定前，一定要清洁皮肤上的油脂。 导管固定前，特别是鼻胃管固定时，用温水毛巾清洁脸部，穿刺点周围皮 肤消毒，务必要等消毒液完全干透。
技巧二：选择合适的材料进行有效固定。
虽然以上案例方法各异，但只要能够达到固定牢固、病人舒适的目标
都是有效固定的方法。
技巧三：高举平台法，又叫「Ω 」固定法。 该方法是导管二次固定的有效方法，下面为固定的方法演示。
非计划性拔管的原因
3、未及时使用镇静剂。 如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失声而感到 恐惧,头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些需求得不到满足,因此,难 以接受和耐受气 道插管而自行拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完 全清醒、 伤口疼痛、口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态, 易自行拔管。 4、未采取适当有效的肢体约束。 病人可以因各种原因导致意识障碍,烦躁不安而无意识的拔管。对有拔 管倾向的病人,如术后麻醉未清醒、言语表达不清的高龄病人、对留置 导管极不耐受者,未采取适当有效的肢体约束,限制病人活动,从而导致 非计划性拔管的发生。
管道滑脱应急预案ppt课件
防范 力差
执行者
医疗流程不规范干扰护 理工作 治疗过多护士没有更多 时间监护病人
临床提供的导管防 脱知识缺乏 约束器具使用知识 缺乏 镇静药使用不到位 导管固定知识缺乏
知识 缺乏
领导者
护理人员编制不足 岗位职责不清 人员安排不合理 专科知识培训不到位
14
15
1、评估病人(意识障碍、躁动、有拔管史、依 从性差)，及时发现有风险的病人。 2、做好沟通宣教工作（病人及家属），及时与医 师沟通，尽早拔管。 3、固定牢固、标识清楚。 4、巡视 、观察、严格交接班。 5、责任心 6、培训、教育，提高护士防导管脱出的风险意识。 7、严格遵守操作规程 8、镇静约束
患者因素导管滑脱的原因14管路评估能力不足护理观察不细致交接班不到位专业知识及技术缺乏医疗护理操作不当镇静约束不当未能满足患者舒适的需要宣教沟通不到位临床提供的导管防脱知识缺乏约束器具使用知识缺乏镇静药使用不到位导管固定知识缺乏护理人员编制不足岗位职责不清人员安排不合理专科知识培训不到位医疗流程不规范干扰护理工作治疗过多护士没有更多时间监护病人防范力差知识缺乏执行者领导者导管滑脱的原因3
3 .深静脉置管/PICC脱落
部分脱出：抽回血，拔管或修剪固定，严禁回送
应
急
完全脱出：测量长度，观察有无损伤或断裂；评估是否 出血或血肿；用无菌棉签压迫，直到完全止血；消
程
毒穿刺点，盖无菌辅料；根据需要重新置管。
序
导管断裂：体外部分断裂，可修复导管或拔管。如体内
断裂，立即报告医师并用止血带扎于上臂。如导管
进入心室，应制动患者，行介入取出
22
应急预案
4 .气管套管、胃管、尿管脱出
气管套管脱出：ห้องสมุดไป่ตู้气管切开者立即用止血钳撑开气管切开 处，确保通畅，报告医师，给与紧急处理。
管路滑脱预防措施ppt课件
1、总分＜8分为低度危险，采取一般预防措施，各类导 管标识清楚（除吸氧管、输液管外），须注明置管名称、 穿刺时间、姓名。向病人及家属说明留置管道的目的和 重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意外 拉出导管。
2、每天早晨固定更换胶布，并做好固定部位的皮肤护理， 使皮肤清洁、易于固定。
6
导管脱落的防范措施
2023最新整理收集 do something
导管脱落的防范措施
1
导管脱落常见原因
1、导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或 固定太松。
2、病人不理解，无法忍受不适，不配合。
3、病人意识不清、躁动、无约束措施。
4、翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。
5、病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管 道拉出。
2
导管脱落的防范措施
常见置管种类 气管插管、气管切开呼吸机套管、胸腔引流管、腹腔引流
管、T型引流管、脑室引流管、中心静脉导管、透析管路、 PICC管、胃管、尿管、吸氧管、输液管、静脉留置针、造 瘘管等。
3
导管脱落的防范措施
根据患者的年龄、意识、 情绪、病人活动情况、管 道的种类、疼痛程度及沟 通能力对患者进行管路滑 脱的风险评估，评估患者 可能发生导管滑脱的危险 因素，做好护理安全工作， 进行健康教育，避免管路 滑脱，减少医疗纠纷。
12
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8
导管脱落的防范措施
4、做好健康宣教，昏迷躁动、神志不清病人、幼儿或不 配合者防止自行拔出导管，必要时使用约束带固定。要详 细向家属及患者解释约束的目的，以取得理解和配合。
5、进行导管护理、更换引流装置或局部换药时时；翻身 或搬动患者前；妥善固定好各导管动作应轻稳，以防导管 脱出。
2、每天早晨固定更换胶布，并做好固定部位的皮肤护理， 使皮肤清洁、易于固定。
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导管脱落的防范措施
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导管脱落的防范措施
1
导管脱落常见原因
1、导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或 固定太松。
2、病人不理解，无法忍受不适，不配合。
3、病人意识不清、躁动、无约束措施。
4、翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。
5、病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管 道拉出。
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导管脱落的防范措施
常见置管种类 气管插管、气管切开呼吸机套管、胸腔引流管、腹腔引流
管、T型引流管、脑室引流管、中心静脉导管、透析管路、 PICC管、胃管、尿管、吸氧管、输液管、静脉留置针、造 瘘管等。
3
导管脱落的防范措施
根据患者的年龄、意识、 情绪、病人活动情况、管 道的种类、疼痛程度及沟 通能力对患者进行管路滑 脱的风险评估，评估患者 可能发生导管滑脱的危险 因素，做好护理安全工作， 进行健康教育，避免管路 滑脱，减少医疗纠纷。
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导管脱落的防范措施
4、做好健康宣教，昏迷躁动、神志不清病人、幼儿或不 配合者防止自行拔出导管，必要时使用约束带固定。要详 细向家属及患者解释约束的目的，以取得理解和配合。
5、进行导管护理、更换引流装置或局部换药时时；翻身 或搬动患者前；妥善固定好各导管动作应轻稳，以防导管 脱出。
管路滑脱预防措施ppt课件
低度危险预防措施：主要做好健康教育
1、总分＜ 8 分为 低 度危险，采取一般预防措施，各类导 管标识清楚（除吸氧管、输液管外），须注明置管名称 、穿刺时间、姓名。向病人及家属说明 留 置 管道的目的 和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意 外拉出导管。
2、每天早晨固定更换胶布，并做好固定部位的皮肤护理 ，使皮肤清洁、易于固定。
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导管脱落的防范措施
中度危险预防措施：
1、总分 8 - 1 2 分为中度危险，密切观察病情，加强巡视， 牢固固定各种导管，保持各部分紧密连接。
2、对于意识清楚的患者置管前向其解释操作的目的、作 用、所带来的不适及自行拔管的危害性。告知其拔管时机 ，消除紧张恐惧心理，取得患者的配合。
3、对于无法言语的患者，正确灵活的运用非语言沟通， 建立文字、图标、手势等沟通形式。
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此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
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导管脱落的防范措施
导管脱落应积极预防为主，针对脱落的原因认真、切实做 好各种预防措施。根据我院制定的住院患者管路滑脱风险 评估表分；低度风险（<8分）、中度风险（8—12分）、 高度风险（>12分）对各类置管患者进行管路滑脱风险评 估，并相应做出有效防范措施来预防。
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导管脱落的防范措施
导管脱落的防范措施
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导管脱落常见原因
1、导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或 固定太松。
2、病人不理解，无法忍受不适，不配合。
3、病人意识不清、躁动、无约束措施。
4、翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。
5、病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管 道拉出。
1、总分＜ 8 分为 低 度危险，采取一般预防措施，各类导 管标识清楚（除吸氧管、输液管外），须注明置管名称 、穿刺时间、姓名。向病人及家属说明 留 置 管道的目的 和重要性，并告知和指导病人保护导管的方法，防止意 外拉出导管。
2、每天早晨固定更换胶布，并做好固定部位的皮肤护理 ，使皮肤清洁、易于固定。
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导管脱落的防范措施
中度危险预防措施：
1、总分 8 - 1 2 分为中度危险，密切观察病情，加强巡视， 牢固固定各种导管，保持各部分紧密连接。
2、对于意识清楚的患者置管前向其解释操作的目的、作 用、所带来的不适及自行拔管的危害性。告知其拔管时机 ，消除紧张恐惧心理，取得患者的配合。
3、对于无法言语的患者，正确灵活的运用非语言沟通， 建立文字、图标、手势等沟通形式。
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导管脱落的防范措施
导管脱落应积极预防为主，针对脱落的原因认真、切实做 好各种预防措施。根据我院制定的住院患者管路滑脱风险 评估表分；低度风险（<8分）、中度风险（8—12分）、 高度风险（>12分）对各类置管患者进行管路滑脱风险评 估，并相应做出有效防范措施来预防。
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导管脱落的防范措施
导管脱落的防范措施
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导管脱落常见原因
1、导管固定不妥，连接处连接不紧密，固定带不合适或 固定太松。
2、病人不理解，无法忍受不适，不配合。
3、病人意识不清、躁动、无约束措施。
4、翻身、移动病人时，活动幅度大，管道受牵拉。
5、病人在活动时不小心拔除或护士在做操作时不慎将管 道拉出。
患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策ppt课件
4、未采取适当有效的肢体约束 因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的
16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自 解除约束，而引起患者自行拔管。
RCA分析管道滑脱--原因分析
5、管道牵拉 管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和管道的相对位
任何的经验都来源于教训！
护理不良事件上报目的 规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险
防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管 理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有 效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。
从错误中学习是病人安全的第一步
不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失。
RCA分析管道滑脱--原因分析
3、管道固定方法不当 临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻部或面
颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人 出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有 及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。 导尿管气囊充气固定，易漏气。
RCA分析管道滑脱--原因分析
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗 活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
不良事件分级
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但 未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需 任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事 实。
RCA的好处
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并
16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动者。 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自 解除约束，而引起患者自行拔管。
RCA分析管道滑脱--原因分析
5、管道牵拉 管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和管道的相对位
任何的经验都来源于教训！
护理不良事件上报目的 规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险
防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管 理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有 效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。
从错误中学习是病人安全的第一步
不良事件分级
Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然 进展过程中造成永久性功能丧失。
RCA分析管道滑脱--原因分析
3、管道固定方法不当 临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻部或面
颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度的影响，病人 出汗或面部油性分泌物多，胶布易被沾湿松脱，如果没有 及时发现和更换或固定过松过紧均存在意外拔管的隐患。 导尿管气囊充气固定，易漏气。
RCA分析管道滑脱--原因分析
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗 活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
不良事件分级
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但 未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需 任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事 实。
RCA的好处
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并
管道滑脱PPT课件
注意事项
注意安全
在应急处理和救援过程中，始 终将安全放在首位，采取必要 的安全措施，确保人员安全。
遵循法律法规
在处理管道滑脱事故时，应遵 循相关法律法规和标准规范， 确保救援行为的合法性和合理 性。
科学决策
在制定救援方案和组织实施救 援时，应充分考虑实际情况， 科学决策，避免盲目行动。
协作配合
在应急处理和救援过程中，各 部门、单位应密切协作配合， 共同应对事故，确保救援工作
提高医护人员意识
加强医护人员对管道滑脱危害的认识， 提高操作规范性和观察力。
选择合适的管道和固定材料
根据患者情况选择合适的管道和固定 材料，确保管道固定牢固。
改进固定方法
采用多种固定方法相结合，如胶布固 定、扣带固定、绷带固定等，提高管 道稳定性。
实施步骤
1. 对患者进行全面评估，了解患者的病情、意 识状态、配合程度等。
管道滑脱通常发生在各种工业 管道、流体输送管道、供水管 线等系统中。
管道滑脱的原因可能包括管道 老化、腐蚀、振动、安装不当、 维护不周等。
危害
01
02
03
环境污染
管道滑脱可能导致流体介 质泄漏，如石油、化工原 料等，对环境造成污染。
资源浪费
管道滑脱可能导致流体介 质泄漏，造成资源浪费和 经济损失。
罚。
监管部门未依法履行安全监察职责的，将面临警告、记过等行政处分。
06
管道滑脱的未来发展趋势与 展望
技术发展
自动化技术
随着自动化技术的不断进步，管道滑脱的监测和预防将更加精准和高效。自动 化监测系统能够实时监测管道状态，及时发现滑脱风险，提高安全管理水平。
智能化技术
利用物联网、大数据和人工智能等技术，实现对管道滑脱的智能识别、预警和 自动处置，提高预警准确性和响应速度。同时，智能化技术还可以优化管道设 计，降低滑脱风险。
管道滑脱原因分析及整改课件
05
总结与展望
总结
管道滑脱是医疗行业中常见的安 全风险，对患者的生命安全和医
疗质量造成威胁。
通过分析管道滑脱的原因，采取 有效的整改措施，可以降低管道 滑脱的发生率，提高医疗安全水
平。
本课件总结了管道滑脱的常见原 因和整改措施，为医疗机构提供
参考和借鉴。
展望
随着医疗技术的不断发展和患者需求的不断提高，医疗安全问题越来越受到关注。
设计因素
设计缺陷
管道设计时未充分考虑实际使用 情况，导致在使用过程中出现滑 脱。
材料选择不当
选用的管道材料与实际需求不匹 配，例如，材料强度不够或摩擦 系数不足。
施工因素
施工质量问题
施工过程中存在偷工减料、未按规范操作等问题，导致管道 安装不牢固。
施工工艺不当
施工时未采用合适的连接方式或固定措施，增加了管道滑脱 的风险。
管道滑脱原因析 • 整改措施 • 案例分析 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
目的
识别和分析管道滑脱的主要原因，提出有效的整改措施，降低类似事件的发生 率。
背景
近年来，管道滑脱事件在医疗、化工等行业时有发生，给人们的生命和财产安 全带来了严重威胁。因此，对管道滑脱原因的深入分析以及采取相应的整改措 施至关重要。
03
整改措施
设计阶段整改
设计审查
对管道设计进行严格审查，确保设计 符合规范和安全要求。
材料选择
选择高质量、耐磨、耐腐蚀的管道材 料，提高管道的耐用性和安全性。
施工阶段整改
施工培训
对施工人员进行专业培训，确保他们掌握正确的安装技巧和安全操作规程。
质量监控
加强施工过程中的质量监控，及时发现并纠正施工缺陷和错误。
管道滑脱的预防及应急程序ppt参考课件
4
可能造成患者损伤 重插管率增加 增加了院内感染的机会(3) 住院天数延长、患者花费增加 甚至危及患者生命导致死亡
5
6
一类： 留置针、头皮针
7
二类：
腹水引流管、盆腔引流管、导尿管、 PICC静脉置管、经口置入肠内营养管、 普通胃肠减压
8
三类：
心包引流管、纵膈引流管、 胸腔引流管、伤口周围引流管（负压引流、自然引流）、 消化道术后胃肠减压、PTCD经皮肝穿引流管、 ERCP逆行胆管造影引流管、经皮植入肠内营养管、 腹膜透析管、术后十日后气管套管、 颅内压监测、止疼泵置管、CVC静脉置管
清理气道分泌物， 观察气管切开处有无渗血，皮下气肿
准备好抢救药品和物品， 密切观察病情变化
34
中心静脉∕深静脉导管滑脱
按压穿刺部位，通知 医生
对于抢救患者应立即 建立浅静脉通路
穿刺部位或周围皮肤发生变化时， 应立即予以处理
密切观察患者病情变化
根据病情重新置管
35
胸腔引流管滑脱
通知主管医生
连接处脱落 引流管脱落
28
知 情 同 意 书
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身体约束
30
原因：健康宣教不到位： 措施：
介绍环境、相关疾病的情况、各类导管的用途及其重要性、 目前的治疗措施及患者需要如何配合等知识 添加非语言交流方法 关注和分析患者对置管的感受（6）
31
导管脱出时的护理应急程序
1.加强导管护理，妥善固定牢固，保持引流通畅，一旦发 生导管脱落，胡适应保持镇静，根据导管种类立即采取相 应的应急程序。
• 导管换药 • 经口气管插管病
人的口腔护理
26
经口气管插管病人的口腔护理：
1.观察病情 2.检查气囊压力 3.记录气管插管与门齿咬合处刻度 4.双人配合 5.观察患者病情变化 6.妥善固定 7.再次确认2、3
可能造成患者损伤 重插管率增加 增加了院内感染的机会(3) 住院天数延长、患者花费增加 甚至危及患者生命导致死亡
5
6
一类： 留置针、头皮针
7
二类：
腹水引流管、盆腔引流管、导尿管、 PICC静脉置管、经口置入肠内营养管、 普通胃肠减压
8
三类：
心包引流管、纵膈引流管、 胸腔引流管、伤口周围引流管（负压引流、自然引流）、 消化道术后胃肠减压、PTCD经皮肝穿引流管、 ERCP逆行胆管造影引流管、经皮植入肠内营养管、 腹膜透析管、术后十日后气管套管、 颅内压监测、止疼泵置管、CVC静脉置管
清理气道分泌物， 观察气管切开处有无渗血，皮下气肿
准备好抢救药品和物品， 密切观察病情变化
34
中心静脉∕深静脉导管滑脱
按压穿刺部位，通知 医生
对于抢救患者应立即 建立浅静脉通路
穿刺部位或周围皮肤发生变化时， 应立即予以处理
密切观察患者病情变化
根据病情重新置管
35
胸腔引流管滑脱
通知主管医生
连接处脱落 引流管脱落
28
知 情 同 意 书
29
身体约束
30
原因：健康宣教不到位： 措施：
介绍环境、相关疾病的情况、各类导管的用途及其重要性、 目前的治疗措施及患者需要如何配合等知识 添加非语言交流方法 关注和分析患者对置管的感受（6）
31
导管脱出时的护理应急程序
1.加强导管护理，妥善固定牢固，保持引流通畅，一旦发 生导管脱落，胡适应保持镇静，根据导管种类立即采取相 应的应急程序。
• 导管换药 • 经口气管插管病
人的口腔护理
26
经口气管插管病人的口腔护理：
1.观察病情 2.检查气囊压力 3.记录气管插管与门齿咬合处刻度 4.双人配合 5.观察患者病情变化 6.妥善固定 7.再次确认2、3
患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策27页PPT
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑ห้องสมุดไป่ตู้莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是野 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
管道滑脱原因分析及整改课件
施工管理不善
缺乏有效的质量监控和验收机制，导致施工质量不稳定，存在安全隐患。
日常检查和维护不到位，未能及时发现和修复潜在的安全隐患。
缺乏科学合理的管理制度，导致管道维护管理混乱，无法有效保障管道安全。
管理体制不完善
检查维护不足
操作不当
使用过程中，由于操作人员缺乏专业知识或疏忽大意，导致管道受到过大的压力或扭力。
建议在管道设计、采购、安装、维护等各个环节加强质量控制，从源头上预防管道滑脱的发生。
谢谢聆听
掌握管道滑脱的原因及预防措施，减少类似事件的发生。
为医疗机构提供实用的安全管理工具，提升整体医疗质量。
管道滑脱原因分析
管道设计时未充分考虑实际使用情况，导致结构不合理，容易发生滑脱。
设计缺陷
选用的管材质量差，强度、韧性和耐久性不足，无法承受长期使用或高压。
材料选择不当
施工质量问题
施工过程中，管道连接处未牢固固定或密封不严，导致在使用过程中逐渐松动。
结论与建议
管道滑脱的主要原因包括：管道固定不牢固、管道材料质量差、管道安装不规范、管道维护不到位等。
管道滑脱可能引发严重后果，如泄漏、环境污染、设备损坏等，甚至可能危及人员生命安全。
针对管道滑脱问题，应采取有效的整改措施，加强管道的固定、提高管道材料质量、规范管道安装流程、加强管道维护保养等。
施工前的准备
材料检验
施工过程控制
严格施工、确保质量
确保施工队伍具备相应的资质和经验，熟悉管道施工规范和标准。
对进场的管道材料进行质量检验，确保材料的质量符合设计要求。
加强施工过程中的质量监控，确保管道的安装质量和稳定性。
02
03
04
01
定期检查、及时修复
缺乏有效的质量监控和验收机制，导致施工质量不稳定，存在安全隐患。
日常检查和维护不到位，未能及时发现和修复潜在的安全隐患。
缺乏科学合理的管理制度，导致管道维护管理混乱，无法有效保障管道安全。
管理体制不完善
检查维护不足
操作不当
使用过程中，由于操作人员缺乏专业知识或疏忽大意，导致管道受到过大的压力或扭力。
建议在管道设计、采购、安装、维护等各个环节加强质量控制，从源头上预防管道滑脱的发生。
谢谢聆听
掌握管道滑脱的原因及预防措施，减少类似事件的发生。
为医疗机构提供实用的安全管理工具，提升整体医疗质量。
管道滑脱原因分析
管道设计时未充分考虑实际使用情况，导致结构不合理，容易发生滑脱。
设计缺陷
选用的管材质量差，强度、韧性和耐久性不足，无法承受长期使用或高压。
材料选择不当
施工质量问题
施工过程中，管道连接处未牢固固定或密封不严，导致在使用过程中逐渐松动。
结论与建议
管道滑脱的主要原因包括：管道固定不牢固、管道材料质量差、管道安装不规范、管道维护不到位等。
管道滑脱可能引发严重后果，如泄漏、环境污染、设备损坏等，甚至可能危及人员生命安全。
针对管道滑脱问题，应采取有效的整改措施，加强管道的固定、提高管道材料质量、规范管道安装流程、加强管道维护保养等。
施工前的准备
材料检验
施工过程控制
严格施工、确保质量
确保施工队伍具备相应的资质和经验，熟悉管道施工规范和标准。
对进场的管道材料进行质量检验，确保材料的质量符合设计要求。
加强施工过程中的质量监控，确保管道的安装质量和稳定性。
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04
01
定期检查、及时修复
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• Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未 形成事实。
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6
根本原因分析法（RCA）?
• 是一种回顾性不良事件分析工具,是一个系统化的 问题处理过程,采用RCA的方法分析护理质量，能够 了解造成不良事件的过程及原因，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中 反思，学习及分享经验，可以做到改善流程，事前 防范，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质 量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。
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11
意外拔管危害
• 如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死 原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达 25%。
• 发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住 重症监护室时间，治疗费用也相应增加。
• 增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。
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12
RCA分析管道滑脱
•Moons等做过研究GCS≥9分的患者发生自我拔管 的风险明显较高。
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16
RCA分析管道滑脱--原因分析
2、未及时持续使用镇静剂
•有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管 率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激 和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及 护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以 接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后 早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留 置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。
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18
RCA分析管道滑脱--原因分析
4、未采取适当有效的肢体约束 •因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX 患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或 昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有 强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行 拔管。
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19
RCA分析管道滑脱--原因分析
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7
RCA的好处
• 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺 点。
• 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺 点，并采取正确的行动。
• 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验 及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。
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8
RCA的核心价值
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21
RCA分析管道滑脱--原因分析
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22
RCA分析管道滑脱--防范措施
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10
意外拔管危害
• ICU 意外拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题 之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别 是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管 损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等 。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天， UEX还将带来医患纠纷的隐患。
• 5、管道牵拉 • 管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和管道的
相对位置发生移动时，容易由管道受牵拉而导致 导管脱出。
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20
RCA分析管道滑脱--原因分析
6、护士知识，经验不足，巡视不及时。 •研究发现，UEX患者发生与工作强度无关，而与年轻 护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重 视有关，护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管 的危险，因而主动巡视不够。
• 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上 的咎责。
• 找出预防措施的工具。 • 避免未来类似事件再发生。 • 最终成果要产出可行的行动计划。 • 营造安全文化的过程之一。
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9
意外拔管概念
• 又称非计划性拔管(UEX)是ICU中常见的问题之一。 UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者 将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。
• 2014年门急诊危重症系统意外拔管管道种类统计（共14例）
深静脉置管, 1, 7% 气管插管, 2, 14%
胃管, 4, 29%
留置针, 3, 21%
尿管, 4, 29%
胃管 尿管 留置针 气管插管 深静脉置管
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13
RCA分析管道滑脱
• 2014年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计（共14例）
患者管道滑脱的根本原因分析及 防范对策
2015-07-22
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1
主要内容
1
相关概念
2
不良事件分级
3
RCA分析管道滑脱
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2
何谓护理不良事件？
• 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计 到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事 件。
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4
不良事件分级
• Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾 病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
• Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是 因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损 害。
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5
不良事件分级
• Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事 实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻 微后果而不需任何处理可完全康复。
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17
RCA分析管道滑脱--原因分析
3、管道固定方法不当
•临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻 部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度 的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被 沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过 紧均存在意外拔管的隐患。导尿管气囊充气固定， 易漏气。
• 任何的经验都来源于教训！
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3
护理不良事件上报目的
• 规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安 全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件， 以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生， 尽量避免不良后果。
• 从错误中学习是病人安全的第一步
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14
RCA分析管道滑脱
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15
RCA分析管道滑脱--原因分析
1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变
•当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患 者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢 不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安， 对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道 通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极 易发生拔管行为。
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根本原因分析法（RCA）?
• 是一种回顾性不良事件分析工具,是一个系统化的 问题处理过程,采用RCA的方法分析护理质量，能够 了解造成不良事件的过程及原因，找出系统和流程 中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中 反思，学习及分享经验，可以做到改善流程，事前 防范，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质 量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。
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意外拔管危害
• 如发现不及时或者处理不当，可能成为患者的致死 原因，发生UEX后，需要重新置管的患者病死率达 25%。
• 发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住 重症监护室时间，治疗费用也相应增加。
• 增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加。
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RCA分析管道滑脱
•Moons等做过研究GCS≥9分的患者发生自我拔管 的风险明显较高。
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RCA分析管道滑脱--原因分析
2、未及时持续使用镇静剂
•有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管 率高。如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激 和局部压迫、失声而感到恐惧，头颈部活动受限及 护患沟通障碍使某些需求得不到满足，因此，难以 接受和耐受气道插管而自行拔管。大手术病人术后 早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、口咽干燥、留 置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔管。
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RCA分析管道滑脱--原因分析
4、未采取适当有效的肢体约束 •因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX 患者的16.8~90.32%。意外拔管的患者多为清醒或 昏迷躁动者。部分患者和家属对约束患者上肢有 强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行 拔管。
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RCA分析管道滑脱--原因分析
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RCA的好处
• 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺 点。
• 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺 点，并采取正确的行动。
• 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验 及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。
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RCA的核心价值
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RCA分析管道滑脱--原因分析
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RCA分析管道滑脱--防范措施
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意外拔管危害
• ICU 意外拔管是临床风险管理不容忽视的重点问题 之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗，特别 是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息，气管 损伤，再感染肺炎，再插管困难，住院时间延长等 。在患者法律观念和维权意识日益增强的今天， UEX还将带来医患纠纷的隐患。
• 5、管道牵拉 • 管道过于固定，缺乏可伸展度，当病人和管道的
相对位置发生移动时，容易由管道受牵拉而导致 导管脱出。
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RCA分析管道滑脱--原因分析
6、护士知识，经验不足，巡视不及时。 •研究发现，UEX患者发生与工作强度无关，而与年轻 护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重 视有关，护士忽视睡眠状态的患者所存在的意外拔管 的危险，因而主动巡视不够。
• 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上 的咎责。
• 找出预防措施的工具。 • 避免未来类似事件再发生。 • 最终成果要产出可行的行动计划。 • 营造安全文化的过程之一。
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意外拔管概念
• 又称非计划性拔管(UEX)是ICU中常见的问题之一。 UEX是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者 将插管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管。
• 2014年门急诊危重症系统意外拔管管道种类统计（共14例）
深静脉置管, 1, 7% 气管插管, 2, 14%
胃管, 4, 29%
留置针, 3, 21%
尿管, 4, 29%
胃管 尿管 留置针 气管插管 深静脉置管
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• 2014年门急诊危重症系统意外拔管当事人职称统计（共14例）
患者管道滑脱的根本原因分析及 防范对策
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主要内容
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相关概念
2
不良事件分级
3
RCA分析管道滑脱
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何谓护理不良事件？
• 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计 到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期 间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫 伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事 件。
PPT学习交流
4
不良事件分级
• Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾 病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
• Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是 因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损 害。
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5
不良事件分级
• Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事 实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻 微后果而不需任何处理可完全康复。
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RCA分析管道滑脱--原因分析
3、管道固定方法不当
•临床上固定气管插管或胃管均用胶布交叉固定在鼻 部或面颊部，但由于胶布的粘性容易受温度和湿度 的影响，病人出汗或面部油性分泌物多，胶布易被 沾湿松脱，如果没有及时发现和更换或固定过松过 紧均存在意外拔管的隐患。导尿管气囊充气固定， 易漏气。
• 任何的经验都来源于教训！
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护理不良事件上报目的
• 规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安 全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件， 以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生， 尽量避免不良后果。
• 从错误中学习是病人安全的第一步
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RCA分析管道滑脱
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RCA分析管道滑脱--原因分析
1、患者烦躁或意识不清，痛苦、舒适改变
•当患者意识处于模糊、浅昏迷或麻醉苏醒前期，患 者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢 不能控制行为的改变并常有不同程度的躁动不安， 对异常刺激的敏感性增高，加上不能忍受人工气道 通气、被动体位、长时间局部压迫疼痛难忍等，极 易发生拔管行为。