广州残疾人精准康复服务协议书

广州市残疾人精准康复服务协议书

（辅助器具适配类）

广州市残疾人联合会制

2019年1月

说明

1.本协议文本为示范文本，由广州市残疾人联合会制定。

2.广州市残疾人精准康复服务定点康复机构（下称“定点康复机构”）应当就协议重大事项对残疾障碍者及其监护人尽到提示义务。残疾障碍者及监护人应当审慎签订协议，在签订本协议前，要仔细阅读协议条款，特别是审阅其中具有选择性、补充性、修改性的内容，注意防范潜在的风险。

3.本协议文本“□”中选择内容、空格部位填写内容及其他需要删除或添加的内容，双方当事人应当协商确定。“□”中选择内容，以划√方式选定；对于实际情况未发生或双方当事人不作约定时，应当在空格部位打×，以示删除。

4.定点康复机构、残疾障碍者及其监护人可以针对本协议文本中没有约定或者约定不明确的内容，根据康复服务的具体情况在相关条款后的空白行中进行补充约定，也可以另行签订补充协议。

5.当事人可以根据实际情况决定本协议原件的份数，并在签订协议时认真核对，以确保各份协议内容一致；在任何情况下，当事人都应当至少持有一份协议原件。

目录

第一条服务内容

第二条收费标准及支付方式

第三条协议期限及协议期满的处理

第四条甲方的权利、义务

第五条乙方及乙方监护人的权利、义务

第六条协议的变更（仅用于康复训练服务条款）和解除

第七条违约责任

第八条纠纷的解决方式及管辖

第九条当事人协商一致的其他内容

第十条协议生效

甲方（定点康复机构）

法定代表人：职务：

住所：邮政编码：

联系电话：电子邮箱：

乙方（接受服务的残疾障碍者）

姓名：性别：年龄：

居民身份证号：残疾证号（如有）：家庭住址：

联系电话：电子邮箱：

乙方监护人

（属于限制行为能力或者无民事行为能力的接受服务的残疾障碍者，须由监护人签字确认）

姓名：与乙方关系：

居民身份号码：家庭住址：

联系电话：电子邮箱：

辅助器具适配服务条款

为保证精准康复服务质量，切实保障接受服务的残疾障碍者的合法权益，同时明确各自的权利义务，甲、乙方依据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国残疾人保障法》《广州市残疾人联合会等6部门关于印发广州市残疾人精准康复服务定点康复机构管理办法的通知》等法律规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供精准康复服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。

第一条服务内容

1.1甲方为乙方提供的服务内容为：辅助器具适配

□假肢、矫形器适配□肢体残疾辅助器具适配

□助听器和无线音频系统适配□低视力辅助器具适配

□其他听力残疾辅助器具适配

□其他视力残疾辅助器具适配

1.2甲方为乙方适配的残疾辅助器具明细为：

1.3甲方为乙方提供康复服务前须为其提供必要的免费检查，并提供一对一的适配服务，包括：辅助器具需求评估、适配评估，辅助器具的设计、定（改）制、适应性训练、

维修、回收和效果跟踪、辅助器具服务的咨询、转介、宣传，对乙方或其家属进行培训及指导。

1.4甲方应提供符合消防等安全规范的服务场地为乙方提供康复服务。甲方为乙方适配的辅助器具应当具有原生产厂家出具的检验合格证。甲方应当在年月日前为乙方适配辅助器具。辅助器具保修期为年。自乙方签署签收资料并办理移交手续后起算。在保修期内乙方免费实行保修、包换服务。该协议作为产品保修凭证。

1.5甲方应当在承诺的保修期内履行产品保修义务，此义务不因甲方在交付辅助器具后是否存续“广州市残疾人精准康复服务定点康复机构”资格而发生变更。

第二条收费标准及支付方式

2.1收费标准

2.1.1 本次康复服务补贴方式

□政府全额补贴

□政府补贴60%，个人自付元。

2.2支付方式

□甲方垫付，乙方签收辅助器具后，由区级残联组织与甲方据实结算；

□乙方垫付，乙方签收辅助器具后，乙方或乙方监护凭发票和相关证明材料到区级残联组织报销；

注：具体结算方式由区级残联组织确定。

2.3 甲方应对实际产生的康复费用全额出具符合财政制度的票据作为结算凭证。

第三条协议期限及协议期满的处理确定本协议期限自签订之日起，至适配产品保修期截止之日结束。

第四条甲方的权利、义务

4.1甲方的权利

4.1.1按照本协议约定和本市残疾障碍者辅助器具适配服务的有关政策收取应当由乙方支付的相关费用。

4.1.2有权依照本协议约定及法律规定解除协议。

4.2甲方的义务

4.2.1按协议约定向乙方提供符合服务质量标准的辅助器具适配服务并提供保修服务。

4.2.2按协议约定提供各项服务设施，确保服务场所、设施符合《广州市残疾人联合会等6部门关于印发广州市残疾人精准康复服务定点康复机构管理办法的通知》的要求。

4.2.3 保证提供服务的专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证专业人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。

4.2.4在提供服务过程中，尊重乙方，尽力合理地保障乙方的人格尊严和人身、财产安全。

4.2.5按照本市精准康复工作的要求为乙方建立康复服

务档案，完整填写档案内容。

4.2.6及时准确将乙方的相关服务信息录入到精准康复服务管理系统。

4.2.7不得违规要求乙方垫付康复服务费用；不得借助精准康复项目，要求乙方缴纳不合理费用或胁迫其接受项目外的康复服务；不得提供虚假服务，违规套取精准康复资金；不得为乙方提供明显超过其合理限度的康复服务。

4.2.8接受乙方、乙方监护人的合理建议和监督，畅通咨询投诉渠道。

4.2.9向乙方宣传精准康复服务行动相关政策规定。

4.2.10为乙方提供必要的安全防护措施，对乙方在接受服务过程中受到的侵权伤害，按照法律规定，承担相应责任。

第五条乙方及乙方监护人的权利、义务

5.1乙方的权利

5.1.1按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的辅助器具适配服务。

5.1.2对甲方的服务有批评建议的权利。

5.1.3有权查阅、复印甲方为其建立的康复服务档案。

5.1.4有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。

5.1.5享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受非