我国大陆心脏起搏状况及最新进展
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IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，
伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C)
• Ⅲ：（略）
2000年NASPE 否定其疗效
2002年心脏再同步适应证依据 （CRT）
临床
主要入选标准
试验 NHYA分级 LVEF QRS宽度
Path-CHF Ⅲ-Ⅳ级 <0.30 >120ms
Ⅲ：（略）
2005年心脏再同步适应证依据
MIRACLE CONTAK CD Insync ICD
MUSTIC
荟萃分析
百度文库
进行性心衰死亡率 降低51%
COMPANION
全因死亡率降低（24%） 但未达统计意义
3 2005年心脏再同步适应证依据
入选标准
NHYA心功能Ⅲ-IV级
LVEF≤35％
身高校正的LVEDD≥30mm QRS宽度≥150ms 或
LVEDD
C InSync Ⅲ-Ⅳ级 <0.35 >150ms >60mm
R T MUSITC Ⅲ-Ⅳ级 <0.35 >150ms >60mm
主要 结果
心功能 射血分数 6分钟步行距离 生活质量
MIRACLE Ⅲ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥130ms ≥55mm
住院率
2002年心脏再同步适应证依据 （CRTD）
举例
不同步评价方法
再同步治疗前
再同步治疗后
不同步评价方法
不同步指标
P R O S P E C T
植入技术
建立外周静脉通道 冠状静脉窦插管 冠状静脉窦造影 植入左室导线至靶静脉 植入右房/室导线 拔除CS长鞘 埋置脉冲发生器
h
冠状静脉窦插管
临床试验 MUSTIC MIRACLE CONTAK-CD
临床 试验
主要入选标准
NHYA分级 LVEF QRS宽度 LVEDD
主要 研究结果
C
CONTAK Ⅱ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥120ms CD
R
T
D
MIRACLE Ⅲ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥130ms ≥55mm ICD
心功能
心功能 生活质量 运动耐量
2002年ACC/AHA/NASPE心脏再同步适应证
CRT 程 控 —参数的优化
AV 间期的优化
Ritter法 优化二尖瓣血流频普 每搏量 有创dp/dt评价
VV 间期的优化
主动脉瓣前向血流速度时间积分/每搏量 不同步参数的改善: APEI、Ts-SD、DLC等
CRT 程 控 —其他
回顾及分析起搏器诊断信息
CRT-D的程控
合理设置参数 优化诊疗方案 防治ICD电风暴
• I：合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)
• II：
IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能Ⅲ-IV级， QRS宽度≥130ms, LVEDD≥55mm,LVEF≤35％ (A)
IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C)
• III类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器无益、无 效甚至有害
心脏再同步治疗适应证进展
IIb－ 1998年ACC/AHA起搏指南 IIa－ 2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南
I － 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南
1998年心脏再同步适应证依据
改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）
I类适应证
2005年ACC/AHA适应证
LVEF≤35％的充血性心力衰竭
窦性心律
标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级
心脏运动不同步
QRS宽度 >120ms
I类适应证 证据A级
CSPE适应证 — I类
缺血性或非缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NHYA Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤35% 左室舒张末期内径≥55mm QRS波时限≥120ms伴有心脏不同步
左室射血前时间延长 心室间机械收缩延迟≥40ms 左室侧壁与室间隔激动时差≥60ms
CSPE讨论适应证 — Ⅲ类适应证
心功能正常，不存在室内阻滞者
CSPE讨论适应证 — 说明
猝死高危者，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病 患
者，有条件者应尽可能置入 CRT-D
依赖心室起搏并心功能Ⅲ级者，尽管尚未达到CRT其他
病例数 131 587 581
插管成功率 93% 93% 87%
Rx：熟悉解剖结构及x线影相+操作技巧
冠状静脉窦造 影
冠状静脉窦造 影
1 - 侧静脉 2 - 侧后静脉 3 - 后静脉 4 - 心中静脉 5 - 心大静脉
左室导线-植入部位选择的原
则
• 尽量选择侧或后静脉分支 — — 最延迟激动部位
Right Ventricular Lead
CRT
改善房室 同步性
改善左心室内 同步性
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
心脏再同步治疗机制
LV RV
房室同步化 左右室同步化
左室同步化
左室充盈时间延长 二尖瓣返流量减少 同步收缩射血量增加
及时诊断和处理并发症
随访
随访是CRT治疗环节中重要的、不可缺少的程序 应定期、细致随访，以评价疗效、优化起搏参数、
防治并发症，调整治疗用药，使CRT安全、有效、 最大程度的发挥疗效 个体化随访 CRT-D者发生电击后及时随访
随访
评估临床状态：
1. 病史和体格检查、生活质量 2. 辅助检查
ECG Holter 胸片 超声心动图+组织多普勒等新技术 实验室检查 脑钠肽（BNP） 核素心血池显像 3. 回顾及分析起搏器的诊断信息
药物治疗
临床宣教与康复锻炼
CRT 程 控 —常规程控
起搏器型号及序列号 电池状况 评估电极导线
起搏阈值：LV<3.5V 感知: P>2.0mv, R>5mv 阻抗: 300～1000Ω
CRT 程 控 —特殊参数
起搏模式：RV+LV 左室起搏极性：LVtip/RVring 心室感知极性：RV 心室间不应期( IRP) 心室感知反应(VSR)
7.3 5.5
0
All Cause
Sudden Cardiac
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405
改善左右心室 同步性
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
发现：Hochleitenr首次报告双腔起搏治疗心衰 证实：Nishimura、Auricchio、Linde等重复证实 原理：DDD起搏＋短AV间期 结论：长PR间期患者多数受益，但长期疗效有限
LV
1998年ACC/AHA心脏再同步适应证
• I：心衰合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) • II：
• 可接受的左室起搏阈值： 小于3.5V
• 左心室R波波幅并不重要 — — 右室感知
• 无膈肌跳动
常见手术并发症
冠状静脉窦插管失败 冠状静脉窦分支异常 冠状静脉窦夹层/穿孔 高起搏阈值/慢性阈值增高 导线微脱位/脱位 膈神经刺激 心衰恶化、心律失常等
CRT植入术小结
• CRT植入手术相对安全 • 植入手术成功率在90%以上 • 技术改进及经验积累将减少并发症
级或不必卧床的Ⅳ级 、 LVEF≤35%、
LVED≥55mm、 QRS波≥120ms伴有心脏不同步)
CSPE适应证 — Ⅱb类
1. 符合常规心脏起搏适应证 心室起搏依赖 器质性心脏病伴心功能Ⅲ-IV级
2. 对心室起搏依赖， 常规心脏起搏后心脏扩大伴心功能Ⅲ-IV级
3. QRS时限＜120ms符合I类适应证其他条件，经 超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不 同步条件任两条者：
CSPE适应证 — Ⅱa
1. 标准抗心衰药物治疗后NHYA好转至Ⅱ级，并符合I类适应 证其他条件。
（ 缺血性或非缺血性心肌病、窦性心律、LVEF≤35%、
LVED≥55mm、 QRS波≥120ms伴有心脏不同步）
2. 慢性房颤符合I类适应证其他条件，可行房室结消融加CRT 治疗，保证夺获双心室。
(缺血性或非缺血性心肌病、 标准抗心衰药物治疗后NHYA Ⅲ
QRS宽度120-149ms合并以下任两条
CARE-HF
主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟
全因死亡率 降低36%
2005年ESC心脏再同步适应证
射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 >120ms
心力衰竭的心脏再同步治疗
Cardiac Resynchronization Therapy
解放军总医院 卢才义 2010.7 洛阳
心衰流行病学
全球心衰患者高达2300万，每年新增200万 美国有心衰患者500万，每年新增70万 我国心衰患病率0.9%，心衰患者400万
心衰治疗现状
• 药物治疗：心衰的基础治疗，多数患者效果不佳 • 心室同步治疗：新技术，发展快，有指征者效果好 • 心脏移植：供体有限，疗效差异大，费用昂贵 • 介入支持治疗：短期，过度，生活质量差 • 手术治疗: 适应证窄，疗效不确切，操作复杂 • 基因和干细胞治疗：探索阶段，尚未推广
指征，仍建议行CRT治疗 (IIb)建议行CRT治疗 伴有RBBB心力衰竭患者是否需要CRT 尚不明确
不同步评价方法
• 间接的评价方法
心电图: QRS增宽
不同步
• 直接的评价方法
核磁共振 核医学 超声：
M 型超声 组织多普勒（Tissue Doppler Imaging) 组织追踪 应变率 其他，如三维超声等
心脏收缩功能障碍
• AV间期延长，心房辅助降低 • 左右心室间收缩不同步 • 左心室内收缩不同步 • 二尖瓣返流
心脏电机械不同步
房间 房室 室内
室间
心衰发病机制
左室被动充盈延迟 主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足
左右心室收缩不同步 间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流 心排出量下降
心脏收缩不同步
心脏再同步治疗心电图表现
心脏再同步治疗进展
仪器进展 +
植入技术进展 +
临床应用研究进展
现代适应证
心脏起搏器适应证定义(1991年)
• I类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器有益、有效。 • II类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧
• IIa 类：证据/意见偏向有益、有效 • IIb 类：证据/ 意见偏向无益、无效
LBBB在心衰患者中很常见
正常 LV功能不正常 中重度心衰
8% 24% 38%
LBBB增加心衰患者死亡率
20
全组 N=5517
HR* 1.70
LBBB N=1391
(1.41-2.05)
* HR = Hazard Ratio
15
16.1
1-Year Mortality (%)
11.9 10
5
HR * 1.58 (1.21-2.06)
伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C)
• Ⅲ：（略）
2000年NASPE 否定其疗效
2002年心脏再同步适应证依据 （CRT）
临床
主要入选标准
试验 NHYA分级 LVEF QRS宽度
Path-CHF Ⅲ-Ⅳ级 <0.30 >120ms
Ⅲ：（略）
2005年心脏再同步适应证依据
MIRACLE CONTAK CD Insync ICD
MUSTIC
荟萃分析
百度文库
进行性心衰死亡率 降低51%
COMPANION
全因死亡率降低（24%） 但未达统计意义
3 2005年心脏再同步适应证依据
入选标准
NHYA心功能Ⅲ-IV级
LVEF≤35％
身高校正的LVEDD≥30mm QRS宽度≥150ms 或
LVEDD
C InSync Ⅲ-Ⅳ级 <0.35 >150ms >60mm
R T MUSITC Ⅲ-Ⅳ级 <0.35 >150ms >60mm
主要 结果
心功能 射血分数 6分钟步行距离 生活质量
MIRACLE Ⅲ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥130ms ≥55mm
住院率
2002年心脏再同步适应证依据 （CRTD）
举例
不同步评价方法
再同步治疗前
再同步治疗后
不同步评价方法
不同步指标
P R O S P E C T
植入技术
建立外周静脉通道 冠状静脉窦插管 冠状静脉窦造影 植入左室导线至靶静脉 植入右房/室导线 拔除CS长鞘 埋置脉冲发生器
h
冠状静脉窦插管
临床试验 MUSTIC MIRACLE CONTAK-CD
临床 试验
主要入选标准
NHYA分级 LVEF QRS宽度 LVEDD
主要 研究结果
C
CONTAK Ⅱ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥120ms CD
R
T
D
MIRACLE Ⅲ-Ⅳ级 ≤0.35 ≥130ms ≥55mm ICD
心功能
心功能 生活质量 运动耐量
2002年ACC/AHA/NASPE心脏再同步适应证
CRT 程 控 —参数的优化
AV 间期的优化
Ritter法 优化二尖瓣血流频普 每搏量 有创dp/dt评价
VV 间期的优化
主动脉瓣前向血流速度时间积分/每搏量 不同步参数的改善: APEI、Ts-SD、DLC等
CRT 程 控 —其他
回顾及分析起搏器诊断信息
CRT-D的程控
合理设置参数 优化诊疗方案 防治ICD电风暴
• I：合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)
• II：
IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能Ⅲ-IV级， QRS宽度≥130ms, LVEDD≥55mm,LVEF≤35％ (A)
IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C)
• III类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器无益、无 效甚至有害
心脏再同步治疗适应证进展
IIb－ 1998年ACC/AHA起搏指南 IIa－ 2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南
I － 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南
1998年心脏再同步适应证依据
改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）
I类适应证
2005年ACC/AHA适应证
LVEF≤35％的充血性心力衰竭
窦性心律
标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级
心脏运动不同步
QRS宽度 >120ms
I类适应证 证据A级
CSPE适应证 — I类
缺血性或非缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NHYA Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤35% 左室舒张末期内径≥55mm QRS波时限≥120ms伴有心脏不同步
左室射血前时间延长 心室间机械收缩延迟≥40ms 左室侧壁与室间隔激动时差≥60ms
CSPE讨论适应证 — Ⅲ类适应证
心功能正常，不存在室内阻滞者
CSPE讨论适应证 — 说明
猝死高危者，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病 患
者，有条件者应尽可能置入 CRT-D
依赖心室起搏并心功能Ⅲ级者，尽管尚未达到CRT其他
病例数 131 587 581
插管成功率 93% 93% 87%
Rx：熟悉解剖结构及x线影相+操作技巧
冠状静脉窦造 影
冠状静脉窦造 影
1 - 侧静脉 2 - 侧后静脉 3 - 后静脉 4 - 心中静脉 5 - 心大静脉
左室导线-植入部位选择的原
则
• 尽量选择侧或后静脉分支 — — 最延迟激动部位
Right Ventricular Lead
CRT
改善房室 同步性
改善左心室内 同步性
Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445
心脏再同步治疗机制
LV RV
房室同步化 左右室同步化
左室同步化
左室充盈时间延长 二尖瓣返流量减少 同步收缩射血量增加
及时诊断和处理并发症
随访
随访是CRT治疗环节中重要的、不可缺少的程序 应定期、细致随访，以评价疗效、优化起搏参数、
防治并发症，调整治疗用药，使CRT安全、有效、 最大程度的发挥疗效 个体化随访 CRT-D者发生电击后及时随访
随访
评估临床状态：
1. 病史和体格检查、生活质量 2. 辅助检查
ECG Holter 胸片 超声心动图+组织多普勒等新技术 实验室检查 脑钠肽（BNP） 核素心血池显像 3. 回顾及分析起搏器的诊断信息
药物治疗
临床宣教与康复锻炼
CRT 程 控 —常规程控
起搏器型号及序列号 电池状况 评估电极导线
起搏阈值：LV<3.5V 感知: P>2.0mv, R>5mv 阻抗: 300～1000Ω
CRT 程 控 —特殊参数
起搏模式：RV+LV 左室起搏极性：LVtip/RVring 心室感知极性：RV 心室间不应期( IRP) 心室感知反应(VSR)
7.3 5.5
0
All Cause
Sudden Cardiac
Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405
改善左右心室 同步性
Right Atrial Lead
Left Ventricular Lead
发现：Hochleitenr首次报告双腔起搏治疗心衰 证实：Nishimura、Auricchio、Linde等重复证实 原理：DDD起搏＋短AV间期 结论：长PR间期患者多数受益，但长期疗效有限
LV
1998年ACC/AHA心脏再同步适应证
• I：心衰合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) • II：
• 可接受的左室起搏阈值： 小于3.5V
• 左心室R波波幅并不重要 — — 右室感知
• 无膈肌跳动
常见手术并发症
冠状静脉窦插管失败 冠状静脉窦分支异常 冠状静脉窦夹层/穿孔 高起搏阈值/慢性阈值增高 导线微脱位/脱位 膈神经刺激 心衰恶化、心律失常等
CRT植入术小结
• CRT植入手术相对安全 • 植入手术成功率在90%以上 • 技术改进及经验积累将减少并发症
级或不必卧床的Ⅳ级 、 LVEF≤35%、
LVED≥55mm、 QRS波≥120ms伴有心脏不同步)
CSPE适应证 — Ⅱb类
1. 符合常规心脏起搏适应证 心室起搏依赖 器质性心脏病伴心功能Ⅲ-IV级
2. 对心室起搏依赖， 常规心脏起搏后心脏扩大伴心功能Ⅲ-IV级
3. QRS时限＜120ms符合I类适应证其他条件，经 超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不 同步条件任两条者：
CSPE适应证 — Ⅱa
1. 标准抗心衰药物治疗后NHYA好转至Ⅱ级，并符合I类适应 证其他条件。
（ 缺血性或非缺血性心肌病、窦性心律、LVEF≤35%、
LVED≥55mm、 QRS波≥120ms伴有心脏不同步）
2. 慢性房颤符合I类适应证其他条件，可行房室结消融加CRT 治疗，保证夺获双心室。
(缺血性或非缺血性心肌病、 标准抗心衰药物治疗后NHYA Ⅲ
QRS宽度120-149ms合并以下任两条
CARE-HF
主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟
全因死亡率 降低36%
2005年ESC心脏再同步适应证
射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 >120ms
心力衰竭的心脏再同步治疗
Cardiac Resynchronization Therapy
解放军总医院 卢才义 2010.7 洛阳
心衰流行病学
全球心衰患者高达2300万，每年新增200万 美国有心衰患者500万，每年新增70万 我国心衰患病率0.9%，心衰患者400万
心衰治疗现状
• 药物治疗：心衰的基础治疗，多数患者效果不佳 • 心室同步治疗：新技术，发展快，有指征者效果好 • 心脏移植：供体有限，疗效差异大，费用昂贵 • 介入支持治疗：短期，过度，生活质量差 • 手术治疗: 适应证窄，疗效不确切，操作复杂 • 基因和干细胞治疗：探索阶段，尚未推广
指征，仍建议行CRT治疗 (IIb)建议行CRT治疗 伴有RBBB心力衰竭患者是否需要CRT 尚不明确
不同步评价方法
• 间接的评价方法
心电图: QRS增宽
不同步
• 直接的评价方法
核磁共振 核医学 超声：
M 型超声 组织多普勒（Tissue Doppler Imaging) 组织追踪 应变率 其他，如三维超声等
心脏收缩功能障碍
• AV间期延长，心房辅助降低 • 左右心室间收缩不同步 • 左心室内收缩不同步 • 二尖瓣返流
心脏电机械不同步
房间 房室 室内
室间
心衰发病机制
左室被动充盈延迟 主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足
左右心室收缩不同步 间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流 心排出量下降
心脏收缩不同步
心脏再同步治疗心电图表现
心脏再同步治疗进展
仪器进展 +
植入技术进展 +
临床应用研究进展
现代适应证
心脏起搏器适应证定义(1991年)
• I类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器有益、有效。 • II类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧
• IIa 类：证据/意见偏向有益、有效 • IIb 类：证据/ 意见偏向无益、无效
LBBB在心衰患者中很常见
正常 LV功能不正常 中重度心衰
8% 24% 38%
LBBB增加心衰患者死亡率
20
全组 N=5517
HR* 1.70
LBBB N=1391
(1.41-2.05)
* HR = Hazard Ratio
15
16.1
1-Year Mortality (%)
11.9 10
5
HR * 1.58 (1.21-2.06)