暴发性肝衰竭治疗方法!
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读(全文)
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。
欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。
这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。
现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。
1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。
评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。
对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。
对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。
肝衰竭诊治指南2018年版修改版
慢加急性（亚急性）肝衰竭 （ACLF或SACLF）
2018年指南对 此分型有更新
肝衰竭的诊断
在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退和失代偿：
1）血清TBil升高，常<10×ULN
2）白蛋白（Alb）明显降低
3）血小板明显下降，PTA=40%（或INR≥1.5），并排除 其他原因者
4）有顽固性腹水或门静脉高压等表现
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解 毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、 凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现 的一组临床症候群。
肝衰竭的诊断
2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按IV级分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并伴有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重 消化道症状
2）短期内黄疸进行性加深，血清总胆红素（TBil）≥10×正常 值上 限（ULN）或每日上升≥17.1umol/L
3）有出血钡向，凝血酶原活动度（PTA）≤40%，或国际标 准化比值（INR）≥1.5
急性肝衰竭 (ALF)
4）肝脏进行性缩小
肝衰竭的诊断
2~26周出现以下表现者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状 2）黄疸迅速加深，血清TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1umd/L 3）伴或不伴肝性脑病 4）有出血表现，PTA≤40%（或INR≥1.5）并排除其他原因者
肝衰竭诊治指南
（2018年版）
姜岭梅
内 容
1 指南制定背景 2 肝衰竭的定义和病因 3 肝衰竭的分类和诊断 4 肝衰竭的治疗
指南制定背景
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。肝衰竭患者的
诊治一直是临床实践中的重点和难点，多年来，各国学者对肝衰竭的定 义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
肝衰竭诊治指南（2018年版）：治疗篇
肝衰竭诊治指南（2018年版）：治疗篇肝衰竭的治疗目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。
原则上强调早期诊断、早期治疗，采取相应的病因治疗和综合治疗措施，并积极防治并发症。
肝衰竭诊断明确后，应动态评估病情、加强监护和治疗。
1.内科综合治疗1.1一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担（Ⅲ），病情稳定后加强适当运动。
（2）加强病情监护（Ⅲ）：评估神经状态，监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度，记录体重、腹围变化、24 h尿量、排便次数，性状等；建议完善病因及病情评估相关实验室检查，包括PT/INR、纤维蛋白原、乳酸脱氢酶、肝功能、血脂、电解质、血肌酐、尿素氮、血氨、动脉血气和乳酸、内毒素、嗜肝病毒标志物、铜蓝蛋白、自身免疫性肝病相关抗体检测、球蛋白谱、脂肪酶、淀粉酶、血培养、痰或呼吸道分泌物培养，尿培养；进行腹部超声波（肝、胆、脾、胰、肾，腹水）、胸片、心电图等物理诊断检查，定期监测评估[10]。
有条件单位可完成血栓弹力图、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、人类白细胞抗原（HLA）分型等。
（3）推荐肠内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食。
肝性脑病患者详见“肝性脑病”部分。
进食不足者，每日静脉补给热量、液体、维生素及微量元素（Ⅲ），推荐夜间加餐补充能量。
（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）。
（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（Ⅲ）。
（6）注意消毒隔离，加强口腔护理、肺部及肠道管理，预防医院内感染发生（Ⅲ）。
1.2对症治疗●护肝药物治疗的应用推荐应用抗炎护肝药物、肝细胞膜保护剂、解毒保肝药物以及利胆药物。
不同护肝药物分别通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝脏组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能（Ⅲ）。
肝衰竭的治疗方法
肝衰竭的治疗方法
肝衰竭的治疗方法可以根据病因和症状进行不同的处理，常用的治疗方法包括以下几种：
1. 对病因治疗：针对肝衰竭的病因，如肝炎、肝硬化等进行相应的治疗，如抗病毒治疗、对症治疗等。
2. 支持性治疗：提供充足的营养支持，保持水电解质平衡，维持肝功能，可通过口服或经静脉输液等方式给予营养支持，必要时使用全胃肠外营养。
3. 药物治疗：根据病情给予相应的药物，如利尿剂、抗生素、抗凝剂等，以促进尿液排出、预防感染、防止血栓形成等。
4. 肝替代治疗：包括肝移植和人工肝支持系统。
肝移植是最有效的治疗方法，适用于肝衰竭无法逆转或病情危急的患者。
人工肝支持系统通过模拟肝脏的功能，清除代谢产物，维持体内稳定，但其疗效相对较差。
5. 并发症治疗：针对因肝衰竭而出现的并发症，如腹水、肝性脑病、消化道出血等进行相应的治疗，如腹水穿刺、解毒剂、止血药物等。
需要指出的是，肝衰竭是一种严重的疾病，治疗效果取决于病情的严重程度、治疗的及时性和患者的整体状况。
因此，在治疗肝衰竭时一定要及时就医，遵循医
生的专业指导，并且需要做好长期随访和康复工作。
2024肝衰竭前期的人工肝治疗
2024肝衰竭前期的人工肝治疗肝衰竭前期是指患者肝功能急剧恶化，存在肝衰竭的风险，但尚未达到肝衰竭诊断标准的一种疾病状态。
若能对患者肝衰竭发生风险进行早期预警并及时干预，有助于改善患者预后，减轻患者的经济负担。
在我国等亚洲国家，肝衰竭的主要病因仍以HBV感染为主，目前多数肝衰竭前期研究主要集中于HBV相关慢加急性肝衰竭(ACLF);而在西方国家主要为酒精性肝炎相关性ACLF。
近年来慢加急性肝衰竭前期(pre-ACLF)概念的提出及早期干预逐渐成为热点，本文将重点围绕pre-ACLF的研究现状及人工肝治疗进行讨论。
1、Pre-ACLF的概念及诊断标准ACLF是一类在慢性肝病及肝硬化基础上出现的急性肝功能失代偿，进展期具有多器官衰竭特征，患者的预后较差，病死率高达30%~70%。
急性肝功能失代偿的常见诱因包括HBV再激活、急性HAV/HEV感染、大量饮酒及急性细菌感染等。
在亚洲人群中，以上诱发因素均较常见，而在西方人群中，饮酒和细菌感染是常见的触发因素。
由于不同区域ACLF的基础病因、临床特征等方面存在一定差异，导致对该病的诊断在我国、亚太地区及欧美地区尚未形成统一标准。
在现有的指南和共识中，AeLF的诊断是基于临床症状及生化指标表现出肝衰竭(亚太肝病学会共识及中国标准)，或表现为肝及肝外多器官功能衰竭(欧洲肝病学会)的典型特征；无论基于何种诊断标准，晚期患者的短期病死率明显高于早期及中期患者，因此早期诊断及早期治疗对于改善肝衰竭患者的预后具有重要意义。
基于早诊早治的生存优势，及时判断肝衰竭前期的患者非常重要。
不同地区的肝病学者根据临床经验提出了各自判断pre-ACLF的标准。
《肝衰竭诊治指南（2018年版）》提出了Pre-ACLF的概念及相应的临床特征:（1）极度乏力、并有明显厌食、呕吐和腹胀等消化道症状；（2）ALT和/或AST大幅提高，黄疸进行性加深，TBil在85.5〜171μmol/L或每日上升217.1UmOI/L;（3）有出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）在40%〜50%且INR<1.5o该诊断标准强调了ALT、AST大幅升高是Pre-ACLF的标志，同时限定了TBiI升高和PTA下降幅度，与pre-ACLF的病理改变密切相关。
肝衰竭治疗的最新进展
肝衰竭治疗的最新进展李娜;顾欢;朱英;赵钢【摘要】目前肝衰竭的发病率及死亡率居高不下,肝衰竭仍是严重危害患者健康及生命的重要疾病.一直以来,中国肝衰竭的临床治疗主要依靠单纯药物治疗,随着医疗水平的进步,近年来中国非生物型人工肝技术已得到广泛的临床应用,采用肝移植成功治疗肝衰竭的临床案例也逐渐增多.目前国内外肝衰竭治疗的最新进展主要集中在人工肝、肝移植,本文就肝衰竭的营养支持、病因治疗、并发症的治疗、免疫调节、人工肝、肝移植及干细胞移植对肝衰竭治疗的最新进展做一简要综述.【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2018(039)016【总页数】5页(P50-54)【关键词】肝衰竭;治疗进展;人工肝;肝移植【作者】李娜;顾欢;朱英;赵钢【作者单位】大连医科大学附属第一医院辽宁大连 116011;大连医科大学附属第一医院辽宁大连 116011;大连医科大学附属第一医院辽宁大连 116011;大连医科大学附属第一医院辽宁大连 116011【正文语种】中文【中图分类】R575.3肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，以致肝的合成、解毒、排泄及生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。
多年来，各国学者不断对肝衰竭诊断、治疗和预后判断等问题进行探索。
2011年，美国肝病学会(AASLD)发布了《急性肝衰竭指南更新》[2]。
2012年，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组对中国的《肝衰竭诊疗指南》进行更新[1]。
2014年，亚太肝脏研究协会(APASL)发布了《慢加急性肝衰竭共识》[3]。
2016年，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组修订了《非生物型人工肝治疗肝衰竭指南》[4]。
2017年欧洲肝病学会(EASL)发布了临床实践指南《急性(暴发性)肝衰竭的管理》[5]。
本文对近年来肝衰竭治疗的最新研究进展做一简要综述。
肝衰竭最新诊治指南
肝衰竭的分期
3.晚期 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一
步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等 ），PTA≤20%，（或INR≥2. 6 )，并出现以下 四条之一者: 肝肾综合征、上消化道大出血 、严重感 染、II度以上肝性脑病。
考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病 死率高， 故对 于出现以下肝衰竭前期临床
标准。
（六）预后评估
肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的临床评估指标或体系 。多因 素预后评价模型如皇家医学院医院（King’s College Hospital, KCH)标准、终末期肝病模型（MELD) 、序贯器官衰 竭评估(sequential organ failure assessment, SOFA)、Child pugh-Turcotte评分（CTP)等, 以及单因素指标如TBil、凝血酶 原时间（PT)、血肌酐 、胆碱酷酶、血脂、血清钠等对肝衰竭预 后评估有 一定价值, 可在临床参考应用。
≥1.5), 且排除其他原因; ④肝脏进行性缩小。
亚急性肝衰竭
起病较急， 2 ～26 周出现以下表现者: ①极度乏力， 有明显的消化道症状; ②黄疸迅速加深， 血清总胆红素(TBil)大于正常值
上限 10 倍或每日上升≥17. 1 μmol/L; ③伴或不伴有肝性脑病; ④出血倾向明显， PTA≤40%(或 INＲ≥1. 5)并排除
• 妊娠急性脂肪肝/HELLP综合征（以溶血 、肝酶升高和血小板减少为特点, 是妊娠
高血压疾病的严重并发症）所导致的肝 衰竭建议立即终止妊娠, 如果终止妊娠后 病情仍继续进展, 须考虑人工肝和肝移植 治疗。
对乙酰氨基酚、抗结核病药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代 谢药、 抗肿瘤化疗药物、部分中草药（如土三七）、抗风湿病药物、乙 醇、毒蕈等 ✓ 妊娠急性脂肪肝 ✓ 自身免疫性肝病 ✓ 肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤 ✓ 先天胆道闭锁 ✓ 胆汁淤积性肝病、创伤、辐射等
肝衰竭诊治指南(完整版)
肝衰竭诊治指南(完整版)肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。
多年来，各国学者对肝衰竭的定义、病因、分类、分型、诊断和治疗、预后判断等问题不断进行探索。
2005年，美国肝病研究学会(AASLD)发布了《急性肝衰竭处理》[1]的建议书。
2006年10月，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制订了我国第一部《肝衰竭诊疗指南》[2]，从定义、诱因、分类、诊断和治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又独具中国特色，诊断分型突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗，并于2012年进行了修订，制订了《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[3]。
2014年，亚太肝脏研究协会(APASL)对2009年制订的《慢加急性肝衰竭共识》进行了更新[4]；2017年，欧洲肝病学会(EASL)发布了《急性(暴发性)肝衰竭治疗实践指南》[5]；美国胃肠病学协会(AGA)发布了《急性肝衰竭的诊断和管理》[6]。
根据国内外最新研究成果，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组再次对我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》进行更新。
《肝衰竭诊治指南(2018年版)》(简称《指南》)旨在使医生对肝衰竭的诊疗有进一步了解，并做出较为合理的决策，并非强制性标准。
鉴于肝衰竭是由多种病因引起的复杂病理生理过程，本指南不可能包括或解决肝衰竭诊治中的所有问题。
因此，在针对具体病情，临床医生应参照本《指南》，并充分了解肝衰竭的最佳临床证据和现有的医疗资源，在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，制订合理的诊治方案。
随着对肝衰竭发病机制及诊断、治疗研究的逐渐深入，本《指南》将根据最新的临床医学证据不断更新和完善。
本《指南》的制订遵守了循证医学原则，推荐意见所依据的证据共分为3个级别5个等级(表1)，文中以括号内斜体罗马数字表示。
1 肝衰竭的定义和病因1.1 定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
肝衰竭的治疗方法有哪些
肝衰竭的治疗方法有哪些肝脏在人体新陈代谢的整体系统中起着不可忽视的作用，所以如果肝脏出现问题的话，会影响到一个人整体的新陈代谢。
而在进行定期体检的时候，也需要对肝脏进行肝功能检测，这样可以有效观测出肝脏是否存在疾病问题。
其中肝衰竭是近几年来困扰不少人的一种疾病，而发生肝衰竭之后有哪些治疗方法?肝衰竭的治疗方法1、一般支持治疗。
肝衰竭最佳治疗方法给大家介绍第一种就是一般支持治疗,包括密切监护生命指征、肝功能变化,注意凝血功能异常和肝性脑病的早期表现,同时关注患者肺部、口腔和腹腔等感染的发生,并且患者在日常饮食上应该注意坚持高糖、低脂、适当蛋白饮食,做到绝对卧床休息。
2、病因治疗。
肝衰竭引起的原因是很多的,大家在治疗的时候应该从病因出发进行治疗,对于药物引起的建议尽快进行血液净化和血浆置换,快速降低血药浓度,改善肝功能。
3、预防感染和抗感染。
继发感染属于肝功能衰竭死亡原因,建议在治疗期间应该重视身体感染,常见金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肠球菌、厌氧菌和白色念珠菌等感染。
肝衰竭不能吃什么1、不吃不洁净的食物。
肝衰竭患者在日常饮食上应该不能吃霉变的花生、没有腌制好的酸菜,因为这些食物属于不洁净的食物,不洁净的食物多吃是不利于肝衰竭病人的康复和痊愈的。
2、少吃动物油和肥肉。
动物油和肥肉也是肝衰竭不能吃的食物,吃这些食物会增加胃肠道负担的,像是什么羊油、牛油,猪油等均是不能吃的,另外肥肉也是不能吃的食物,患者在日常饮食上应该多吃植物油。
3、不要吃直接与炭火接触的食物。
肝衰竭不能吃直接与炭火接触的食物,这是烹饪的食物其含有的致癌物比电烤和加铁板烧烤的要多;当然多吃也是不利于患者身体康复和健康的,患者在日常饮食上应该多吃些蒸煮炖的食物。
暴发性肝功能衰竭,暴发性肝功能衰竭的症状,暴发性肝功能衰竭治疗【专业知识】
暴发性肝功能衰竭,暴发性肝功能衰竭的症状,暴发性肝功能衰竭治疗【专业知识】疾病简介暴发性肝衰竭是由多种病因引起大量肝细胞坏死及严重肝功能损害，既往无肝病史并在病后8周内出现肝性脑病的综合征。
起病急、进展快、病死率高。
早期诊断、早期治疗可降低病死率。
疾病病因一、病因：1、病毒感染：是引起暴发性肝功能衰竭的主要原因，常由肝炎病毒引起，以乙型或丙型肝炎病毒所致者最为多见。
其他病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒也可引起。
2、药物及毒物中毒：以药物为常见，如对氨基乙酰酚、氟烷、异烟肼、利福平、四环素等。
中草药引起暴发性肝功能衰竭也有报道。
四氯化碳、毒蕈、鱼胆、猪胆等可致暴发性肝功能衰竭。
3、缺血缺氧：缺血缺氧引起暴发性肝功能衰竭并不少见，但往往没有作为第一诊断引起临床医生的重视，因为此时往往合并其他重症疾病，掩盖了暴发性肝功能衰竭症状。
如各种休克、布查综合征、肝血管闭塞，在暴发性肝功能衰竭病因中不超过2-5%。
4、代谢紊乱：如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝等。
5、其他：自身免疫性肝炎，肝原发性或转移性肿瘤等。
二、发病机制：本病发病机制尚未完全阐明，以前认为FHF的发病主要是原发性免疫损伤，并继发肝微循环障碍。
但随着细胞因子(Cytokine)对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环障碍在发病中作用的研究，认为Schwartz反应与FHF发病有关。
细胞因子是一组具有生物活性的蛋白质介质，是继淋巴因子研究而生出来的，如肿瘤坏死因子(TNF)，白细胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素(LT)等，其中TNF是内毒素刺激单核巨噬细胞的产物，并能作用于血管内皮细胞及肝细胞，可导至Schwartz反应，因而认为TNF是FHF的主要发病机制之一，此外，内毒素血症可加重肝细胞坏死和导致内脏损伤(如肾功能衰竭)也是一个重要致病因素。
症状体征一、症状：一.早期症状在肝功能衰竭病发早期会出现一些全身症状。
1.黄疸俗称黄病，由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。
暴发性肝功衰竭并发症治疗(一)
暴发性肝功衰竭并发症治疗（一）
*导读：暴发性肝功能衰竭(FHF)通常系指肝脏病起病8周以内发生肝性脑病的急性肝衰竭。
虽然目前各种治疗措施较多，使FHF患者的预后很大改善，但其病死率仍在50%以上。
……
1.脑水肿
预防重于治疗。
当膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。
(1)脱水剂 20%甘露醇或25%出梨醇，每次250ml，快速加压静脉滴注，于20～30min内滴完，这点很重要。
以后每4～6小时用
1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿。
如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳。
山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应。
重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。
(2)地塞米松用法为10mg加入10%葡萄糖液适量静脉推注后，
每4～6小时用5mg与脱水剂合用,连用2～3日。
2.出血防治
以下4种方法：
(1)补充凝血因子大多凝血因子半衰期较短,故选用新鲜冷冻血
浆为好.应用凝血酶原复合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四种凝
血因子，有效量每日10U/kg。
(2)H-2受体阻断剂预防胃出血。
此类药物主在肝、肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁(Ranitidine)，
用法为150mg，每晚1次，副作用少，疗效好。
(3)降低门脉压力选用心得安，剂量以减慢心率25%为度，与H-2受体阻断剂合用，可减少剂量。
(4)凝血酶对胃粘膜糜烂出血、渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔。
用法为2000～10000U/次，每4～6小时1次，最短每1～2小时1次。
腹水的鉴别诊断
•一、肝脏疾病（一）暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF），系由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器功能障碍，在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。
最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死，目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词。
由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎。
临床上分为：急性型，在起病 10 d内出现肝性脑病；亚急性型，起病 10 d或 14 d至8周内出现肝性脑病；慢性型，亦称慢性肝炎亚急性肝坏死，是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死。
暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎、药物、毒物、代谢障碍等。
对于暴发性肝炎的诊断，我国于1990年制定了暴发性肝衰竭的诊断标准可供参考：①急性黄疽型肝炎、起病 10 d内迅速出现神经、精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其他原因者。
患者肝浊音界进行性缩小，黄疽迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活性低于；②应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便做出早期诊断。
如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呢逆）极度乏力、同时出现昏迷前驱症状。
即应考虑本病。
即或黄疽很轻，或无黄疽，但肝功能明显异常，又具有上述症状亦应考虑本病。
（二）肝硬化肝硬化是指各种原因作用于肝脏，引起肝脏的弥慢性损害，使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑结构蹋陷，结缔组织增生形成纤维隔，最终导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，临床有肝功能损伤，门脉高压形成等表现。
引起肝硬化的病因很多。
但关于肝硬化腹水的形成机理、临床表现及腹水的性质基本相似，肝硬化的鉴别将在其他章节详述。
这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍。
1、肝硬化腹水的检测肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现，元并发症的腹水为漏出液。
一般为黄色或黄绿色，大多清亮透明，约4~1轻度混浊。
解热药物相关的暴发性肝衰竭3例
2012年12月第9卷第34期·病例报告·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报急性肝衰竭（acute liver failure ，ALF ）是指原无肝病的患者出现肝功能的突然丧失。
严重急性肝损伤最可靠的征象是凝血功能障碍[国际标准化比值（INR ）≥1.5]以及任何等级的肝性脑病，病程≤24周。
许多患者在1周或更短的时间内进展至昏迷。
ALF 更适合称为暴发性肝衰竭（fulminant liver failure ，FLF ）或急性肝坏死[1]。
在美国和西欧，急性肝衰竭的主要原因是药物性肝损害[2]，在国内主要是病毒性肝炎，但随着用药品种的增加，国内药物性肝衰竭时有发生。
我院结核ICU 于2011年7～8月收治了3例分别因服用非甾体类抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs ，NSAIDs ）和中药制剂退热导致的FLF ，现报道如下：1病例资料病例1，女，21岁，主因“间断腹痛、腹泻2个月余，眼黄、尿黄1周”于2011年7月21日入院，因意识不清1d 、凝血功能差于7月22日转入结核ICU 。
2011年5月初患者无明显诱因出现腹痛腹泻，同时发现肺结核，先服止泻药物，腹泻缓解后应用HRZE （异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）方案抗结核治疗。
7月9日复查肝功能正常。
7月13日出现发热，体温38～39℃，服尼美舒利分散片2片，2次/d ，共3d （尼美舒利胶囊用法：1～2粒，2次/d ）。
7月15日出现头面部、躯干部皮疹，停尼美舒利分散片，查血常规正常，仍发热，服快克胶囊1粒，共2次，扑热息痛1～2片/次，共2d ，输注左氧氟沙星4d ，之后体温正常、皮疹消退。
7月18日出现恶心、呕吐、全身皮肤巩膜黄染，外院查丙氨酸氨基转移酶（ALT ）917IU/L ，天门冬氨酸氨基转移酶（AST ）857IU/L ，总胆红素（TBIL ）220.7μmol/L ，直接胆红素（DBIL ）138.3μmol/L 。
人工肝脏在急诊医学中的应用
人工肝脏在急诊医学中的应用关键词：暴发性肝衰竭(FHF) 人工肝在临床医学上，暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure，FHF)十分常见，休克肝、急性严重肝外伤、中毒性肝损害、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性胰腺炎伴肝功能严重损害、代谢性疾病等均可引起FHF。
由于此类患者的大部分肝细胞发生变性坏死、功能衰竭造成严重的代谢紊乱及毒性物质累积，反过来又影响肝细胞再生，形成恶性循环，依靠现有的病因疗法，一般对症支持疗法和动物源性促肝细胞生长因子，都不能代偿肝细胞功能，因而病死率极高，其救治是临床上亟待解决的问题。
众所周知，肝组织本身具有极强的再生能力，临床上对各种原因所致肝衰竭难以救治的原因，关键在于患者肝细胞发生大块或亚大块坏死，其坏死程度和速度远大于残存肝细胞的再生能力，再加上内毒素等综合因素作用，使坏死肝组织来不及再生、修复而致患者死亡。
在急诊医学范围内，严重休克病人较为常见，休克后易发展成FHF或MODS。
严重肝外伤合并胸部或毗邻器官的损伤往往也会造成严重的FHF，腹部伤而发生休克肝时，也常导致FHF。
FHF同时是肝胆外科的严重并发症之一，虽发生率不高但病死率极高。
FHF主要在手术后即出现，常在发病后1～2天内死亡。
FHF也是急性胰腺炎的常见并发症之一，且与胰腺疾患严重程度成正比，并可能成为急性胰腺炎患者死亡的主要原因。
如果患者在入院时肝功能有严重损害，预后往往不良。
药物及某些毒物也可引起FHF，如乙醇、氟烷、四氯化碳中毒、砷剂、有机磷、单胺氧化酶抑制剂、抗结核药物、扑热息痛、河豚鱼毒素、蜂毒、蛇毒、蝎毒、毒蕈中毒等。
MODS在急诊医学中较为常见，FHF在MODS中常常出现较早〔1〕。
由于肝脏受损，其代谢和解毒功能障碍，更促使MODS的发展。
目前国外学者认为，对于FHF最有效的疗法是肝移植〔2，3〕，但由于肝移植供体来源困难，而且手术复杂，费用较高，并须接受免疫抑制疗法等局限性条件，故不少学者长期致力于人工肝的研究，并将人工肝支持系统作为等待肝移植的过渡支持手段和替代疗法〔4～7〕。
急性肝功能衰竭的治疗
急性肝功能衰竭的治疗摘要】目的急性肝衰竭(acute hepatic failure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。
目的：讨论急性肝功能衰竭的治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论急性肝衰竭治疗原则是主要是采取综合基础疗法，维持生命，为肝细胞再生和功能恢复赢得时间。
【关键词】急性肝衰竭治疗急性肝衰竭(acute hepatic failure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。
急性肝衰竭起病急，进展快，多有引起急性肝衰竭的原发病的表现。
除肝昏迷以外，严重出血倾向、急性肾衰、脑水肿、继发感染、低蛋白血症、低糖血症、低钾、钠血症等急性肝功能衰竭表现使病情十分凶险，预后较差。
肝性脑病的发病机制一直认为是肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代谢，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑功能障碍。
肝衰竭时，清除氨及γ-氨基丁酸的能力下降，干扰脑神经功能。
肝细胞大量变性坏死，对胰岛素的灭活能力降低，促进肌肉摄取支链氨基酸增多，使支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失调，血浆中的芳香族氨基酸进入脑内阻碍了脑神经的传导功能，发生脑功能障碍。
(一)病因(1)感染：细菌性(尤其是感染性休克)，病毒性(肝炎)，立克次体(流行性斑疹伤寒)。
(2)中毒：化学品：四氯化碳，有机汞类，黄磷和磷化物，四氯乙烷，三氯乙烯等。
动植物类肝毒素：青、草、白鲢、黑鲢、鲤鱼的鱼胆，毒蕈，黄曲霉素等。
(3)药物：四环素族，异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，酮康唑，氟烷，非那西汀，吡奎酮，单胺氧化酶抑制剂，醋胺酚，氯仿，氯丙嗪。
(4)妊娠急性脂肪肝。
(5)急性酒精中毒。
(6)瑞氏综合征(Reye’s syndrome)。
(7)肝豆状核变性(Wilson's disease)。
(8)肝静脉阻塞综合征。
(二)诊断1.临床表现突起发病，病程多在7～10天或更短时间内进展迅猛，多数有黄疸，且进行性加深，肝脏进行性缩小。
急性肝衰竭怎么治
急性肝衰竭怎么治
一、概述
肝衰竭，顾名思义，病人不仅仅是肝脏功能紊乱的问题，而且是已经出现了肝部衰竭的症状的了，而且引起肝衰竭的原因是多样的。
肝衰竭是一种因为多种因素给造成的疾病，肝衰竭是一种严重肝脏损害。
病人体内肝脏的合成功能、解毒功能还有排泄功能，甚至是病人生物转化的功能，已经发生了非常严重障碍的症状，而且病人肝脏处于一种比较糟糕的失代偿的作用。
急性肝衰竭怎么治？
二、步骤/方法：
1、肝衰竭是需要积极的治疗的，而且治疗需要有清晰的治疗的思路。
第一需要仔仔细细去限制肝衰竭病人的蛋白摄入,这时候不要给病人吃高蛋白质的食物的，而且需要给病人去适当输入葡萄糠做支持的治疗。
2、肝衰竭的病人需要输入支链氨基酸。
而且需要给病人用泻剂，肝衰竭的病人需要卧床休息的，医生会给病人去输入乳果搪，这样可以不同程度的减少肠内对氨的吸收.这时候不要给肝衰竭的病人去喝很多的水。
3、肝衰竭的病人不要自己随随便便吃药喝水，需要治疗达到酸碱平衡.而且病人需要接受抗感染治疗.同时需要支持心,肺,肾等组织器官功能。
不仅仅需要限制入水量,而且还需要药物治疗，去调整电解质平衡。
三、注意事项：
肝衰竭是需要积极的治疗的，而且治疗需要病人积极乐观的配合的，一旦发现病人有肝衰竭的症状的时候，需要赶紧给送到医院里面去的，而且需要积极的治疗。
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暴发性肝衰竭治疗方法！国外强调暴发性肝衰竭的治疗应在有条件进行肝脏移植的专门的治疗中心进行，还应保持一条中心静脉导管、一条动脉通道、留置导尿管、鼻胃管，如果有Ⅲ～Ⅳ级肝性脑病还应进行气管插管及其他监控措施。
但这些措施明显地增加了细菌感染的机会，因此在临床实践中应充分权衡这些措施的利弊。
1.基础支持治疗暴发性肝衰竭患者应保证有足够的能量摄入，保证每天热量摄入达到2000kcal以上，以减少体内的蛋白分解，每天应静滴10%葡萄糖1500～2000ml，适量应用脂肪乳可以改善患者的负氮平衡，但输入时应慢，可用10%脂肪乳500ml在不短于4h的时间内滴入，酌情每天或2～3天输注新鲜血浆、人血白蛋白或全血1次。
由于血液制品的输入有可能引起HBV和HCV 等肝炎病毒的感染加重病情，因此应严格筛选血制品。
当有肝性脑病时应控制饮食中蛋白质的摄入<40g/d。
门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改善肝功能、降低胆红素及维持电解质平衡的作用，可每天10～20ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml内缓慢静滴，甘草甜素类药物如强力宁、甘草酸二铵(甘立欣)及甘草酸铵/甘氨酸/L-半胱氨酸(复方甘草甜素)等可抑制肝脏的炎症反应，可能会减少肝细胞坏死，减轻病情。
前列腺素E1可扩张肝脏血管，改善肝脏血液循环和肝功能，但疗效未得到公认，有人认为发病10天后用药无效，N-乙酰半胱氨酸是一种非毒性的谷胱甘肽前体，可增加鸟氨酸环化酶活性，增加组织利用氧，减少多器官功能衰竭的发生，改善存活率，多用于Wilson病引起的暴发性肝衰竭。
促肝细胞生长素在暴发性肝衰竭患者血浆含量很高，但其受体c-met的表达显著降低，因此补充外源性促肝细胞生长素可能是无效的。
胰高糖素/胰岛素疗法促进肝细胞再生的作用亦未得到公认。
对于自身免疫性肝炎早期应用泼尼松龙(强的松龙)和硫唑嘌呤似乎有效，但在发生暴发性肝衰竭时，免疫抑制治疗效果很差，肝脏移植是惟一有效的治疗方法。
其他免疫抑制药或免疫调节药如环孢素、tacrolimus 或鹅去氧胆酸的疗效有待进一步证实。
近来有人报道环丙沙星(ciprofloxacin)100mg/kg有促进暴发性肝衰竭动物肝脏再生的作用，但未见到临床应用的报道。
2.并发症的治疗(1)肝性脑病的治疗：避免强力利尿，控制感染，控制上消化道出血，禁用镇静药，降低血氨，严格限制饮食中的蛋白质，传统的降血氨药物疗效不佳，谷氨酸钠会加重脑水肿及水钠潴留，且不能通过血-脑脊液屏障，精氨酸则因肝衰竭时肝细胞内精氨酸酶缺乏，鸟氨酸循环障碍而不能起到应有的作用。
乳果糖是治疗肝性脑病的基础药物之一，可以在结肠分解产生乳酸，酸化肠道环境，减少氨的吸收，促进肠蠕动，加快肠道有毒物质的排出，常用剂量为50%的乳果糖溶液80～160ml/d，分3～4次服，维持每天排糊状大便3～4次及大便pH<6为宜。
支链氨基酸对于纠正氨基酸失衡，减轻肝性脑病可能有一定作用。
另外也可试用左旋多巴200～400mg/d静脉滴注。
(2)脑水肿的处理包括：头部抬高30°，增加通气保持二氧化碳分压在3.3～4kPa(25～30mmHg)，避免咳嗽、呕吐、血管扩张药应用等使颅内压升高的诱因，控制发热、高血压及躁动，避免输液过多，纠正高碳酸血症和严重的低氧血症，也可使患者过度换气，动脉血二氧化碳分压保持3.3～4kPa(25～30mmHg)。
低温疗法。
应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法，当颅内压升高到 2.7～3.3kPa(20～25mmHg)时，若血浆渗透压<320mOsm/L，应快速静推甘露醇0.5～1g/kg，5min内推完，并重复应用防止颅内压反跳，若血浆渗透压≥320mOsm/L，则不适于用甘露醇，在无尿患者，甘露醇仅适用于血液透析或连续动-静脉血液过滤时。
反复应用甘露醇等综合治疗无效者，应考虑用戊巴比妥100～150mg，每15分钟静推1次，共4次，然后持续静滴1～3mg/(kg·h)。
若病人脑水肿继续恶化，应进行紧急肝移植。
继发感染诊断成立后，若暂时无细菌药敏依据，一般先选用广谱抗生素治疗，较常用的有三代头孢菌素如头孢曲松(头孢三嗪)1～2g，1次/d静滴，或庆大霉素联合哌拉西林，或氨曲南(aztreonam)联合万古霉素，剂量应根据肾脏损伤程度及时进行调整，当细菌培养和药敏结果出来后，应根据药敏结果作相应的调整。
真菌感染推荐使用氟康唑(fluconazole)和伊曲康唑(itraconazole)治疗，氟康唑用量为成人首剂400mg，以后200～400mg/d，疗程7～14天。
(3)原发性腹膜炎的治疗包括：①一般支持及保肝治疗。
②应用抗生素治疗：腹水白细胞>1×109/L或中性粒细胞>0.5×109/L;或临床症状符合，腹水白细胞>0.5×109/L或中性粒细胞>0.25×109/L;或临床症状典型不论腹水细胞计数如何;符合以上表现均应应用抗生素治疗。
引起腹膜炎的细菌以肠道菌群为主，一般推荐使用第三代头孢菌素，如头孢噻肟2g，每8小时1次，或头孢曲松(头孢三嗪)2g，1次/d，对β-内酰胺类过敏的患者应选用一种对G 球菌有效的药物(如万古霉素或氯林可霉素)加一种对G杆菌有效的药物(如氨曲南、氨基糖苷类或喹诺酮类)。
③利尿：可选用螺内酯(安体舒通)和呋塞米，对于提高腹水蛋白浓度，提高腹水的调理活性及补体成分，增加腹水的抵抗力有重要作用。
(4)肝肾综合征：患者肾脏本身并无器质性病变，其治疗关键在于改善肝功能。
其他治疗包括纠正低血容量，可在1h内静滴500～1000ml液体，若尿量增加至30ml/h以上，可继续补液，切忌补液过多导致肺水肿;防止诱发因素，如强烈利尿、大量放腹水、水电解质平衡紊乱、出血、感染、肾毒性药物的应用、抑制前列腺素合成的药物如吲哚美辛等非类固醇类抗炎药的应用等;限制液体、钠、钾及蛋白的摄入;应用血管活性药物，可持续静滴多巴胺2～4µg/(kg·h)，以增加肾血流量，也可应用卡托普利(巯甲丙脯酸)12.5～25mg，2次/d，其他如8-鸟氨酸加压素(Ornipressin)及钙通道阻滞药如维拉帕米(异搏定)、吲哚美辛(心痛定)、尼莫地平等也可试用;对合适的病例可早期应用透析治疗，对缓解病情有一定疗效;保守治疗无效者，在条件具备时可进行LeVeen腹水-静脉回流插管术，以单向活塞硅胶导管将腹水自腹腔引向颈外静脉，手术简单危险小，疗效较持久，也可进行肝移植术。
(5)上消化道出血：预后凶险，因此预防非常重要。
对暴发性肝衰竭患者应给予制酸药如H2-受体拮抗药雷尼替丁150mg，2次/d口服，或质子泵抑制药奥美拉唑20mg，2次/d口服;早期输注新鲜血浆，补充凝血因子;应用β-受体阻滞药普萘洛尔10mg，3次/d口服，可降低门脉压力，预防门脉高压性胃病引起的出血。
一旦上消化道出血发生后应及时采取有效措施：①积极补充血容量和凝血因子。
②止血措施：法莫替丁40mg，2次/d静推或奥美拉唑40mg，2次/d静推，维持胃内pH>6;凝血酶2000U加少量水冲服，30～60min一次，止血后减量;巴曲酶(立止血)1～5kU，静注;内镜下局部喷洒凝血酶或孟氏液;去甲肾上腺素4～8mg加入100～150ml冷生理盐水内口服，10～15min后重复，并抽吸胃液观察止血效果，3～4次无效应放弃;血管收缩药垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖100ml内缓慢静滴，有一定疗效：③防治并发症：应及时清除肠道积血，酸化肠道环境，适当应用抗生素治疗，防治肝性脑病和原发性腹膜炎的发生。
(6)暴发性肝衰竭DIC的治疗：是否使用肝素仍有分歧，有人认为早期大量使用肝素并不能减少出血的发生率，反而有加重或引起出血的可能。
也有人认为对临床上无明显出血征象而实验室检查提示有DIC的病人，应进行肝素化，常用量为肝素0.5～1mg/kg，加入5%～10%的葡萄糖250～500ml内静滴，每4～6小时1次，使凝血时间(试管法)维持在20～30min为宜。
另外补充凝血因子可给予新鲜全血或血浆，最好是当采取的新鲜血液。
(7)ARDS的治疗：首先要改善通气，一般常用的呼气末加压呼吸(positive end-expiratory pressure，PEEP)并不适用于暴发性肝衰竭并发ARDS的患者，因为PEEP可减少肝动脉血流量，引起心排血量减少等血流动力学改变，并可促发脑水肿，间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)则可获得较满意疗效;另外应积极控制肺水肿，早期应用大剂量肾上腺皮质激素，防治DIC 及补充外源性肺泡表面活性物质。
肝肺综合征的治疗方面依靠肝移植，在肝脏移植后病情可获得显著好转，应用肺血管收缩药未见明显疗效，有人报告用大蒜治疗后动脉血氧合功能有明显改善，有待进一步证实。
(8)暴发性肝衰竭心脏病变：最常见的是出血性改变，主要是由于凝血机制障碍所致，可通过补充凝血因子及止血治疗来预防，对心律失常应进行心电监护，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，应用抗心律失常药物来治疗。
对高动力循环目前尚无满意的疗法，可适当补充血容量，必要时应用多巴胺等血管活性药物以保证有效的脑血流灌注。
急性门脉高压的治疗可试用普萘洛尔，可减少心排出量并减少肝动脉血流量从而降低门脉压力，ɑ1-受体阻滞药哌唑嗪也能通过降低肝血管阻力而降低门脉压力。
由于肝衰竭时是稀释性低钠血症，在血钠>120mmol/L且无神经症状时，可不静脉补钠，当血钠<120mmol/L并出现神经症状时，可补充3%～5%氯化钠200～300ml/d，7～10天即可恢复;低血钾时若血钾<3.0mmol/L并无少尿的情况下，可口服氯化钾3～6g/d，若口服补钾无改善，可静脉补充氯化钾1～2g/d，在无症状患者补钾必须慎重以免引起致命的高血钾，甚至不补钾仅用保钾利尿药也可发生致死性高血钾，因此必须经常检测血钾水平，当发生高血钾时应立即停止补钾及保钾利尿药，静注10%葡萄糖酸酸钙20ml，50%葡萄糖100ml加胰岛素10U静滴，5%碳酸氢钠静滴，应用大剂量呋塞米，必要时进行透析治疗;对于早期的呼吸性碱中毒应以纠正过度通气为主，必要时吸氧纠正低氧血症，合并代谢性碱中毒时应纠正低钾和低氯，静脉补充盐酸精氨酸20～40g/d，对于晚期的呼碱合并代碱及代酸，应以积极纠正电解质紊乱为主，切忌盲目使用酸性或碱性药物。
3.肝功能支持治疗(1)人工肝支持治疗：肝脏移植作为治疗暴发性肝衰竭的有效方法，受到供肝来源少、花费高、病死率相对较高并需终身应用免疫抑制药的限制，而且有时患者的病情不允许等到供肝的到来，因此人工肝支持治疗对于这些患者可延长生存期直至供肝到来。