暴发性肝衰竭

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促肝细胞生长素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 选用改善微循环药物 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半 胱胺酸(NAC)
治疗
并发症的防治:肝性脑病
去除诱因,如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入
乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠
选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制 剂等 人工肝支持治疗
急性肝衰竭
湘南学院附属医院急诊科


暴发性肝衰竭 (fuluminanthepaticfailure,FHF)是由 多种原因所致的、短时间内大量肝细胞 坏死或肝功能严重受损而引起的临床综 合征群。


起病急骤,进展迅速,部分患者可很快 进入昏迷,预后险恶,病死率高。
某院1991~2003年重症肝炎病人收治数
250 200 150 100 50 0
19 91 年 19 92 年 19 9பைடு நூலகம் 年 19 94 年 19 95 年 19 96 年 19 97 年 19 98 年 19 99 年 20 00 年 20 01 年 20 02 年 20 03 年
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 (年)
临床表现




出血倾向






实验室检查
血生化检查:血清胆红素(TB)明显升高,常大 于170μ mol/L/L,若呈进行性增高,提示预 后不良;血清转氨酶显著升高,严重者出现“ 胆酶分离”现象(即血清胆红素明显升高而转 氨酶迅速下降);血清清蛋白在病程早期大多 正常,病情严重时明显下降或清、球蛋白(A/ G)倒置。 凝血酶原时间:常显著延长

临床表现
肝脏缩小:由于肝脏损害严重,肝细胞大量坏死 所致。 出血倾向:是暴发性肝衰竭的最严重症状,其产 生的原因主要有:①肝合成凝血因子减少;②血 小板减少、功能障碍;③继发性纤溶亢进。可表 现为鼻出血、皮肤与黏膜出血、胃肠出血和颅内 出血。 急性肾衰竭:是暴发性肝衰竭的主要并发症及死 亡原因,但多为功能性肾衰竭,与电解质紊乱、 代谢性碱中毒、过度利尿或消化道大出血等因素 有关。少数患者可因肝细胞严重坏死导致肝脏不 能清除内毒素引起急性肾小管坏死。
治疗
一般支持治疗
绝对卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担
加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食,进食不足者,每日 静脉补给足够的液体和维生素,保证每日1 400 千卡以上总热量
适当补充白蛋白或新鲜血浆,纠正低蛋白血症, 并补充凝血因子
注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意 纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离,预防医院感染发生
(人数)


病毒性肝炎:是引起暴发性肝衰竭的主要病因, 约占72%-85%,其中乙型病毒性肝炎居首位。 药物或工业毒物:如双磺酚汀、甲基多巴、四环 素及有机磷、砷等。 代谢障碍:如肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁 沉积)等致肝损害。 循环障碍:由于休克、心力衰竭、肝血管栓塞等 致肝细胞瘀血、缺氧、坏死。 肿瘤转移:如转移性肝癌、恶性组织细胞病等。 其他:如生鱼胆、毒蕈等中毒。
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
肝衰竭的病因多种多样,不同病因所致肝衰竭在 表现、预后、疗效等方面不尽一致 - 欧美:以药物(乙酰氨基酚)为主 - 我国:以病毒(主要是HBV)为主 命名角度不一 - 疾病诊断(中日):重症肝炎(日本根据
有或
无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎

病因组成 (USA)
实验室检查
凝血因子:Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X等因子减 少或消失。 血氨:可正常或升高。 胆碱酯酶活力:常明显下降。 肝炎病毒病原检测:甲型、乙型、丙型 与戊型肝炎病毒标志物的检测有助于病 因诊断。


有导致暴发性肝衰竭的原发病因; 临床上出现意识和性格改变、黄疸及肝脏 进行性缩小; 实验室检查:TB增高(>170μ mol/L)、丙 氨酸氨基转移酶(ALT)活性增高(ALT>500~ 2000 U/L)及凝血因子含量降低。
治疗
并发症的防治:门脉高压性出血
降低门脉压力,首选生长抑素类似物,也 可使用垂体后叶素,或联合应用硝酸酯类 药物
用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋 白原等补充凝血因子,血小板显著减少者 可输血小板
19%
其他
未定
醋氨酚
37%
病毒
特应性药物反应
18% 12% 14%
Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
发病机制
不论何种病因,最终都导致肝细胞在短 时间内大量坏死或肝功能严重受损,导 致急性肝衰竭。
临床表现
大多数患者起病急骤,早期表现不具特异性 ,可出现黄疸、肝臭、出血等症状,随病情加重可出现 不同程度意识障碍。 前驱症状:主要表现为乏力明显、腹胀、腹痛、恶心、 呕吐等消化道症状。 精神、神经系统表现:大多数患者有精神神经系统症状 ,严重时可出现扑翼样震颤、阵发性抽搐和惊厥等,并 逐渐进入昏迷。 黄疸:皮肤、黏膜黄染,且呈进行性加深,1-3周内可达 高峰。多在精神神经症状前出现。 腹水:仅少数患者出现少量腹水,多在发病1周后出现。
治疗
并发症的防治:脑水肿
高渗性脱水剂,如20%甘露醇或甘油果糖
,肝肾综合征患者慎用
襻利尿剂,一般选用呋塞米(速尿),
可与渗透性脱水剂交替使用
人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治:肝肾综合征
大剂量襻利尿剂冲击,可用呋塞米持续 泵入 限制液体入量,控制在尿量+500~700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特 利加压素等(只用于慢性肝衰竭) 液体负荷试验 人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治:感染
常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生 态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和 败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他 革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌 氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染,应首先根据经验用药,选 用强效抗生素或联合用药,同时加服微生 态调节剂,及时进行病原体检测及药敏试 验,并根据药敏结果调整用药
治疗
针对病因的治疗
病因治疗
对HBV DNA阳性的肝衰竭患者,可早期(尽 早)酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗
肾上腺糖皮质激素:对于急性肝衰竭早期, 病情发展迅速的患者,可酌情使用肾上腺糖 皮质激素治疗 胸腺素制剂:为调节肝衰竭患者机体的免疫 功能,可使用胸腺素α 1等免疫调节剂
治疗
针对发病机制的治疗
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