暴发性肝衰竭
离体猪肝体外灌注治疗暴发性肝衰竭
示 了 灌 注 肝 脏 的 良好 功 能 。体 外 灌 注 治 疗 肝 昏 迷 ， 很 快 恢 可
复 神 志 ， 灌 流 开 始 后 几 小 时 内 ， 人 即 清 醒 ， 人 。 答 问 在 病 识 回 题 。 ｉ ｍａ Ｄ３ 计 １ ０例 中 ， 时 存 活好 转 者 占 ５ ％ ， 愈 Ｅｓ ｎ ３ ｅ 统 ０ 暂 Ｏ 痊 者 占 ２ ％ ， 急 性 暴 发 性 肝 炎 、 毒 性 肝 炎 和 妊 娠 期 所 致 肝 Ｏ 以 中 昏迷 疗 效 较 好 。在 应 用 任 何 药 物 无 效 以 后 ， 用 猪 肝 灌 流 对 应 处 于 濒 死 状 态 的 病 人 进 行 治 疗 ， 抢 救 约 ２ 病 人 ， 一 个 可 Ｏ 是 值 得 临床 研 究 与 应 用 的方 法 。
生 的 机 会 Ｌｅ３ 道 体 外 灌 注 用 异 种 肝 ， 括 牛 、 、 、 ｉ ］ ￣报 包 羊 狗 狒
道等途径侵 入人体 ， 引起免疫反 应 ， 人类 具有抗 ａｇ ｌ 使 —ａ 的天
然 抗 体 。 当人 血 进 入 猪 器 官 后 ， 然 抗 体 与 猪 器 官 内 的 靶 抗 天
因 此 ， 试 用 各 种 外 科 治 疗 方 法 对 肝 昏迷 进 行 抢 救 ， 前 公 有 目 认 ， 移 植 是 暴 发 性 肝 衰 竭 （ ｕ ｎ ｎ ｐ ｔ ａｌｒ 。 肝 Ｆ ｍｉａ ｔＨｅ ａｉ Ｆ ｉ ｅ ｃ ｕ
灌 注 ２ ｉ ０ｒ ｎ后即 产生 胆汁 ， ａ 第一 小时 每 １ ０ｇ肝 组织 产 生 ０
Ｆ ） ＨＦ 的最 有 效 疗 法 ， 由 于 受 自身 病 情 和 供 体 来 源 的 限 制 ， 但
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读(全文)
EASL临床实践指南《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》解读（全文）急性肝衰竭(ALF)通常作为描述患者出现或进展为急性发作的肝功能不全的一种定义。
欧洲肝病研究学会(EASL)根据最新的循证医学证据和治疗理念于2017年出版了《急性(暴发性)肝功能衰竭的管理》指南[1]，提出的诊疗建议内容涉及急性肝功能不全的定义、主要临床特点、疾病负担、评估和管理、特殊器官的处理、人工或生物肝脏装置、肝移植以及儿童ALF等。
这些建议对我国ALF诊疗观念的更新具有重要的参考和借鉴价值。
现将主要诊疗推荐意见及今后相关研究的注意事项介绍并解读如下。
1 ALF的定义及临床特征推荐意见：●严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
●对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。
今后的研究方向：研究预测ALI进展为ALF的生物标志物；进一步研究亚急性表现患者轻微肝性脑病的更好检测手段；回顾性研究在超急性、急性和亚急性肝衰竭(SALF)的背景下INR或凝血酶原活动度(PTA)在ALF 中的临界值。
评述：我们早已发现，西方国家对于ALF的诊断并不取决于慢性肝病史的存在与否，而包括我国在内的亚太地区则认为慢性肝病基础是决定疾病特征的重要因素。
对比我国的《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[2]，西方国家的ALF除了包括我国的ALF、SALF，还包含了部分慢加急性肝衰竭(ACLF)患者。
对于脑病的严重程度，我国以Ⅱ度以上肝性脑病为限定，而EASL指南对其没有限定。
暴发性肝衰竭有哪些症状？
暴发性肝衰竭有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍暴发性肝衰竭症状，尤其是暴发性肝衰竭的早期症状，暴发性肝衰竭有什么表现？得了暴发性肝衰竭会怎样？以及暴发性肝衰竭有哪些并发病症，暴发性肝衰竭还会引起哪些疾病等方面内容。
……*暴发性肝衰竭常见症状：肠麻痹、进行性肝缩小、持续发烧、鼻翼扇动、肠鸣音消失*一、症状1.原发病的表现根据病因的不同，可以有相关的临床表现，如在慢性肝病或肝硬化基础上发生的暴发性肝衰竭可有肝病面容，肝掌及皮肤血管蜘蛛痣等，由中毒引起者可有相应的中毒表现，由Wilson病引起者可有角膜K-F环，由肿瘤浸润引起者可有原发肿瘤的表现。
2.肝功能衰竭的表现黄疸在短期内迅速加深，同时伴有血清转氨酶明显升高及凝血酶原时间明显延长及活动度显著下降;在病程的早期可有低热，如低热持续不退提示有内毒素血症或持续性肝细胞坏死;全身情况极差，如食欲极差，极度乏力，烦躁不安等;出现顽固性的呃逆，恶心，呕吐及明显的腹胀;有明显的出血倾向，可出现皮下淤点，淤斑，往往在注射部位更为明显，可有齿龈渗血，鼻出血，严重者有上消化道出血;腹水迅速出现，一般病程超过2周者多有腹水及低白蛋白血症;体检肝脏进行性缩小;可出现肝臭;出现肝性脑病的表现，如性格改变，昼夜节律颠倒，言语重复，过度兴奋，行为怪癖，随地便尿等，严重者有意识障碍;其他神经精神异常如肌张力增高，锥体束征阳性，髌和(或)踝阵挛，定向力及计算力障碍;还可有心动过速及低血压。
3.并发症的表现暴发性肝衰竭的临床表现因其并发症的多样性而呈现其多变性。
*二、诊断1.肝衰竭的诊断暴发性肝衰竭的诊断应依据临床上有黄疸、肝脏缩小及脑病表现，生化检查有高胆红素血症、转氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的极度降低来作出。
腹部超声检查可观察肝脏大小及结构改变，有无慢性肝病的征象或占位性病变，以及血管和胆管的情况。
病原学诊断应根据详细的临床分析及血清学和毒理学实验，最终还可进行组织学检查。
暴发性肝衰竭怎样治疗？
暴发性肝衰竭怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍暴发性肝衰竭的治疗方法，治疗暴发性肝衰竭常用的西医疗法和中医疗法。
暴发性肝衰竭应该吃什么药。
*暴发性肝衰竭怎么治疗？*一、西医一、治疗国外强调暴发性肝衰竭的治疗应在有条件进行肝脏移植的专门的治疗中心进行，还应保持一条中心静脉导管、一条动脉通道、留置导尿管、鼻胃管，如果有Ⅲ～Ⅳ级肝性脑病还应进行气管插管及其他监控措施。
但这些措施明显地增加了细菌感染的机会，因此在临床实践中应充分权衡这些措施的利弊。
1、基础支持治疗暴发性肝衰竭患者应保证有足够的能量摄入，保证每天热量摄入达到2000kcal以上，以减少体内的蛋白分解，每天应静滴10%葡萄糖1500～2000ml，适量应用脂肪乳可以改善患者的负氮平衡，但输入时应慢，可用10%脂肪乳500ml 在不短于4h的时间内滴入，酌情每天或2～3天输注新鲜血浆、人血白蛋白或全血1次。
由于血液制品的输入有可能引起HBV和HCV等肝炎病毒的感染加重病情，因此应严格筛选血制品。
当有肝性脑病时应控制饮食中蛋白质的摄入40g/d。
门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改善肝功能、降低胆红素及维持电解质平衡的作用，可每天10～20ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml内缓慢静滴，甘草甜素类药物如强力宁、甘草酸二铵(甘立欣)及甘草酸铵/甘氨酸/L-半胱氨酸(复方甘草甜素)等可抑制肝脏的炎症反应，可能会减少肝细胞坏死，减轻病情。
前列腺素E1可扩张肝脏血管，改善肝脏血液循环和肝功能，但疗效未得到公认，有人认为发病10天后用药无效，N-乙酰半胱氨酸是一种非毒性的谷胱甘肽前体，可增加鸟氨酸环化酶活性，增加组织利用氧，减少多器官功能衰竭的发生，改善存活率，多用于Wilson病引起的暴发性肝衰竭。
促肝细胞生长素在暴发性肝衰竭患者血浆含量很高，但其受体c-met的表达显著降低，因此补充外源性促肝细胞生长素可能是无效的。
胰高糖素/胰岛素疗法促进肝细胞再生的作用亦未得到公认。
急性暴发性肝衰竭1例
急性暴 发性肝 衰 竭 １ 例
杨军红 曹 毅 赵 芳
师。Ｅ ｍ ｉｙ ｎ ｊ ８ ６ ｉ ． ｍ － ａ ｇ ７ ４ ＠ｓ ａ ｏ ｈａ ｈ ｎｃ
１ 病 例 资 料
患 者 ， ，３岁 。 因 “ 男 ５ 乏力 、 纳差 １ ， 重 ３ ” 院 。患 者 ０ｄ 加 入 ｄ
急 性 暴 发性 肝 衰 竭 ， 病急 ， 似 于 急性 黄 疸 型 肝 炎 ， 期 起 类 短 内 （ 病 １ ） 现 神 经 精 神 症 状 （ 性 脑 病 ）凝 血 酶 原 活 发 ４ｄ内 肝 ，
于人 院前 １ ， ０ 出现乏力 、 ｄ 不思饮食 ， 伴有阵发性气短 ， 尿呈浓 茶色 ， 大便于结 ， － 排便 １ ； ４ｄ ５ｄ 次 于人 院前 １ 阵发性气 短 、 周
动度在 ４ ％以下 ， ０ 同时伴有肝浊音界迅速缩小 ， 黄疸急剧加深 。
头晕 ， 伴有 咳白色泡沫样痰 ， 进食恶心 、 呕吐 ， 吐物 为 胃内容 呕 物和胆汁 ， 故进食 极少量流食 ； 于入院 ３ｄ前 ， 出现频 繁恶心 、
…
２ ０ ５ｌ ． ０ ４： ６
陆慰萱 ． 呼吸系统疾病诊断与诊断评析【 ． Ｍ］ 上海科 学技术 出版社 ， （ 收稿 日期 ：０ ９ １— ７ ２０—０ １）
所致 ， 其他部位肿瘤包括 胃肠道和泌尿生殖系统 。积液多呈血
一 卸函臼
谷酰转肽酶 ５ 几， ２ｕ 高密度脂蛋白胆 固醇 ０ ｏＬ 磷 酸肌酸 ．ｍｍ ｌ ， ６ ／ 激酶 ３ ， ， ４ｕＩ 肌酸激酶同工酶 ４ ８ ／， Ｊ ５ Ｌ 乳酸脱氢酶 １ ４ ／； ｕ ７ Ｌ 钠 ５ ｕ
急性肝衰竭——精选推荐
急性肝衰竭急性肝衰竭南京市第⼀⼈民医院重症医学科章⽂豪重症⾏者翻译组Lancet 2019; 394: 869–81急性肝衰竭（Acute Liver Failure，ALF）是由于突发的肝细胞损伤⽽导致的罕见且严重的结果，并可在数天或数周内演变为致死性结局。
各种原因导致的肝细胞损伤均可表现为转氨酶快速升⾼、精神状态改变和凝⾎功能紊乱。
⽬前缺乏将急性肝衰竭与失代偿性肝硬化和慢性肝衰竭急性加重相区分的肝脏疾病。
急性肝衰竭的病因包括扑热息痛毒性、肝缺⾎、病毒性和⾃⾝免疫性肝炎、药物性肝损伤（包括处⽅药、中药及保健品）。
诊断需要仔细检查服⽤的药物，并对可能的病毒暴露进⾏⾎清学检测。
由于其罕见性，急性肝衰竭尚未进⾏⼤型随机试验研究，⼤多数治疗建议来源于专家意见。
尽管近30%的急性肝功能衰竭患者采⽤了肝移植，但是管理上的改进导致死亡率的降低，为临床处置提供了救命的选择。
前⾔急性肝功能衰竭是⼀种独特的、罕见的肝细胞严重损伤综合征，表现为在没有慢性肝病基础的情况下出现的凝⾎和精神状态的改变。
急性肝功能衰竭的特点是难以预测，发病迅速，影响先前健康个体，往往导致致命的结果。
尽管病因多种多样，但急性肝功能衰竭的临床特征⾮常相似（图1）。
急性肝功能衰竭的主要表现为凝⾎酶原时间国际标准化⽐率（PT-INR）的延长和肝性脑病，在1970年ALF⾸次被描述为暴发性肝功能衰竭，但这⼀术语现在已基本被抛弃。
急性肝功能衰竭不应与慢性肝功能衰竭急性加重相混淆，慢性肝功能衰竭急性加重是急性肝硬化失代偿所导致的肝外器官系统衰竭。
慢性肝病急性失代偿，出现以下三个原因时，仍然可能被认为是急性肝功能衰竭：肝⾖状核变性、慢性⼄型肝炎感染的再激活和⾃⾝免疫性肝病。
急性肝功能衰竭的其他常见特征包括⾎流动⼒学不稳定、感染、急性肾损伤，以及在肝病中表现⽐较特别的，脑⽔肿。
尽管急性肝衰竭很少见，但它影响到所有器官系统，需要利⽤⼤量的资源，并且有30%的死亡率，因此引起了多个学科的兴趣和研究。
恶心呕吐得了暴发性肝衰竭怎么办
恶心呕吐得了暴发性肝衰竭怎么办
一、概述
最忌老是频繁恶心，呕吐，明显感到腹胀，起初还以为是怀孕了，试了好几个验孕棒都显示为阴性未怀孕。
而后没怎么注意了，但是好几天了还是这样的症状，未见好转，不行，得上医院检查检查。
上医院检查后，医生说不是怀孕，是得了暴发性肝衰竭。
怎么就得了暴发性肝衰竭了呢？
二、步骤/方法：
1、医生说某同事的症状明显是消化道症状，因为之前以为是怀孕了拖了一段时间没上医院检查，现在出现低白蛋白血症，有腹水。
2、住院后每日6～20mg加入10%葡萄糖液250～500ml，缓慢静脉滴注，每天1次，医生说了一个月为1疗程，先做一疗程，视情况而定。
3、为了防止暴发性肝衰竭进一步恶化，某同事开始改变了以往的饮食习惯，配合医生治疗的同时多出去走动走动，平日里看些书籍调理心态，以最积极的状态对抗疾病。
4、一个疗程完结后病情得到初步的好转，现在正在进行第二个疗程，相信不久就能得到痊愈。
三、注意事项：
1、多食用各种新鲜蔬菜、瓜果。
2、要少食加工食品，这些食品都含有防腐剂和添加剂，会损害肝功能，不利于肝病的恢复。
暴发性肝衰竭型肝豆状核变性
国 际 消化 病 杂 志
２０ ０７年 ６月 第 ２ ７卷
第 ３期 Ｉｔ ｇＤｓ Ｊ ｎ ５ ０ ７ Ｖｏ．２ ，Ｎ ．３ ｎ Ｄｉ ｉ， ｕ ｅ２ ，２ ０ ， １ ７ ｏ Ｊ
・
２ ３ １ ・
・
综述 ・
暴发 性肝 衰 竭 型肝 豆状 核变 性
２ 病 理 ５ ］
行性加深 ， 多伴有 急性溶血 ， 可并 发肝性脑 病 、 出血 倾
向、 自发性腹膜炎 、 肾功能衰竭 等 。Ｆ ＷＤ一旦 发病 预
后很差 ， 患者 可在数 日至 ２个 月 内死 亡 ， 不进 行肝 移 植者病死率几乎 为 １０ 。死 亡原 因主 要 为肝衰 竭 、 ０ 肝性脑病 、 出血和继 发感 染 。
１ 发 病 机 理
１ １ 肝 功 能 衰 竭 的 可 能发 病机 制 ｌ ． ３ 。
肝脏体积 缩 小 ， 表及 切 面 可 见 大小 不 等 的结 外 节、 广泛坏死等 。光镜 下肝细胞 变性 、 死及萎缩 ， 坏 胆 小管增多 ， 结缔 组织 增 生及 轻度 淋 巴细胞 浸 润 ， 分 部 有 Ｍａｌ ｙ小体 和脂 肪 变 性 。暴 发 性 ＷＤ患 者 组织 ｌｒ ｏ 学检查多有 肝硬 化和 结节 增 生ｌ 。 电镜下 线粒 体 大 ８ ］
定程度 可损伤溶 酶 体膜 ， 出水解 酶 进入 胞浆 ， 释 致
细胞变性 死亡 ；３ （ ）ＷＤ病 患 者体 内过 量 的铜 可 诱导
管 ＷＤ患 病 率 无 性 别 差 异 ，但 不 少 文 献 报 道 。 。
Ｆ ＷＤ患者 女性 多 于男 性 ， ＷＤ 的前 驱 期 约 ６ ｄ Ｆ ～８ 周， 临床表现个 体差异很大 ， 特异性 ， 期部分 患者 无 早 的肝损 害并 不明显 ， 是否 发展 为 Ｆ ＷＤ难 以确定 。此 后患者病情迅 速进展 ， 出现类 似重型肝炎 的典型 临床 表现 ， 包括乏力 、 疲倦 、 欲不振 、 食 恶心 、 吐 、 呕 呃逆 、 发 热、 腹胀 、 上腹痛 、 黄疸 进行性加 深 ， 可并 发急性溶 血 、 自发性腹膜炎 、 出血 、 肝性 脑病和 肾功能衰 竭等 ， 多 但
暴发性肝衰竭课件
临床表现
· 肝脏缩小：由于肝脏损害严重，肝细胞大量坏死 所致。
· 出血倾向：是暴发性肝衰竭的最严重症状，其产 生的原因主要有：①肝合成凝血因子减少；②血 小板减少、功能障碍；③继发性纤溶亢进。可表 现为鼻出血、皮肤与黏膜出血、胃肠出血和颅内 出血。
· 急性肾衰竭：是暴发性肝衰竭的主要并发症及死 亡原因，但多为功能性肾衰竭，与电解质紊乱、 代谢性碱中毒、过度利尿或消化道大出血等因素 有关。少数患者可因肝细胞严重坏死导致肝脏不 能清除内毒素引起急性肾小管坏死。
肿瘤转移：如转移性肝癌、恶性组织细胞病等。 其他：如生鱼胆、毒蕈等中毒。
暴发性肝衰竭
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
· 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在 表现、预后、疗效等方面不尽一致 - 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 - 我国：以病毒（主要是HBV）为主
· 命名角度不一 - 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或 无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎） - 功能诊断（欧美）：肝衰竭
进行性缩小； ➢实验室检查：TB增高(＞170μmol/L)、丙氨
酸氨基转移酶(ALT)活性增高(ALT>500～ 2000 U／L)及凝血因子含量降低。
暴发性肝衰竭
治疗
一般支持治疗
· 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 · 加强病情监护 · 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日
静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400 千卡以上总热量
暴发性肝衰竭
临床表现
大多数患者起病急骤，早期表现不具特异性，可出 现黄疸、肝臭、出血等症状，随病情加重可出现不同程 度意识障碍。 · 前驱症状：主要表现为乏力明显、腹胀、腹痛、恶心、 呕吐等消化道症状。 · 精神、神经系统表现：大多数患者有精神神经系统症状 ，严重时可出现扑翼样震颤、阵发性抽搐和惊厥等，并 逐渐进入昏迷。 · 黄疸：皮肤、黏膜黄染，且呈进行性加深，1-3周内可达 高峰。多在精神神经症状前出现。 · 腹水：仅少数患者出现少量腹水，多在发病1周后出现。
暴发性肝功能衰竭,暴发性肝功能衰竭的症状,暴发性肝功能衰竭治疗【专业知识】
暴发性肝功能衰竭,暴发性肝功能衰竭的症状,暴发性肝功能衰竭治疗【专业知识】疾病简介暴发性肝衰竭是由多种病因引起大量肝细胞坏死及严重肝功能损害，既往无肝病史并在病后8周内出现肝性脑病的综合征。
起病急、进展快、病死率高。
早期诊断、早期治疗可降低病死率。
疾病病因一、病因：1、病毒感染：是引起暴发性肝功能衰竭的主要原因，常由肝炎病毒引起，以乙型或丙型肝炎病毒所致者最为多见。
其他病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒也可引起。
2、药物及毒物中毒：以药物为常见，如对氨基乙酰酚、氟烷、异烟肼、利福平、四环素等。
中草药引起暴发性肝功能衰竭也有报道。
四氯化碳、毒蕈、鱼胆、猪胆等可致暴发性肝功能衰竭。
3、缺血缺氧：缺血缺氧引起暴发性肝功能衰竭并不少见，但往往没有作为第一诊断引起临床医生的重视，因为此时往往合并其他重症疾病，掩盖了暴发性肝功能衰竭症状。
如各种休克、布查综合征、肝血管闭塞，在暴发性肝功能衰竭病因中不超过2-5%。
4、代谢紊乱：如肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝等。
5、其他：自身免疫性肝炎，肝原发性或转移性肿瘤等。
二、发病机制：本病发病机制尚未完全阐明，以前认为FHF的发病主要是原发性免疫损伤，并继发肝微循环障碍。
但随着细胞因子(Cytokine)对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环障碍在发病中作用的研究，认为Schwartz反应与FHF发病有关。
细胞因子是一组具有生物活性的蛋白质介质，是继淋巴因子研究而生出来的，如肿瘤坏死因子(TNF)，白细胞介素-1(IL-1)及淋巴毒素(LT)等，其中TNF是内毒素刺激单核巨噬细胞的产物，并能作用于血管内皮细胞及肝细胞，可导至Schwartz反应，因而认为TNF是FHF的主要发病机制之一，此外，内毒素血症可加重肝细胞坏死和导致内脏损伤(如肾功能衰竭)也是一个重要致病因素。
症状体征一、症状：一.早期症状在肝功能衰竭病发早期会出现一些全身症状。
1.黄疸俗称黄病，由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄。
急性肝功能衰竭的诊治规范
ａ ｅ ａ ｆ ｅ ｒ ｕｏ ｅ ｔｑ ｅ Ｌ ｃ ｎ ｓｉ ｏ ｍｓ８ ｅ ｄ ｆｉ ｖ ｃ ｌ ｉ ｖｅ ｒ ｐ ｉｕ ． ｅ ｏ ｓ ｔ ｌ ｓ ｒ ｓ ］￣ ｓ ｕ ｏｅ ｄ ｓ ｏｅ ｂｆ ｒｓ ｅ ｄ ｓ ｒ ｉ ．Ｐａｉ： Ｂ ｕ ｅ Ｒｅ ｅ Ｓ ｖ ｓｒ， ｅ ｖ ｉｓ ｉａｅ ｔ ｅ ｅｎｓ ｉ ｒｓ ｏ ｍ ｖ ｌ ｔ ｅ ｅｔｅ １ ７ ：１ ６ ８７ ７． ２ Ｒｅ ｎ ｌ ｓ ｙ ｏｄ ＢＭ， Ｄａｇ ＥＬ Ａｃ ｔ ｏ ｓｒｃ ｖ ｅ ｏ ｇｔ ． Ａ ｒｎ ． ｕｅ ｂ ｔｕ ｔ ｅ ｈ ｈｎ ｉｓ ｉ ｉ
称 暴 发 性 肝 衰 竭 （ ｌ ｉａ ｔｈ ｐ ｔ ａｌ ｅ， 指 ｆ ｍ ｎ ｎ ｅ ａｉ ｆ ｕ ）是 ｕ ｃ ｉｒ
原 来无 肝 病者 急 骤 起病 ， 炎 病情 迅 速 恶化 ， 肝 导致
肝 脏合 成 、 毒 、 泄 和生 物转 化 功 能发 生严重 损 解 排 害 ，在发 病 ２周 内出现 Ⅱ度及 以上肝 性脑 病 的严
Ｔ ｋｏ ｏ ｙ Ｇｕｄ ｌｎ ｓ ｆｒ ｔｅ ｉｅｉｅ ｏ ｈ ｍａ ａ ｅ ｎ ｏ ｃ ｔ ｃ ｏａ ｇｔｓ ａ ｄ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｆ ａ ｕｅ ｈ ｌｎ ｉ ｎ ｉ
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暴发性肝功衰竭并发症治疗(二)
暴发性肝功衰竭并发症治疗（二）*导读：暴发性肝功能衰竭(FHF)通常系指肝脏病起病8周以内发生肝性脑病的急性肝衰竭。
虽然目前各种治疗措施较多，使FHF患者的预后很大改善，但其病死率仍在50%以上。
……1.感染的防治(1)加强口腔、皮肤护理，严格消毒隔离、无菌操作，使室内空气净化，防止呼吸道感染。
(2)内毒素血症可用羟氨苄青霉素0.5g每小时1次服用，对肠道菌有效。
或用乳酸杆菌冲剂每次10g(每g含酸杆菌106个)，每日2～3次服用，可抑制肠道细菌。
(3)细菌感染选用对肝、肾无毒性抗生素。
①氨苄青霉素：每日6～8g，分次静脉滴注。
适用于大肠杆菌感染。
②氨氯青霉素;系氨苄青霉素与邻氯青霉素的等量混合品，每日6～8g，分次静脉注射，对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌有效。
③丁胺卡那霉素：0.2g每8小时1次，肌肉注射，紧急时可用同样剂量静脉滴注，每日2次，肾毒性较庆大霉素低。
④头孢菌素：适用于严重感染者，尤其革兰阴性杆菌感染。
常用的有头孢唑啉(先锋V)，头孢呋新(西力欣)或第三代头孢菌素，如头孢噻甲羧肟(复达欣)、头孢三嗪(菌必治)、头孢哌酮(先锋必)。
⑤甲硝唑(灭滴灵)：用于厌氧菌感染，用法为每次400mg，每日3次服用。
严重感染者，成人用每100ml等渗液加甲硝唑500mg，在20min～30min内静脉滴注，每日2次。
注意孕妇、哺乳期、中枢神经系统疾病、心脏病、血液病患者禁用。
⑥抗霉菌药;有口腔真菌感染者可用制霉菌素、二性霉素B咪康唑(Miconazole)。
深部真菌感染可选用氟康唑，应注意肝、肾功能不全者慎用。
酮康唑的，应警惕肝损害。
尚可用大蒜素注射液，成人每日60～120mg，加5%葡萄糖液500～1000ml静脉滴注，疗程2周。
2. 肾功能衰竭在FHF死因中占第一位，预防重于治疗。
如控制液体入量、避免用损害肾的药物。
早期用渗透性利尿剂、改善微循环药物，预防高血钾等。
血液透析和腹膜透析很少有效。
近年有用前列腺素E1、E2有改善肝肾综合征任用。
暴发性肝功能衰竭的临床表现
暴发性肝功能衰竭的临床表现*导读：暴发性肝功能衰竭(FHF)通常系指肝脏病起病8周以内发生肝性脑病的急性肝衰竭。
虽然目前各种治疗措施较多，使FHF患者的预后很大改善，但其病死率仍在50%以上。
……【病理改变】由肝炎病毒、药物中毒、毒蕈中毒所致FHF，其肝病理特点为广泛肝细胞坏死，肝细胞消失，肝脏体积缩小。
一般无肝细胞再生，多有网状支架塌陷，残留肝细胞淤胆，汇管区炎性细胞浸润。
妊娠期急性脂肪肝、Reye综合征等肝病理特点为肝细胞内线粒体严重损害，而致代谢功能失常。
肝小叶至中带细胞增大，胞浆中充满脂肪空泡，呈蜂窝状，无大块肝细胞坏死。
肝缩小不如急性重型肝炎显著。
【临床表现】在病程中因有多脏器受累，故临床症状复杂多样。
起病急，病情演变进展迅速。
一.早期症状1.黄疸有3个特点：(1)黄疸出现后在短期内迅速加深，如总胆红素171μmol/L，同时具有肝功能严重损害的其他表现，如出血倾向、凝血酶原时间延长、ALT升高等。
若只有较深黄疸，无其他严重肝功能异常，示为肝内淤胆;(2)黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深、持续、消退3个阶段，若经2～3周黄疸仍不退，提示病情严重;(3)黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎，当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻。
如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。
2.持续低热病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常。
若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。
3.一般情况极差如乏力、倦怠、无食欲，甚至生活不能自理。
4.明显消化道症状频繁恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹。
5.出血倾向如皮肤淤斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。
6.腹水迅速出现因白蛋白半衰期较长(2周左右)，一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症，病程超过2～8周者多有腹水。
7.性格改变如原性格开朗，突变为忧郁，或相反。
睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，行为怪癖，随地便溺等，均为肝性脑病征兆。
腹水的鉴别诊断
•一、肝脏疾病（一）暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭（falminant hepatic failure；FHF），系由多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，或肝细胞内细胞器功能障碍，在短时期内进展为肝性脑病的一种综合征。
最初曾称为急性肝萎缩或急性肝坏死，目前较为普遍地应用暴发性肝衰竭一词。
由病毒性肝炎引起者称为暴发性肝炎或急性重症肝炎。
临床上分为：急性型，在起病 10 d内出现肝性脑病；亚急性型，起病 10 d或 14 d至8周内出现肝性脑病；慢性型，亦称慢性肝炎亚急性肝坏死，是在慢性肝炎或肝硬化的基础上发生的亚急性肝坏死。
暴发胁衰竭常见的病因有感染性肝炎、药物、毒物、代谢障碍等。
对于暴发性肝炎的诊断，我国于1990年制定了暴发性肝衰竭的诊断标准可供参考：①急性黄疽型肝炎、起病 10 d内迅速出现神经、精神症状（肝性脑病11度以上症状）而排除其他原因者。
患者肝浊音界进行性缩小，黄疽迅速加深，肝功能异常（特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活性低于；②应重视昏迷前驱症状（行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常）以便做出早期诊断。
如果急性黄值型肝炎患者有严重消化道症状（如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呢逆）极度乏力、同时出现昏迷前驱症状。
即应考虑本病。
即或黄疽很轻，或无黄疽，但肝功能明显异常，又具有上述症状亦应考虑本病。
（二）肝硬化肝硬化是指各种原因作用于肝脏，引起肝脏的弥慢性损害，使肝细胞变性、坏死、残存的肝细胞形成再生结节，网状蛋白支撑结构蹋陷，结缔组织增生形成纤维隔，最终导致原有的肝小叶结构破坏，形成假小叶，临床有肝功能损伤，门脉高压形成等表现。
引起肝硬化的病因很多。
但关于肝硬化腹水的形成机理、临床表现及腹水的性质基本相似，肝硬化的鉴别将在其他章节详述。
这里仅就肝硬化腹水的性质诊断及有关腹水的鉴别诊断加以介绍。
1、肝硬化腹水的检测肝硬化腹水是肝功能失代偿的重要表现，元并发症的腹水为漏出液。
一般为黄色或黄绿色，大多清亮透明，约4~1轻度混浊。
解热药物相关的暴发性肝衰竭3例
2012年12月第9卷第34期·病例报告·CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报急性肝衰竭（acute liver failure ，ALF ）是指原无肝病的患者出现肝功能的突然丧失。
严重急性肝损伤最可靠的征象是凝血功能障碍[国际标准化比值（INR ）≥1.5]以及任何等级的肝性脑病，病程≤24周。
许多患者在1周或更短的时间内进展至昏迷。
ALF 更适合称为暴发性肝衰竭（fulminant liver failure ，FLF ）或急性肝坏死[1]。
在美国和西欧，急性肝衰竭的主要原因是药物性肝损害[2]，在国内主要是病毒性肝炎，但随着用药品种的增加，国内药物性肝衰竭时有发生。
我院结核ICU 于2011年7～8月收治了3例分别因服用非甾体类抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs ，NSAIDs ）和中药制剂退热导致的FLF ，现报道如下：1病例资料病例1，女，21岁，主因“间断腹痛、腹泻2个月余，眼黄、尿黄1周”于2011年7月21日入院，因意识不清1d 、凝血功能差于7月22日转入结核ICU 。
2011年5月初患者无明显诱因出现腹痛腹泻，同时发现肺结核，先服止泻药物，腹泻缓解后应用HRZE （异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）方案抗结核治疗。
7月9日复查肝功能正常。
7月13日出现发热，体温38～39℃，服尼美舒利分散片2片，2次/d ，共3d （尼美舒利胶囊用法：1～2粒，2次/d ）。
7月15日出现头面部、躯干部皮疹，停尼美舒利分散片，查血常规正常，仍发热，服快克胶囊1粒，共2次，扑热息痛1～2片/次，共2d ，输注左氧氟沙星4d ，之后体温正常、皮疹消退。
7月18日出现恶心、呕吐、全身皮肤巩膜黄染，外院查丙氨酸氨基转移酶（ALT ）917IU/L ，天门冬氨酸氨基转移酶（AST ）857IU/L ，总胆红素（TBIL ）220.7μmol/L ，直接胆红素（DBIL ）138.3μmol/L 。
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治疗
并发症的防治：肝性脑病
去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入
乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠
选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制 剂等 人工肝支持治疗
19%
其他
未定
醋氨酚
37%
病毒
特应性药物反应
18% 12% 14%
Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
ห้องสมุดไป่ตู้
发病机制
不论何种病因，最终都导致肝细胞在短 时间内大量坏死或肝功能严重受损，导 致急性肝衰竭。
临床表现
大多数患者起病急骤，早期表现不具特异性 ，可出现黄疸、肝臭、出血等症状，随病情加重可出现 不同程度意识障碍。 前驱症状：主要表现为乏力明显、腹胀、腹痛、恶心、 呕吐等消化道症状。 精神、神经系统表现：大多数患者有精神神经系统症状 ，严重时可出现扑翼样震颤、阵发性抽搐和惊厥等，并 逐渐进入昏迷。 黄疸：皮肤、黏膜黄染，且呈进行性加深，1-3周内可达 高峰。多在精神神经症状前出现。 腹水：仅少数患者出现少量腹水，多在发病1周后出现。
治疗
针对病因的治疗
病因治疗
对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽 早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗
肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期， 病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖 皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫 功能，可使用胸腺素α 1等免疫调节剂
治疗
针对发病机制的治疗
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在 表现、预后、疗效等方面不尽一致 - 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 - 我国：以病毒（主要是HBV）为主 命名角度不一 - 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据
有或
无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎
）
病因组成 (USA)
临床表现
黄
疸
黄
疸
出血倾向
腹
水
腹
水
腹
水
实验室检查
血生化检查：血清胆红素(TB)明显升高，常大 于170μ mol/L／L，若呈进行性增高，提示预 后不良；血清转氨酶显著升高，严重者出现“ 胆酶分离”现象(即血清胆红素明显升高而转 氨酶迅速下降)；血清清蛋白在病程早期大多 正常，病情严重时明显下降或清、球蛋白(A／ G)倒置。 凝血酶原时间：常显著延长
临床表现
肝脏缩小：由于肝脏损害严重，肝细胞大量坏死 所致。 出血倾向：是暴发性肝衰竭的最严重症状，其产 生的原因主要有：①肝合成凝血因子减少；②血 小板减少、功能障碍；③继发性纤溶亢进。可表 现为鼻出血、皮肤与黏膜出血、胃肠出血和颅内 出血。 急性肾衰竭：是暴发性肝衰竭的主要并发症及死 亡原因，但多为功能性肾衰竭，与电解质紊乱、 代谢性碱中毒、过度利尿或消化道大出血等因素 有关。少数患者可因肝细胞严重坏死导致肝脏不 能清除内毒素引起急性肾小管坏死。
实验室检查
凝血因子：Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X等因子减 少或消失。 血氨：可正常或升高。 胆碱酯酶活力：常明显下降。 肝炎病毒病原检测：甲型、乙型、丙型 与戊型肝炎病毒标志物的检测有助于病 因诊断。
诊
断
有导致暴发性肝衰竭的原发病因； 临床上出现意识和性格改变、黄疸及肝脏 进行性缩小； 实验室检查：TB增高(＞170μ mol/L)、丙 氨酸氨基转移酶(ALT)活性增高(ALT>500～ 2000 U／L)及凝血因子含量降低。
治疗
并发症的防治：脑水肿
高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖
，肝肾综合征患者慎用
襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），
可与渗透性脱水剂交替使用
人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治：肝肾综合征
大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续 泵入 限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特 利加压素等（只用于慢性肝衰竭） 液体负荷试验 人工肝支持治疗
250 200 150 100 50 0
19 91 年 19 92 年 19 93 年 19 94 年 19 95 年 19 96 年 19 97 年 19 98 年 19 99 年 20 00 年 20 01 年 20 02 年 20 03 年
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 (年)
治疗
并发症的防治：感染
常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生 态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和 败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他 革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌 氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选 用强效抗生素或联合用药，同时加服微生 态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试 验，并根据药敏结果调整用药
治疗
并发症的防治：门脉高压性出血
降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也 可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类 药物
用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋 白原等补充凝血因子，血小板显著减少者 可输血小板
(人数)
病
因
病毒性肝炎：是引起暴发性肝衰竭的主要病因， 约占72％-85％，其中乙型病毒性肝炎居首位。 药物或工业毒物：如双磺酚汀、甲基多巴、四环 素及有机磷、砷等。 代谢障碍：如肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁 沉积)等致肝损害。 循环障碍：由于休克、心力衰竭、肝血管栓塞等 致肝细胞瘀血、缺氧、坏死。 肿瘤转移：如转移性肝癌、恶性组织细胞病等。 其他：如生鱼胆、毒蕈等中毒。
急性肝衰竭
湘南学院附属医院急诊科
概
念
暴发性肝衰竭 (fuluminanthepaticfailure，FHF)是由 多种原因所致的、短时间内大量肝细胞 坏死或肝功能严重受损而引起的临床综 合征群。
特
点
起病急骤，进展迅速，部分患者可很快 进入昏迷，预后险恶，病死率高。
某院1991~2003年重症肝炎病人收治数
治疗
一般支持治疗
绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担
加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日 静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400 千卡以上总热量
适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症， 并补充凝血因子
注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意 纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生