暴发性肝衰竭
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促肝细胞生长素和前列腺素E1等 使用乳果糖或拉克替醇 选用改善微循环药物 抗氧化剂如还原型谷胱甘肽和N-乙酰半 胱胺酸（NAC）
治疗
并发症的防治：肝性脑病
去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入
乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠
选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制 剂等 人工肝支持治疗
急性肝衰竭
湘南学院附属医院急诊科
概
念
暴发性肝衰竭 (fuluminanthepaticfailure，FHF)是由 多种原因所致的、短时间内大量肝细胞 坏死或肝功能严重受损而引起的临床综 合征群。
特
点
起病急骤，进展迅速，部分患者可很快 进入昏迷，预后险恶，病死率高。
某院1991~2003年重症肝炎病人收治数
250 200 150 100 50 0
19 91 年 19 92 年 19 9பைடு நூலகம் 年 19 94 年 19 95 年 19 96 年 19 97 年 19 98 年 19 99 年 20 00 年 20 01 年 20 02 年 20 03 年
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 (年)
临床表现
黄
疸
黄
疸
出血倾向
腹
水
腹
水
腹
水
实验室检查
血生化检查：血清胆红素(TB)明显升高，常大 于170μ mol/L／L，若呈进行性增高，提示预 后不良；血清转氨酶显著升高，严重者出现“ 胆酶分离”现象(即血清胆红素明显升高而转 氨酶迅速下降)；血清清蛋白在病程早期大多 正常，病情严重时明显下降或清、球蛋白(A／ G)倒置。 凝血酶原时间：常显著延长
临床表现
肝脏缩小：由于肝脏损害严重，肝细胞大量坏死 所致。 出血倾向：是暴发性肝衰竭的最严重症状，其产 生的原因主要有：①肝合成凝血因子减少；②血 小板减少、功能障碍；③继发性纤溶亢进。可表 现为鼻出血、皮肤与黏膜出血、胃肠出血和颅内 出血。 急性肾衰竭：是暴发性肝衰竭的主要并发症及死 亡原因，但多为功能性肾衰竭，与电解质紊乱、 代谢性碱中毒、过度利尿或消化道大出血等因素 有关。少数患者可因肝细胞严重坏死导致肝脏不 能清除内毒素引起急性肾小管坏死。
治疗
一般支持治疗
绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担
加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日 静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400 千卡以上总热量
适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症， 并补充凝血因子
注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意 纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生
(人数)
病
因
病毒性肝炎：是引起暴发性肝衰竭的主要病因， 约占72％-85％，其中乙型病毒性肝炎居首位。 药物或工业毒物：如双磺酚汀、甲基多巴、四环 素及有机磷、砷等。 代谢障碍：如肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁 沉积)等致肝损害。 循环障碍：由于休克、心力衰竭、肝血管栓塞等 致肝细胞瘀血、缺氧、坏死。 肿瘤转移：如转移性肝癌、恶性组织细胞病等。 其他：如生鱼胆、毒蕈等中毒。
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在 表现、预后、疗效等方面不尽一致 - 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 - 我国：以病毒（主要是HBV）为主 命名角度不一 - 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据
有或
无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎
）
病因组成 (USA)
实验室检查
凝血因子：Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X等因子减 少或消失。 血氨：可正常或升高。 胆碱酯酶活力：常明显下降。 肝炎病毒病原检测：甲型、乙型、丙型 与戊型肝炎病毒标志物的检测有助于病 因诊断。
诊
断
有导致暴发性肝衰竭的原发病因； 临床上出现意识和性格改变、黄疸及肝脏 进行性缩小； 实验室检查：TB增高(＞170μ mol/L)、丙 氨酸氨基转移酶(ALT)活性增高(ALT>500～ 2000 U／L)及凝血因子含量降低。
治疗
并发症的防治：门脉高压性出血
降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也 可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类 药物
用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋 白原等补充凝血因子，血小板显著减少者 可输血小板
19%
其他
未定
醋氨酚
37%
病毒
特应性药物反应
18% 12% 14%
Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
发病机制
不论何种病因，最终都导致肝细胞在短 时间内大量坏死或肝功能严重受损，导 致急性肝衰竭。
临床表现
大多数患者起病急骤，早期表现不具特异性 ，可出现黄疸、肝臭、出血等症状，随病情加重可出现 不同程度意识障碍。 前驱症状：主要表现为乏力明显、腹胀、腹痛、恶心、 呕吐等消化道症状。 精神、神经系统表现：大多数患者有精神神经系统症状 ，严重时可出现扑翼样震颤、阵发性抽搐和惊厥等，并 逐渐进入昏迷。 黄疸：皮肤、黏膜黄染，且呈进行性加深，1-3周内可达 高峰。多在精神神经症状前出现。 腹水：仅少数患者出现少量腹水，多在发病1周后出现。
治疗
并发症的防治：脑水肿
高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖
，肝肾综合征患者慎用
襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），
可与渗透性脱水剂交替使用
人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治：肝肾综合征
大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续 泵入 限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特 利加压素等（只用于慢性肝衰竭） 液体负荷试验 人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治：感染
常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生 态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和 败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他 革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌 氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选 用强效抗生素或联合用药，同时加服微生 态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试 验，并根据药敏结果调整用药
治疗
针对病因的治疗
病因治疗
对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽 早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗
肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期， 病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖 皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫 功能，可使用胸腺素α 1等免疫调节剂
治疗
针对发病机制的治疗
治疗
并发症的防治：肝性脑病
去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 限制饮食中的蛋白摄入
乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠
选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物 使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制 剂等 人工肝支持治疗
急性肝衰竭
湘南学院附属医院急诊科
概
念
暴发性肝衰竭 (fuluminanthepaticfailure，FHF)是由 多种原因所致的、短时间内大量肝细胞 坏死或肝功能严重受损而引起的临床综 合征群。
特
点
起病急骤，进展迅速，部分患者可很快 进入昏迷，预后险恶，病死率高。
某院1991~2003年重症肝炎病人收治数
250 200 150 100 50 0
19 91 年 19 92 年 19 9பைடு நூலகம் 年 19 94 年 19 95 年 19 96 年 19 97 年 19 98 年 19 99 年 20 00 年 20 01 年 20 02 年 20 03 年
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 (年)
临床表现
黄
疸
黄
疸
出血倾向
腹
水
腹
水
腹
水
实验室检查
血生化检查：血清胆红素(TB)明显升高，常大 于170μ mol/L／L，若呈进行性增高，提示预 后不良；血清转氨酶显著升高，严重者出现“ 胆酶分离”现象(即血清胆红素明显升高而转 氨酶迅速下降)；血清清蛋白在病程早期大多 正常，病情严重时明显下降或清、球蛋白(A／ G)倒置。 凝血酶原时间：常显著延长
临床表现
肝脏缩小：由于肝脏损害严重，肝细胞大量坏死 所致。 出血倾向：是暴发性肝衰竭的最严重症状，其产 生的原因主要有：①肝合成凝血因子减少；②血 小板减少、功能障碍；③继发性纤溶亢进。可表 现为鼻出血、皮肤与黏膜出血、胃肠出血和颅内 出血。 急性肾衰竭：是暴发性肝衰竭的主要并发症及死 亡原因，但多为功能性肾衰竭，与电解质紊乱、 代谢性碱中毒、过度利尿或消化道大出血等因素 有关。少数患者可因肝细胞严重坏死导致肝脏不 能清除内毒素引起急性肾小管坏死。
治疗
一般支持治疗
绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担
加强病情监护 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日 静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400 千卡以上总热量
适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症， 并补充凝血因子
注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意 纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 注意消毒隔离，预防医院感染发生
(人数)
病
因
病毒性肝炎：是引起暴发性肝衰竭的主要病因， 约占72％-85％，其中乙型病毒性肝炎居首位。 药物或工业毒物：如双磺酚汀、甲基多巴、四环 素及有机磷、砷等。 代谢障碍：如肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁 沉积)等致肝损害。 循环障碍：由于休克、心力衰竭、肝血管栓塞等 致肝细胞瘀血、缺氧、坏死。 肿瘤转移：如转移性肝癌、恶性组织细胞病等。 其他：如生鱼胆、毒蕈等中毒。
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在 表现、预后、疗效等方面不尽一致 - 欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 - 我国：以病毒（主要是HBV）为主 命名角度不一 - 疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据
有或
无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎
）
病因组成 (USA)
实验室检查
凝血因子：Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X等因子减 少或消失。 血氨：可正常或升高。 胆碱酯酶活力：常明显下降。 肝炎病毒病原检测：甲型、乙型、丙型 与戊型肝炎病毒标志物的检测有助于病 因诊断。
诊
断
有导致暴发性肝衰竭的原发病因； 临床上出现意识和性格改变、黄疸及肝脏 进行性缩小； 实验室检查：TB增高(＞170μ mol/L)、丙 氨酸氨基转移酶(ALT)活性增高(ALT>500～ 2000 U／L)及凝血因子含量降低。
治疗
并发症的防治：门脉高压性出血
降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也 可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类 药物
用三腔二囊管压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血 内科保守治疗无效时采用急诊外科手术 给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋 白原等补充凝血因子，血小板显著减少者 可输血小板
19%
其他
未定
醋氨酚
37%
病毒
特应性药物反应
18% 12% 14%
Gill RQ, et al. J Clin Gastroenterol, 2001, 33: 191.
发病机制
不论何种病因，最终都导致肝细胞在短 时间内大量坏死或肝功能严重受损，导 致急性肝衰竭。
临床表现
大多数患者起病急骤，早期表现不具特异性 ，可出现黄疸、肝臭、出血等症状，随病情加重可出现 不同程度意识障碍。 前驱症状：主要表现为乏力明显、腹胀、腹痛、恶心、 呕吐等消化道症状。 精神、神经系统表现：大多数患者有精神神经系统症状 ，严重时可出现扑翼样震颤、阵发性抽搐和惊厥等，并 逐渐进入昏迷。 黄疸：皮肤、黏膜黄染，且呈进行性加深，1-3周内可达 高峰。多在精神神经症状前出现。 腹水：仅少数患者出现少量腹水，多在发病1周后出现。
治疗
并发症的防治：脑水肿
高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果糖
，肝肾综合征患者慎用
襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），
可与渗透性脱水剂交替使用
人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治：肝肾综合征
大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续 泵入 限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特 利加压素等（只用于慢性肝衰竭） 液体负荷试验 人工肝支持治疗
治疗
并发症的防治：感染
常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生 态失衡等 常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和 败血症等 感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他 革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌 氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌 一旦出现感染，应首先根据经验用药，选 用强效抗生素或联合用药，同时加服微生 态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试 验，并根据药敏结果调整用药
治疗
针对病因的治疗
病因治疗
对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽 早）酌情使用拉米夫定 免疫调节治疗
肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期， 病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖 皮质激素治疗 胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫 功能，可使用胸腺素α 1等免疫调节剂
治疗
针对发病机制的治疗