急性硬膜外血肿 优势病种

急性硬膜外血肿
一、病名
中医病名：损伤出血
西医名：急性硬膜外血肿
二、诊断
（一）中医诊断标准
（1）有头部损伤史，（2）主要症状：头痛（胀痛为主）、或神情木呆，健忘，神志恍惚，或昏厥，不省人事，牙关紧闭、双手紧握。

常伴有呕吐。

（3）次要症状：偏瘫，语言不利或昏语、不语，或昏沉嗜卧，或可出现气粗息涌，喉中痰鸣。

（4）头颅CT可提示在颅骨与硬脑膜间见梭形高密度病灶。

（5）舌紫暗或有瘀斑，苔薄，脉沉涩。

具备（1）、（4），加（2）、（3）、（5）中的任何一项症状即可诊断。

（二）西医诊断标准
西医诊断标准：根据全国高等学校教材《神经外科学》（赵继忠编著，人民卫生出版社）。

1）有头部外伤史，患者常有伤后当时清醒，以后昏迷，或出现有中间清醒期的意识障碍过程。

2）常伴有头痛呕吐等颅内高压症状及偏瘫、失语等神经功能障碍，可出现瞳孔散大，对光反射迟钝或消失等。

3）头颅CT检查病变区多呈凸透镜状高密度影，部份患者中线结构偏移。

（三）中医证候诊断
昏聩期：1.血瘀气闭：昏厥，不醒人事，双手紧握，牙关紧闭。

舌紫暗或有瘀斑。

2.痰热阻窍：高热、神昏、气粗息涌，喉中痰鸣，抽搐。

舌暗苔滑脉沉涩而数。

苏醒期：瘀热内扰：神志恍惚不清，头痛头昏，呕吐恶心，夜不能昧，昏沉嗜卧，或偏瘫失语。

舌紫暗苔微黄，脉迟缓。

恢复期：气虚血瘀，痰热阻窍：神情痴呆，或失语，或昏语健忘，或半身不遂，舌暗红无苔或少苔，脉沉迟。

三、治疗常规
（一）一般治疗
绝对卧床休息，对症处理，观察病情，必要时复查。

（二）中医治疗
一）辩证分型口服中药汤剂
昏聩期：
1、血瘀气闭证
治法：活血化瘀，醒脑开窍。

方药：苏合香丸加减：苏合香、龙脑、麝香、安息香、青木香、香附、丁香、沉香、制乳香、白术、失砂，水牛角，三七。

经鼻饲管内注入。

2、痰热阻窍证：
治法：清心开窍，驱热豁痰
方药：安宫牛黄丸方加减：牛黄、郁金、黄连、朱砂、山桅、雄黄、黄芪、水牛角粉、冰片、麝香、珍珠。

经鼻饲注入。

苏醒期：瘀热内扰
治法：活血祛瘀，清热除烦。

方药：通窍活血汤加减，赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、生姜、红枣、芦根、淡竹叶。

恢复期：气虚血瘀，痰热阻窍
治法：益气养阴，袪痰清热开窍。

推荐方药：补阳还五汤合收呆至神汤，组成：黄芪、当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、地龙、柴胡、半夏、茯苓、神曲、甘草、杏仁、南星、菖蒲、郁金、人参、附子。

二）针灸治疗
1、血瘀气闭证
选穴：主穴：内关、人中、三阴交。

辅穴：极泉、尺泽委中，语言不利加金津、玉液。

针刺手法以泄法为主，每天一次，7天为一疗程。

2、痰热阻窍
选穴：主穴：内关、人中、三阴交。

辅穴：颤中、脾俞、尺泽。

针刺手法以泻法为主。

3、苏醒期：瘀热内扰：
选穴：顶颞前斜线，顶颞后斜线，上星、印堂上肢：极泉合谷曲池外关。

下肢：委中、环跳、足三里、血海、关元。

4．恢复期：气虚血瘀，痰热阻窍：
选穴：顶颞前斜线，顶颞后斜线，上星印堂上肢：极泉合谷曲池外关。

下肢：委中、环跳、足三里、血海、关元等穴。

临床可根据具体情况，选用多功能通络治疗仪等治疗。

三）中药穴位敷贴
中医辩证穴位贴敷
在治疗过程中均可以取上星、印堂、内关、曲池、血海、梁丘、三阴交、足三里8穴进行中药穴位贴敷。

药物：地龙、桃仁、红花、川芎、
使用：辩证选用上述各药物打成粉状，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。

四）电疗疗法
昏溃期予磁疗促醒，苏醒期及恢复期予电极片贴于患侧手五里、内关、足三里，下巨虚，予电疗、磁疗促进患者肢体恢复活动。

五）推拿按摩疗法
对长期卧床，有偏瘫患者予可据功能损害程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度，缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

按摩手法常用柔、捏、拔、等手法。

（三）西医治疗
1.绝对卧床休息，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命征变化，注意神志瞳孔变化，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，持续上氧，动脉血氧维持在90%以上，意识障碍或消化道出血者应禁饮禁食24－48小时，必要时可行的续胃肠减压。

2.血压按制，一般情况下需要保持在正常血压范围内。

3.慎用脱水剂。

4.予止血、脱水、营养神经、维持水电解质平衡，静脉营养支持等对症支的治疗，严防并发症发生：1.防治呼吸道及泌尿系感染，根据病情及经验使用有效的抗生素。

2.防治应激性溃疡，可选用H2受体阴滞剂，本米替丁，雷尼替丁，质子泵抑制剂奥美拉唑、泮托拉唑等。

3.癫痫：可选用地西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠等
5.观察病情动态复查颅脑CT了解患者颅内出血情况，有手术指征的患者拟急诊手术。

（四）手术治疗
（一）手术适应症：
1）意识障碍渐加深。

2）颅内压的监测压烽在2.7（270mmH2O）以上，并呈进行性升高表现。

3）有局灶性脑损害体征，
4）尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大，（幕上大于30ml以上，聂部大于20ml,幕下大于10ml以上），脑室或脑池受压明显；
5）在非手术治疗过程中患者病情恶化者。

一般选择开颅血肿清除去骨瓣减压术。

（二）围手术期中西医结合诊疗方案
（1）手术前处理：
1）快速术前准备，禁食禁饮，备皮，完善术前检查。

2）止血，预防感染、脱水，必要时留置气管套管，建立输液通道等。

3）术前准备的同时通知手术室急诊手术患者的大概时间及术式。

（2）手术中处理：
手术室全麻下行开颅硬脑膜外血肿清除术或开颅硬脑膜外血肿清除术加去骨瓣减压术。

（3）术后处理：
1、术后给予预防感染、止血、脱水、预防消化道出血及癫痫，神经营养、改善脑微循环，维持水电解质平衡，预防并发症。

2.术后宜采用低坡卧位，头抬高15－30度。

平卧或卧向对侧，多饮水，不用强力脱水剂，术后注意保持引流管通畅及呼吸道通畅，肺部感染长期不能苏醒者早期行气管切开术，并行深静脉穿刺置管术静脉营养支持及测中心静脉压指导补液，密切观察病人生命体征变化，动态复查头颅CT，后病情稳定后有神经功能障碍者可予高压氧治疗促进神经功能恢复。

3、术后三天后稳定的患者可根据患者处在昏聩期，苏醒期，恢复期的不同阶段中医临床辨证分型使用中药治疗，并给予针灸推拿按摩，电疗，穴位中药贴敷等处理。

（五）护理：
1、饮食调护
（1）昏迷期及苏醒期不能进食者予鼻饲流质饮食
（1）少量多餐定时定量
（2）避免辛辣刺激性饮食
禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁
忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。

（3）选择细软易消化食物。

2、心理调护
针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会的护理。

康复期通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等。

告知情绪反应与病情恢复及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；减轻病人对疾病预后恐惧感。

4、健康教育
四、疗效评价
1.临床治愈：临床症状缓解，头颅CT回示血肿已吸收。

2.好转，临床症状改善，血肿部份吸收。

3.未愈：临床症状无明显变化甚至死亡。

五、出院指导
如手术去骨瓣减压，嘱患者避免骨窗区受外力撞击，3月后来院行颅骨修补，如患者出院时仍有偏瘫，嘱患者加强患肢功能锻炼，加强患肢按摩以防肌肉萎缩。