尿量异常与蛋白尿的鉴别诊断

非肾性蛋白尿的常见原因
• 生理性病因：
心理上和身体上的应激、高温、发热、 寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫
• 肾前性病因
游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细 胞性白血病
• 肾后性病因
尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、 阴道分泌物、人为假性蛋白尿
蛋白尿的发生机制
不同类型蛋白尿的特点及临床意义（6）
肾小管性蛋白尿： 总蛋白：150-1500 mg/24h α1-微球蛋白升高 α1-微球蛋白 / 白蛋白 > 0.1 NAG升高
临床意义： 间质性肾炎 肾小管中毒性损伤 止痛剂肾病 肾小管性酸中毒 急性肾衰恢复期
不同类型蛋白尿的特点及临床意义（7）
（二）肾小管结构和功能异 常
近曲小管在生理状态下几乎100％重吸收 经肾小球漏出的血浆蛋白。 影响重吸收的因素包括：小管内溶质的浓 度、肾小管细胞的功能状态、血液供应等。 肾小管损害时，经肾小球滤过的小分子量 蛋白不能被近曲小管充分重吸收，而产生 蛋白尿，以小分子蛋白质为主。
肾小管性蛋白尿的病 因
尿量常成人：24小时尿量1000～2000ml ，平 均1500ml • 每日尿量>2500ml称为多尿。 • 每日尿量少于400ml或少于17ml/h称为少尿。 • 尿量每日少于100ml或12h完全无尿则称为 无尿。
多尿
• 1、暂时性多尿：如摄入水过多，利尿。 • 2、持续性多尿：常见于 A、内分泌代谢障碍： a、垂体性尿崩症： 下丘脑—垂体病变→抗利尿激素（ADH）下降 肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿， 量可达5000ml/日以上。
b、糖尿病
血糖浓度的增高 ↓ 原尿是糖浓度很高 ↓ 肾小球没能力将其全部重吸收入血 ↓ 尿液中渗透压增高，水份被渗透吸入 ↓ 糖尿病病人多尿，尿糖增多引起溶质性利
C、原发性醛固酮增多症
由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增 多所致 血中高浓度的钠 ↓ 刺激渗透压感受器 ↓ 摄入水分增多 ↓
d、高钙血症
尿蛋白的检查方法
• 尿蛋白定性检查
• 干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。 • 尿蛋白定量检查 –双缩脲比色法、丽春红S法、考马斯亮蓝法、终点法等。
• 微量白蛋白的检查
–放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免 疫吸附法（ELISA）等。
• 特殊蛋白检查
–琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞 争酶联免疫吸附法（ELISA）、尿蛋白质组学、尿多 肽组学等。
C、精神因素：精神性多尿症
• 精神性多尿症的四大特点： ①、起病前多有精神刺激，如亲友病危，考试紧张 及大手术等 ②、先有多饮再出现多尿，排大量的低渗尿3－5L/ 日，尿比重在1.004左右，正常尿比重1.005－ 1.030 ③、伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏失眠，腰酸 腿软等 ④、尿量日夜间有波动，如睡眠好或服用镇静药后 则药量大减
鉴别诊断
• ①首先区分高渗性或低渗性多尿，可以测尿比重、 尿渗透压和血浆渗透压；②对渗透性多尿测定空 腹血糖，血、尿钠，血、尿尿素等，以确定造成 高渗性利尿的溶质种类，根据病史，细致体检以 明确病因；③对低渗性多尿可通过禁水试验、高 渗盐水试验、加压素试验，以明确多尿是肾性、 精神性或中枢性的原因；④对肾性多尿通过病史、 体检以及肾功能、血清钾、血清钙、血尿酸等实 验室检查，以进一步确定其病因。
蛋白尿
• • • • 蛋白尿的概念及意义 尿蛋白的检查方法 蛋白尿的分类 蛋白尿产生的机制
•
•
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的概念
• 正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人 尿蛋白排泄量<150mg/24h，尿蛋白成 分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫 球蛋白、酶类等，常规的检查方法一般检
• 肾性 A、肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎 和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或 肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化 B、肾小管病变：急性间质性肾炎，急性肾小 管坏死，肾盂肾炎并紧乳头坏死
• 肾后性 A、各种原因引起的机械性尿路梗阻：结石， 血凝块，膀胱进出口或后尿道 B、尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴瘤、前 列腺肥大 C、其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合瘢 痕挛缩等
查不出来（即阴性）。
• 临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或
定量检查大于150mg／24h时称为蛋白
微量白蛋白尿与大量白蛋白尿
• 正常尿白蛋白
– <30mg/24h(150mg/24h)
• 微量白蛋白尿
_20-200µg/min – 150-300mg/24h
• 大量白蛋白尿
尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现， 也是肾脏病进展的危险因素。
尿蛋白定量
• 准确留取、记录24小时尿量
（当日7AM排尿，不要； 次日7AM排尿，要）；
• 将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；
• 24小时尿蛋白定量=
尿蛋白浓度（g/L) × 尿量（L/24h)
• 可用尿蛋白/尿肌酐比值代替24小时定量。
1g尿蛋白/g尿肌酐，相当于尿蛋白 1g/24h。
蛋白尿的分类—病理生理意义
系统性疾病
遗传性疾病 胱氨酸贮积症 遗传性果糖不耐症 半乳糖血症 草酸盐血症 Wilson′s病
先天异常性疾病
Bartter′s综合征
药物/毒物

氨基糖甙类 环孢菌素 止痛药 镉、铅、砷、 汞、乙二醇
Fanconi综合征
肾小管性酸中毒 多囊肾
获得性疾病 巴尔干肾病 结节病
Primary Composite Endpoint
15 30
ESRD
Hazard ratio
10
Hazard ratio
20
5
10
0 <0.5 2.0 2.95 4.4 5.25 Baseline Albuminuria (g/d)
0 <0.5 2.0 2.95 4.4 5.25
Baseline Albuminuria (g/d) De Zeeuw,et al. Kidney Int, 2004; 92: s2-6
功能性蛋白尿：
应激性蛋白尿 运动性蛋白尿 体位性蛋白尿 一过性蛋白尿
病理性蛋白尿：
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 分泌性蛋白尿 组织性蛋白尿 持续性蛋白尿
特殊类型的蛋白尿
蛋白尿的分类—来源
• 功能性蛋白尿 （生理性） • 肾前性蛋白尿 （溢出性） • 肾性蛋白尿 （病理性）
肾小球性蛋白尿
蛋白尿的诊断程序
1. 定性检查—尿常规
2. 半定量检查—尿蛋白/肌酐比值
3. 定量检查—24小时尿蛋白定量
4. 尿蛋白分子量—尿蛋白电泳
5. 尿蛋白分析—尿白蛋白、尿白蛋白、转铁 蛋白、β2微球蛋白、α1微球蛋白、NAG、 视黄醇结合蛋白、溶菌酶、 T-H蛋白、 α 巨球蛋白、IgG、κ轻链、λ轻链等
急性肾损伤
急性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 移植肾排斥反应
感染
肾盂肾炎 间质性肾炎
Waller KV,et al.Clin Chem,1989,35:755
（三）蛋白质大量溢出
溢出性蛋白尿：肾小球和肾小管功能均正 常，但由于血浆中含有大量异常蛋白质，致使肾 小球滤过液中的蛋白质超过了肾小管的重吸收能 力而产生的蛋白尿。多为小分子蛋白尿。
蛋白比率对尿蛋白来源的评价
项目
IgG / 白蛋白
比率
<0.03 >0.03
评价
选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿
α1-微球蛋白 / 白蛋白
>0.1 <0.1
>0.6 <0.6 <1 1- 5.2 >5.2
混合性蛋白尿 肾小球性蛋白尿
肾性蛋白尿 本周氏蛋白尿 单克隆λ链 多克隆轻链 单克隆κ链
白蛋白+IgG+α1微球蛋白 / 总蛋白
临床意义： 急性肾炎 急进性肾炎 狼疮性肾炎活动期 应激、高热、低温、直立性蛋白尿
不同类型蛋白尿的特点临床意义（4）
大量非选择性蛋白尿： 总蛋白 > 3000 mg/24h，血 Alb<25g/L 白蛋白、转铁蛋白、IgG升高 IgG / 白蛋白 > 0.03 α1-微球蛋白 / 白蛋白 <0.1 临床意义：
溶血性尿毒症综合征 先天性肾病综合征 肺出血肾炎综合征 进展性肾小球硬化
不同类型蛋白尿的特点及临床意义（5）
混合性蛋白尿： 总蛋白：3000 mg/24h(可多可少） 白蛋白、转铁蛋白、IgG升高 IgG / 白蛋白 > 0.03 α1-微球蛋白 / 白蛋白 > 0.1
临床意义： 糖尿病肾病后期 肾硬化症 狼疮性肾炎活动期 肾淀粉样变 应激、高热、低温、直立性蛋白尿
（一）肾小球滤过膜结构和功能异常 （二）肾小管结构和功能异常 （三）蛋白质大量溢出 （四）肾和尿路排泌增加 （五）组织大量破坏
（一）肾小球滤过膜结构和功能 异常
1 机械屏障受损
1.1 内皮细胞结构异常 1.2 基底膜结构异常 1.3 足细胞裂隙膜结构异常
2
3
电荷屏障受损
血流动力学异常
4
肾小球系膜损伤
少尿无尿病因及发生机制
• 肾前性： A、有效血容量减少 a、任何原因的休克 b、出血、严重失水、心衰 c、肾病综合征、肝肾综合征 d、大面积烧伤：由于大量水分渗入组织间 隙和浆膜腔，血容量减少，肾血流减少， 肾不球滤过率降低所致
少尿无尿病因及发生机制
B、心脏排血功能下降：心功能不全，严重心 律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定。 血压下降所致肾血流减少 C、肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，狼疮性 肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞或 血栓形成，高血压危象，妊娠期高血压疾 病等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急 性肾衰