蛋白尿的诊断及鉴别诊断课件

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蛋白尿的概念
正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排 泄量<150mg/24h，尿蛋白成分包括白蛋白、糖 蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检 查方法一般检查不出来（即阴性）。
临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查 大于150mg／24h时称为蛋白尿。
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潘晓霞,等.肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10:201
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蛋白尿与终末期肾病的危险性
日本大阪106177名20-89岁的人群追踪观察17年， 随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。
ESRD ( % ) 0.2 0.4 1.4 7.1 14.7
Iseki et al. Kidney Int. 2003
尿蛋白 +/- + ++ +++
若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳 性。
可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有关，如 胡桃夹现象。
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非肾性蛋白尿的常见原因
生理性病因：
心理上和身体上的应激、高温、发热、 寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫
肾前性病因
游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细 胞性白血病
特殊类型的蛋白尿
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蛋白尿的分类—来源
功能性蛋白尿 （生理性） 肾前性蛋白尿 （溢出性） 肾性蛋白尿 （病理性）
肾小球性蛋白尿
选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿
肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿
肾后性蛋白尿 （组织性）
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直立性蛋白尿
患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再 留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕 头使其腰部挺直。
Primary Composite Endpoint
15
30
ESRD
10
20
5
10
0 <0.5 2.0 2.95 4.4 5.25
Baseline Albuminuria (g/d)
0 <0.5 2.0
2.95 4.4 5.25
Baseline Albuminuria (g/d)
De Zeeuw,et al. Kidney Int, 2004; 92: s2-6
肾后性病因
尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、 阴道分泌物、人为假性蛋白尿
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内容提要
蛋白尿的概念及意义 蛋白尿的分类 蛋白尿产生的机制 蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断 尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
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蛋白尿的发生机制
（一）肾小球滤过膜结构和功能异常 （二）肾小管结构和功能异常 （三）蛋白质大量溢出 （四）肾和尿路排泌增加 （五）组织大量破坏
2 电荷屏障受损
3 血流动力学异常
4 肾小球系膜损伤
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1.1 内皮细胞结构异常
有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一 道防线。
内皮细胞结构蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白)在 生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径， 从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白 尿。
PPT学习交流 Satchell SC,et al.J Nephml,2003,16:16
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1.2 基底膜结构异常
肾小球基底膜(GBM)的结构异常 是引起蛋白尿的常见原因
其主要成分包括
Ⅳ型胶原 层粘蛋白 蛋白聚糖
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1.2.1 Ⅳ型胶原
Ⅳ型胶原是GBM主要结构蛋白,有6种不同基因编码的异构链, 即a1-a6,其中a1-a5链是维持GBM通透功能的主要成分。
Alport综合征：COL4A5基因异常， GBM则出现不规则肥厚、多层化和网 状结构。临床上发生以进行性血尿、 蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性 肾脏病。
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微量白蛋白尿与大量白蛋白尿
正常尿白蛋白
<30mg/24h
微量白蛋白尿
30-300mg/g（尿肌酐） 20-200µg/min 30-300mg/24h
大量白蛋白尿
超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限
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尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现， 也是肾脏病进展的危险因素
Hazard ratio Hazard ratio
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内容提要
蛋白尿的概念及意义 蛋白尿的分类 蛋白尿产生的机制 蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断 尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
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蛋白尿的分类—病理生理意义
持续性蛋白尿 一过性蛋白尿
功能性蛋白尿：
应激性蛋白尿 运动性蛋白尿 体位性蛋白尿
病理性蛋白尿：
肾小球性蛋白尿 肾小管性蛋白尿 溢出性蛋白尿 分泌性蛋白尿 组织性蛋白尿
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尿白蛋白/总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病(血尿）中的价值
Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241
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MAU是2型DM死亡率的预测指标
30
25
死
亡 率
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
20
15
10
5
0
28%
P<0.01
4%
随访3.4年(N=141)
蛋白尿的诊断 与鉴别诊断
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内容提要
蛋白尿的概念及意义 蛋白尿的分类 蛋白尿产生的机制 蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断 尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
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内容提要
蛋白尿的概念及意义 蛋白尿的分类 蛋白尿产生的机制 蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断 尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
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肾小球的滤过屏障
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肾小球滤过膜
肾小球滤过膜分为三层： 有孔的内皮细胞
网状结构的肾小球基底膜 脏层上皮细胞即足细胞
一般情况下，肾小球滤过膜只能 通过分子量40KD以下的物质。
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（一）肾小球滤过膜结构和功能异常
1 机械屏障受损
1.1 内皮细胞结构异常 1.2 基底膜结构异常 1.3 足细胞裂隙膜结构异常
死
亡 率
50 45 40
35
微量白蛋白尿
30 25
白蛋白尿
20
15
10
5
0
47%
P<0.05
21%
随访8年(N=216)
微量白蛋白尿 白蛋白尿
Mattock MB et al. Diabetes 1992;
Ritchie CM et al. Diabetes Med
41:736
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