探讨创伤性膈疝的早期诊断
创伤性膈疝诊断与治疗
１ ． 对象 ：选择 ２ ０ ０ ０年 １月至 ２ ０ １ ２年 １ 月宁 阳县第一 人 民 医院经 手 术确 诊 的 Ｔ Ｄ Ｈ患者 ６ ４例 ，其 中男 ５ ３例 ， 女 １ １ 例 ；年龄 １ ２～７ ２岁 ，平均年龄 ｆ ４ ７±１ ０ ． ３ ） 岁 。根据 Ｇ ｒ ｉ ｍｅ ｓ 发病 时问 ０ 将其 分为 ３ 期 ：急性期 ４ ５例 、间隔期 ７ 例 、梗阻期 １ ２例 。分期 、损伤类型 、疝人部 位和疝入脏器 情况见表 １ 。 ２ ． 影像学表现 ：所 有患者均接受胸部 ｘ线片 的检查 ， 其 中４ １ 例患者显示为 Ｔ Ｄ Ｈ表现：中下肺野大片的致密影 ， 内可见含气透光影 ，假膈 面抬高 ，膈 面消失 ３ ６例 ，液气胸
进 而 影 响 治疗 和疗 效 。 对 象 与 方 法
３种检查方式 ，以 Ｃ Ｔ的符合率最高 ，为 ９ ０ ． ６ ％ ，灵敏 度及特异 度均高 于 ｘ线片 或 Ｂ超检查 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ），差异有
统计学意义 。说明该技术在临床应用 中对 Ｔ Ｄ Ｈ的诊断具有 比其他检 查方式更高 的可信性 ，因此其结 果更应该 引起 临 床医师 的重视 ，参 考价 值高于 Ｂ超及 ｘ线 片 ，应 当作 为首
ｏ
由于膈肌右下方是肝脏 、肾脏等实质脏器 ，
２ １ 例 ，腹部 胃泡影消失 ３ ０例 ，纵 隔向健侧移位 ２ ５例 ，确 诊有 肋骨骨折 ６ ０例 。４ ３ 例行 胸腹部 Ｂ超 检查发 现膈肌 连 续 中断 （ 合并胸腔 积液时更易显示 ）３ ０例 ，膈肌模糊 不清
或局 限性缺损 ８ 例 。５ ８例患者接 受胸部 Ｃ Ｔ检查 ，明确发 现Ｔ Ｄ Ｈ表现 ５ ７例 ，４ ０例膈 肌轮廓 被掩 盖不连续 ，８ 例纵 隔不 同程度向对侧 移位 ， ６ 例示左下胸腔 内软组织密度影 ， １ ５例高低混 杂密度影 ，１ ０例可见气液平 ，３例右下胸腔 软
创伤性膈疝的诊断和治疗
4.2.4 胸腔镜检查：1997年Loic Lang Lazdunski和1994年Uribe报道用胸腔镜检查膈肌损伤，诊断阳性可达100%，并可同时作治疗，并且对于部分膈疝的可避免开胸或开腹手术的风险［15，16］。
2 病因学
发生创伤性膈疝的原因多种多样，一般可分为二大类：直接和间接损伤。直接损伤包括(如刀刺伤枪击伤等)间接损伤则多为高处跌落、交通事故等。少数为医源性创伤(如食管、贲门手术等)［7，8］，1995年Ragesh Shah等［2］报道980例中，钝性伤占75%，直接穿入伤占25%。
4.2.5 腹腔镜检查：对膈肌损伤诊断准确率高，据Lvatary［17］报道40例胸腹部穿入性损伤患者，腹腔镜诊断8例，无临床症
状的膈肌损伤中的7例，认为腹腔镜对上腹部的膈肌、肝脏观察清楚，完全是一种好的诊断胸腹部穿放性伤及膈肌损伤的方法［17，18］。
5 外科治疗
所有的创伤性膈疝的患者均需外科手术治疗，手术主要包括处理疝入脏器复位和膈肌缺损的修补。无论经腹或经胸手术，在处理内脏损伤同时要仔细检查膈肌，修补所迂的所有缺损，术前应放置胃管排气减压，防止大量气体进入胃肠道。并行胸腔闭式引流术，以防胸腔感染和积液。
4 诊 断
创伤性膈疝的临床表现复杂，一般根据其形成和发展的过程，临床上多用Grimnes分为急性期、间隔期、梗阻期［2］。
4.1 ①急性期 从受伤开始创伤情况基本稳定为止，一般持续2周左右。其症状及严重程度与膈肌裂口的大小和腹腔内脏疝入胸腔内多少、快慢有关。可同时出现消化和呼吸系统综合征，是创作性膈疝的重要特征［9］。消化道系统症状主要表现为腹痛、恶心、呕吐等。呼吸系统症状主要表现为胸闷、气急，查体可发现伤侧呼吸动度减弱，纵隔移位，呼吸音减弱或消失，部分患者可闻及肠鸣。10%患者因腹腔脏器疝进入胸腔内，心肺受压迫，纵膈移位，导致呼吸困难、发绀、脉搏加快和休克等。但也有部分患者在急性期无明显症状，则容易出现漏诊，Mary认为儿童的解剖和生理与成人不同，其诊断更困难［10］。创伤性膈疝的误诊率较高，可达12%～60%，其原因是伴有严重合并伤(如休克、呼衰、昏迷等)［2］，另一原因是误认为单纯胸部或腹部损伤(如血气胸等)［10，11］。因此，当胸或腹部受到直接或间接的暴力时，均应注意发生膈疝的可能，应全面检查及动态观察，以降低漏误诊率；②间隔期：这是受伤后腹部内部物疝入胸腔内程度不同的适应期，临床症状表现不同。若膈肌撕裂如被肝或网膜封闭，则可能无症状，相反疝入胸腔内可引起消化和呼吸系症状，但以胃肠症状为主，主要表现为腹部不适、呕吐、打噎，或排气时症状可缓解。也可出现胸痛、气紧等呼吸系统症状，易被诊断为肺炎、肺不张、脓胸等［11］；③梗阻期：钳闭的腹腔脏器的梗阻或绞窄及创伤性膈疝的最后期，通常它以严重腹痛或胸痛开始。除有消化道梗阻症状和体征外，可出现绞窄、穿孔，患者可出现呼吸困难，甚至中毒性休克，如不及时处理有可能很快出现死亡。
创伤性膈疝的诊治体会
创伤性膈疝的诊治体会创伤性膈疝常发生于严重胸腹部复合伤者，因其伤情的隐蔽性和复杂性，诊断困难，易漏诊或误诊，并发症较多，死亡率高，早期诊断和及时处理十分重要。
我院自1991年8月至2005年5月共收治创伤性膈疝患者24例，现报告如下。
1临床资料1.1一般情况本组24例，男20例，女4例。
年龄15～60岁，平均37.5岁。
锐器伤5例，交通事故伤11例，挤压伤2例，坠落伤3例。
左侧膈疝18例，右侧膈疝6例，均为复合伤。
1.2诊断入院时表现为腹痛20例，胸痛18例，呼吸困难16例，腹膜刺激征12例，液气胸15例。
术前X线诊断明确10例，术前误诊13例，经术中探查后确诊，1例术中漏诊。
1.3治疗方法本组24例中经腹手术16例，经胸手术6例，经胸腹联合切口2例。
10例有膈疝形成，其中12例为绞窄性膈疝，有6例为陈旧性膈疝，疝入脏器胃、脾、结肠、小肠、网膜及部分肝脏。
手术为还纳腹脏，切除坏死器官，修补膈肌缺损。
1.4结果全组治愈22例，死亡2例，死亡原因为严重复合伤，失血性休克。
2讨论2.1发病原因及发病率创伤性膈疝占胸腹联合伤的0.8%～1.6%，术前确诊率53%，术中漏诊率5%，死亡率8%～34%，误诊或漏诊是死亡的主要原因之一。
创伤性膈疝常发生在机体遭受严重外伤时，临床上分为开放性和闭合性2种，据发病的轻重可分为急性膈疝和陈旧性膈疝。
由于右侧膈肌发育较左侧好，又有肝脏的阻挡与缓冲作用，故右侧明显少于左侧。
本组75%发左侧膈疝。
由于胸腹压力差的作用迫使腹脏疝入胸腔导致膈疝，本组发生者10例。
2.2早期诊断创伤性膈疝多为复合伤，其临床表现复杂，症状隐匿，术前诊断困难，尤其是贯通伤引起的膈肌裂口较少，若未形成膈疝，症状、体征及X线表现都不明显。
因此，应提高对创伤性膈疝的认识，争取早期诊断，术中仔细探查。
2.3治疗创伤性膈疝不能自愈，手术为唯一有效的治疗方法。
故诊断明确或疑有膈疝者应尽早手术。
①紧急处理：急性膈疝患者多伤情危急，休克发生率高，早期抗休克治疗是抢救成功的关键，妥善积极处理合并伤是治疗的关键，可有效降低死亡率。
创伤性膈疝诊治分析
２ 结 果
龄 ４ ． ； 伤原因 ： ３ ５岁 致 道路交通事 故伤 １ ， ８例 高处坠落伤 ４例 ，
挤压伤 ７例 ， 刀刺伤 ３例 ； 伤后 ２ ４ｈ内人 院 ３ ０例 ，４ｈ以后 ２ ２
例 。首诊 收入胸 外科 １ ２例 ， 余分别 收入 普外 科 、 外科 、 其 脑 骨
科等 。确诊 时间 ： 伤后 ２ ４ｈ内确诊 １ ，４ｈ一１ 内确诊 １ ８例 ２ 周 ３ 例， 伤后 ３ 月以后确诊 １ ， 个 例 术前确诊 ｌ ； ４例 左侧膈疝 ２ ９例 ， 右侧膈疝 ２例 ， 双侧膈 疝 １ 。疝 内容物 为 胃、 结肠 、 脏 、 例 横 肝
河 北 医 药 ２ １ 年 ８月 第 ３ ０１ ３卷 第 １ ５期
Ｈ ｂｉ ｄｃｌ ｏ ｒａ，０ ＩＶ ｌ ３Ａ ｇＮ ．５ ｅｅ Ｍｅｉ ｕ ｌ２ １ ， ｏ ３ ｕ ｏ１ ａＪ ｎ
２ ６ ２３
ｄ ｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １０ ７ ８ ．０ １ １ ． １ ｏ ：０ ３ ６／ ． ｓ． ０２— ３ ６ ２ １ ．５ ０ ０ ｓ
腔内负压致腹腔 内脏 器疝 入胸 腔引起 ， 多见 于青壮 年男性 ， 可
由直接或间接暴力损伤导致 ， 多伴发有胸腹 部及其他 部位严 重
损伤 ， 可发生 于开放 性或闭合性胸腹部外 伤 ， 随着我 国建筑业 、 交通运输业的迅速发 展 ， 各种交 通事 故 日益增 多 ， 创伤性 膈 疝
于多脏 器功 能衰竭 １ 。结论 例
创伤性膈疝早期 易误诊 、 漏诊 ， 细而全面的体格检查 并结合胸腹 部 ｘ线 仔
创伤性膈疝常见的症状有哪些,创伤性膈疝的早期症状介绍
创伤性膈疝常见的症状有哪些，创伤性膈疝的早期症状介绍创伤性膈疝的常见症状心率不齐、黑便、胃肠道症状、嗳气、发绀、腹肌紧张、心包填塞创伤性膈疝有什么症状一、症状一、症状创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复杂，临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。
按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。
1、胸部表现以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。
(1)胸部疼痛：膈肌破裂多有反应性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨骨折，胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。
(2)呼吸困难：膈肌裂口较小且被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞者，病人可无呼吸系统症状。
若裂口较大，胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍、渗出增加，使其迅速膨胀，压迫同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到一定的影响，潮气量减少，加之患侧膈肌麻痹，通气功能降低。
病人表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。
二、腹部表现(1)腹膜刺激征：由于上腹部损伤、膈肌破裂、肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液体刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。
因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。
膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。
(2)腹腔脏器损伤表现：据文献资料统计，约15%的创伤性膈疝同时伴有胃肠道损伤，30%～35%伴有脾破裂，9%～20%伴有肝脏损伤。
因此，相当一部分创伤性膈疝病人可有腹腔空腔脏器或实质性脏器损伤症状与体征。
空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现，实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。
3、肠梗阻症状如膈肌裂口较小、胃肠道疝入不多时，一些患者可表现为慢性、不完全性肠梗阻，如胸骨后、上腹部、下腹和左胸不适，进食、仰卧或左侧卧位时疼痛加剧，呕吐或排气使被嵌顿的内脏胀气减轻，疼痛缓解。
创伤性膈疝26例早期诊治体会
理危及 生命 的 伤情 、 休克 的同时 ， 抗 先行 Ｂ超胸腹 腔 扫查 ， 如情 况允 许 ， 可再行 ｘ线 或 Ｃ 、 Ｉ 查 ， Ｔ ＭＲ 检 有 助于创 伤性 膈疝 的早 期诊 断 。在 Ｂ超 影 像学 上发 现 膈 肌模 糊不 清 或 连续性 中断 ，贯 穿胸腹 之 间 实性 或
压 ，膈疝 发 生后 腹 腔 内脏器极 易疝 入胸 腔 而发 生水
破裂 ５例 ， 结肠破 裂 ４例 ， 肾破裂 ８ ， 伤性 湿肺 ６ 肿 、 血 、 例 创 缺 坏死 、 孔 等严 重后 果 ， 穿 故早期 诊 断 ， 及时 例， 血气 胸 ９ ， 例 胰腺 断裂 伤 ２ ，十二指肠 破 裂 ２ 处理 对 伤者 的 预后 意义 重大 。本 组病 例入 院后 ２ 例 ４ ｈ 例， 小肠 系膜破 裂 １ ， 例 脑挫裂 伤或 颅 内血肿 ４例 。 内确 诊者 仅 占 ２ ．％ （／２ ） ４ ｈ内确 诊者 ６ ．％ ３１ ６ ６， ８ ５４ 入 院 时合 并休 克者 ｌ 。膈 肌 破 裂 部位 ：左侧 ｌ （ ７ ２ ） ７ ２例 ８ １／ ６ 。２ｈ内确 诊者 ８ ．％ （ ２ ２ ） ４ ４ ６ ２／ ６ 。２ｈ内确 诊 例， 右侧 ７例 ， 双侧 １ 。入 院后确 诊时 间 ：４ｈ内 ６ 率较 低 的原 因 除 了创 伤复 杂 以外 ，还 与 临床 医师对 例 ２ 例 ，４～ ８ １ ，８ ２ 例 ， ２ ４ 。 通过 辅 创伤 性膈 疝 的认 知相 对不 足有关 。鉴于创 伤 性膈 疝 ２ ４ １ 例 ４ ～７ ５ ｈ ｈ ＞７ ｈ 例 助 检查 手段 确诊 ： ｘ线 ６例 ， Ｂ超 ７例 ， ｘ线 ＋Ｂ超 ７ 诊断 的复 杂性 ，笔者认 为早 期诊 断本 病应 掌 握 以下
断 或疝入 脏器 影 。本 组病例通过 Ｂ超 和 （ ） 或 Ｘ线确
创伤性膈疝的诊断与治疗体会
创伤性膈疝的诊断与治疗体会目的：总结创伤性膈疝的诊断与治疗经验，减少误诊和漏诊。
方法：对26例创伤性膈疝患者的诊断和治疗方法的探讨。
结果：26例患者均痊愈出院。
结论：对创伤性膈疝做到早诊断早治疗，效果满意。
标签：创伤性膈疝；诊断；治疗各种性质的损伤造成膈肌破裂，腹腔脏器经膈肌裂口疝入胸腔即是创伤性膈疝[1]。
创伤性膈疝多发生在严重的胸部和腹部损伤，随着交通运输事业的发展，创伤性膈疝的发生率有增多趋势。
但它又常常伴有复合性损伤，使其临床表现错综复杂，常易误诊、漏诊。
我院自2005年～2011年共收治创伤性膈疝26例，全部治愈出院，现报告有关临床资料并讨论如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组男19例，女7例；年龄最小的12岁，最大的64岁，平均年龄43岁。
受伤至入院时间1h～7d不等，其中21例在受伤后当天入院，5例受伤后2～7d入院。
1.2 致伤原因及伤情车祸伤18例，坠落伤3例，塌方压伤2例，刀刺伤3例。
左侧24例，右侧2例。
来院时主要表现为进行性呼吸困难，呼吸在30～35次/分钟的病人16例，腹痛伴气促、恶心呕吐7例，其它表现3例。
24小时内确诊19例，余7例在48小时后明确诊断。
1.3 诊断及手术方法术前确诊19例，7例在手术探查膈肌时发现。
膈肌裂口3～18cm不等，疝入胸腔脏器依次为胃、脾、结肠、小肠、大网膜、肝。
入院当天行手术17例，第二天手术8例，第四天手术1例。
经腹部手术15例；经胸部手术11例，其中左胸9例，右胸2例。
术中行膈肌修补及胸、腹腔内损伤脏器的处理，分别有肺破裂修补、胃破裂修补、结肠造瘘、脾破裂修补或脾切除、肝破裂修补、心包修补。
术后均行胃肠减压及胸腔闭式引流。
2 结果术后出现腹胀、呕吐7例，肺部感染6例，肺不张1例，脓胸1例。
无死亡病例。
25例住院10-21天痊愈出院，1例肠造瘘病人术后3个月后闭合肠瘘后痊愈出院。
3 讨论3.1 提高对创伤性膈疝的认识创伤性膈疝可分为直接损伤和间接损伤，症状主要取决于伤势的严重程度。
创伤性膈疝
创伤性膈疝创伤性膈疝是指因外伤或创伤引起膈肌损伤，导致腹腔内脏器官移行至胸腔内的一种疾病。
本文将从定义、病因、临床表现、诊断和治疗几个方面进行介绍和深入探讨，并给出相应的预后评价。
一、定义：创伤性膈疝是指由于剧烈外伤或创伤引起的膈肌断裂或损伤，导致腹腔器官穿越断裂口进入胸腔，形成腹腔内脏器官移行至胸腔内的一种疾病。
膈疝按其发生时间可分为急性和慢性两种，而创伤性膈疝则属于急性膈疝的一种。
二、病因：创伤性膈疝的发生与外伤或创伤相关，常见的病因包括交通事故、跌落、刀伤等。
在外伤或创伤作用下，膈肌的连续性被破坏或损伤，造成膈肌的断裂或撕裂，使腹腔内脏器官通过断裂口进入胸腔。
三、临床表现：创伤性膈疝的临床表现多种多样，可以分为急性和慢性两种类型。
急性膈疝的主要症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰、胃纳差、甚至呕吐等。
慢性膈疝的症状较为隐匿，常表现为腹胀、食欲不振、胃肠功能紊乱等。
对于创伤性膈疝的患者，需要密切观察病情变化，避免延误治疗。
四、诊断：诊断创伤性膈疝主要依靠临床症状及体征、影像学检查和内镜检查。
体格检查时可发现呼吸困难、胸痛、腹肌紧张等体征。
X线检查可直接显示腹腔内脏器官进入胸腔，还可以了解器官的位置和推动度。
内镜检查可以直接观察膈肌的损伤程度和疝口的大小。
如果以上检查无法提供明确的诊断或评估，还可以考虑进行CT扫描或磁共振成像等进一步的检查。
五、治疗：创伤性膈疝的治疗主要分为保守治疗和手术治疗两种。
对于一些轻度的膈疝患者，可采取保守治疗措施，包括休息、限制活动、避免劳累、服用适当的药物等。
如果保守治疗无效或病情较为严重，一般需要进行手术治疗。
手术的目的是修补膈肌损伤或断裂，并将腹腔内脏器官重新放回腹腔。
手术方法有开放手术和腹腔镜手术两种，选择合适的手术方案需根据患者的具体情况来决定。
六、预后评价：创伤性膈疝的预后主要取决于损伤程度和早期治疗的及时性。
如果早期得到正确的诊断并接受了有效的治疗，多数患者可以获得良好的预后。
创伤性膈疝科普宣传
创伤性膈疝的公众意识
社会支持
呼吁社会各界关注创伤性膈疝患者的康复和生活 质量，提供必要的支持和帮助。
例如，组织志愿者活动，为患者提供陪伴和关爱 。
谢谢观看
创伤性膈疝的诊断
影像学检查
CT扫描和X光检查是诊断创伤性膈疝的主要方法 ，可以清晰显示膈肌的破裂情况。
超声检查也可用于评估胸腔和腹腔的状态。
创伤性膈疝的诊断
临床评估
医生会通过询问病史和体格检查，评估患者的症 状和体征。
注意到病人是否有呼吸困难或心率异常等情况。
创伤性膈疝的诊断
实验室检查
血液检查可以帮助判断患者是否存在感染或其他 并发症。
手术方式包括腹腔镜手术和开腹手术，具体视病 情而定。
创伤性膈疝的治疗
术后管理
术后需密切监测患者的呼吸和循环情况，确保没 有并发症发生。
适当的疼痛管理和康复训练也是术后恢复的重要 部分。
创伤性膈疝的预防
创伤性膈疝的预防
注意安全
在日常生活中，应增强安全意识，避免高风险活 动，减少外伤发生的可能性。
Hale Waihona Puke 创伤性膈疝的公众意识创伤性膈疝的公众意识
提高认识
通过宣传教育提高公众对创伤性膈疝的认识，了 解其症状和危害。
可以通过社区活动、宣传册和网络平台进行宣传 。
创伤性膈疝的公众意识
心理支持
对于创伤性膈疝患者及其家属，提供必要的心理 支持和咨询，帮助他们应对病痛带来的心理压力 。
心理健康同样是恢复过程中的重要部分。
比如白细胞计数的升高可能提示感染的存在。
创伤性膈疝的治疗
创伤性膈疝的治疗
急救处理
在等待专业医疗救助时，保持患者的呼吸道通畅 ，避免剧烈活动，尽量让患者保持静止。
创伤性膈疝的诊断和治疗
创伤性膈疝的诊断和治疗【摘要】目的：探讨创伤性膈疝的诊疗和治疗。
方法：对6例创伤性膈疝的诊断治疗进行回顾性分析。
结果：经早期诊断及积极治疗均痊愈出院。
结论：创伤性膈疝术前误诊率较高,早期明确诊断、及时正确处理是提高治愈率的关键。
【关键词】创伤性膈疝；诊断；治疗创伤性膈疝多发生于严重的胸腹部创伤。
该病早期的临床表现往往缺乏特异性,容易漏诊和误诊,以至延误治疗, 引起严重的并发症,并可能危及生命,故早期诊断、及时处理尤为重要。
我科自1992年6月~2006年12月共收治6例,现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料：本组均为男性,年龄16~42岁,左侧创伤5例,右侧1例；其中开放性损伤4例,为锐器刺伤，闭合性钝挫伤2例, 为车祸伤，本组病例均为复合性损伤,包括胸腹壁软组织损伤、脏器损伤、胸肋骨骨折等。
1.2 临床表现：本组病例入院时均有腹痛, 2例有呼吸困难,2例有休克。
术前误诊为其它脏器损伤3例, 误诊率50%。
1.3 诊断：仔细询问病史及体格检查，特别注意胸腹部体征，急行胸部透视或胸片检查，行上消化道钡餐检查尽快确诊。
本组4例还行胸腹部CT检查证实。
1.4 治疗：均经手术治疗。
其中经胸手术2例，经腹手术4例。
术中除切除失活组织、止血修补破裂脏器、还纳疝入胸腔脏器、胸腔闭式引流等处理外，膈肌裂口用7号丝线间断缝合或间断褥式全层缝合。
2 结果6例经过手术治疗均治愈出院。
3 讨论3．1 创伤性膈疝可发生于开放性胸膜损伤致膈肌破裂,也可发生于闭合性挫伤,发生机理为突然增加的胸腹腔的压力差致膈肌破裂,当胸腹部受到外界暴力作用传到膈顶的中心腱(此区为膈肌之薄弱处),使其紧张而破裂,由于胸腔的负压作用,腹腔脏器即进入胸腔，因右侧有较大的肝阻挡,左侧的中心腱直接暴露于腹腔,所以左侧膈疝较右侧多见。
3.2 创伤性膈疝的早期诊断比较困难, 应仔细询问病史, 包括致伤环境、致伤物的形状、受伤时的体位以及出现的症状。
我们体会对胸腹部创伤须开胸或剖腹探查时, 术中应常规探查膈肌是否破裂以防止漏诊。
创伤性膈疝的诊治分析
７月 本 院 共 收 治 创 伤 性 膈 疝 患 者 ９例 。 行 气 管 插 管 全 麻 ， 极 术 前 准 备 后 ， 诊 理 病 理 改 变 …， 产 生 不 同 程 度 临 床 症 积 急 而 其 中 男 性 ８例 ， 性 １例 ； 龄 ２ 女 年 ０岁 至 手 术 治 疗 。 术 方 式 ： 均 选 择 左 胸 ７ 状 甚 至 死 亡 。 而 膈 肌 破 裂 的发 生 与 下 列 手 ９例 ～
２ 结 果
导， 冲击膈肌， 使膈肌紧张而破裂 ； ③正常
胸 腹 压 力 差 为 ７５ ５ Ｈｇ ． ｍｍ ，深 吸 气 可 达 ～ ７ ｍ ｇ 当腹 部 受 突然 暴 力 挤 压 时 ， ５ ｍＨ 。 压
作者单位 ： １４ ０ 富阳 ， ３ １０ 浙江省 富 阳市
人 民 医 院
本 组 病 例 术 后 住 院 时 间 １ — ５天 ， 力 差 可 骤 然 增 大 １ ４３ ０倍 ， 时 声 门 来 不 及 这 平 均 ２ 天 。术 中疝 内 容 物 有 结 肠 、 膜 关 闭屏 气 ，胸 腔 缺 乏 对 抗 压 力 而 使 腹 腔 １ 网
５ ８岁 ， 均 ４ 平 ２岁 。所 有 患 者 膈 疝 均 位 于 ９肋 间 后 外 侧 切 口进 胸 。肺 叶 裂 伤 肺 叶 有关 ：① 当下胸 部受到闭合性外力作用
左 侧 。其 中高 处 坠 落 ４例 ， 祸 ４例 ， 车 重 修 补 ２例 。 破 裂 脾 切 除 ２例 ， 脾 胃壁 挫 裂 时 ， 使 胸 廓 受 到 挤 压 ， 此 外 力 方 向 内 致 沿
物 压 伤 １ 。 组 ９例 中 ， 并 肋 骨 骨折 伤 胃壁 修 补 ５例 。肠 壁 挫 裂 伤 肠 壁 修 补 径 变 短 。 直 方 向 内径 拉 长 ， 使 膈 肌 纤 例 本 合 垂 致
外科论文创伤性膈疝的诊断与外科治疗
外科论文创伤性膈疝的诊断与外科治疗【关键词】创伤性膈疝,诊断.外科治疗创伤性膈疝，同时多伴有其他重要脏器损伤，临床表现复杂且缺乏典型的临床征象，早期诊断比较困难。
如不能及时诊断与治疗，死亡率较高。
我院自1985～2004年共收治创伤性膈疝18例，现就18例膈疝的诊治情况报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组18例，男14例，女4例;年龄15～54岁;车祸伤12例，利器伤3例，高空坠落伤3例。
入院时主要表现：胸闷、气促、胸腹部疼痛，呼吸困难，同时伴有烦躁、紫绀、频繁呕吐等症状。
本组15例在伤后8h内急诊入院，13例并存有胸腹部多个器官的合并伤，其中肝破裂6例，胃肠破裂3例，脾破裂4例;18例中并存多发肋骨骨折8例，骨盆骨折3例，尿道损伤1例，四肢骨折3例，腰椎骨折2例，脑挫伤1例。
术前确诊10例，占55.6%;术中确诊7例，占38.9%;误诊1例，占5.6%。
1.2 损伤部位及程度18例患者膈肌破裂长度8～17cm，右侧3例，左侧15例;13例为线型破裂，5例不规则破裂。
全有腹腔脏器疝入腹腔，疝入腹腔的脏器右侧多为肝脏和胃，左侧以胃、脾、结肠、空肠为多见，其次为小肠及大网膜。
1.3 诊断与治疗伤后24h内明确诊断行进行手术治疗8例，伤后48h内确诊并行手术治疗8例，2例中因1例合并颅脑损伤昏迷，1例合并骨盆骨折、尿道损伤、失血性休克与伤后6天确诊并行手术治疗。
手术除将疝入脏器复位，膈肌修补外，还必须根据疝入的相应脏器视损伤情况进行手术，如脾切除、肝修补、胃肠修补、胸腔或腹膜引流等。
2 结果本组18例均行手术治疗，17例治愈，1例死亡，死于重型颅脑损伤合并急性肾功能衰竭和多脏器损伤致不可逆休克。
3 讨论3.1 诊断创伤性膈疝常伴有其他重要器官的损伤，多因严重的复合伤而掩盖，症状、体征无特异性，难以发现，易造成误诊[1]。
尽快明确诊断是治疗创伤性膈疝的关键。
诊断的重点要放在全面了解病史和系统体检，创伤性膈疝时复合伤较多，病情危重，甚至休克或昏迷，往往只注重诊断重要脏器损伤而忽略了膈疝的发生。
创伤性膈疝53例早期诊断
３ １ 早 期 诊断 ．
所 有 四肋 以下 ， 以上 的钝性 伤 和 穿透 伤均 可 脐 伤及膈 肌 ， 纯性膈 肌损 伤少见 ， 单 绝大多数 合并胸 腹 脏器损伤＿ Ｊ 。临床上常根据胸腹脏器损伤的临床 。 表现及 ｘ 线 表 现 明确 诊 断 。临床 表 现 有 ： 胸痛 、 紫
出 胃肠 内容物 。本 组 ７例 ， 临床及
收稿 日期 ：０ １ ８２ ２０ － ．９ ０
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２ １
著性（ ００ ） Ｐ＞ ．５ 。
表 ２ 卵 巢恶性 肿瘤早 晚期 患者血 清超 氧化物 歧化 酶 水平
究的热门课题。国外有报道， ｎ Ｏ Ｍ —Ｓ Ｄ在卵巢恶性 肿瘤显示有意义的下降， 良 而在 性病变和其他妇科恶 性肿瘤中并不显示有意义的含量变化 ， 认为可作为卵 巢恶性肿瘤的检测标志 。但文献甚少， Ｊ 值得进一步 探讨 。黄嘌呤氧化 酶法 据报道 优 于放免 法及 多 种化 学检测法。本文通过 ２ 例卵巢恶性肿瘤患者进行血 ６
１ 临床 资料
２ 结 果
本 组术前 确诊 ４ ， ６例 手术探查确诊 ７ 。左侧 例 膈疝 ５ 例 ， 侧 膈疝 ２例 。治愈 ４ １ 右 ７例 ， 亡 ６例 ， 死 其 中因漏诊误诊 致 循环 呼 吸 衰竭 死亡 ３例 ， 于 多 死 器 官衰竭 ２例 ， 于 Ａ Ｄ １ 。 死 ＲＳ例
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医 学 科技 ２０ ０ １年 ３月 第 １ 期
创 伤性 膈 疝 ５ 例 早期 诊 断 ３
谢 家勇 ， 冯 刚， 陈文辉
（ 四川省人民医院胸心外科 ， 成都
６ ０７ ） １０ １
摘 要： 目的 ： 高时创伤性膈 的诊 断水平。方法 ： 提 回顾分析 ５ 例创伤性膈疝的早期临床表 ３ 现 、 断及 漏误 诊原 因。结 果 ： 诊 本蛆术前 确诊 ４ ６例 ， 手术探 查确诊 ７例 。治愈 ４ 例 ， 亡 ６例 。结 ７ 死 论： 重视创 伤 性膈疝 的 临床表 现及 ｘ线表现 是减 少漏误诊 的措施 。
创伤性膈疝的早期诊断与急救
１ ． ３ 治疗 １ ４ 例急诊手术， １ 例伤后第３ ｄ 手术。 经胸切口３ 例， 经腹切口８ 例， 经胸和经腹切口３ 例， 胸腔镜隔肌修补 １ 例。术中见隔肌裂口２ 一 ８ １ ｃ ｍ ， 锐性伤者裂口小， 与锐器等大， 钝性伤者裂口 长， 最长 １ ８。 ｍ ， 边缘不规则， 且易有腹腔脏器庙人， 依次为胃、 大网 膜、 小肠、 横结肠、 脾和肝等。还纳庙 人脏器， ７ 号丝线间断或８ 字缝合隔肌裂口。 同时行
成像清晰可见隔肌的裂口， 约７ ． Ｏ ｃ ｍ ， 胃 底及大网 膜 病人左胸腔口 口 服碘剂造影对诊断有帮助。 多种方法 结合可提高诊断阳 性率。 ３ ． ３ 治疗 因胸腹腔压力阶差的存在， 脏器的反复 庙人、 回 纳以及粘连旧 扁 肌裂伤不能自 愈； 痛人的脏 器影响心肺功能， 甚至嵌顿或绞窄。 故确诊后及早手 术治疗。 手术原则： 还纳庙人胸内的 脏器， 修补隔肌。 手术人路有经胸、 经腹、 胸腹分段切口 和胸腹联合切 口， 采用何种人路视具体情况而 定。 按先重后轻的 原 则， 优先处理致命伤， 如血气胸、 肝脾破裂等。 如还纳 有困 难， 可按小肠、 大网膜、 结肠、 脾、 胃 等顺序进行 还纳， 必要时可用隔肌松驰剂或将隔肌裂口 扩大再 行还纳， 切勿损伤病人的 脏器。注意还纳脏器的血 供， 有无坏死或穿孔并作相应处理。 月 两 肌 裂口 大多能 直接缝合， 缺损过多或直接缝合张力过大， 予以自 体 阔筋膜或人工材料修补。 隔肌边缘破裂直接缝合困 难， 与上肋肋骨或肋间肌缝合。 近年来胸腔镜技术发 展迅速， 既可用于创伤性隔庙的 诊断， 又可进行治 疗。 本组 １ 例右侧隔疵行胸腔翻 两 肌修补 术。 术毕常 规行胸腔闭式引流术， 减少肺部并发症。
参 考 文 献
３ ． １ 病因 钝性伤时除下胸部受挤压变形， 形成对 服肌的 局部牵扯剪力致伤外， 胸腹腔间 压力阶差的 存在是隔痛发生的重要因素。 下胸部或上腹部穿通 伤是否损伤隔肌， 与伤道的方向 和深度有关。 医源性 隔庙与手术技巧有关， 服胃 孔缝合不紧、 组织撕裂或 缝线脱落是本病发生的 重要原因。 ３ ． ２ 早期诊断 隔病的症状易被忽略或以 合并伤 来解释， 及至发现， 可能已有呼吸循环障碍， 甚至庙 人物纹窄， 早期诊断是提高创伤性隔病抢救成功率 的关键。 本组 １ 例人院时误诊， 伤后第３ ｄ 出现呼吸 循环障碍， 摄胸片示右侧隔肌抬高才确诊。 穿通伤的 致伤因素单一， 探查时常规检查隔肌， 诊断相对容 易。胸部外伤伴有腹部症状或腹部外伤伴有胸部症 状均应考虑隔肌损伤的存在［ ］ ｌ 。有报道下腹部、 骨 盆、 肩背部受压也可使腹内 压剧增导致隔肌破裂「 ０ １ ２ 本组 １ 例重物撞击伤者受力部位在下腹部， 致骨盆 骨折， 术中 发现左侧隔肌破裂。 创伤性隔庙的临床症 状与隔肌破裂口 的大刁 、 、 病人脏器的种类、 数量和形 成速度有关。 具体表现： （ ）呼吸系统： １ 胸痛、 胸闷， 气 促， 呼吸困难， 查体可见患侧呼吸运动减弱， 叩诊有 鼓音区 或浊音区， 呼吸音减低或消失， 胸部闻及肠鸣 音， 纵隔向健侧移位等； （ ２ ） 心血管系统： 心率增快， 血压下降， 甚至休克； （ ）消化系统： ３ 腹痛、 恶心、 呕 吐、 停止排便排气和肠鸣音亢进等肠梗阻表现， 病人 脏器绞窄时有腹膜炎体征。 胸部Ｘ线检查是创伤性 脆病的主 要诊断 依据， 动态检查更有临床意义， ５％ ７ 的隔肌破裂者胸部 Ｘ 线检查有异常川 ， 表现为： ①患
创伤性膈疝的检查项目有哪些？
创伤性膈疝的检查项目有哪些？检查项目：胸部平片、胸部CT检查、胃肠道CT检查、CT造影扫描、血常规、便常规、钡灌肠检查、胸腔镜检查、B超检查、放射性金与锝行肝扫描急性创伤白细胞正常或升高。
1.X线检查(1)胸部透视或平片：X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法。
一些裂口较小并被肝脏、大网膜堵塞或疝入脏器极少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但随着病情进展，75%的病人可有异常改变。
其常见的异常X线改变有：①左侧膈肌升高;②膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致密阴影;③心脏、纵隔影像向健侧移位;④肺萎陷、盘状肺不张;⑤患侧胸内出现液平面;⑥部分病人可有肋骨骨折征象。
由于疝入胸腔的腹腔脏器不同，创伤性膈疝的X线表现比较复杂：①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有时可表现为假膈肌升高影像。
但只要透视检查或阅片时仔细辨明脾脏和结肠脾曲的位置，一般能明确膈肌真正位置及有无膈疝的发生;②疝入的脏器为横结肠并发生嵌顿和绞窄时，膈下可因结肠的扩张积气而出现类似胃泡的影像，应与胃泡相鉴别。
通常结肠扩张积气形成的假胃泡影距膈肌较远，而真正的胃泡影紧靠膈下;③右侧膈肌破裂肝脏疝入右胸腔，X线征象有3种类型。
Ⅰ型：整个肝脏疝入胸腔，肝脏膈面呈一高位平滑弓形影像，与右半膈肌升高相似，极易误诊为膈膨升。
Ⅱ型：肝脏部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。
Ⅲ型：除肝脏外尚伴有胃肠部分疝入右胸腔，其X线征象除肝脏阴影外尚有胃、肠道的影像，并有不同程度的肺不张和胸腔积液。
(2)消化道造影：急性期病人，如疑有创伤性膈疝、无禁忌时，可从鼻腔插入胃管，X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状，或经胃管注入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)显示胃在胸腔内，即可确定诊断。
如病人病情稳定或在间歇期，可行上消化道钡餐或钡灌肠检查，尤其疝入胸腔之胃、小肠、结肠发生嵌顿者，多能获得准确诊断。
创伤性膈疝的诊断
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膈疝的鉴别要点
膈疝的鉴别要点
1.创伤性膈疝
一般来说诊断不太困难，可根据胸腹部口部位，子弹或刀刺伤进入体内的部位和方向，弹道入口与出口的情况，大致可判断体内所经过的解剖途径，并由此推测膈肌有无损伤。
创伤性膈疝的胸腹部X线检查，对于疝入胸腔内的肠曲极易辨认，膈下游离气体的存在，提示腹内脏器穿孔，但由于胸内积液和积气，有时难以显示膈肌的破裂和疝入胸内胃肠的存在。
2.先天性膈疝
按疝入胸内的不同脏器，胸部叩诊可呈浊音或鼓音，患侧呼吸音减弱或消失，有时胸部可听到肠鸣音，心脏和气管向对侧移位，腹部平坦柔软，婴儿蛙腹消失。
先天性膈疝的胸部X线检查可显示患侧胸部充气的胃泡和肠曲，肺组织受压和心脏纵隔移位。
少数病例必要时作钡剂灌肠检查可明确诊断。
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探讨创伤性膈疝的早期诊断重要性
【摘要】目的探讨创伤性膈疝早期诊断的方法。
方法对我院1999～2009年收治的24例创伤性膈疝手术治疗的患者进行回顾性分析。
结果24例患者通过手术全部治愈。
结论创伤性膈疝的早期诊断是治愈的关键。
【关键词】创伤性膈疝；早期诊断
创伤性膈疝是临床上病死率较高的一种外科急症，因其常合并其他脏器的损伤，临床表现不一，因此常易误诊和漏诊，能够尽早诊断创伤性膈疝的发生是其治愈的关键。
我院对1999年10月至2009年8月收治的24例创伤性膈疝患者进行了回顾性分析，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组24例患者，男性20例，女性4例；年龄17～65岁，平均37岁。
22例闭合伤，其中车祸伤18例，2例坠落伤，2例挤压伤；2例开放性损伤。
闭合性损伤中，20例有合并伤，16例合并多发性骨折，2例合并脾破裂，12例合并肺挫伤。
本组24例创伤性膈疝均发生在左侧，18例疝入胸腔，疝内容物4例为胃，1例为脾，8例为大网膜，5例为小肠。
1.2 临床表现：除合并伤的临床表现外，本组病人主要有呼吸及消化系统的症状，胸痛，胸闷，呼吸困难是其特有的表现；伤后持续的腹痛、腹胀。
12例有不同程度的腹膜炎表现；
14例发生了早期休克。
均经X线，CT检查明确了诊断。
1.3治疗及结果：本组24例均经手术治疗，经胸手术16例。
经腹手术6例，胸腹联合手术2例。
手术中将疝入脏器还纳，膈肌修补，并根据疝入的相应脏器损伤情况进行了修补手术。
24例患者全部治愈。
2 讨论
创伤性膈疝发生的是多种因素作用的结果。
主要为胸腹腔压力差突然剧烈变化增大所致①。
解剖发育上左侧膈肌发育较右侧薄弱②，本组病例膈疝均发生在左侧。
创伤性膈疝是一种威胁患者生命的严重损伤，急性期的死亡率约10%，加上合并伤的存在，受伤早期往往不易及时作出正确诊断，其误诊率约50%③。
穿透性或闭合性胸腹损伤，可引起膈肌破裂致使腹腔内脏器疝入胸腔而形成创伤性膈疝④。
因此早期诊断创伤性膈疝的发生是其治愈的关键。
病者认为早期诊断此病应注意以下几点：
⑴创伤性膈疝早期诊断困难除了创伤复杂以外，还与临床医师对创伤性膈疝的认知相对不足有关。
因此对于复杂性的任何脏器的损伤均应考虑到此病的发生。
⑵虽然创伤性膈疝的临床表现多样，但还是有值得我们重点考虑此病的症状存在。
由于膈肌裂口的大小，腹内疝入的脏器不同，临床症状轻重不同。
突出的症状为胸痛，胸闷，呼吸困难，呼吸加快等，消化系统症状，早期发生休克等。
⑶辅助检查是帮助我们早期诊断创伤性膈疝的关键。
胸部
X-ray 检查提示膈肌升高、模糊、残缺、消失、胸腔内见胃肠影、纵隔向健侧移位, 是作出膈疝正确诊断简单而有效的方法⑤。
CT 检查对创伤性膈疝的诊断符合率达100%, CT 检查往往提示膈肌的不连续,且能显示疝入胸腔内的组织结构, 疝口的大小及位置⑥⑦。
创伤性膈疝虽然病死率较高，但是如果能做到早期诊断此病并及时治疗，其治愈率还是很高的。
因此，作为临床医生我们要从疾病的本质入手，发现掩藏在临床表现下的疾病本质，早期诊断，早期治疗，我们一定会帮助患者治愈创伤性膈疝。
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