肺减容术
肺减容术概述
肺减容术概述概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸道疾病，是终末支气管远端部分异常膨胀及过度充气而导致的肺组织弹性减退和容积增大的病理改变，肺气肿是其主要表现之一。
肺气肿的病理生理改变为小气道堵塞，肺充气膨胀。
部分肺泡的气肿侵占了胸腔内有限的空间。
重度COPD，一些肺泡过度膨胀和破裂，使肺毛细血管破坏，造成局部肺组织形成有通气无血流的无效腔；而在另外一些肺区，由于支气管阻塞，肺泡通气不良，形成只有血流而无通气的动静脉分流。
这些均可造成肺残气量明显增大。
此外，胸廓的明显扩大造成胸壁和膈肌的功能减退。
通气阻塞和肺组织弹性减弱，使呼吸机械性阻力超过正常的数倍，呼吸做功增大，氧耗增加。
由于肺的不同部位所受到的炎症刺激程度不同，肺气肿发生的严重程度也不一致，一般在肺的尖部和边缘比较明显，这就为手术提供了一些明确的切除区域。
概念肺减容手术(LVRS Lung volume reduction surgery)LVRS是指通过手术切除过度充气而膨胀破坏的、无功能的肺组织来治疗COPD的一种手术方法，称为肺部分切除术或肺减容成形术。
1957年Brantigan等首次提出这一概念并应用于临床，认为通过肺局部切除或折叠可以恢复小气道弹性并减少气道梗阻，改善膈肌和胸廓的运动功能，解除气肿肺组织对正常肺组织的压迫。
但术后早期死亡率达16%。
1995年Cooper等重新运用Brantigan提出的LVRS原则，应用先进的外科和麻醉技术，采用切割缝合器和牛心包片作衬垫来减少并发症，经正中开胸对20例晚期COPD患者进行了双侧LVRS。
结果表明，患者的主观症状和肺功能指标均得到了明显改善，且无手术死亡。
随后几年的LVRS例数呈指数增长。
接受肺减容术的患者必须是肺功能重度减退，活动能力严重受限，保守治疗无效的严重COPD患者。
严格掌握手术适应证、系统的围手术期处理是手术成功的关键，仅10%～20%的COPD患者适宜肺减容术。
手术讲解模板：胸腔镜下肺减容术
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤： 6.2 2.切口
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤：
胸腔镜套管位置选择在腋中线到腋后线第 7或第8肋间，其他第2～4个器械操作套管 切口根据病变部位而定，其中2个操作套 管切口通常选在腋前线第4肋间和腋后线 第7肋间。
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤： 6.3 3.肺减容部位选定
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术禁忌：
漏气是最常见的并发症，其发生率约占 40%～仔细轻柔，一旦有肺破裂，要用带牛 心包垫的内镜缝合切割器缝合闭锁或者用 牛心包做垫片缝合修补；②每一次肺切割 要有适当的重叠。
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术资料：胸腔镜下肺减容术
术后护理： 7.2 2.呼吸功能不全
手术资料：胸腔镜下肺减容术
术后护理：
终末期肺气肿是慢性呼吸系统疾病，患者 一般状态较差，术后极易发生二氧化化碳 潴留，呼吸功能不全和呼衰。呼吸道的管 理十分重要，包括拔出气管插管前吸净大 气道内分泌物，术后鼓励患者咳嗽，协助 叩背排痰，必要时经鼻导管或纤支镜吸痰。 保持引流管通畅，控制液体入量和选用适 宜的抗生素也是重要的措施。
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤：
内镜套管置入后，经胸腔镜观察，选定肺 气肿严重的“靶区”。“靶区”的选定要 结合术前胸部CT和同位素肺通气、灌注显 像进行。
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤： 6.4 4.病肺切除
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤：
拟切除的病肺“靶区”选定后，经操作口 置入分离钳或剪刀，松解胸腔内所有粘连， 断下肺韧带，从后侧操作口置入肺牵拉钳 提起准备切除的肺组织，从前侧操作孔置 入带牛心包垫的内镜缝合切割器，夹闭拟 切除的肺组织，击发，完成一次切割。然 后再进行下一次夹闭切割，每次的肺切割 缘应当相互重叠，直至完成靶
肺减容术的原理
肺减容术的原理
肺减容术是一种通过手术或介入性操作来减小肺部容积的治疗方法，主要用于治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿等疾病。
肺减容术的原理是通过减小肺部容积，改善肺部功能，减轻呼吸困难和其他症状，提高患者的生活质量。
肺减容术的原理主要包括两种方法，手术减容和介入性减容。
手术减容是通过外科手术来切除部分肺组织，以减小肺部容积。
介入性减容则是通过内窥镜或导管等介入性操作手段，向肺部注入特定物质或植入支架等器械，以达到减小肺部容积的目的。
手术减容的原理是通过手术切除部分肺组织，从而减小肺部容积，改善肺部功能。
手术减容通常适用于肺气肿等疾病，手术过程中需要精细的解剖技术和严密的术后管理，手术风险较大。
但手术减容的效果较为明显，可以显著改善患者的呼吸困难和生活质量。
介入性减容的原理是通过内窥镜或导管等介入性操作手段，向肺部注入特定物质或植入支架等器械，以减小肺部容积。
介入性减容通常适用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）等疾病，介入操作相对较为简单，手术风险较小。
但介入性减容的效果相对较轻，需要定期复查和管理。
无论是手术减容还是介入性减容，其原理都是通过减小肺部容积，改善肺部功能，减轻呼吸困难和其他症状，提高患者的生活质量。
此外，肺减容术还可以减少肺部过度充气导致的肺泡破裂和肺气肿，减轻肺部压力，改善气体交换，从而提高患者的呼吸功能。
总的来说，肺减容术的原理是通过减小肺部容积，改善肺部功能，减轻呼吸困难和其他症状，提高患者的生活质量。
无论是手术减容还是介入性减容，都是为了帮助患者减轻疾病的症状，提高生活质量，是一种重要的治疗手段。
支气管镜肺减容术的临床应用
2.线圈肺减容术
肺减容线圈（LVRC）是一根预先塑形的金 属线圈，使用支气管镜使其先以伸直的状 态深入到支气管亚段接近肺外周，然后线 圈弯曲折叠牵拉肺叶折叠收缩，从而达到 对目标肺减容的结果。
该项技术通过了欧洲的临床验证，不久前 获得美国FDA批准。欧洲的临床研究结果表 明，对25例严重肺气肿患者进行LVRC治疗， 观察3、6个月FEV1、RV、6MWD、SGRQ变 化均较术前改善，FEV1增加约150ml，RV约 500ml，6MWD增加约70m。疗效与是否具 有完整叶间裂、非均质性肺气肿无关，治 疗肺上叶或下叶无显著差异。治疗组患者 无出现操作相关严重并发症。必要时可通 过引导钳把线圈松解取出。
德国学者报道了一项临床研究，对44例严 重肺气肿患者使用气道内热消融治疗，目 标肺叶均为上叶，观察12个月，根据非均 质系数（HI，一个由肺上叶与下叶肺通气 功能的比值所得的系数，数值越大，上肺 叶肺气肿较下叶越严重）分为HI>1.6和 HI<1.6两组，结果显示HI>1.6组患者目标肺 容积减少、6MWD、FEV1均有较显著改善 且优于HI<1.6组。常见近期并发症为发热 （36%）、胸痛（36%）、气短（36%）， 远期并发症为COPD急发（5.4%）、肺炎 （1.8%），目前该项技术仅在欧洲获得批 准。
Chartis系统
Chartis系统
欧洲多中心（VENT）研究的报道表明：同 时存在（目标肺叶）完全的叶间裂和肺叶 闭塞的患者通过单向活瓣植入治疗后6个月、 12个月疗效显著优于不同时具备该两项条 件的患者。
治疗慢阻肺也可用肺减容术
龙源期刊网 治疗慢阻肺也可用肺减容术作者：韩志义来源：《现代养生·下半月》2013年第12期典型病例：患者，男，大量吸烟史40年，患有陈旧性结核、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、多发肺大疱、肺囊肿、COPD，双侧毁损肺病史30余年，长年喘憋、呼吸困难，反复肺感染，前半生基本上与医院为伴，长期住院治疗，日渐衰竭，体重下降至40公斤，心、肺功能衰竭。
日前，患者再次呼吸困难，检查时发现左肺破裂，大面积气胸，急诊转入我院胸外科。
我们及时为患者进行了引流治疗，缓解了症状。
其后我们又为患者施行了肺减容手术。
术后患者喘憋症状消失，日常起居如常，顺利出院。
肺减容手术最早是于1957年美国外科医师Brantigan在前人经验和对胸腔生理了解的基础上，对肺气肿及其治疗提出了新的认识，即肺减容术的概念。
他认为正常情况下，胸膜腔内负压使肺扩张，扩张的肺产生弹性回缩力，放射状作用于小气道，牵引其扩张。
肺气肿时，有限的胸腔中容纳了体积明显膨胀的肺组织，胸膜腔的负压消失，使弹性回缩力消失。
小气道呼气时易于塌陷，引起呼吸困难。
只要通过外科手段切除部分无功能的肺组织，恢复肺和胸廓正常比例，就可以重建肺弹性回缩力，改善呼吸困难。
到1994年，Cooper医师在肺移植的实践中认识到了该理论的正确性和实用性。
他重新设计了手术切口，改善了视野，使用了切开缝合器，加快了肺组织的切割和缝合速度，尤其是使用新材料——牛心包垫片加固肺切缘，大大减少了肺漏气，提高了手术的安全性。
自1996年开始，我国也逐步开展此类手术。
我院胸外科吸收了国外的长处，采用胸腔镜做该手术，可减小创伤、减轻患者痛苦和减少手术并发症，缩短住院时间，使肺减容手术变得安全可靠。
手术入路：因为此类患者往往胸腔粘连非常严重，故手术第一切口应避开粘连处，并采取安全进镜方法，避免伤及肺组织，一般于术侧腋中线第6、7肋间及腋后线第5、6肋间各置操作口，置入胸腔镜器械，探查胸腔，电灼分离粘连，充分游离肺组织，用带牛心包垫片Eodo-GIA60斜形切除气肿肺组织。
肺减容术手术
肺减容术手术适应证和禁忌证肺减容术开展已经10年，对于手术适应证和禁忌证的标准，较为一致的认识是，接受肺减容术的患者必须是肺功能重度减退，活动能力严重受限，保守治疗无效的严重COPD患者。
严格掌握手术适应证、系统的围手术期处理是手术成功的关键，仅10%～20%的COPD 患者适宜肺减容术。
根据文献报道，手术适应证为：(1) 呼吸困难进行性加重，内科治疗无效；(2)年龄65～75岁；(3)FEV1%＜35%，残气量(RV)200%～300%预计值，PaO2＜6.67 kPa(50 mmHg)，PaCO2＞5.33 kPa(40 mmHg)；(4)无严重冠心病史和肝肾等重要脏器病变及精神病；(5)停止吸烟＞3～6个月；核素通气和血流扫描及X线胸片、胸部CT显示肺上部及周围区域有明显通气血流不均匀区域(靶区)存在；(7)肺动脉压＜4.8 kPa(35 mmHg)。
下述情况应视为手术禁忌证：(1) 严重弥漫性肺气肿，核素扫描无明显靶区；(2)年龄＞75岁；(3)平均肺动脉压＞4.8 kPa(35 mmHg)或肺动脉收缩压＞6 kPa(45 mmHg)；(4)严重支气管炎、支气管扩张或哮喘；(5)严重冠心病或其它重要脏器疾患；过度肥胖（体重超过标准体重的125%）或过度消瘦(体重不足标准体重的75%)；(7)术前需用呼吸机维持呼吸者；密闭胸、胸腔广泛粘连，胸廓畸形；(9)长期服用激素治疗，如强的松＞15 mg/d；(10)目前仍吸烟。
肺减容术的手术效果及预后肺减容术的概念提出到现在已经有50年的历史，这种方法重新开始并取得较好的效果已近10年，尽管有些报道对肺减容术的疗效有一定的疑问，但绝大多数的临床及基础研究证实，特别是近年几项较大规模的临床资料研究显示，在掌握严格适应症的情况下，可以使70%以上的病人肺功能、主观生活质量改善，在近期症状、远期生存上获得较明显的益处。
重度COPD施行肺减容术治疗，从理论到实践是一新思维，它以简单的解剖学手段使患者生理活动得到改善，用创伤性手段使患者呼吸功能得到恢复。
胸腔镜肺减容术围期手术的护理
胸腔镜肺减容术围期手术的护理摘要】目的：慢性阻塞性肺气肿是一种常见的呼吸道疾病，以往主要是内科治疗，但疗效不显著，电视胸腔镜肺减容术（LVRS）是近年肺气肿治疗领域里新开展的最有效方法。
本文旨在探讨该术式围术期的护理。
方法：从2008年9月至2009年8月我科对12例肺功能极差的慢性阻塞性肺气肿患者施行肺减容手术。
加强围手术期护理，术前作好心理护理和呼吸道准备。
术后密切观察生命体征，呼吸功能的维护。
加强呼吸道管理，保持呼吸通畅。
结果：本组12例患者经肺减容手术术后未出现严重并发症，术后恢复良好，原来的呼吸困难基本消失，术后肺功能和血气检查基本正常。
生活质量均明显提高。
结论围手术期有效的护理措施是肺减容手术成功的重要步骤。
【关键词】胸腔镜；肺减容术；护理【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0257-02慢性阻塞性肺气肿是一种常见的呼吸道疾病，以往主要是内科治疗，但疗效不显著，电视胸腔镜肺减容术（LVRS）是近年肺气肿治疗领域里新开展的最有效方法，我科于2008年9月至2009年8月为12例肺功能极差的慢性阻塞性肺气肿患者施行肺减容手术，取得较满意的近期效果。
现将围手术期护理报告如下：1临床资料1.1一般资料：本组12例均为男性，年龄61-74岁，平均年龄64.6岁。
患者均经内科治疗10年以上无效，长期卧床生活不能自理，需持续吸氧者8例，按需吸氧者4例。
按呼吸困难分级标准，本组三级8例，四级4例。
查体均有桶状胸，X线胸片示肋间隙增宽，膈肌下降，圆顶形消失，肺纹理稀疏，胸部CT检查12例肺组织均呈匀质状过度充气改变。
本组单侧LVRS 9例，双侧LVRS 3例。
1.2手术方法:本组患者均采用静脉复合双腔管全身麻醉，左侧90°卧位，于腋中线第七肋间切口1.5cm，置入胸腔镜，单肺通气，发现右肺下叶多个成团肺大泡，最大约10cm×10cm×8cm，最小3cm×3cm×3cm，其中前内基底段肺大泡已破裂，并与胸壁粘连。
肺减容术
LOGO
点击输入本栏的具体 文字，简明扼要的说 明分项内容，此为概 念图解，请根据您的 具体内容酌情修改
点击输入本栏的具体 文字，简明扼要的说 明分项内容，此为概 念图解，请根据您的 具体内容酌情修改
点击输入本栏的具体 文字，简明扼要的说 明分项内容，此为概 念图解，请根据您的 具体内容酌情修改
第三章
适应症及禁忌症
肺减容术
适应症
LOGO
年龄<75岁 1 戒烟>6个月 2 6
营养状况较好
临床 指标
3
4
诊断明确的弥漫性 肺气肿，经内科治 疗仍呼吸困难 无严重心、肝、肾 病变
无胸部手术史或 严重的胸膜粘连
5
肺减容术
适应症
LOGO 血气分析：PCO2>45mmHg, PO2<60mmHg
肺功能下降： FEV1<0.5-1L或<35%
术后 评价
② 动脉血气分析， 包括动脉血氧分压 ［ p ( O2) ］ 和 p ( CO2 ) ; ③ 运动能力和生活质量， 其中运动能力采用 6MWD 评价， 生活质量采用简明健康调查问 卷 ( SF-36) 评价
肺减容术 并发症
LOGO
肺漏 气
肺不 张
感染
并发症
其他
感谢您的欣赏
输入你的标题
Add your title
LOGO
添加标题
添加标题
添加标题
添加标 题
添加标题
肺减容术（ＬＶＲＳ）
目 录
1 2
3
应用及机制
发展历程
手术适应症及禁忌症
4
疗效
LOGO
第一章
应用及机制
慢阻肺的希望——经支气管镜热蒸汽消融治疗术
慢阻肺的希望——经支气管镜热蒸汽消融治疗术慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）在全球范围内因较高的死亡率和致残率严重危害人类健康。
除遗传因素外，吸烟、职业暴露、生物燃料燃烧所致的空气污染以及全球日益加重的大气污染，使得COPD发病率在不断的增加，造成了沉重的经济负担，引起了各国卫生部门的高度重视。
我国患病人数约 1.2亿人，已成为我国居民第三大死因。
COPD早期诊断率低，发现时已经到达中重度，且慢阻肺是一种不可逆的疾病，既往中重度无有效治疗手段。
因此，慢阻肺早诊断、早治疗是非常重要的。
同时，COPD具有高患病率、高致残率、高病死率的特点，中重度，即肺功能明显减低的患者，丧失劳动力，生活质量明显降低，终将发展为呼吸衰竭和慢性肺源性心脏病、猝死等。
COPD患者的肺组织结构由于慢性炎症可造成终末细支气管远端的气道弹性减退、过度充气膨胀，小气道、肺泡壁及肺泡毛细血管破坏、空气潴留的加重最终导致肺气肿的形成。
患者通常表现为劳力性胸闷气短，随着呼吸系统病变进一步加重，患者呼吸困难症状加重，静息状态下仍感到明显气促，甚至诱发心肺功能衰竭，严重影响患者的生活质量。
而目前针对肺气肿治疗的药物效果有限，主要以减轻症状和减少并发症为主，寻找新的肺气肿治疗方法是一个全球上难题。
对于部分严重肺气肿患者，通过传统的外科肺减容手术（Lung Volume Reduction Surgery, LVRS），也就是切除部分严重充气损毁的肺组织或肺大泡，可以改善患者相对较正常的肺组织通气功能，使正常的肺组织进行有效的通气，改善通气血流比例失调，增加肺通气量，提高运动耐力，由于围手术期死亡率高以及术后并发症较多，该技术在各大医院临床应用较少，普及难度大。
所以，找到新的方法来减少肺容量、改善肺通气功能很重要。
经支气管镜肺减容术是通过向支气管内喷入高温蒸汽，引起治疗区域内肺组织急性损伤坏死和凋亡，诱导组织修复及随后的纤维化、肺不张，以达到减少肺容量的目的，通过多种非手术切除的微创技术，使靶肺组织萎陷和纤维化从而减少肺气肿的一种方法，以达到减少肺容量的目的。
1 肺减容PPT课件
痛苦大
9
探索阶段 后侧椎体旁胸廓成形术—1927年
Voelcker
原理：缩小胸廓以压缩肺体积 方法：切断后矫正肺气肿时走行水平的
肋骨，使之恢复至正常的倾斜位置 结果：原理认识错误，术后胸廓、膈运
动能力低下，呼吸功能进一步下降
10
探索阶段 腹带加压法—1934年 Alexander
的多中心、大样本、随机对照研究初步 论证：有效 目前国内外资料显示效果良好
5
外科治疗 历史背景
6
探索阶段 肋软骨切除—1906年 Frenud
原理：增加胸阔扩张能力，代偿肺的膨 胀
方法：手术切除单侧或双侧多根肋软骨 及其骨膜，甚至横断胸骨加强效果
结果：疗效不稳定
7
探索阶段 自主神经切除—1923年 Kummel
原理：增大腹压，上台横膈 方法：特制腹带加压 结果：使用不便
11
探索阶段 膈神经切断术—1947年 Allison
原理：限制气肿肺过度膨胀 方法：切断膈神经 结果：原理认识错误，术后胸廓、膈运
动能力低下，呼吸功能进一步下降
12
探索阶段 治疗肺大疱 1933—1957年
Anspach和 Dugan等
原理：去除死腔，防止气胸 方法：穿刺针吸、引流、切除
13
探索阶段 肺减容术—1957年 Brantigan
结果：由于当时缺少客观明确的肺功能 改善指标，因此当时他的理论及手术方 式未能广泛被接受
14
成熟阶段
1995年Cooper等：施行20例LVRS，取得 良好的效果。引起胸外科、呼吸内科关 注，近期手术病已累计数百例经验
增强呼吸肌作用,胸腔变小、横膈活动度 增加
生物胶粘堵法内科肺减容术的手术护理要点
生物胶粘堵法内科肺减容术的手术护理要点关键词：胸腔镜生物胶肺减容肺大疱术中护理摘要：胸腔软镜下生物胶粘堵法内科肺减容术是内外科联合治疗肺大疱的新开展手术，通过该手术过程的护理配合，总结其护理配合要点和术中注意事项，旨在为同行或以后的护理工作提供参考。
肺大疱多由于慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等形成【1】。
小的直径可超过1cm，大的可占据半侧胸腔；可单个或多个发生。
肺大疱本身无换气功能，却占据了有限的胸内空间，并挤压和阻碍了尚有功能肺组织的正常工作，故临床常表现为胸闷、气短，动则加重；肺大疱破裂可引起自发性气胸、血气胸等，从而出现严重的呼吸困难，也可出现类似心绞痛的胸痛，甚至威胁生命，特别是直径较大、数量较多的肺大疱【2】。
而肺减容术是指通过外科手术的方法去除过度膨胀的肺组织，或内科用微创方法使靶肺组织产生萎陷、不张及瘢痕形成，从而使相对健康的肺组织更有效地进行气体交换，改善呼吸动力学状况和肺功能【3】。
我院内外科联合，行生物胶粘堵肺减容术，成功救治了一例肺气肿合并肺大疱的患者。
1.病例介绍：患者，男，77岁。
咳嗽、咳痰、气短10余年，加重5月。
主因慢性咳嗽、咳痰、活动后气短入院。
查体：神志清楚，言语无力，右侧肺呼吸音减弱，左下肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音；CT显示：双肺肺气肿合并肺大泡形成；术前诊断：1、肺气肿，2、肺大泡 3、II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺部疾病急性加重期。
因患者高龄，气短明显，活动受限，病情重，需无创呼吸机辅助呼吸，以及可能出现难以预料的各种并发症等下病危通知，经家属同意后拟急诊行全麻下内科肺减容术。
1.术前检查置管：术前在CT室行仰卧位和患侧卧位（右侧卧位）的胸部CT检查定位后，于右侧腋中线第七肋间即肺大疱明显位置局部消毒后，用猪尾巴胸腔穿刺管置入肺大疱内，放出部分气体，并给予负压吸引压力为10cmH2O，后在右侧前中腋线第二肋间用同样的管置入胸腔闭式引流，引流胸腔内气体，吸引后再次取仰卧位和健侧卧位（左侧卧位）行胸CT检查，发现患者穿刺的肺大疱仍有部分纹理，多个肺大疱，较大有三个，肺大疱和周围组织没有明显粘连。
肺脏减容术
肺脏减容术1. 适应症(1)诊断已明确为终末期肺气肿,无严重心、肝、肾病变。
(2)呼吸困难进行性加重，内科治疗无效。
(3)年龄：单侧LVRS应<65岁，双侧LVRS应<60岁。
(4)第一秒用力呼气量为预计值的<或=35%,肺残气量>200%，肺总量>120%，肺弥散功能>30%，平均肺动脉压<45mmHg，PaO2>50mmHg, PaCO2<50mmHg。
(5)戒烟至少3个月。
经核素扫描显示肺上部或周围区域存在明显通气血流不均匀靶区。
(6)6分钟步行试验>200m。
(7)将LVR S作为等待肺移植过程中的桥梁手术(10)。
根据上述条件，仅有10%～2 0%慢性阻塞性肺病变者适合采用LVRS(3)。
2. 禁忌症(1)年龄> 75岁。
(2)严重弥漫性肺气肿，核素扫描未见明显靶区。
(3)严重肺动脉高压：平均肺动脉压>40mmHg，肺动脉收缩压>50mmHg.(4)大剂量肾上腺皮质类固醇激素依赖者。
(5)并有严重支气管炎，哮喘，支气管扩张。
(6)3～6月前仍在吸烟者。
(7)伴有晚期癌症，严重冠心病，严重肥胖。
(8)CO2潴留致PaCO2>或=50mmHg属呼吸机依赖者。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备肺气肿患者为手术高危人群，身体许多器官的功能均有减退，因此，良好的术前准备显得尤为重要。
术前准备主要有以下几项内容：l 、一般情况的改善，包括营养状况、水、电解质平衡等。
2 、逐步减少口服激素用量，可予激素吸入替代。
3 、化痰止咳，必要时痰培养 + 药敏。
4 、康复训练，包括呼吸及身体的康复训练。
5 、手术当日，可予支气管扩张剂以预防支气管痉挛，长期服用激素的患者的激素加量。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的患者最为适宜。
内镜肺减容进展
经支气管镜热蒸汽消融术（BTVA）
由一个可重复应用的水蒸气生成器和一次性的 水蒸气导管组成。治疗时，先将患者全麻插管， 通过气管镜将水蒸汽导管送入肺气肿目标治疗 区域的段支气管。膨胀导管头的球囊以封闭治 疗区域，然后释放预定剂量的热水蒸气，利用 蒸汽的热能造成治疗区域内肺组织急性损伤， 诱导组织修复及随后的纤维化，达到减低肺容 量的目的
COPD并肺气肿内镜肺减容 的研究进展
南京医科大学附属明基医院 呼吸科 石余先
COPD并肺气肿治疗方法
内镜肺减容术（EVLR） 外科肺减容术（LVRS） 电视辅助胸腔镜手术（VATS） 肺移植术
EVLR常用的五种方法
支气管内活瓣技术 肺减容弹簧圈（LRVC）
经支气管镜热蒸汽消融术（BTVA）
聚合肺减容术（PLVR） 气道旁路系统（ABS）
支气管内活瓣技术
支气管内活瓣技术是目前研究较充分、应用前景较 好的EVLR技术 原理是通过气管镜将单向活瓣植入到肺气肿区域的 段支气管内，被活瓣隔离的肺气肿组织内气体可呼 出，而吸入气体被阻止，造成局部肺不张和肺减容 减少 单向活瓣支架（EBV） 伞状支架（IBV）
ELVR 接受治疗的限制 治疗效果 操作难度 手术创伤 治疗费用 手术死亡风险 术后并发症 限制较少 可改善肺功能 患者生活质量 较低 较少 较低 较低 较少
LVRS
肺移植
限制较多 可接受的患者有限 还可降低长 可改善肺功能 期死亡风险 患者生活质量 较高 复杂 较大 较大 较高 较LVRS更高 较低 相对较高 较多 较多，特别是 移植术后排斥反应和感染
小结
手术讲解模板：肺气肿肺减容手术
5.除化脓性疾病病人在术前已经应用相应 的抗生素外，一般择期作肺切除手术前， 应先注射1日青、链霉素；肺结核病人应 在术前注射链霉素和口服异烟肼1～2周， 术前1日加注青霉素。
手术资料：肺气肿肺减容手术
术前准备：
6.术后咯痰和进行深呼吸，可预防并发症 和促进余肺的扩张。如果预定作后外侧切 口，则应强调术后早期进行术侧手臂高举 过头的锻炼，以免日后切口附近瘢痕粘连， 影响手臂活动。
手术资料：肺气肿肺减容手术
术前准备：
流效果的好坏，决定于引流的支气管是否 通畅，病人体位是否正确，以及引流体位 维持时间和次数是否足够。此外，还可配 合应用祛痰剂和支气管解痉剂。
手术资料：肺气肿肺减容手术
术前准备： 不同肺段引流的体位如表1（每次1小时， 每日2～3次）：
手术资料：肺气肿肺减容手术
手术资料：肺气肿肺减容手术
手术禁忌：
2.支气管肺内肿瘤 对于恶性肿瘤的切除 范围，意见尚未 一致，多数人认为只要没有远距离转移， 切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气 管旁以及隆凸下的淋巴组织，能得到与全 肺切除同样的疗效，而手术损伤和并发症 却可减少，术后肺功能也能保存得更多一 些。对于局限于一叶的转移癌，或肿瘤性 质未定，
手术资料：肺气肿肺减容手术
手术禁忌：
5.肺脓肿 经积极内科治疗3个月以上， 临床症状和x线片不见好转者，应作肺叶 或全肺切除术。因炎症范围往往广泛，不 宜考虑肺段切除，以免残留病肺。对个别 极度虚弱的病人，中毒症状严重，不能耐 受切肺手术而病变位于肺表浅部者，可先 作切开引流术。
手术资料：肺气肿肺减容手术
手术资料：肺气肿肺减容手术
手术禁忌： (6)外科萎陷疗法后6月～1年空洞仍不闭 合，查痰抗酸菌阳性或间断阳性，病人一 般健康状况允许时，可再作肺切除术。
肺减容术：谨慎选择患者是关键
Ｃｌ ｉａ ｕ ｍｏ ａ ｙＭ ｅ ｉ ｉ ｅ２０ ０１ ８ （ 、 １ ５ ｉ ｃｌ ｌ ｎｒ ｎ Ｐ ｄ ｃｎ ０ ； １ ：５ — ２
提 要 ：对 经 谨 一 择 的严 重 肺 气 肿 患者 进 行 肺减 容 术 可 改善 肺 功 能 ，提 高生活 质 量 ，而且 比葬 他 非 嗔选 手 术 方 法 更为有 效 ．
作 （ Ｋｅ ｎ Ｍｃ ｎ ａ等 ） 及 线 性 缝 台 器 与 牛 心 包 条 的 应 用 （ ｏ ｐ ｒ Ｄ 等 １ ０ ｃ ｏ ｅ Ｊ ５ 例 严 重 肺 气 肿 患 者 的 敢 侧 肺 减 容 术 的
结 果 Ｊ ｈ ｒｃＣ ｒ ｉｖ ｓ ｕｇ １９ ； ｏ ａ ａｄｏ ａ ｃＳ ｒ ９ ６ Ｔ
维普资讯
世 医 杂 ０ ｖቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ６ ｏ 界 学 志２ ｌ Ｎ １ ０ ０ ． ２ ＿
文献与评 论
肺减 容术 ：谨慎 选 择 患者 是关键
Ｌｕ ｌ ｎｇ Ｖｏ ｕｍｅＲｅ ｕｃ ｉ ｎ Ｓ ｇ ｒ ｄ ｔｏ ｕｒ ｅ ｙ：Ｃａ ｅｕｌ ｔｅ ｔＳｅｅ ｔｏ ｓＥｓ ｅ ｔａ ｒ ｆ ｉｎ ｌｃｉｎＩ ｓ ｎ ｉｌ Ｐａ
ｄ ｃｉｎｕｇ ｒ ，Ｌ ｕ ｔ ｓｒｅｙ ＶＲＳ ｏ ）再 披 引 起 了 人 们 的研 究 兴 趣 。 ｒ ｎｉａ Ｂ ａ ｔ ｎ和 Ｍｕ ｌｒ ｇ ｅｅ 于 ２ ０世 纪 ５ ０年 代 末 首 先 提 出 了 这 一 概
中可 学 到 什 么 ？ Ａｎ ｈ ｒｃＳ ｒ ９ ６ ｎＴ ｏａ ｕｇ １９ ；
肺气 肿 是 一种 不可 治 愈 的疾病 。 肺 移 植 为许 多 患 者提 供 了 一 种 很 有 价 值 的选 择 余 地 ， 由于 器 官 大 量 短 缺 ． 但 仅 有 一 分 患 者 能进 行 肺 移 植 柬 挽 救 部 生 命 目前 ，人 们 就 可 选 择 的 治 疗 方 法 进 行 了 积 极 的 探 索 和 研 究 以 提 高 晚 期 肺 气 肺 患 者 的 生 活 质 量 。 过 去 在 的 几 年 里 ，肺 碱 容 术 （ ｎ ｏｕ ｅ １ ｇｖ ｌｍｅｒ— ｕ
肺减容术(仇涛)
手术方法
传统手术方法：采用经胸骨正中切口切 开后作多处肺表面楔形切除术 以减小肺 容积。 胸腔镜治疗方法：根据术前胸部 CT 确 定的靶区位置相应选取胸壁 3~4 个部位 分别作 1cm 的小切口 使用特殊腔镜器械 在电视胸腔镜下完成操作 它是目前国外 普遍采用的肺减容技术。
术前CT
术后CT
优缺点
其优点包括可减少呼气阻力、增加呼气
气流，并可在气管镜下操作。缺点是可 能出现出血、支架堵塞、感染，最主要 的是目前定位尚不准确。
总结
肺减容术对于肺气肿患者有着积极的意
义，目前对其治疗主要以外科治疗为主， 内镜治疗目前尚不成熟。对于重度肺气 肿来说，内镜治疗可能是一种有前途的 新疗法，但目前仍需要积累医学证据， 筛选优势获益人群，确定最佳适应证。
谢 谢
优缺点
其有效性仍待临床试验证实。美国FDA
对9家医疗中心进行的调查显示，在为91 例患者放置了超过365个阀门后，有1例 早期死亡，3例晚期死亡，13例COPD症 状加重。总体上，患者一秒钟用力呼气 容积（FEV1）改善程度与传统LVRS相 似，但用力肺活量（FVC）无明显改变。
经支气管镜灌注生物蛋白胶技术
肺减容术的原理
①增加肺的弹性加缩力，部分恢复小支管管径； ②缩小肺容积，部分解除胸廓及膈肌的运动受限， 恢复胸廓弹性，改善肺顺应性和呼吸泵机制； ③切除严重病变肺组织，减少无效通气，恢复正 常通气血流比率，从而改善肺弥散功能； ④恢复肺，胸廓及膈肌的弹性可以增加胸腔负压， 有利于减少肺血管阻力及右心负荷。
手术效果
LVRS手术后平均住院日为9-18天，手术的近 期疗效是肯定的，电视胸腔镜下单侧缝切器手 术者6月后FEV1%提高0.22L(32.9%)，FVC提 高0.35L(21%)；双侧者3月后FEV1提高 0.34L(55%)，FVC提高0.24L(12%)。通常，上 叶破坏重者疗效最好，使用缝切器较使用激光 切除疗效好，并且长期漏气和迟发性气胸发生 率低，死亡率低，不再依赖吸氧的比例高；同 期双侧手术较单侧手术疗效好，肺功能改善较 单侧手术者约高60%。开胸手术与经胸腔镜手 术的疗效及风险无显著差异，但经胸腔镜手术 组可以早出院。
肺减容术专题知识
手术方法
术前FEV1
住院天数
死亡率
FEV1增加
Cooper
150
61
经胸骨正中切口
0.7.（25%）
13.5
4%
51%
Mckenna
154
67
VATS
0.64（24%）
9.3
4.5%
52%
肺减容术专题知识
第7页
经胸骨正中手术及胸腔镜手术后不一样时间FEV1改变
术前
1月
3月
6月
胸骨正中手术
肺减容术专题知识
第17页Biblioteka 肺减容术专题知识第13页
肺减容术绝对指征
1.依据临床呼吸功效检验明确诊疗肺气肿2.尽管经过充分内科治疗，仍有连续气急，病情进行性发展3.Hugh-Jones分级为III级或更差4.肺部CT和肺核素血流扫描显示病变区呈不均质分布
肺减容术专题知识
第14页
相对指征
1 .无并发症，比如感染（支扩、肺炎等）2.严格戒烟大于6个月3.年纪小于等于75岁4.无严重心功效不全5.无继发于前次开胸术广泛胸腔粘连6.胸片显示胸廓显著扩充、膈肌低平
肺减容术专题知识
第15页
禁忌症
病变过轻、过重或病变均一，肺核素血流扫描显示病变区呈均质分布。FEV1.0>50%预计值。RV<150%预计值。TLC<100 %预计值。PaCO2>55mmHg。机械通气。不宜手术或不能耐受手术
肺减容术专题知识
第16页
肺减容术扩充适应症
肺癌合并重度肺气肿 均质重度肺气肿
26%
26%
34.5%
33.5%
胸腔镜手术
25%
肺减容手术适应症
手术适应症理想的手术病人应符合以下三种情况：①一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所致；②病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”；③胸廓过度膨胀。
由于肺减容手术之大规模临床应用的历史还很短，尚缺乏疗效的长期随访资料；目前的手术适应症是相对的，还有待进一步充实和完善c(一)一般情况1.年龄<75岁；2.营养状况70%～130%标准体重；3.戒烟>6个月；4.有能力参加康复训练，康复训练后能够以1英里/小时的速度在踏板上行走30分钟。
(二)中到重度肺气肿1.临床标准(1)明确诊断非肺大疱性肺气肿，严格内科治疗后仍有严重的呼吸困难；(2)临床稳定>1个月c2.影像学标准(1)肺气肿表现；(2)肺过度充气表现；(3)ct和同位素显像示病变分布高度异质。
(三)生理功能检查1.肺量计(1)fev1<35%预计值；以20-40%为佳；(2)吸人β受体激动剂前后fev1变化≤20%；(3)fev1/fvc≤60%。
2.体积描记仪(1)rv>250%预计值；(2)tlc>120%预计值；(3)rv/tlc>60%；(4)滞留气量增加；tlc(体积描记仪测)>tlc(气体法测)。
3.气体交换dlco<50%预计值。
4.心功能左、右心功能正常。
应该指出，完全符合手术适应症的患者极少。
这里介绍的手术适应症只是作为临床工作中病人选择的参考指标。
这些标准在实践的过程中也在不断完善充实，如严重病变fev1<500ml、肺部实性占位怀疑、依颇机械通气、均一病变、paco2>55mmhg、激素使用>10mg强的松当量/日等被列为手术禁忌症，同时也有学者对这些患者进行了肺减容术的探索，并取得了一定疗效。
多数学者认为：病变分布非均一，手术剩余组织病变轻，病变以上叶为主，部分肺组织被压缩及rv/tlc明显升高的患者手术效果好，特别是病变以上叶为主且病变分布非均一者预后最佳。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
麻 醉
• 双腔插管全身麻醉 • 动静脉置管测压
手术方式
• 开放手术：
正中切口双侧肺减容 后外侧切口或腋下小切口单侧肺减容 序贯式肺减容
• 胸腔镜手术：
双侧肺减容 单侧及序贯式肺减容
肺减容示意图
胸腔镜肺减容术
术后处理
• 尽早拔管，缩短正压通气时间 • 保证呼吸道通畅（祛痰药，雾化），胸部物理治疗 • 有效镇痛：止痛剂，硬膜外或静脉镇痛泵，肋间神经冷 冻 • 应用有效敏感抗生素 • 注意基础疾病的治疗及水电解质失衡 • 注意预防应激性溃疡和消化道出血
• 肺减容手术术后可持续3～5年以上的肺功能、运 动功能改善，有42％-7l％ 的5年生存率，其远期 疗效还是非常令人鼓舞的。
应用LVRS常遇到的几个问题
• 减容量 ：目前临床采用的减容量多 为20％-30％ • 切缘漏气：切缘持续漏气是肺减容术 后最严重的并发症之一 。防治手段： 切缝器，牛心包垫片、手术技巧（如 肺折叠术和胸膜篷顶）
•
•
•
组4：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力 较差 ，效果较差。
组5：肺气肿病变非上叶为著，康复训练后运动能力 较好，术后生存率反下降，属禁忌症。
LVRS适应证——
• 1.年龄<75岁 • 2.营养状况较好 • 3.戒烟>6个月
临床指标
• 4.诊断明确的弥漫性肺气肿，经内科治疗后仍严重呼 吸困难 • 5.无胸部手术史或严重的胸膜粘连
并发症
• 肺漏气
最常见、长期困扰胸外科医生、 制约该手术推 广的重要原因、发生率约40%~50%。
• 呼吸功能不全 • 感染 脓胸、肺炎 • 其他 心律失常、心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞、上消
化道出血、膈神经麻痹
疗效评价
• 呼吸困难主观症状有无改善 • 肺功能FEV1、RVC、TLC、RV、PaO2、PaCO2等有 无改善 • 运动能力有无改善和赖氧程度有无下降
与内科治疗疗效比较
目前比较权威的结果来自美国的NETT研究：
• 治疗24个月后，手术组患者运动能力有明显增加的 比例为15％，高于内科组的3％(P<0.01) • 同时治疗后6、12、24个月随访结果显示，手术组 患者在6MWD、FEV1、DLCO等方面的改善均明 显优于内科组 Meyers等追踪对比了65例双侧肺减容和22例拟行手 术却因费用问题未手术患者的生存率，手术组的3 年生存率为83％ ，而后者仅64％
外科治疗肺气肿的历史
• 早期探索 肋软骨切除术、加压腹壁、壁层胸膜切除 术等， 但效果均不理想 • 1959 Brantigan 首先提出LVRS，因漏气等原因近期 死亡率高达16% • 1995 Cooper再度率先重新开展LVRS，关键是引入器械 切割缝合和垫片加强切缘，取得了显著的效果 • 自此 开展 肺减容手术如燎原之火在北美乃至世界各地广泛
美国国家肺气肿治疗试验组 NETT
• 该研究自1998年1月-2002年7月，从3777例终末期肺气肿 患者中挑选了1218例进行了肺减容手术与内科治疗的随机 对照研究。据此确定了LRVS的受益人群。
NETT将肺气肿病人分五组
• • 组1： FEV1≤20％ 、DLCO≤20％ 、肺气肿病变均 匀分布 。此组死亡率高，效果不佳，属禁忌症。 组2： FEV1>20％ 、DLCO>20％ 、肺气肿以上叶 为主、康复训练后运动能力较差 、效果较内科好， 属最佳适应症。 组3：肺气肿以上叶为主、康复训练后运动能力好， 效果与内科类似。
经支气管镜肺减容术(BLVR)
• 支气管单向阀 • 支气管堵塞 • 支气管打孔
思考题
• 肺减容的手术适应证 • 肺减容手术的临床意义
谢
谢
LVRS适应证——影像学
• 高分辨率CT证实病变程度不均一，且以上叶病变为甚。
必要时可行灌注核素扫描，提示肺上部及外周有明显
的比例失调区(靶区)。
肺血流灌注显象
LVRS的禁忌证
• 严重支气管扩张、肺部感染、哮喘； • 精神状态不佳，不愿接受手术治疗者； • 过度肥胖(>标准体重125％)或过度消瘦(<标准体重25％)；
胸腔镜手术
26%
26%
34.5%
33.5%
25%
36.5%
40.9%
40.4%
• 如果病人体质较好、耐受力较强．可行同期双侧肺减 容，否则应行分期双侧肺减容。 • 对于高危病人或一侧胸腔粘连严重、肺气肿在双肺分 布不对称者，宜采用单侧肺减容
LVRS与肺移植术的关系
• LVRS见效快，避免移植并发症及排斥反应，可用于部分不 适合肺移植的患者，也可用于肺移植患者的替代选择或向肺 移植过渡的桥梁。 • 肺移植术是最终治疗。以双侧肺移植最好，其次是单侧肺移 植术。LVRS及后6个月的疗效约为同期单肺移植术疗效的 1/3-1/2。
DALY: 伤残调整 生命年
Murray & Lopez: WHO/World Bank Global Predictions Nat Med 1998
未来全球死亡率
1990 1. 缺血性心脏病 2020
2. 脑血管疾病
3. 下呼吸感染 4. 腹泻 5. 围产期紊乱 6. COPD 6th
Murray & Lopez: WHO/World Bank Global Predictions Nat Med 1998
<50% 25%（0.7L） 24%（0.64L） <30%
----93% 96% ----
40~50%
82% 69% 73%
----74% 42% -----
需作机械通气者1年死亡率30%，其中大于65岁者60%
• 肺气肿是一种进行性发展的疾病，当FEV1小于30 ％预测值时，半数的患者将在3～4年内死亡； NETT内科治疗组中的患者群也有接近11％的年 死亡率。
• 需用呼吸机辅助呼吸者；
• 肺动脉高压（收缩压>45mmHg或平均压>35mmHg）
• 不能耐受手术或不宜手术，如心衰、严重心脑血管疾病、 恶性肿瘤等。
• FEV1<20%，DLCO<20%
• 病情较轻者，仍以内科治疗为宜。
LVRS扩大适应症
• 肺癌合并重度肺气肿： • COPD并发呼吸衰竭： • 食管贲门癌合并重度肺气肿：
Lung Volume Reduction Surgery
LVRS
美国胸科协会对肺气肿的定义：
“肺气肿是肺内与终末细支气管相通的气腔持久性地异 常扩大，并伴有肺泡壁的破坏，但无明显的纤维化。 所谓肺泡壁的破坏系指呼吸气腔不均匀性扩大，肺泡 及其结构成分排列紊乱，甚至缺失。”
未来疾病的负担
1990 1. 下呼吸感染 2. 腹泻 3. 围产期的条件 4. 单极重症忧郁症 5. 缺血性心脏病 6. 脑血管疾病 7. 肺结核 8. 麻疹 9. 交通意外 10. 先天性异常 11. 疟疾 12. COPD 2020
LVRS治疗肺气肿的机制
• 切除过度充气、无功能的靶区肺组织
• 增强呼吸肌作用，提高胸部顺应性
• 改善通气／血流比，提高氧合
• 改善循环
通过以上四方面，改善肺功能，缓解呼吸困难， 增加运动能力，提高生活质量
术前评价（即初步考虑LVRS）
• 临床症状 有明确的呼吸困难经内科治疗效果不佳，年龄<75 岁，营养状况较好，诊断明确的肺气肿，无胸部 手术史。 • 肺功能 肺功能有下降，动脉血气提示氧分压低、二氧化 碳分压高，但FEV1>20%，DLCO>20%。 • 影像学评价 胸片、CT、肺核素扫描等影像学提示非均一性肺 气肿，以上叶为主者。
靶区组织定位
• 影像学:X线、CT显示局部组织的严重破 坏，存在大量含 气空腔； • 核医学：通气显像局部通气不良，灌注显像显示局部血流 通量明显减少； • 术中：病变严重的部位，表现为肺组织持续膨胀
术前准备
• 有效控制呼吸道感染 • 绝对戒烟 • 呼吸及活动能力锻炼。术前做深呼吸锻炼以增加胸式及腹式 呼吸幅度 • 必要时吸氧，以维持血氧饱和度>90％ • 加强营养支持 • 精神鼓励，增加手术信心 • 积极有效的治疗并发症
3rd
7. 肺结核
8. 麻疹 9. 交通意外
胃癌 HIV
10. 肺癌
自杀
国内外治疗晚期COPD现状
• 内科治疗
—抗炎、解痉、平喘、 吸氧及功能锻炼 • 外科治疗 — 肺减容术 肺移植术 • 纤支镜治疗— 封堵减容 单向阀减容
定义
• 肺减容术(Lung Volume Reduction Surgery，LVRS) 是指对重症慢性阻塞性肺气肿(COPD)患者应用外科手 术切除过度膨胀气肿肺的手术。
• 患者生活质量改善的比例分别为93％、78％、69 ％； • 患者术后满意度属于好-极好的比例为96％、89％、 77％； • 患者FEV增加的比例分别为92％、72％、58％
肺功能 ---术后评价的主要依据
• 目前大量研究资料表明，单侧、双侧LVRS后FEV1改善分 别约为25％-35％、30％-60％，RV减少l5％-30％。 • 由于晚期COPD病人通常FEV％减低的速度为60～80ml/ 年，因此尽管术后5年FEV％降至术前基线水平，但较疾 病的自然进展仍然明显改善了肺功能状态。
其他研究比较重度肺气肿患者内 科治疗及LVRS的生存率
作者 内科 Argenziano FEV1 <30% 1年生存率 ----3年生存率 40% 5年生存率 -----
治疗
肺减 容术
Anthonisen& Barrows*
Yunes Cooper Mckenna Argenziano
*
<30%(0.75L)
LVRS适应证——
肺功能பைடு நூலகம்