支气管镜肺减容术的临床应用
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支气管镜肺减容术的临床应用
自贡市中医院呼吸内科 黄权
背景
COPD在世界范围的发病率和死亡率中均占 主要地位。它的主要表现是肺气肿，过度 充气导致气体交换减少，并且干预呼吸运 动机制。 慢阻肺主要的治疗方法是内科药物治疗 如今内镜肺减容术（BLVR）已成为现实
2
肺减容术 ：
GOLD指出,对部分晚期重度肺气肿患者可行 肺减容手术治疗 美国肺气肿治疗研究(NETT)7年随访结果显 示：常规优化药物治疗结合开胸肺减容手 术较单纯药物治疗组患者死亡危险显著下 降(P<0.003)
肺减容 线圈
蒸汽消 融法
密封剂 减容法
THANKS !
4.聚合物密封剂减容术（Sealant）
是通过一种能使肺组织粘合密封的聚合体， 像液体一样流到目标肺叶并填塞小气道及 旁路通道，并起到密封、完全阻挡外界空 气的作用，从而达到目标肺减容的目的。 这种聚合物与肺组织粘合是化学性的，因 此不具备可逆性。目前该项技术处于临床 验证阶段。
小结
综上所述，通过呼吸介入方法内镜肺减容 术治疗严重肺气肿患者具有一定的前景， 各种新的方法的最适用患者有所不同，对 于患者的选择目前尚未有明确定论，同时 其远期疗效仍需进一步大规模临床研究证 实，根据现有的研究结果，我们可通过以 下流程图为患者选择可能的合适治疗方法：
优点：疗效显著、创伤小，恢复快，操作 简单，活瓣可以取出，不影响未来的肺气 肿肺减容手术和肺移植治疗。 缺点：成本较高，费用相对较贵，目前在 我国尚未进入医保报销范围，因此其应用 受到限制。
2.线圈肺减容术
肺减容线圈（LVRC）是一根预先塑形的金 属线圈，使用支气管镜使其先以伸直的状 态深入到支气管亚段接近肺外周，然后线 圈弯曲折叠牵拉肺叶折叠收缩，从而达到 对目标肺减容的结果。
德国学者报道了一项临床研究，对44例严 重肺气肿患者使用气道内热消融治疗，目 标肺叶均为上叶，观察12个月，根据非均 质系数（HI，一个由肺上叶与下叶肺通气 功能的比值所得的系数，数值越大，上肺 叶肺气肿较下叶越严重）分为HI>1.6和 HI<1.6两组，结果显示HI>1.6组患者目标肺 容积减少、6MWD、FEV1均有较显著改善 且优于HI<1.6组。常见近期并发症为发热 （36%）、胸痛（36%）、气短（36%）， 远期并发症为COPD急发（5.4%）、肺炎 （1.8%），目前该项技术仅在欧洲获得批 准。
COPD III期或IV期 RV>200%
非均质性肺气肿
有完整叶间裂 和 /或 旁路通气检测阴性
不完整叶间裂 和/ 或 旁路通气检测阳性
上叶或下叶 RV>225% 6MWT<400m 肺上叶或下 叶 使用活瓣植 入肺减容术 （单肺除外）
上叶 HI>1.6
上叶 6MWT>300m 下叶平均肺 密度>-850HU
3
内镜肺减容术（BLVR） ：
通过使用各种物理或化学的方法使过度充 气的肺叶产生不张，从而达到使目标肺叶 减容的目的，对于严重肺气肿而又不能接 受外科手术的患者是一个可选的治疗方法。
内镜肺减容术的分类
1.活瓣植入肺减容术 2.线圈肺减容术 3.气道内蒸汽消融术 4.聚合物密封剂减容术
1.活瓣植入肺减容术（EBV）
3.气道内蒸汽消融术（intervapor）
通过一个带球囊的蒸汽导管置入目标肺叶 亚段支气管，球囊封堵后通过蒸汽导管高 速喷入高温水蒸汽，对目标肺段进Байду номын сангаас热消 融，使肺叶萎陷收缩，达到肺减容的目的。 该项技术使用高温蒸汽使目标肺叶变性， 因此不具备可逆性。
InterVapor®Technology
2002年至今，EBV置入技术的应用已有十余 年历史，2010年，EBV在中国取得了国家食 品药品监督管理局（cFDA）认证，被正式 引进中国。
1.活瓣植入肺减容术（EBV）
通过对目标肺叶植入单向活瓣阻塞于叶/段 支气管，吸气时阻挡气体进入目标肺叶， 呼气时开放呼出残气，使过度充气的肺叶 逐步萎陷至不张，从而达到肺减容的效果。
目前主要有两种设计
术前常规胸片
术后1周复查胸片
1、左肺门气管投影区多个金属物，考虑术后改变，左肺容 积较前缩小 2、符合慢支炎、肺气肿。两肺多发肺大泡。 3、左侧肋膈角变钝，拟胸膜粘连。
6MM: 术前：292m 术后1周：314m 术后4周：423m
近十年的临床随机试验的结果证实肺叶的 完全闭塞和无旁路通气存在是支气管镜活 瓣获得显著临床疗效的关键。
确定有无完整叶间裂/旁路通气的技术
一种是通过一个带球囊的导管封堵需检测 的肺段，导管可实时测量肺段内压力和气 流的变化，从而确定该肺段是否存在旁路 通气（Chartis系统） 另一种是通过软件测量，使用软件把患者 的高分辨螺旋CT数据进行重组，构建虚拟 支气管树及肺图像，可对各部分肺容积、 非均质程度、气道直径等进行测量，并确 定叶间裂的完整程度。
12个月
△6MWT（%） 6个月 12个月 △SGRQ 6个月 12个月
0±23
15±29
2±10
28±32
7±36 5±30
11±34 13±35
-2±19 0±20
22±38 22±40
-4±14 -1±14
-6±15 0±15
-2±14 2±16
-10±15 -4±16
EBV治疗的 优点和不足
1 2
IP3 identifies airway targets for procedure
Bronchoscope is inserted into target segment airway
3
4
InterVapor Catheter is placed into position
Occlusion balloon is inflated and heated water vapor is delivered
该项技术通过了欧洲的临床验证，不久前 获得美国FDA批准。欧洲的临床研究结果表 明，对25例严重肺气肿患者进行LVRC治疗， 观察3、6个月FEV1、RV、6MWD、SGRQ变 化均较术前改善，FEV1增加约150ml，RV约 500ml，6MWD增加约70m。疗效与是否具 有完整叶间裂、非均质性肺气肿无关，治 疗肺上叶或下叶无显著差异。治疗组患者 无出现操作相关严重并发症。必要时可通 过引导钳把线圈松解取出。
Chartis系统
Chartis系统
欧洲多中心（VENT）研究的报道表明：同 时存在（目标肺叶）完全的叶间裂和肺叶 闭塞的患者通过单向活瓣植入治疗后6个月、 12个月疗效显著优于不同时具备该两项条 件的患者。
临床研究
不完全的叶间裂 患者人数 △FEV1（%） 6个月 1±18 16±21 6±12 26±24 67 完全的叶间裂 44 完全的叶间裂和肺 叶未闭塞 17 完全的叶间裂和肺 叶闭塞 20
自贡市中医院呼吸内科 黄权
背景
COPD在世界范围的发病率和死亡率中均占 主要地位。它的主要表现是肺气肿，过度 充气导致气体交换减少，并且干预呼吸运 动机制。 慢阻肺主要的治疗方法是内科药物治疗 如今内镜肺减容术（BLVR）已成为现实
2
肺减容术 ：
GOLD指出,对部分晚期重度肺气肿患者可行 肺减容手术治疗 美国肺气肿治疗研究(NETT)7年随访结果显 示：常规优化药物治疗结合开胸肺减容手 术较单纯药物治疗组患者死亡危险显著下 降(P<0.003)
肺减容 线圈
蒸汽消 融法
密封剂 减容法
THANKS !
4.聚合物密封剂减容术（Sealant）
是通过一种能使肺组织粘合密封的聚合体， 像液体一样流到目标肺叶并填塞小气道及 旁路通道，并起到密封、完全阻挡外界空 气的作用，从而达到目标肺减容的目的。 这种聚合物与肺组织粘合是化学性的，因 此不具备可逆性。目前该项技术处于临床 验证阶段。
小结
综上所述，通过呼吸介入方法内镜肺减容 术治疗严重肺气肿患者具有一定的前景， 各种新的方法的最适用患者有所不同，对 于患者的选择目前尚未有明确定论，同时 其远期疗效仍需进一步大规模临床研究证 实，根据现有的研究结果，我们可通过以 下流程图为患者选择可能的合适治疗方法：
优点：疗效显著、创伤小，恢复快，操作 简单，活瓣可以取出，不影响未来的肺气 肿肺减容手术和肺移植治疗。 缺点：成本较高，费用相对较贵，目前在 我国尚未进入医保报销范围，因此其应用 受到限制。
2.线圈肺减容术
肺减容线圈（LVRC）是一根预先塑形的金 属线圈，使用支气管镜使其先以伸直的状 态深入到支气管亚段接近肺外周，然后线 圈弯曲折叠牵拉肺叶折叠收缩，从而达到 对目标肺减容的结果。
德国学者报道了一项临床研究，对44例严 重肺气肿患者使用气道内热消融治疗，目 标肺叶均为上叶，观察12个月，根据非均 质系数（HI，一个由肺上叶与下叶肺通气 功能的比值所得的系数，数值越大，上肺 叶肺气肿较下叶越严重）分为HI>1.6和 HI<1.6两组，结果显示HI>1.6组患者目标肺 容积减少、6MWD、FEV1均有较显著改善 且优于HI<1.6组。常见近期并发症为发热 （36%）、胸痛（36%）、气短（36%）， 远期并发症为COPD急发（5.4%）、肺炎 （1.8%），目前该项技术仅在欧洲获得批 准。
COPD III期或IV期 RV>200%
非均质性肺气肿
有完整叶间裂 和 /或 旁路通气检测阴性
不完整叶间裂 和/ 或 旁路通气检测阳性
上叶或下叶 RV>225% 6MWT<400m 肺上叶或下 叶 使用活瓣植 入肺减容术 （单肺除外）
上叶 HI>1.6
上叶 6MWT>300m 下叶平均肺 密度>-850HU
3
内镜肺减容术（BLVR） ：
通过使用各种物理或化学的方法使过度充 气的肺叶产生不张，从而达到使目标肺叶 减容的目的，对于严重肺气肿而又不能接 受外科手术的患者是一个可选的治疗方法。
内镜肺减容术的分类
1.活瓣植入肺减容术 2.线圈肺减容术 3.气道内蒸汽消融术 4.聚合物密封剂减容术
1.活瓣植入肺减容术（EBV）
3.气道内蒸汽消融术（intervapor）
通过一个带球囊的蒸汽导管置入目标肺叶 亚段支气管，球囊封堵后通过蒸汽导管高 速喷入高温水蒸汽，对目标肺段进Байду номын сангаас热消 融，使肺叶萎陷收缩，达到肺减容的目的。 该项技术使用高温蒸汽使目标肺叶变性， 因此不具备可逆性。
InterVapor®Technology
2002年至今，EBV置入技术的应用已有十余 年历史，2010年，EBV在中国取得了国家食 品药品监督管理局（cFDA）认证，被正式 引进中国。
1.活瓣植入肺减容术（EBV）
通过对目标肺叶植入单向活瓣阻塞于叶/段 支气管，吸气时阻挡气体进入目标肺叶， 呼气时开放呼出残气，使过度充气的肺叶 逐步萎陷至不张，从而达到肺减容的效果。
目前主要有两种设计
术前常规胸片
术后1周复查胸片
1、左肺门气管投影区多个金属物，考虑术后改变，左肺容 积较前缩小 2、符合慢支炎、肺气肿。两肺多发肺大泡。 3、左侧肋膈角变钝，拟胸膜粘连。
6MM: 术前：292m 术后1周：314m 术后4周：423m
近十年的临床随机试验的结果证实肺叶的 完全闭塞和无旁路通气存在是支气管镜活 瓣获得显著临床疗效的关键。
确定有无完整叶间裂/旁路通气的技术
一种是通过一个带球囊的导管封堵需检测 的肺段，导管可实时测量肺段内压力和气 流的变化，从而确定该肺段是否存在旁路 通气（Chartis系统） 另一种是通过软件测量，使用软件把患者 的高分辨螺旋CT数据进行重组，构建虚拟 支气管树及肺图像，可对各部分肺容积、 非均质程度、气道直径等进行测量，并确 定叶间裂的完整程度。
12个月
△6MWT（%） 6个月 12个月 △SGRQ 6个月 12个月
0±23
15±29
2±10
28±32
7±36 5±30
11±34 13±35
-2±19 0±20
22±38 22±40
-4±14 -1±14
-6±15 0±15
-2±14 2±16
-10±15 -4±16
EBV治疗的 优点和不足
1 2
IP3 identifies airway targets for procedure
Bronchoscope is inserted into target segment airway
3
4
InterVapor Catheter is placed into position
Occlusion balloon is inflated and heated water vapor is delivered
该项技术通过了欧洲的临床验证，不久前 获得美国FDA批准。欧洲的临床研究结果表 明，对25例严重肺气肿患者进行LVRC治疗， 观察3、6个月FEV1、RV、6MWD、SGRQ变 化均较术前改善，FEV1增加约150ml，RV约 500ml，6MWD增加约70m。疗效与是否具 有完整叶间裂、非均质性肺气肿无关，治 疗肺上叶或下叶无显著差异。治疗组患者 无出现操作相关严重并发症。必要时可通 过引导钳把线圈松解取出。
Chartis系统
Chartis系统
欧洲多中心（VENT）研究的报道表明：同 时存在（目标肺叶）完全的叶间裂和肺叶 闭塞的患者通过单向活瓣植入治疗后6个月、 12个月疗效显著优于不同时具备该两项条 件的患者。
临床研究
不完全的叶间裂 患者人数 △FEV1（%） 6个月 1±18 16±21 6±12 26±24 67 完全的叶间裂 44 完全的叶间裂和肺 叶未闭塞 17 完全的叶间裂和肺 叶闭塞 20