肺减容术优秀课件
肺减容术：谨慎选择患者是关键
Ｃｌ ｉａ ｕ ｍｏ ａ ｙＭ ｅ ｉ ｉ ｅ２０ ０１ ８ （ 、 １ ５ ｉ ｃｌ ｌ ｎｒ ｎ Ｐ ｄ ｃｎ ０ ； １ ：５ — ２
提 要 ：对 经 谨 一 择 的严 重 肺 气 肿 患者 进 行 肺减 容 术 可 改善 肺 功 能 ，提 高生活 质 量 ，而且 比葬 他 非 嗔选 手 术 方 法 更为有 效 ．
作 （ Ｋｅ ｎ Ｍｃ ｎ ａ等 ） 及 线 性 缝 台 器 与 牛 心 包 条 的 应 用 （ ｏ ｐ ｒ Ｄ 等 １ ０ ｃ ｏ ｅ Ｊ ５ 例 严 重 肺 气 肿 患 者 的 敢 侧 肺 减 容 术 的
结 果 Ｊ ｈ ｒｃＣ ｒ ｉｖ ｓ ｕｇ １９ ； ｏ ａ ａｄｏ ａ ｃＳ ｒ ９ ６ Ｔ
维普资讯
世 医 杂 ０ ｖቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ６ ｏ 界 学 志２ ｌ Ｎ １ ０ ０ ． ２ ＿
文献与评 论
肺减 容术 ：谨慎 选 择 患者 是关键
Ｌｕ ｌ ｎｇ Ｖｏ ｕｍｅＲｅ ｕｃ ｉ ｎ Ｓ ｇ ｒ ｄ ｔｏ ｕｒ ｅ ｙ：Ｃａ ｅｕｌ ｔｅ ｔＳｅｅ ｔｏ ｓＥｓ ｅ ｔａ ｒ ｆ ｉｎ ｌｃｉｎＩ ｓ ｎ ｉｌ Ｐａ
ｄ ｃｉｎｕｇ ｒ ，Ｌ ｕ ｔ ｓｒｅｙ ＶＲＳ ｏ ）再 披 引 起 了 人 们 的研 究 兴 趣 。 ｒ ｎｉａ Ｂ ａ ｔ ｎ和 Ｍｕ ｌｒ ｇ ｅｅ 于 ２ ０世 纪 ５ ０年 代 末 首 先 提 出 了 这 一 概
中可 学 到 什 么 ？ Ａｎ ｈ ｒｃＳ ｒ ９ ６ ｎＴ ｏａ ｕｇ １９ ；
肺气 肿 是 一种 不可 治 愈 的疾病 。 肺 移 植 为许 多 患 者提 供 了 一 种 很 有 价 值 的选 择 余 地 ， 由于 器 官 大 量 短 缺 ． 但 仅 有 一 分 患 者 能进 行 肺 移 植 柬 挽 救 部 生 命 目前 ，人 们 就 可 选 择 的 治 疗 方 法 进 行 了 积 极 的 探 索 和 研 究 以 提 高 晚 期 肺 气 肺 患 者 的 生 活 质 量 。 过 去 在 的 几 年 里 ，肺 碱 容 术 （ ｎ ｏｕ ｅ １ ｇｖ ｌｍｅｒ— ｕ
肺减容术概述
肺减容术概述概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸道疾病，是终末支气管远端部分异常膨胀及过度充气而导致的肺组织弹性减退和容积增大的病理改变，肺气肿是其主要表现之一。
肺气肿的病理生理改变为小气道堵塞，肺充气膨胀。
部分肺泡的气肿侵占了胸腔内有限的空间。
重度COPD，一些肺泡过度膨胀和破裂，使肺毛细血管破坏，造成局部肺组织形成有通气无血流的无效腔；而在另外一些肺区，由于支气管阻塞，肺泡通气不良，形成只有血流而无通气的动静脉分流。
这些均可造成肺残气量明显增大。
此外，胸廓的明显扩大造成胸壁和膈肌的功能减退。
通气阻塞和肺组织弹性减弱，使呼吸机械性阻力超过正常的数倍，呼吸做功增大，氧耗增加。
由于肺的不同部位所受到的炎症刺激程度不同，肺气肿发生的严重程度也不一致，一般在肺的尖部和边缘比较明显，这就为手术提供了一些明确的切除区域。
概念肺减容手术(LVRS Lung volume reduction surgery)LVRS是指通过手术切除过度充气而膨胀破坏的、无功能的肺组织来治疗COPD的一种手术方法，称为肺部分切除术或肺减容成形术。
1957年Brantigan等首次提出这一概念并应用于临床，认为通过肺局部切除或折叠可以恢复小气道弹性并减少气道梗阻，改善膈肌和胸廓的运动功能，解除气肿肺组织对正常肺组织的压迫。
但术后早期死亡率达16%。
1995年Cooper等重新运用Brantigan提出的LVRS原则，应用先进的外科和麻醉技术，采用切割缝合器和牛心包片作衬垫来减少并发症，经正中开胸对20例晚期COPD患者进行了双侧LVRS。
结果表明，患者的主观症状和肺功能指标均得到了明显改善，且无手术死亡。
随后几年的LVRS例数呈指数增长。
接受肺减容术的患者必须是肺功能重度减退，活动能力严重受限，保守治疗无效的严重COPD患者。
严格掌握手术适应证、系统的围手术期处理是手术成功的关键，仅10%～20%的COPD患者适宜肺减容术。
肺减容手术适应症
手术适应症理想的手术病人应符合以下三种情况：①一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所致；②病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”；③胸廓过度膨胀。
由于肺减容手术之大规模临床应用的历史还很短，尚缺乏疗效的长期随访资料；目前的手术适应症是相对的，还有待进一步充实和完善c(一)一般情况1.年龄<75岁；2.营养状况70%～130%标准体重；3.戒烟>6个月；4.有能力参加康复训练，康复训练后能够以1英里/小时的速度在踏板上行走30分钟。
(二)中到重度肺气肿1.临床标准(1)明确诊断非肺大疱性肺气肿，严格内科治疗后仍有严重的呼吸困难；(2)临床稳定>1个月c2.影像学标准(1)肺气肿表现；(2)肺过度充气表现；(3)ct和同位素显像示病变分布高度异质。
(三)生理功能检查1.肺量计(1)fev1<35%预计值；以20-40%为佳；(2)吸人β受体激动剂前后fev1变化≤20%；(3)fev1/fvc≤60%。
2.体积描记仪(1)rv>250%预计值；(2)tlc>120%预计值；(3)rv/tlc>60%；(4)滞留气量增加；tlc(体积描记仪测)>tlc(气体法测)。
3.气体交换dlco<50%预计值。
4.心功能左、右心功能正常。
应该指出，完全符合手术适应症的患者极少。
这里介绍的手术适应症只是作为临床工作中病人选择的参考指标。
这些标准在实践的过程中也在不断完善充实，如严重病变fev1<500ml、肺部实性占位怀疑、依颇机械通气、均一病变、paco2>55mmhg、激素使用>10mg强的松当量/日等被列为手术禁忌症，同时也有学者对这些患者进行了肺减容术的探索，并取得了一定疗效。
多数学者认为：病变分布非均一，手术剩余组织病变轻，病变以上叶为主，部分肺组织被压缩及rv/tlc明显升高的患者手术效果好，特别是病变以上叶为主且病变分布非均一者预后最佳。
手术讲解模板：胸腔镜下肺减容术
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤： 6.2 2.切口
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤：
胸腔镜套管位置选择在腋中线到腋后线第 7或第8肋间，其他第2～4个器械操作套管 切口根据病变部位而定，其中2个操作套 管切口通常选在腋前线第4肋间和腋后线 第7肋间。
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤： 6.3 3.肺减容部位选定
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术禁忌：
漏气是最常见的并发症，其发生率约占 40%～仔细轻柔，一旦有肺破裂，要用带牛 心包垫的内镜缝合切割器缝合闭锁或者用 牛心包做垫片缝合修补；②每一次肺切割 要有适当的重叠。
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术资料：胸腔镜下肺减容术
术后护理： 7.2 2.呼吸功能不全
手术资料：胸腔镜下肺减容术
术后护理：
终末期肺气肿是慢性呼吸系统疾病，患者 一般状态较差，术后极易发生二氧化化碳 潴留，呼吸功能不全和呼衰。呼吸道的管 理十分重要，包括拔出气管插管前吸净大 气道内分泌物，术后鼓励患者咳嗽，协助 叩背排痰，必要时经鼻导管或纤支镜吸痰。 保持引流管通畅，控制液体入量和选用适 宜的抗生素也是重要的措施。
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤：
内镜套管置入后，经胸腔镜观察，选定肺 气肿严重的“靶区”。“靶区”的选定要 结合术前胸部CT和同位素肺通气、灌注显 像进行。
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤： 6.4 4.病肺切除
手术资料：胸腔镜下肺减容术
手术步骤：
拟切除的病肺“靶区”选定后，经操作口 置入分离钳或剪刀，松解胸腔内所有粘连， 断下肺韧带，从后侧操作口置入肺牵拉钳 提起准备切除的肺组织，从前侧操作孔置 入带牛心包垫的内镜缝合切割器，夹闭拟 切除的肺组织，击发，完成一次切割。然 后再进行下一次夹闭切割，每次的肺切割 缘应当相互重叠，直至完成靶
支气管镜肺减容术的临床应用
2.线圈肺减容术
肺减容线圈（LVRC）是一根预先塑形的金 属线圈，使用支气管镜使其先以伸直的状 态深入到支气管亚段接近肺外周，然后线 圈弯曲折叠牵拉肺叶折叠收缩，从而达到 对目标肺减容的结果。
该项技术通过了欧洲的临床验证，不久前 获得美国FDA批准。欧洲的临床研究结果表 明，对25例严重肺气肿患者进行LVRC治疗， 观察3、6个月FEV1、RV、6MWD、SGRQ变 化均较术前改善，FEV1增加约150ml，RV约 500ml，6MWD增加约70m。疗效与是否具 有完整叶间裂、非均质性肺气肿无关，治 疗肺上叶或下叶无显著差异。治疗组患者 无出现操作相关严重并发症。必要时可通 过引导钳把线圈松解取出。
德国学者报道了一项临床研究，对44例严 重肺气肿患者使用气道内热消融治疗，目 标肺叶均为上叶，观察12个月，根据非均 质系数（HI，一个由肺上叶与下叶肺通气 功能的比值所得的系数，数值越大，上肺 叶肺气肿较下叶越严重）分为HI>1.6和 HI<1.6两组，结果显示HI>1.6组患者目标肺 容积减少、6MWD、FEV1均有较显著改善 且优于HI<1.6组。常见近期并发症为发热 （36%）、胸痛（36%）、气短（36%）， 远期并发症为COPD急发（5.4%）、肺炎 （1.8%），目前该项技术仅在欧洲获得批 准。
Chartis系统
Chartis系统
欧洲多中心（VENT）研究的报道表明：同 时存在（目标肺叶）完全的叶间裂和肺叶 闭塞的患者通过单向活瓣植入治疗后6个月、 12个月疗效显著优于不同时具备该两项条 件的患者。
肺减容术
手术适应症
--理想手术病人
• 1、一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿 所致。 • 2、病变分布不均一，存在可供切除的“靶 区”。 • 3、胸廓过度膨胀。 • 4、肺功能重度损害，且以阻塞为主。 FEV1：20%~45%预计值，RV/TLC大于 66%，RV%大于250，TLC大于120%。
术前胸部 X 线检查提示肺气肿，双侧上肺明显，膈肌低平 术前胸部 X 线检查提示肺气肿，双侧上肺明显，膈肌低平
手术切除组织定位
• 影像学:X线、CT显示局部组织的严重破 坏， 存在大量含气空腔； • 核医学：通气显像局部通气不良，灌注显 像显示局部血流通量明显减少；
• 术中：病变严重的部位，表现为肺组织持 续膨胀
LVRS手术方法
• 开放手术：
正中切口双侧肺减容 后外侧切口或腋下小切口单侧肺减容
• 胸腔镜手术：
术后胸部X线显示胸廓缩小，膈肌曲线恢复
肺减容术的扩大适应症
• 肺癌合并重度肺气肿： • COPD并发呼吸衰竭： • 食管贲门癌合并重度肺气肿
预后良好的因素
1. 2. 3. 4. 病变分布非均一 胸廓过度膨胀 病变以上叶为主 部分肺组织被压缩
LVRS的禁忌证
严重支气管扩张、肺部感染、哮喘； 精神状态不佳，不愿接受手术治疗者； 过度肥胖(>标准体重125％)或过度消瘦(<标准体重 25 ％)； 需用呼吸机辅助呼吸者； 肺动脉高压（收缩压>145mmHg或平均压>35mmHg） 不能耐受手术或不宜手术，如心衰、严重心脑血管疾 病、恶性肿瘤等。 FEV1<20%，DLCO<20% 病情较轻者，仍以内科治疗为宜。
双侧肺减容 单侧肺减容
一 正中开胸切口
肺减容术手术
肺减容术手术适应证和禁忌证肺减容术开展已经10年，对于手术适应证和禁忌证的标准，较为一致的认识是，接受肺减容术的患者必须是肺功能重度减退，活动能力严重受限，保守治疗无效的严重COPD患者。
严格掌握手术适应证、系统的围手术期处理是手术成功的关键，仅10%～20%的COPD 患者适宜肺减容术。
根据文献报道，手术适应证为：(1) 呼吸困难进行性加重，内科治疗无效；(2)年龄65～75岁；(3)FEV1%＜35%，残气量(RV)200%～300%预计值，PaO2＜6.67 kPa(50 mmHg)，PaCO2＞5.33 kPa(40 mmHg)；(4)无严重冠心病史和肝肾等重要脏器病变及精神病；(5)停止吸烟＞3～6个月；核素通气和血流扫描及X线胸片、胸部CT显示肺上部及周围区域有明显通气血流不均匀区域(靶区)存在；(7)肺动脉压＜4.8 kPa(35 mmHg)。
下述情况应视为手术禁忌证：(1) 严重弥漫性肺气肿，核素扫描无明显靶区；(2)年龄＞75岁；(3)平均肺动脉压＞4.8 kPa(35 mmHg)或肺动脉收缩压＞6 kPa(45 mmHg)；(4)严重支气管炎、支气管扩张或哮喘；(5)严重冠心病或其它重要脏器疾患；过度肥胖（体重超过标准体重的125%）或过度消瘦(体重不足标准体重的75%)；(7)术前需用呼吸机维持呼吸者；密闭胸、胸腔广泛粘连，胸廓畸形；(9)长期服用激素治疗，如强的松＞15 mg/d；(10)目前仍吸烟。
肺减容术的手术效果及预后肺减容术的概念提出到现在已经有50年的历史，这种方法重新开始并取得较好的效果已近10年，尽管有些报道对肺减容术的疗效有一定的疑问，但绝大多数的临床及基础研究证实，特别是近年几项较大规模的临床资料研究显示，在掌握严格适应症的情况下，可以使70%以上的病人肺功能、主观生活质量改善，在近期症状、远期生存上获得较明显的益处。
重度COPD施行肺减容术治疗，从理论到实践是一新思维，它以简单的解剖学手段使患者生理活动得到改善，用创伤性手段使患者呼吸功能得到恢复。
1 肺减容PPT课件
痛苦大
9
探索阶段 后侧椎体旁胸廓成形术—1927年
Voelcker
原理：缩小胸廓以压缩肺体积 方法：切断后矫正肺气肿时走行水平的
肋骨，使之恢复至正常的倾斜位置 结果：原理认识错误，术后胸廓、膈运
动能力低下，呼吸功能进一步下降
10
探索阶段 腹带加压法—1934年 Alexander
的多中心、大样本、随机对照研究初步 论证：有效 目前国内外资料显示效果良好
5
外科治疗 历史背景
6
探索阶段 肋软骨切除—1906年 Frenud
原理：增加胸阔扩张能力，代偿肺的膨 胀
方法：手术切除单侧或双侧多根肋软骨 及其骨膜，甚至横断胸骨加强效果
结果：疗效不稳定
7
探索阶段 自主神经切除—1923年 Kummel
原理：增大腹压，上台横膈 方法：特制腹带加压 结果：使用不便
11
探索阶段 膈神经切断术—1947年 Allison
原理：限制气肿肺过度膨胀 方法：切断膈神经 结果：原理认识错误，术后胸廓、膈运
动能力低下，呼吸功能进一步下降
12
探索阶段 治疗肺大疱 1933—1957年
Anspach和 Dugan等
原理：去除死腔，防止气胸 方法：穿刺针吸、引流、切除
13
探索阶段 肺减容术—1957年 Brantigan
结果：由于当时缺少客观明确的肺功能 改善指标，因此当时他的理论及手术方 式未能广泛被接受
14
成熟阶段
1995年Cooper等：施行20例LVRS，取得 良好的效果。引起胸外科、呼吸内科关 注，近期手术病已累计数百例经验
增强呼吸肌作用,胸腔变小、横膈活动度 增加
肺减容技术的进展
视 胸 腔镜 被 成 功 用 于肺 减 容 术 ，方 法是 根 据 术 前 胸 部 Ｃ Ｔ确
定 的 靶 区 位 置 相 应 选 取 胸 壁 ３ ４个 部 位 分 别 作 ｌ ｍ 的小 切 — ｃ 口 ， 用 特 殊 腔镜 器械 在 电视 胸 腔 镜 下 完 成 操作 。它 是 目前 使 国外 普 遍 采 用 的 肺 减 容 技 术 。Ｒ ｂ ｒ ｔ 比较 了胸 骨 正 中切 ｏ ｅｔＳ ｓ等 ｉ
口与胸 腔 镜 双侧 肺 减 容术 ，发 现 前 者 手术 时 间 较 短（２ ｍｎ １ ９ ｉ：
１ ７ ｉ） 但 出 血 较 多 （０ ｍｌ８ ｍ１， 腔 镜 手 术 后 监 护 室 时 ４ ｒ ｎ， ａ ２ ９ ：２ ）胸
间 、 管 拔 除 时 间 、 切 及 死 亡 率 较 低 ， 术 后 肺 功 能 改善 两 胸 气 而
容 的 确 具 有 创 伤 小 、 复 快 和并 发 症 少 的 优 点 ， 胸 腔 镜 能 恢 且 直视整个胸腔 ， 有深部照明 、 像放大 、 具 影 内镜 缝 切 器 切 除 严 密 等 特 点 ， 容 易切 除 任 何 部 位 气肿 严 重 的肺 组 织 及 散 在 的 更 肺 大 疱 ， 于难 以接 受 开 胸 手 术 的严 重 肺 气 肿 患 者 不 失 为 一 对
［］ １
。
施 肺 减 容 术 的 患 者 ， 一例 手术 死亡 ，Ｅ ． 无 Ｆ Ｖ 由预 计 值 的 ２ ％ ５ 增 至 ４ ％， 脉 氧 分压 增 加 １ ｋ ａ Ｆ Ｃ、Ｌ 、 Ｖ 均有 改 善 ， ４ 动 ． Ｐ ，Ｖ Ｔ Ｃ Ｒ ３
６分钟 步 行 距 离 增 加 、吸 氧人 数 减 少 ， Ｆ Ｓ 一 ６量 表调 查 ＭＯ — Ｆ ３ 结果 显示 生 活 质 量显 著改 善。之 后 又 有应 用 该 方 法 获得 成 功 的 文 献报 道 【 。肺 减 容 术 再 次 受 到 关 注 ， 在世 界 范 围迅 速 ６ ＇ 并
EBV介绍
FEV1
6MWT及自觉症状改善
男 53 右上
3个
RV/TLC从136％ 27.5%升至 在等6mwt的结果，原只能走平 降至109％（1月） 38％(1月 路，现可爬5层楼（1月后）
男 65 右上＋右 3＋1＋2 274.7%降至 中＋左上 （分三次） 238.1％(6月）
26.4%升？至？？现315米，原只能在三楼， 31.4％(6月） 现自己缓慢每日上下三楼
内科肺减容治疗肺气肿 ——支气管镜下活瓣植入
Endobronchial Valve Placement in Emhysema
美国杰西医疗有限公司
July. 06, 2011
李晨红
JC Medical, Inc.
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Pre OP
Post OP, 2 day, Feb 26
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JC Medical, Inc.
3 days PO off ventilator without oxygen support.
10 days PO at home without oxygen support starting to walk slowly in house
肺脏减容术
肺脏减容术1. 适应症(1)诊断已明确为终末期肺气肿,无严重心、肝、肾病变。
(2)呼吸困难进行性加重，内科治疗无效。
(3)年龄：单侧LVRS应<65岁，双侧LVRS应<60岁。
(4)第一秒用力呼气量为预计值的<或=35%,肺残气量>200%，肺总量>120%，肺弥散功能>30%，平均肺动脉压<45mmHg，PaO2>50mmHg, PaCO2<50mmHg。
(5)戒烟至少3个月。
经核素扫描显示肺上部或周围区域存在明显通气血流不均匀靶区。
(6)6分钟步行试验>200m。
(7)将LVR S作为等待肺移植过程中的桥梁手术(10)。
根据上述条件，仅有10%～2 0%慢性阻塞性肺病变者适合采用LVRS(3)。
2. 禁忌症(1)年龄> 75岁。
(2)严重弥漫性肺气肿，核素扫描未见明显靶区。
(3)严重肺动脉高压：平均肺动脉压>40mmHg，肺动脉收缩压>50mmHg.(4)大剂量肾上腺皮质类固醇激素依赖者。
(5)并有严重支气管炎，哮喘，支气管扩张。
(6)3～6月前仍在吸烟者。
(7)伴有晚期癌症，严重冠心病，严重肥胖。
(8)CO2潴留致PaCO2>或=50mmHg属呼吸机依赖者。
3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。
4. 术前准备肺气肿患者为手术高危人群，身体许多器官的功能均有减退，因此，良好的术前准备显得尤为重要。
术前准备主要有以下几项内容：l 、一般情况的改善，包括营养状况、水、电解质平衡等。
2 、逐步减少口服激素用量，可予激素吸入替代。
3 、化痰止咳，必要时痰培养 + 药敏。
4 、康复训练，包括呼吸及身体的康复训练。
5 、手术当日，可予支气管扩张剂以预防支气管痉挛，长期服用激素的患者的激素加量。
5. 术前注意暂无可参考资料。
6. 手术步骤后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的患者最为适宜。
内镜肺减容进展
经支气管镜热蒸汽消融术（BTVA）
由一个可重复应用的水蒸气生成器和一次性的 水蒸气导管组成。治疗时，先将患者全麻插管， 通过气管镜将水蒸汽导管送入肺气肿目标治疗 区域的段支气管。膨胀导管头的球囊以封闭治 疗区域，然后释放预定剂量的热水蒸气，利用 蒸汽的热能造成治疗区域内肺组织急性损伤， 诱导组织修复及随后的纤维化，达到减低肺容 量的目的
COPD并肺气肿内镜肺减容 的研究进展
南京医科大学附属明基医院 呼吸科 石余先
COPD并肺气肿治疗方法
内镜肺减容术（EVLR） 外科肺减容术（LVRS） 电视辅助胸腔镜手术（VATS） 肺移植术
EVLR常用的五种方法
支气管内活瓣技术 肺减容弹簧圈（LRVC）
经支气管镜热蒸汽消融术（BTVA）
聚合肺减容术（PLVR） 气道旁路系统（ABS）
支气管内活瓣技术
支气管内活瓣技术是目前研究较充分、应用前景较 好的EVLR技术 原理是通过气管镜将单向活瓣植入到肺气肿区域的 段支气管内，被活瓣隔离的肺气肿组织内气体可呼 出，而吸入气体被阻止，造成局部肺不张和肺减容 减少 单向活瓣支架（EBV） 伞状支架（IBV）
ELVR 接受治疗的限制 治疗效果 操作难度 手术创伤 治疗费用 手术死亡风险 术后并发症 限制较少 可改善肺功能 患者生活质量 较低 较少 较低 较低 较少
LVRS
肺移植
限制较多 可接受的患者有限 还可降低长 可改善肺功能 期死亡风险 患者生活质量 较高 复杂 较大 较大 较高 较LVRS更高 较低 相对较高 较多 较多，特别是 移植术后排斥反应和感染
小结
肺减容术(仇涛)
手术方法
传统手术方法：采用经胸骨正中切口切 开后作多处肺表面楔形切除术 以减小肺 容积。 胸腔镜治疗方法：根据术前胸部 CT 确 定的靶区位置相应选取胸壁 3~4 个部位 分别作 1cm 的小切口 使用特殊腔镜器械 在电视胸腔镜下完成操作 它是目前国外 普遍采用的肺减容技术。
术前CT
术后CT
优缺点
其优点包括可减少呼气阻力、增加呼气
气流，并可在气管镜下操作。缺点是可 能出现出血、支架堵塞、感染，最主要 的是目前定位尚不准确。
总结
肺减容术对于肺气肿患者有着积极的意
义，目前对其治疗主要以外科治疗为主， 内镜治疗目前尚不成熟。对于重度肺气 肿来说，内镜治疗可能是一种有前途的 新疗法，但目前仍需要积累医学证据， 筛选优势获益人群，确定最佳适应证。
谢 谢
优缺点
其有效性仍待临床试验证实。美国FDA
对9家医疗中心进行的调查显示，在为91 例患者放置了超过365个阀门后，有1例 早期死亡，3例晚期死亡，13例COPD症 状加重。总体上，患者一秒钟用力呼气 容积（FEV1）改善程度与传统LVRS相 似，但用力肺活量（FVC）无明显改变。
经支气管镜灌注生物蛋白胶技术
肺减容术的原理
①增加肺的弹性加缩力，部分恢复小支管管径； ②缩小肺容积，部分解除胸廓及膈肌的运动受限， 恢复胸廓弹性，改善肺顺应性和呼吸泵机制； ③切除严重病变肺组织，减少无效通气，恢复正 常通气血流比率，从而改善肺弥散功能； ④恢复肺，胸廓及膈肌的弹性可以增加胸腔负压， 有利于减少肺血管阻力及右心负荷。
手术效果
LVRS手术后平均住院日为9-18天，手术的近 期疗效是肯定的，电视胸腔镜下单侧缝切器手 术者6月后FEV1%提高0.22L(32.9%)，FVC提 高0.35L(21%)；双侧者3月后FEV1提高 0.34L(55%)，FVC提高0.24L(12%)。通常，上 叶破坏重者疗效最好，使用缝切器较使用激光 切除疗效好，并且长期漏气和迟发性气胸发生 率低，死亡率低，不再依赖吸氧的比例高；同 期双侧手术较单侧手术疗效好，肺功能改善较 单侧手术者约高60%。开胸手术与经胸腔镜手 术的疗效及风险无显著差异，但经胸腔镜手术 组可以早出院。
手术讲解模板：肺气肿肺减容手术
5.除化脓性疾病病人在术前已经应用相应 的抗生素外，一般择期作肺切除手术前， 应先注射1日青、链霉素；肺结核病人应 在术前注射链霉素和口服异烟肼1～2周， 术前1日加注青霉素。
手术资料：肺气肿肺减容手术
术前准备：
6.术后咯痰和进行深呼吸，可预防并发症 和促进余肺的扩张。如果预定作后外侧切 口，则应强调术后早期进行术侧手臂高举 过头的锻炼，以免日后切口附近瘢痕粘连， 影响手臂活动。
手术资料：肺气肿肺减容手术
术前准备：
流效果的好坏，决定于引流的支气管是否 通畅，病人体位是否正确，以及引流体位 维持时间和次数是否足够。此外，还可配 合应用祛痰剂和支气管解痉剂。
手术资料：肺气肿肺减容手术
术前准备： 不同肺段引流的体位如表1（每次1小时， 每日2～3次）：
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手术资料：肺气肿肺减容手术
手术禁忌：
2.支气管肺内肿瘤 对于恶性肿瘤的切除 范围，意见尚未 一致，多数人认为只要没有远距离转移， 切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气 管旁以及隆凸下的淋巴组织，能得到与全 肺切除同样的疗效，而手术损伤和并发症 却可减少，术后肺功能也能保存得更多一 些。对于局限于一叶的转移癌，或肿瘤性 质未定，
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手术禁忌：
5.肺脓肿 经积极内科治疗3个月以上， 临床症状和x线片不见好转者，应作肺叶 或全肺切除术。因炎症范围往往广泛，不 宜考虑肺段切除，以免残留病肺。对个别 极度虚弱的病人，中毒症状严重，不能耐 受切肺手术而病变位于肺表浅部者，可先 作切开引流术。
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手术禁忌： (6)外科萎陷疗法后6月～1年空洞仍不闭 合，查痰抗酸菌阳性或间断阳性，病人一 般健康状况允许时，可再作肺切除术。
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手术资料：肺气肿肺减容手术
肺气肿肺减容手术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：区域麻醉
手术资料：肺气肿肺减容手术
概述：
肺切除术是治疗某些肺内或支气管疾病的 有效手段。根据病变的性质、范围和病人 肺功能的情况，可以切除一侧全部肺脏 （即全肺切除术）；也可以进行肺部分切 除（包括肺叶切除、肺段切除或楔形切 除）；还可以切除两个肺叶，或作肺叶加 肺段（或楔形）切除；有时也可一次（或 分期）作两侧肺叶或肺段切除。对某
手术资料：肺气肿肺减容手术
手术禁忌：
采用最安全、最简易而收效好的手术。目 前，肺切除 术的危险性和并发症虽已大为减少，但不 宜作肺切除术者不应勉强，仍可采用萎陷 手术。
手术资料：肺气肿肺减容手术
手术禁忌：
(1)结核球：直径在2cm以上，药物治疗6 个月以上不见消失，甚至中心发现液化空 洞或有扩大趋势者，均应切除。球形病灶 性质不肯定者，则不宜等待，应即作切除 手术。
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手术禁忌：
内的x线正、侧位片慎重决定。一般情况 下，肺结核病人应先进行一定时期的药物 治疗，如病灶不能治愈，而又适合外科手 术的，即应及时手术，不要等到一切抗结 核药物都试用无效后才作手术，以免错过 时机。此外，在考虑手术方法时，必须估 计手术效果、病人负担、肺功能丧失的程 度和余肺病灶复发的可能性
手术资料：肺气肿肺减容手术
手术禁忌：
2.支气管肺内肿瘤 对于恶性肿瘤的切除 范围，意见尚未 一致，多数人认为只要没有远距离转移， 切除肿瘤所在的一叶或两叶肺和肺门、气 管旁以及隆凸下的淋巴组织，能得到与全 肺切除同样的疗效，而手术损伤和并发症 却可减少，术后肺功能也能保存得更多一 些。对于局限于一叶的转移癌，或肿瘤性 质未定，
肺减容术ppt课件
胸腔镜手术：
双侧肺减容 单侧及序贯式肺减容
肺减容示意图
胸腔镜肺减容术
术后处理
尽早拔管，缩短正压通气时间 保证呼吸道通畅（祛痰药，雾化），胸部 物理治疗 有效镇痛：止痛剂，硬膜外或静脉镇痛泵， 肋间神经冷冻 应用有效敏感抗生素 注意基础疾病的治疗及水电解质失衡 注意预防应激性溃疡和消化道出血
并发症
LVRS对PD远期生存 的影响
Meyer等的研究中与手术组相比较的内科治 疗组的病人，是符合手术标准但未行手术而 接受了标准内科治疗的晚期COPD病人，4 年生存率手术组明显好于内科治疗组(72％ 对4l％，P=0.02)。 因此可以认为，在严格选择病例的基础上， LVRS的确能够在一定程度上改善远期生存。
上述指标究竟改善到何种程度 才算有效 还无统一标准
LVRS后呼吸困难、生 存质量(QOL)、活动耐 力等明显改善 NETT的多中心研究，认为LVRS可以明
显提高生存质量和改善呼吸困难，其中 上肺肺气肿为著的COPD病人更为明显。
Yusen等对连续完成的200例双 侧LVRS后的患者5年的随访
术后6个月、3年、5年呼吸困难指数改 善的患者比例分别为81％、52％ 和40 ％； 患者生活质量改善的比例分别为93％、 78％、69％；
Yunes Cooper
Mckenna
*
需作机械通气者1年死亡率30%，其中大于65岁者60%
<50%
25%（0.7L）93% 24% （0.64L） 96%
82% 69%
74% 42%
肺气肿是一种进行性发展的疾病，当 FEV1小于30％预测值时，半数的患者 将在3～4年内死亡；NETT内科治疗组 中的患者群也有接近11％的年死亡率。 肺减容手术术后可持续3～5年以上的 肺功能、运动功能改善，有42％-7l％ 的5年生存率，其远期疗效还是非常令 人鼓舞的。
肺减容术ppt课件
. What remains controversial is the appropriate selection of patients, the choice of operative technique , the optimal timing for
intervention, and the true value of the procedure. Although
0 No dyspnea on exertion; Ⅰ Dyspnea on running or climbing two flights of stairs; Ⅱ Dyspnea while walking or cycling against the wind; Ⅲ Unable to walk or cycle more than 1000m; Ⅳ Unable to walk more than 100m;
Ⅴ Dyspnea on walking in the house, dressing, and
washing.
LVRS的禁忌症
年龄>80岁； 4个月内仍吸烟； 肺动脉压的收缩压>45mmHg，平均压>35mmHg；
PaCO2 >55mmHg；
不稳定冠心病； 患有其他限制生命疾病（未控制恶性肿瘤、严重肝硬化、尿毒症）； 慢性支气管炎、支气管扩张或严重哮喘、抗胰蛋白酶缺陷综合征。
塞性病理改变，使得其他肺切除术常合并的术后气胸并不多见。
漏气时间延长是最常见的并发症。 肺部感染合并呼吸衰竭是最严重的并发症及主要的围手术期死 亡原因。
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住院天数 死亡率
13.5
4%
FEV1增 加
51%
9.3
4.5% 52%
7
经胸骨正中手术及胸腔镜手术 后不同时间FEV1改变
术前
胸骨正中 26% 手术
胸腔镜手 25% 术
1月 26%
3月
6月
34.5% 33.5%
36.5% 40.9% 40.4%
8
双侧胸骨正中切口LVRS术后 三年随访结果
FEV1（%预计值） TLC（%预计值） RV（%预计值） PaO2（mmHg） 6min行走（英尺） 活动时用O2 静息时用O2
15
禁忌症
➢ 病变过轻、过重或病变均一，肺核素血流扫描 显示病变区呈均质分布。
➢ FEV1.0>50%预计值。 ➢ RV<150%预计值。 ➢ TLC<100 %预计值。 ➢ PaCO2>55mmHg。 ➢ 机械通气。 ➢ 不宜手术或不能耐受手术
16
肺减容术的扩大适应症
➢肺癌合并重度肺气肿 ➢均质重度肺气肿
10
适应症与禁忌症
11
重度肺气肿治疗方式
12
肺减容术病例选择具体标准
➢ 1.经积极内科治疗不能控制的愿意接受手术治疗的重度 肺气肿患者
➢ 2.生活质量严重受累 ➢ 3.室内稍事活动，如淋浴、弯腰、提物等，即感气急 ➢ 4.无任何限制生命期限或增加手术危险性的严重合并症 ➢ 5.肺功能测定显示严重阻塞性降低和过度膨胀，如：
肺减容术
Lung Volume Reduction Surgery
LVRS
1
理论基础
肺气肿时，有限的胸腔中容纳了体积明 显膨胀的肺组织，胸内负压消失，以致 于小气道呼气时易于塌陷，而吸气时又 不易复张，因此引起呼吸困难。外科可 以切除此部分无功能肺组织，恢复胸膜 腔的负压，重建肺弹性回缩力，缓解症 状。
Yunes
<50%
Cooper
25%（0.7L）
Mckenna
24%（0.64L）
Argenziano
<30%
1年生存率 ---------
93% 96%
82% 69% 73%
5年生存率 ---------
74% 42% -----
*需作机械通气者1年死亡率30%，其中大于65岁者60%
术前n=200 0.70（25%） 9.3（141%） 5.8（279%）
1年n=124 1.0（36%） 7.4（125%） 4.3（207%）
2年n=82 0.96（34%） 7.2（123%） 4.2（199%）
3年*n=43 0.88（33%） 7.2（122%） 4.3（206%）
63
70
71
69
1145
1344
1369
1296
92%
55%
62%
66%
55%
19%
25%
34%**
术后三年资料与术前相比，P<0.001。其中*P<0.002
9
重度肺气肿患者内科治疗及 LVRS的生存期
内科 治疗
肺减 容术
作者
FEV1
Argenziano
<30%
Anthonisen& Barrows* <30%(0.75L)
➢3.Hugh-Jones分级为III级或更差
➢4.肺部CT和肺核素血流扫描显示病变区呈
不均质分布
14
相对指征
➢ 1 .无并发症，比如感染（支扩、肺炎等） ➢2.严格戒烟大于6个月 ➢3.年龄小于等于75岁 ➢4.无严重心功能不全 ➢5.无继发于前次开胸术的广泛胸腔粘连 ➢6.胸片显示胸廓明显扩大、膈肌低平
2
历史
1959 Brantigan 首先提出LVRS
因漏气等原因近期死亡率高达16%
1994 直线切开缝合器加快肺组织的切割和缝
1995
速度；应用牛心包垫片加固切缘减少
肺漏
1996
气，提高手术安全性。
1. 目前 基本被胸外科学术界所认可
2.
National Emphysema Treatment Trial
3
手术方法
➢单侧（后/前外侧切口）或双侧（正中切 口）肺减容术
➢胸腔镜肺减容术 ➢激光治疗
4
切除组织定位
➢影像学:X线、CT显示局部组织的严重破 坏，存在大量含气空腔；
➢核医学：通气显像局部通气不良，灌注 显像显示局部血流通量明显减少；
➢术中：病变严重的部位，表现为肺组织 持续膨胀
5
并发症
➢ 肺漏气 最常见、长期困扰胸外科医生、 制约该 手术推广的重要原因、发生率约40%~50%。
FEV1（用力呼气第一秒）≤40%预计值，TLC（肺总量） >130%预计值，RV>150％预计值 ➢ 6.不均质的肺气肿征象 ：不均质肺气肿占20%，轻度弥 漫性肺气肿占50%，少量肺气肿占30%
13
肺减容术的绝对指征
➢1.根据临床呼吸功能检查明确诊断的肺气肿
➢2.尽管经过充分的内科治疗，仍有持续气急， 病情进行性发展
17
➢ 呼吸功能不全
➢ 感染 脓胸、肺炎
➢ 其他 心律失常、心肌梗死、脑血管意外、肺栓塞、 上消化道出血、膈神经麻痹
6
治疗效果
双侧肺减容术单篇最多病例的文献比较
作者
病例数
Cooper
150
Mckenna 154
平均年龄 手术方法
术前FEV1
61
经胸骨正中切 0.7.（25%）
口
67
VATS
0.64（24%）