AASLD丙型肝炎临床指南_2009_
AASLD_慢性乙型肝炎临床指南(2009)推荐意见
AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)推荐意见Anna S. F. Lok1 and Brian J. McMahon对AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)全文进行了翻译，由于全文字数较多，约3万多字，故选取推荐意见供参考。
AASLD 慢性乙型肝炎临床指南本指南经AASLD批准，代表学会立场，被美国感染病学会(IDSA)认可。
《指南》更新参考全球最新循证医学证据，旨在帮助临床医师和其他卫生工作者对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的认知、诊断和处理。
主要内容包括高危人群中HBV感染者筛选、慢性乙型肝炎的健康教育和预防、慢性HBV感染。
资料来源于：①截至2006年12月Medline关于本主题所有发表的文献，2008年12月前出版的论文集中的资料和2003～2009年间有关慢性HB V感染处理的会议摘要；②美国内科医师学会关于健康实践和实践指南设计手册；③指南政策，包括AASLD关于实践指南的制定和使用政策及美国胃肠病协会(AGA)关于指南政策声明；以及④作者在乙型肝炎领域的经验。
此外，2000和2006年国立卫生研究院(NIH)有关“乙型肝炎处理”的会议纪要、2009年欧洲肝病研究学会(EASL)关于慢性乙型肝炎处理的临床实践指南、20 08亚太地区乙型肝炎共识指南和2008 NIH慢性乙型肝炎共识会议等均在指南重新制定中予以考虑。
这些建议对慢性乙型肝炎的诊断、治疗和预防方面提出了优选方法。
建议应灵活应用，特别建议均源于相关发表的资料。
为表明每条推荐建议的证据等级特点，AASLD实践指南委员会对每一条推荐建议划进行等级分类(表1)。
本指南将根据新的进展信息，定期予以更新。
以下是推荐意见42条。
对HBV感染应检测人群推荐意见:1. 下列人群应当检测HBV感染状况：HBV感染高流行区或中等流行区出生人员(表2)；父母出生于高流行区，在美国出生，婴儿期未注射疫苗的人员；转氨酶慢性升高者；需要免疫抑制治疗的人员；男性同性性接触者；有多个性伙伴或有性传播疾病史者；教养所内同住者；有注射毒品史者；接受透析治疗者；HIV或HCV感染者；妊娠妇女；HBV感染者的家庭成员、同住者及与其性接触者。
欧洲肝病学会乙肝诊治指南(2009版)
2009 EASL慢性乙型肝炎临床实践指南慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。
对慢性乙肝患者的纵向研究表明，患者被确诊后，肝硬化累积5年发生率为8%～20%，肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。
代偿性肝硬化患者5年生存率约为80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5年生存率为14％～35%。
在慢性乙肝患者中，每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。
新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题：1. 治疗前如何对肝病进行评价？2. 治疗目标和治疗终点是什么？3. 如何定义治疗应答？4. 一线治疗的最理想选择是什么？5. 疗效的预测因素是什么？6. 耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？7. 如何进行治疗监测？8. 何时停药？9. 特殊人群如何治疗？10. 目前尚未解决的问题是什么？1 治疗前评估首要一步，应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。
并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）都持续增高。
免疫耐受期患者ALT可持续正常，一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。
因此，适当的、纵向长期随访是重要的。
（1）对肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和ALT、γ谷氨酰胺转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、凝血酶原时间（PT）、血清白蛋白、血细胞计数。
通常，ALT高于AST。
然而，当疾病进展为肝硬化时，AST/ALT比值逆转，此外，还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。
还可采用肝脏超声进行评估。
（2）检测HBV DNA水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。
强力推荐采用实时定量聚合酶链式反应（PCR）法进行随访，主要因为其较高的敏感性、特异性、精确性以及其较宽的动态范围。
世界卫生组织确定了一个表达HBV DNA水平的国际正常标准。
欧洲肝病学会2011丙型肝炎抗病毒治疗指南介绍
移植排斥反应在接受１ＦＮａ治疗的过程中并不常见
（Ｃ２），但是也有可能发生。当抗病毒治疗期间出现肝功能 损害时，应进行肝活组织检查。以指导治疗（Ｃ２）。
七、特殊人群的抗病毒治疗 １．合并ＨＩＶ感染者：与单独感染ＨＣＶ患者的治疗
指征相同（Ｂ２）。Ｐｅｇ—ＩＦＮａ的剂量与ＨＣＶ单独感染者相 同。但利巴韦林的剂量应为１５ ｍｇ・ｋｇ“・ｄ“（Ｂ２）。基因 １型患者疗程７２周。基因２或３型患者疗程４８周（Ｂ２）。 ２．合并ＨＢＶ感染者：应给予Ｐｅｇ—ＩＦＮａ联合利巴韦 林抗病毒治疗。治疗原则与ＨＣＶ单独感染者相同（Ｂ２）。
０００
２．失代偿性肝硬化患者：失代偿性肝硬化患者应用 Ｐｅｇ—ＩＦＮａ联合利巴韦林抗病毒治疗效果较差。且有超过 ５０％的患者存在治疗禁忌证。
对于Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ Ｂ级的患者，优先治疗那些具有良好 预测因素者（Ｃ２），如基因２、３型或低病毒载量的患者；对 于Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ Ｃ级的患者，因为会增加危及生命的并发症 的发生风险。不应使用日前的抗病毒药物进行治疗（Ｃ２）。 ３．具备肝移植指征患者：具备肝移植指征的患者在
ＩＦＮａ联合利巴韦林抗病毒治疗期间以及随访６个月内应
严格控制生育。 治疗至第４、１２周时应评估抗病毒疗效及不良反应。之 后每１２周评估１次。直至治疗结束。治疗结束后第２４周 评估持久应答（ＳＶＲ）（Ｃ２）。 抗病毒疗效的监测主要依据ＨＣＶ ＲＮＡ水平。最好 采用检测下限值为１０～２０ ＩＵ／ｍＬ的实时定量ＰＣＲ法 （Ｂ１）。且同一例患者应在相同实验室进行检测。以保证结 果的一致性。分别于治疗至４、１２、２４周时检测ＨＣＶ ＲＮＡ 定量以调整治疗方案（Ａ２）。并于治疗结束及随访２４周时
若ＨＢＶ复制水平较高，应联合应用核苷（酸）类似物（Ｃ２）。 ３．存在合并症的患者：血液透析患者单独接受Ｐｅｇ—
慢性丙型肝炎的诊断治疗_以指南指导治疗
檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪檪殏殏殏殏专家专论慢性丙型肝炎的诊断治疗：以指南指导治疗谢雯，成军（首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心，北京100015）中图分类号：R575文献标识码：A文章编号：1008－1089（2012）04－0003－04doi ：10．3969/j．issn．1008－1089．2012．04．001丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV ）慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化，甚至肝细胞癌（HCC ），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。
估计全球现有感染者达1．8亿，数据显示，HCV 感染相关死亡率在未来20年会持续上升。
我国2004年颁布首部《丙型肝炎防治指南》［1］，美国肝病研究协会（AASLD ）丙型肝炎的临床实践指南（2009）［2］，英国国家卫生与临床医疗研究院（NICE ）推出了丙型肝炎的NICE2010年指南，2011年欧洲肝病学会（EASL ）发布了丙型肝炎病毒感染管理指南［3］。
以上丙型肝炎诊治相关指南的发布及更新均遵循了循证医学原则，提高了临床医师对丙型肝炎病毒感染的预防、诊断和处理的能力。
临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。
因此，了解临床诊疗指南的规范化要求，根据患者对治疗的反应进行个体化治疗是基层临床医生及肝病专科医生的首选。
1关注丙型肝炎病原学研究进展HCV 属于黄病毒科（flaviviridae ），其基因组为单股正链RNA ，易变异，目前可分为6个基因型及不同亚型，按照国际通行的方法，以阿拉伯数字表示HCV 基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a 、2b 、3c 等）。
基因1型呈全球性分布，占所有HCV 感染的70%以上。
HCV 基因组含有1个开放读码框（ORF ），编码10余种结构和非结构（NS ）蛋白，NS3蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B 蛋白是RNA 依赖的RNA 聚合酶，均为HCV 复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶位。
2009年AASLD肝脏血管疾病诊疗指南要点
系统 ， 形成侧枝循环 。其中发生于门脉主干、 十二指 肠静脉及胆囊静脉的血栓形成会 引起 相应血管扩 张， 而这些 扩张静 脉对 大胆 管形成外 压 ， 并导 致 大胆 管形态 改 变 ， 引 起 所 谓 的 门脉 性 胆 管 病 （ Ｐ ｏ ￣ ａ ｌ
Ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｐ ａ ｔ ｈ ｙ ） 。
（ Ｃ ｌ ａ ｓ ｓ Ｉ 。 Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ Ｂ ）
相关 疾 病 骨 髓 增 生 性 疾病
对于不能进行基因测序 的患者 ， 骨髓活检发现多簇发育 异常的 巨核细胞聚集 ； 或在骨髓培养 中 发现 内源性红细胞 系统集落形成 ， 外周血发现红细胞系统原始 细胞（ 对 于脾 大合并外周血血小
收 稿 日期 ： ２ ０ ０ ９—１ ０—１ ２
作者简介： 高岩 （ １ ９ ８ ３一） ， 男， 在读硕士研 究生。
通 讯 作者 ： 贾 继 东 Ｅ—ｍａ ｉ ｌ ： ｊ ｉ ａ ｍ ｄ ＠２ ６ ３ ． ｎ ｅ ｔ ．
１ ０
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ Ｈｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｆ ｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ０， Ｖｏ １ ． ２ ６， Ｎ ｏ ． １
推荐 意见 十九 ： 对无 法行肠 系膜 一左 门静 脉分 流术 的慢性 Ｐ Ｖ Ｔ儿 童患者 ， 可行 食 管 胃底静 脉 套扎 术 以预 防食管 胃底静 脉 曲张破裂 出血 。对 于 同时合 并肠 系膜上静 脉或 脾 静 脉血 栓形 成 ， 又 无 法 实行 食 管 胃底静 脉套扎 术 的慢性 Ｐ Ｖ Ｔ儿 童患 者 ， 应考 虑行 中心 门体分 流术 。（ Ｃ ｌ ａ ｓ ｓ Ｉ ， Ｌ ｅ ｖ ｅ ｌ Ｂ ） １ ． ４ ． ４ 肝硬 化患 者 合 并 Ｐ Ｖ Ｔ 对 于 既往 有 肝 硬化
美国肝病学丙肝指南
美国肝病学&美国感染病学会关于丙型肝炎的检测、管理和治疗的建议简介（Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C，/news/access-full-report）界首市人民医院感染病科张学武张学武背景介绍大约有3、4百万美国人感染HCV并患有慢性肝病，最新一代的直接抗病毒药（DAA）具有治愈绝大多数HCV患者的潜能，然而药品快速发展的步伐导致了医疗服务人员和保险公司不能确定到底什么是最佳的治疗。
为此美国肝病学会（AASLD）、美国感染病学会（IDSA）携手国际抗病毒学会美国分会(IAS-USA)于2014年1月29日宣布创建一个新网站，丙肝指南官网（），并通过该网站及时发布最新的丙肝治疗指南，以帮助医生使用最新成果治疗患者。
网站于2014年2月13日发布了最新的HCV感染者检测、管理和治疗建议，现将该指南的主要建议介绍如下。
一、HCV检测和护理的联合1、1945到1965年期间出生的至少要进行一次HCV的检测（等级：Class I, Level B）2、其他人应筛查HCV感染的风险, 所有伴有行为、暴露和与HCV感染风险相关联者均应进行一次检测1）危险行为●注射吸毒（目前或曾经，包括那些只注射一次者）●鼻内使用非法药物2）风险暴露●长期透析(曾经)●在不规范的设置下纹身●医疗保健，急救，和公共安全人员针刺或锐器刺伤后，或黏膜暴露于丙型肝炎病毒感染者的血液●母亲为HCV感染者的儿童●输血或器官移植前受者，包括：✧后来被通知给他们输血的献血者后来被证实HCV感染✧1992年接受输血或血液成分，或接受一个器官的移植✧接受1987年以前生产的凝血因子✧曾被监禁过3）其他医学状况●HIV感染●不明原因伴有ALT升高的慢性肝病或慢性肝炎（等级: Class I, Level B）3、对于注射吸毒者和有无保护性的男-男性行为的HIV阳性者每年检测一次HCV；对于其他有进行性暴露于HCV风险者应定期检测（等级: Class IIA, Level C）4、推荐使用HCV抗体作为HCV检测，如果结果阳性，应使用敏感的RNA以确定是否为现症感染（等级: Class I, Level A）5、抗HCV抗体阴性者中如果在过去6个月内发生过HCV暴露并怀疑存在肝病者应推荐进行HCVRNA检测或随访检测抗HCV抗体；免疫功能受损亦应考虑给予（等级: Class I, Level C）6、对于怀疑自发或治疗所致的病毒清除者再感染者，推荐开始就是用HCV-RNA 检测，应为可以预见抗HCV抗体是阳性的（等级: Class I, Level C）7、抗病毒治疗开始之前，建议进行HCVRNA检测以确认基线病毒血症水平 (基线病毒载量）（等级: Class I, Level A）8、推荐进行HCV基因型检测以指导选择更为恰当的抗病毒治疗方案（等级: Class I, LevelA）9、如发现抗-HCV抗体阳性但HCV RNA阴性，应告知患者没有证据表明他们是现症感染HCV感染者（等级: Class I, Level A）10、对活动性HCV感染者因给与教育和干预，旨在降低肝病进展和HCV传染的风险（等级:Class IIa, Level B)a)所有HCV感染者应给予限制饮酒的建议，适当的时候应予戒酒的干预措施.（等级:Class IIa, level B）b)所有HCV感染者均应建议评估其他可能加速肝纤维化的情况，包括HBV和HIV感染c)对所有HCV感染者均应使用肝活检、影像和非侵入性标志物评估肝纤维化进展程度以帮助选定合适的抗HCV治疗的方案以及决定是否开始其他筛查措施（如肝癌的筛查）（等级: Class I, Level B）d)对于所有易受其他类型病毒性肝炎影响的HCV感染者均建议给予甲肝疫苗和乙肝疫苗的接种（等级: Class IIa, Level C）e) HCV感染者均应接受如何避免将HCV传染给他人的教育（等级: Class I, level C）11、对所有HCV活动感染者均应由给其提供综合管理的医师对其进行评估，包括抗病毒治疗的考虑（等级: Class IIa, level C）表1 HCV传播的防范措施●应劝告HCV感染者避免与他人共用牙刷及牙齿或剃须刀，并要警惕保护出血伤口预防其他人接触到其血液的可能性●应建议他们停止使用非法药物并进入药物滥用的治疗。
干扰素—抗病毒领域
治疗病毒性肝炎最佳使用剂量（用法用量）
适应症 慢性乙型肝炎 急慢性丙型肝炎 规格 300IU、500IU、 600IU 300IU、500IU、 600IU 剂量及常规使用方法 皮下或肌肉注射，3-6×106IU/日，连 用四周后改为3次/周，连用48周以上。 皮下或肌肉注射，3-6×106IU/日，连 用四周后改为3次/周，连用48周以上。
阻止病毒生物合成（碘苷、阿糖胞苷、无环
鸟苷）
阻止病毒成熟（利福平）
阻止病毒释放（异喹啉类）
增加宿主抗病毒能力（干扰素）
•干扰素抗病毒、抗肿瘤、提高免疫的循证依据
•干扰素竞品同效分析 •科室应用卖点提炼（肝病、呼吸、皮肤、儿科） •100IU、300IU、500IU临床推广学术支持
肝病科室应用
三大关键证据证明慢性乙型肝炎的首选用药
1 2 3
病毒性肺炎 上呼吸道感染 毛细支气管炎 疱疹性咽峡炎
4 5
6
流行性感冒
手足口病
400X电镜活性碳呈圆形或不规则形状，粒径小于5um， 可替代雾化吸入剂观察其在肺内的分布。
《干扰素α2b缓释微球及干粉吸入剂的研究》梅兴国 军事医学科学院毒物药物研究所
吸入肺部的活性炭主要分布在较大气管及支气管中，肺泡 内部有黑色物质，肺部边缘隐约显现黑色，说明部分活性 炭已经进入肺的内部。
干扰素
抗RNA病毒： 抗HIV病毒：齐多夫定
抗流感病毒：金刚烷胺、扎纳米韦、奥塞米韦
抗DNA病毒： 抗疱疹病毒：阿昔洛韦、伐昔洛韦、西多福韦碘苷、阿糖腺苷
抗乙肝病毒：拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定
病毒的繁殖过程与抗病毒作用环节
直接抑制或杀灭病毒（丙种球蛋白）
阻止病毒穿入与脱壳（金刚烷胺）
美国丙型肝炎诊疗指南
美国丙型肝炎诊疗指南
徐国光
【期刊名称】《《世界感染杂志》》
【年(卷),期】2010(10)4
【摘要】本指南经美国肝病研究学会（AASLD）、美国感染病学会（IDSA）和美国胃肠病学会（ASG）批准，并代表三个学会的共同观点。
【总页数】23页(P160-182)
【作者】徐国光
【作者单位】上海市公共卫生临床中心上海 201508
【正文语种】中文
【中图分类】R512.6+3
【相关文献】
1.2011年AASLD基因1型丙型肝炎诊疗指南要点简介 [J], 徐小元;范晓红;邵翠萍
2.自发性脑出血诊疗指南--美国心脏协会／美国卒中协会的健康职业者指南 [J], 婉玲(译);于瀛(译);黄清海(译)
3.急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南--美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南（第二部分） [J], 鲍欢;胡晖;王选;徐霞红;张靖;张玥;李刚;黄东雅;王少石
4.2016年《美国内分泌医师协会与美国内分泌协会绝经后骨质疏松症诊疗指南》解读 [J], 李静;陈德才;王覃
5.慢性稳定型心绞痛诊疗指南(1999年)--美国心脏病学院(ACC)/美国心脏学会(AHA)/美国医师学院及美国内科学会ACP-ASIM联合议定 [J], 马虹;廖晓星
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2009_AASLD_
氧化脱羧，定位于线粒体内膜。
14，15一项研究中，仅不到5%的PBC患者AMA阴性。
16免疫荧光检测法及目前更为常用ELISA被用于AMA的检测。
PBC患者肝脏和局部淋巴结中自体反应性PDC-E2特异性CD4T细胞较血液中增加100倍到150倍，肝脏中浸润的自体反应性PDC-E2特异性CD8T细胞较血液中增加10倍到15倍。
这些数据强烈提示抗线粒体反应或者直接与病理学变化相关，或者与病因学侵害密切相关。
17，18自然史PBC是一种慢性胆汁郁积性疾病，病程呈进行性，可延续数十年。
不同患者之间进展的速度变化巨大。
过去的十余年间，PBC诊断和处理方面发生了很多变化。
更多的患者于早期即被确定，这些患者有许多对内科治疗反应良好。
欧洲和北美因PBC而行肝脏移植的人数正在下降。
19，20熊去氧胆酸UDCA出现以前的临床疾病模式和自然史肝功正常的无症状患者血浆中即可检测到AMA。
根据一项小型研究的结果，据信许多患者可能最终会出现肝功异常和症状。
在这个研究中，从第一次检测到AMA阳性到出现持续的肝功异常其平均随访时间为6年（1-19年）。
不过，在随访期间，没有患者出现肝硬化。
21据估计一般人群中AMA阳性率为0.5%，这意味着不到10%的AMA阳性患者将发展成为PBC。
22来自英国、北美和瑞典的几项研究已就随后会出现PBC相关症状的无症状患者（其定义多变）的比例进行了调查。
23-28这些研究均提供了进行性进展患者的比例，在平均4.5-17.8年的随访期间，36%到89%的患者出现症状。
最近的两个研究中，27，28发现从诊断到出现症状的平均时间为2年和4.2年。
在UDCA治疗方法出现以前，早期患者不论有无症状，与健康人群相比生存时间缩短。
27，28当代的三项研究中，无症状患者10年生存率为50%-70%；而有症状患者从症状出现开始平均生存间期为5-8年。
27，28以前美国的一项有279例患者的研究中，24有症状患者平均生存时间为7.5年，明显短于无症状患者16年的平均生存时间。
HCV
慢性丙型肝炎的一线治疗
➢ PegIFNα联合RBV是公认的标准治疗方案（A1）。 PegIFNα-2a（180µg/wk），和PegIFNα-2b （1.5µg/kg/wk），均可与RBV联合应用。基因1 型和4-6型患者RBV剂量为15mg/kg/day（A2）， 基因2、3型RBV剂量为800mg/day。基因2型和3 型的患者如果基线特征不利于应答的获得，则RBV 剂量应为15mg/kg/day（C2）。
15、正进行蛋白酶抑制剂为基础治疗慢性丙 型肝炎而出现贫血的患者，需要予以降低利巴 韦林剂量(Class 2a, Level A)。
13、用boceprevir加聚乙二醇干拢素α和利巴韦 林再治疗的患者如于12周仍可检测至HCVRNA＞ 100IU应该停用所用治疗因为出现抗病毒耐药的可 能性非常高(Class 1, Level B)。
14、用telaprevir加聚乙二醇干拢素α和利 巴韦林再治疗的患者如于4周或12周仍可检测 到HCVRNA＞1000IU应该停用所有治疗因为 出现抗病毒耐药的可能性非常高(Class 1, Level B)。
➢ 根据HCV 基因组异质性特征, 可以将其分成11种主 要的基因型, 其中最常见的是1～6 型, 且呈明显的 地域性分布。基因1a 型主要分布于欧美国家,而基 因1b 型多见于亚洲国家。
➢ 中国拥有世界上最多的慢性HCV感染者，大约有 4000万。我国主要的HCV基因型为基因1b、2a 和 6 型。以基因1b型为主，大部分汉族患者IL28B基 因型为CC型
急性丙型肝炎的治疗
➢ 急性丙型肝炎患者推荐给予Peg-IFN-α单药治疗 （Peg-IFN-α-2a，180µg/wk，或者Peg-IFNα-2b，1.5µg/kg/wk，疗程24周），超过90%的 患者能获得病毒的清除（B2）。
AASLD《威尔逊(Wilson)病诊治指南》(2009 中
《威尔逊(Wilson)病诊治指南》美国肝病研究学会(AASLD)最近更新了2008年《威尔逊(Wilson)病诊治指南》(下简称《指南》)。
Wilson病又称肝豆状核变性,《指南》对此病的诊断和治疗进行了详尽描述,旨在指导医生对Wilson病的诊治作出比较合理的决策,并非提供强制性标准。
临床医生应参照《指南》,充分了解最佳临床证据和现有的医疗资源,全面考虑具体病情及患者意愿,制订合理的诊治方案。
现介绍《指南》中23条推荐意见。
临床表现对于尚未出现神经病学症状的可疑Wilson病患者,应用近年来的诊断学进展,能够更加系统地对其进行评价,其中临床表现主要为K-F环。
对于年龄在3岁至55岁之间、出现原因不明肝功能异常的个体,都应考虑可能患有Wilson病。
仅仅根据发病年龄不能排除Wilson病的诊断(Ⅰ类,B级)。
任何伴有不明原因肝脏疾病、神经系统和精神方面异常的患者,都应该被考虑可能患有Wilson病。
(Ⅰ类,B级)可疑Wilson病患者应由熟练的诊查者进行凯泽-弗莱舍(Kayser-Fleischer,K-F)环检查。
K-F环的缺失并不能用于排除Wilson病的诊断,即使在主要表现为神经系统异常的患者中(Ⅰ类,B级)。
诊断性检查诊断性检查项目包括血、尿生化指标、肝脏组织学检查、神经系统影像学检查及近年来出现的基因序列测定等。
目前,还有学者建议建立评分系统用于辅助诊断,其将主要有利于Wilson病患儿的诊断。
血浆铜蓝蛋白水平特别低(<50 mg/L或<5 mg/dl),是诊断为Wilson病的有力证据。
若稍低于正常水平,进一步的检查是有必要的,但血浆铜蓝蛋白在正常范围内,也不能排除此诊断(Ⅰ类,B级)。
对于所有考虑诊断Wilson病的患者,均应测定其24小时尿铜含量(简称:尿铜)。
有症状患者的24小时尿铜通常超过100 μg(1.6 μmol),但如果这项指标超过40 μg(>0.6 μmol或者>600 nmol),则表明可能患Wilson病,须进一步检查(Ⅰ类,B级)。
临床检验中丙型肝炎病毒的常用检测项目及意义
临床检验中丙型肝炎病毒的常用检测项目及意义丙型肝炎病毒（HCV）为嗜肝性慢性病毒。
HCV感染后，患者的起病和临床症状极不典型，以亚临床感染为多见，容易造成漏诊。
丙肝自然转阴率低，治疗效果差，病程迁延，易早期出现肝硬化、肝癌，死亡率较高，因此HCV的检测对丙型肝炎病毒感染的早期诊断和指导临床治疗有重大的意义。
目前用于HCV感染诊断的常用主要指标有抗-HCV、HCV-cAg、HCV-RNA、丙肝基因型。
现多采用的第三代检测抗-HCVEIA试剂增加了HCV基因组Ns5区表达的蛋白作为抗原，进一步提高了试剂的敏感性，但还存在“窗口期”长、假阳性等问题。
HCV核心抗原出现早，检测敏感性好，特异性高，操作简便、快速，对处于HCV感染“窗口期”的个体检测有很大价值。
HCV-RNA检测灵敏度高、特异性强，具有早期诊断的意义，是EILSA技术的有力补充，常常作为HCV感染的主要确诊手段。
尤其在慢性丙型肝炎治療中，HCV-RNA定量检测作为最重要的实验室检测指标。
丙型肝炎的基因分型在临床上主要是决定干扰素和利巴韦林的疗程和用量。
标签： 丙型肝炎病毒；检测；临床检验；临床意义，HCV）是丙型肝炎的病原体，曾被称为肠丙型肝炎病毒（hepatitis C virus道外传播的非甲非乙型肝炎病毒。
1991年被分类为黄病毒科丙型肝炎病毒属。
据美国疾病预防与控制中心（CDC）调查发现，丙型肝炎的发病率约7.1/10万，目前全世界的丙型肝炎病毒（HCV）感染者超过1亿人，其中我国约有4 000万，我国HCV的感染率在0.9％～5.1％。
丙型肝炎自然转阴率低，治疗效果差，病程迁延，且与肝硬化、肝癌等的发生及发展显著相关。
掌握和了解目前临床常用的检测项目的方法和意义，对丙型肝炎的诊断和治疗具有指导性的重大作用。
1 丙肝抗体（抗-HCV）检测丙肝抗体（抗-HCV）检测，是目前临床上最常用的检测技术。
此种检测采用间接酶联免疫法，将已知抗原吸附于固相载体，加入待检标本（含相应抗体）与之结合，洗涤后，加入酶标抗抗体和底物进行测定，是间接检测病毒感染的一种方法。
丙型肝炎的临床分期及示踪指标
丙型肝炎的临床分期及示踪指标丙型肝炎是一种由丙型肝炎病毒（HCV）引起的肝脏疾病，其临床分期和示踪指标对于患者的治疗和预后具有重要意义。
本文将深入探讨丙型肝炎的临床分期及示踪指标，帮助读者更好地了解和管理该疾病。
1. 丙型肝炎的临床分期丙型肝炎的临床分期指的是根据病毒感染时间、肝功能损害程度、肝纤维化和肝硬化等因素对患者的病情进行分类和评估。
目前，世界卫生组织（WHO）和美国肝脏病学会（AASLD）推荐使用METAVIR分期系统进行分期。
METAVIR分期系统将丙型肝炎分为F0-F4五个阶段，分别代表了肝纤维化程度的不同。
F0表示无纤维化，F1表示轻度纤维化，F2表示中度纤维化，F3表示重度纤维化，F4表示肝硬化。
通过对肝组织进行活检，可以确定患者的纤维化程度，从而指导治疗和预后评估。
2. 丙型肝炎的示踪指标丙型肝炎的示踪指标是用于评估患者治疗效果和预测疾病进展的重要指标。
以下是一些常用的示踪指标：2.1 病毒学指标病毒学指标主要包括病毒载量和病毒基因型。
病毒载量是指血液中HCV RNA 的浓度，可以反映病毒的复制活性和感染程度。
病毒基因型是指HCV分离株的基因型，不同基因型对治疗反应和预后有一定影响。
2.2 肝功能指标肝功能指标主要包括血清谷丙转氨酶（ALT）、血清总胆红素（TBIL）和凝血功能等。
ALT是肝细胞损伤的敏感指标，其升高可提示肝炎活动性。
TBIL升高则可能反映肝细胞功能受损。
凝血功能异常可能与肝脏合成凝血因子受损有关。
2.3 肝纤维化指标肝纤维化指标主要包括血清纤维化指标和非侵入性纤维化评估技术（NITs）。
血清纤维化指标如血清透明质酸（HA）、血清纤维连接蛋白（FIB）等，可以辅助评估肝纤维化程度。
NITs如FibroScan、FibroTest等可以非侵入性地评估肝纤维化程度，减少了对患者的创伤和疼痛。
3. 丙型肝炎的临床意义丙型肝炎的临床分期和示踪指标对于患者的治疗和预后具有重要意义。
美国肝病学会2009年版丙型肝炎指南要点介绍
．ＨＣＶ感染的母亲所生的孩子 ・被针头刺伤或者粘膜暴露于ＨＣＶ阳性血液的医务、急救或者公共安全
人员
・ＨＣＶ感染者的性伴侣
・６６・
消化疾病新视野
表３避免ＨＣＶ传播的方法
ＨＣＶ感染者应该避免与其他人共用牙刷、口腔或者剃须用品，仔细包扎
消化疾病新视野
・６７・
有进展期肝纤维，但是不应在常规临床工作中代替肝穿刺活检 （ＩＩｂ类，Ｃ级） 丙型肝炎的初始治疗 ９．应该根据肝脏疾病严重程度、可能的严重不良反应、获 得治疗应答的可能性、是否合并其他疾病、患者的治疗意愿等因 素，进行个体化治疗（ＩＩａ类，Ｃ级） １０．对于有肝组织学资料者，如果肝脏有桥接纤维化或代偿 性肝硬化而且没有治疗的禁忌症，则应该接受治疗（Ｉ类，Ｂ级） １１．治疗慢性ＨＣＶ感染者的最佳方案是聚乙二醇化干扰素 ａ联合利巴韦林（Ｉ类，Ａ级） １２．在开始治疗时或治疗前不久以及治疗的第１２周，应该 应用敏感的定量方法检测ＨＣＶＲＮＡ（Ｉ类，Ａ级） 基因１与４型ＨＣＶ感染者 １３．应用聚乙二醇化干扰素与利巴韦林治疗的疗程为４８周；聚 乙二醇化干扰素ｍ２ａ的剂量为１８０ ｕｇ皮下注射每周一次，联合利巴 韦林１０００ ｍｇ（体重≤７５ ｋｇ）或者１２００ ｍｇ（体重＞７５ １【ｇ）；聚ｇ＿，－－ 醇化干扰素ａ－２ｂ的剂量是１．５ ｕｇ／ｋｇ皮下注射每周一次，联合利巴韦 林的剂量分别为８００ ｍｇ（体重＜６５ｋｇ），１０００ ｍｇ（体重６５—８５ｋｇ）， １２００ｍｇ（体重８５～１０５ｋｇ），１４００ｍｇ（体重＞１０５ｋｇ）（Ｉ类，Ａ级） １４．对于没有获得早期病毒学应答（ＥＶＲ，即在治疗１２周时 ＨＣＶＲＮＡ降低幅度大于２ｌｏｇ）者，可以停止治疗（Ｉ类，Ａ级） １５．对于没有获得完全ＥＶＲ（１２周时ＨＣＶＲＮＡ检测不到） 的患者，２４周时应该再次检测ＨＣＶ ＲＮＡ，如果ＨＣＶ ＲＮＡ仍然 阳性，应该停止治疗（Ｉ类，Ａ级） １６．对于基因１型且病毒清除较慢者（即１２．２４周之间ＨＣＶ ＲＮＡ转为阴性），疗程应延长到７２周（ＩＩａ类，Ｂ级） １７．治疗４８周至７２周并且治疗结束时ＨＣＶ ＲＮＡ检测阴性
APASL指南APASL指南：肝纤维化共识(2009)
APASL指南：肝纤维化共识（2009）1. 亚太肝病学会（APASL）在2007年成立了一个肝纤维化工作组，2008年1月30日至2008年2月1日在埃及开罗举行的APASL单个主题会议“患或不患乙肝或丙肝的肝纤维化”期间讨论共识, 所有参与者对每个共识陈述进行投票，仅有那些被专家达成一致的陈述方可被接受。
专家采用了用于制订循证方法的牛津系统。
他们评价了现有的证据水平和相应的推荐级别（即证据水平自1至5，推荐级别从A 至D）。
2. 肝纤维化是导致肝硬化的常见途径，后者是肝脏损伤的最终结果。
准确地评价肝纤维化的程度具有重要的临床意义，特别是当治疗的目的是逆转正在进展中的肝纤维化时。
肝活检已被认为是评价纤维化的“金标准”。
肝活检是一种创伤性操作，因此，患者应当被告知肝活检的益处以及与其相关的可能发生的并发症。
应明确肝活检的适应症和禁忌症。
3. 强烈推荐进行影像引导的肝活检。
如果存在凝血疾病或血小板减少<100,000/mm3或腹水，建议进行经颈静脉的肝活检。
4. 在肝活检前1周和之后应停用非甾体类抗炎药和水杨酸盐类药物；对于服用抗凝药物的患者，在活检前至少72小时时停用口服抗凝药物，并分别在活检后24小时和48-72小时开始接受肝素和口服抗凝药物治疗。
凝血酶原时间延长至4秒以上的患者应接受2至3个单位的新鲜血浆，对于血小板计数低于60,000细胞/mm3的患者，应当输注富含血小板的血浆；在慢性肾衰的患者中，活检应在透析之后进行，同时，在活检当天应最小限度地使用肝素5. 慢性肝炎患者的肝活检的分级和分期仍然是“金标准”，然而它会受到评分系统、采样等多种因素的影响。
活检样本仅代表全部肝脏非常有限的一部分，而肝纤维化是呈非均匀分布的。
为了避免这些限制并降低发生错误评价的风险，通常推荐使用具有足够长度和足够汇管区数量的活检样本。
活检针应至少为16G。
样本长度最好应长于15mm或至少包含10个汇管区。
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通讯作者:李建生,E2mail:lijiansheng@ 指南AAS LD丙型肝炎临床指南(2009)杨少宾 摘译,李建生 审校郑州大学第一附属医院消化科,河南郑州450052【关键词】 丙型肝炎AAS LD PRACT I CE GU I D E L I NES:d i a gnosis,manage m en t, and trea t m en t of hepa titis C:an upda te【Key words】 Hepatitis C【F i rst author’s nam e and address】 Y ANG Shaobin,Depart2 ment of Gastr oenter ol ogy,the First Affiliated Hos p ital of Zhengzhou University,Zhengzhou450052,China中图分类号:R512.6+3 文献标识码:D 收稿日期:2009204230文章编号:1006-5709(2009)05-0463-03 美国肝病研究协会(AAS LD)关于《丙型肝炎的临床实践指南》(《指南》)最近再次更新,并经AAS LD、美国感染疾病学会和美国胃肠病学会批准,刊登于Hepat ol ogy2009年第4期。
《指南》更新遵循循证医学证据,(HCV)感染的预防、诊断和处理。
现将该指南的65条推荐意见介绍给读者,并在句末括号内标明循证医学证据分类和等级。
1 证据分类Ⅰ有证据支持或大多数专家认为某种诊疗措施对患者有益或有效;Ⅱ依据现有证据或专家意见对某种诊断评价程序或治疗措施是否对患者有益或有效尚不能达成一致;Ⅱa现有证据或专家意见倾向于认为某种诊疗措施有益或有效;Ⅱb现有证据或专家意见不能肯定某种诊疗措施有益或有效;Ⅲ有证据支持或大多数专家认为某种诊疗措施无益、无效,甚至可能有害。
2 证据等级A为多中心临床随机试验或荟萃分析;B为单个随机试验或非随机化研究;C为专家共识、病例分析或标准治疗。
3 检测和咨询推荐1:作为全面健康评价的一部分,所有人群都应筛查是否存在导致HCV感染的高危行为(Ⅰ,B)。
推荐2:存在感染丙肝风险的人群应当检测是否感染HCV(Ⅰ,B)。
推荐3:HCV感染者应当被告知如何避免传播给他人(Ⅰ,C)。
4 急性和慢性丙型肝炎的诊断及检测结果分析推荐4:可疑感染急性或慢性丙型肝炎者应首先检测HCV抗体(Ⅰ,B)。
推荐5:下列情况应检测HCV2RNA:a.HCV抗体阳性者(Ⅰ,B);b.正考虑抗病毒治疗者应当用敏感的方法定量检测HCV2RNA(Ⅰ,A);c.抗HCV抗体检测阴性和处于免疫抑制状态的不明原因肝病患者,或怀疑急性HCV感染者(Ⅰ,B)。
推荐6:为了判断治疗的剂量和疗程以及估计可能产生的应答,所有HCV感染者在开始以干扰素为基础的治疗方案前都应进行HCV的基因分型(Ⅰ,A)。
5 肝活检和非侵入性纤维化检测的应用推荐7:慢性HCV感染者和医生如果为了了解预后或为了治疗决策,希望获得纤维化分级的信息,可以考虑肝活检(Ⅱa,B)。
推荐8:当前可用的非侵入性检测手段对于确定慢性HCV感染者是否为进展期纤维化可能是有用的,但不能在常规临床实践中代替肝活检(Ⅱb,C)。
6 HCV感染的初始治疗推荐9:应根据肝病的严重程度、药物潜在的严重副作用、可能产生的治疗应答、并存疾病和病人的治疗愿望来作出个体化的治疗决策(Ⅱa,C)。
推荐10:对于肝组织学提示桥接纤维化或代偿期肝硬化的病人,倘若无禁忌证,推荐进行治疗(Ⅰ,B)。
推荐11:慢性HCV感染的最佳治疗方案是聚乙二醇干扰素α和利巴韦林联合应用(Ⅰ,A)。
推荐12:在开始治疗前或治疗前不久,和治疗12周时应用高灵敏度的方法进行HCV2RNA的定量检测(I,A)。
6.1 基因1型和4型HCV感染推荐13:聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗的时间需要持续48周;聚乙二醇干扰素α22a的剂量为180μg,每周1次皮下注射,利巴韦林的剂量对于体重≤75kg者为1000mg,体重>75kg者为1200mg;聚乙二醇干扰素α22b的剂量为1.5μg/kg,每周1次,利巴韦林的剂量对于体重<65kg者为800mg,体重介于65kg和85kg之间者为1000mg,体重介于85kg和105kg之间者为1200mg,体重>105kg者为1400 mg(Ⅰ,A)。
推荐14:未达到早期病毒学应答者(E VR:治疗12周时HCV2RNA定量下降≥2个对数级)可以终止治疗(Ⅰ,A)。
推荐15:未达到完全E VR者(即治疗12周时HCV2RNA检测不到)应在治疗24周时再次检测HCV2RNA,如果HCV2RNA仍然阳性应终止治疗(Ⅰ,A)。
推荐16:基因1型丙肝患者如果病毒清除延迟(HCV2RNA在12～24周转为阴性),应考虑将治疗时间延长到72周(Ⅱa,B)。
推荐17:如果基因1型丙肝患者在治疗48～72周后用高灵敏度的方法检测HCV2RNA为阴性,应在治疗结束24周后再次检测HCV2RNA以评价是否达到持续病毒学应答(S VR:治疗停止24周后HCV2RNA 检测阴性)(Ⅰ,A)。
6.2 基因2型和3型HCV感染推荐18:聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗应持续24周,利巴韦林的剂量为800mg(Ⅰ,A)。
推荐19:如果在治疗24周后用高灵敏度的方法检测HCV2RNA为阴性,应在24周后再次检测HCV2 RNA以评价是否达到持续病毒学应答(Ⅰ,A)。
推荐20:不管基因分型如何,丙肝肝硬化患者如果达到持续病毒学应答,应间隔6～12个月监测肝癌的发生。
7 以前治疗失败者的再治疗推荐21:对于聚乙二醇干扰素联合利巴韦林全疗程治疗未获得持续病毒学应答者,不推荐再次采用聚乙二醇干扰素(即使是采用另外一种聚乙二醇干扰素)联合利巴韦林进行治疗(复发者:Ⅲ,C;无应答者:Ⅲ,B)。
推荐22:先前以非聚乙二醇干扰素(无论是否联合利巴韦林)为治疗方案或单用聚乙二醇干扰素无应答或复发者,特别是具有桥接纤维化和肝硬化者,可采用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林进行再次治疗(Ⅱa,B)。
推荐23:具有桥接纤维化或肝硬化者,如果先前联合应用聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗失败,不推荐维持治疗(Ⅲ,B)。
8 特殊人群8.1 血清转氨酶正常者推荐24:无论血清ALT水平如何,应根据肝活检肝病的严重程度、潜在的严重副作用、可能产生的应答和是否并存疾病来作出个体化的治疗决策(Ⅰ,B)。
推荐25:转氨酶正常的丙肝患者的治疗与转氨酶升高者相同(Ⅰ,B)。
8.2 儿童丙肝患者的诊断和治疗推荐26:可疑感染HCV儿童的诊断和检测与成人相同(Ⅰ,B)。
推荐27:不推荐为HCV感染母亲所生婴儿在出生时常规检测HCV抗体,因为其可从母体被动获得抗体而有较高的阳性率。
可在年龄满18个月后检测HCV抗体(Ⅰ,B)。
推荐28:母亲为HCV感染者的婴儿如果想早期诊断可以考虑在1～2个月时检测HCV2RNA(Ⅱ,B)。
推荐29:2～17岁的HCV感染者应是合适的治疗候选者(与成人采用相同的候选标准)(Ⅱa,B)。
推荐30:儿童的治疗方案是聚乙二醇干扰素α22b 每周1次,每次60μg/㎡,联合利巴韦林每日15mg/ kg,疗程48周(Ⅰ,B)。
8.3 重叠H I V感染者推荐31:所有H I V感染者均应进行HCV抗体检查(Ⅰ,B)。
推荐32:HCV抗体阳性的H I V感染者应检测HCV2RNA以确定是否存在HCV感染,此外,HCV抗体阴性但有无法解释的肝病时亦要检测HCV2RNA (Ⅰ,B)。
推荐33:H I V/HCV共感染者的丙肝,如果发生严重肝病的可能性和治疗产生应答的益处超过治疗不良反应导致的死亡风险时,应针对HCV进行抗病毒治疗(Ⅰ,B)。
推荐34:对大多数H I V合并感染HCV患者,初始治疗方案为聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林48周,剂量与单纯HCV感染者相同(见推荐13)(Ⅰ,A)。
推荐35:在开始应用利巴韦林治疗前,如果可能应将齐多夫定特别是地达诺新更换为一种与之相当的抗逆转录病毒药物(Ⅰ,C)。
推荐36:H I V感染者合并失代偿期肝病(CTP Class B or C)不应接受聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林治疗,可作为肝移植的候选者(Ⅱa,C)。
8.4 合并肾病者推荐37:所有等候肾脏替代治疗(即血液透析或肾移植)的慢性肾病患者应筛查HCV,以便为处理和治疗做准备(Ⅰ,B)。
推荐38:合并肾病者是否进行肝活检应个体化,根据临床评估是否需要治疗和是否需要确定其肝病严重程度来做出决策(Ⅱa,C)。
推荐39:轻度肾病(GFR>60mL/m in)者,抗病毒治疗与无肾病者相同(Ⅱa,C)。
推荐40:严重肾病且未接受血液透析者可减少给药剂量,聚乙二醇干扰素(α22a:135μg/周;α22b:每周1μg/kg)和利巴韦林(200～800mg/d),但应严密监测副作用(Ⅱa,C)。
推荐41:血液透析者可考虑给予普通干扰素(2a 或2b)3MU每周3次或聚乙二醇干扰素减量(α22a: 135μg/周;α22b:每周1μg/kg)(Ⅱa,C)。
利巴韦林可在显著减少每日剂量的情况下与干扰素联合应用,但应严密监视贫血和其他副作用(Ⅱb,C)。
推荐42:慢性丙肝肾移植者不推荐进行抗病毒治疗,除非发生纤维化胆汁淤积性肝炎(Ⅲ,C)。
推荐43:伴冷球蛋白血症、轻2中度蛋白尿和缓慢进展的肾病患者可给予普通干扰素或减量的聚乙二醇干扰素α和利巴韦林联合治疗(Ⅱa,C)。
推荐44:伴冷球蛋白血症、显著蛋白尿和肾病进展的患者或急性复燃者可先给予利妥昔单抗、环磷酰胺和甲基强的松龙联合治疗或进行血浆置换,一旦进程减缓可给予干扰素治疗(Ⅱa,C)。
8.5 非洲裔美国人推荐45:非洲裔美国人如果是适当的治疗候选者应给予当前最佳的治疗方案,即聚乙二醇干扰素联合利巴韦林(Ⅰ,A)。
推荐46:非洲裔美国人的中性粒细胞基线水平≤1500/mm3并非治疗的禁忌证(Ⅱa,B)。
8.6 代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化推荐47:HCV相关代偿期肝硬化者可给予聚乙二醇干扰素和利巴韦林的标准治疗,但应严密监测不良反应(Ⅰ,A)。
推荐48:HCV相关失代偿期肝硬化者应考虑肝移植(Ⅰ,B)。
推荐49:对于失代偿期肝硬化患者(特别是已经作为肝移植候选者),可用小剂量干扰素进行治疗,治疗应在有经验的临床医师指导下,严密监测不良反应(Ⅱa,B)。
推荐50:生长因子可用于治疗相关的贫血和白细胞减少以改善生活质量,同时可以减少失代偿期肝硬化患者降低抗病毒药物剂量的需求(Ⅱb,C)。
8.7 实体器官移植术后患者推荐51:肝移植后HCV相关疾病的治疗候选者应具有再发的组织学证据,并且治疗应在器官移植方面具有丰富经验的临床医师监督下谨慎进行(Ⅱa, A)。