胸膜间皮瘤临床路径
NCCN指南：恶性胸膜间皮瘤(中文)
恶性胸膜间皮瘤
版本 1.2020—2019 年 11 月 27 日
NCCN 指南® 继续
本指南由授渔知识翻译，由于译者水平有限，难免会有错误或不恰当之处，翻译内容仅供谨慎参考。
NCCN Guidelines Version 1.2020 Malignant Pleural Mesothelioma
不能操作
PS 0–2
考虑
观察f 或化疗g
进展
PS 3–4
最佳支持治疗h
参见主要部 分 治疗 (MPM-3)
g
化疗
b 基于 CT 成像进一步评价可能的胸部、脊柱、膈肌或血管受累。 c 如果患者患有早期疾病，双相型组织学应考虑手术。 d 如果确定为 N2 疾病，则手术（和其他治疗）的预后显著降低。手术切除只能在临床试验环境下或在具有 MPM 专业知识的中心考虑。 e 如果要进行 PET/CT，建议在胸膜固定术前进行 PET/CT。胸膜固定术前确诊为 MPM。如果怀疑 MPM，考虑评估由具有 MPM 专业知识的多学科团队进行。 f 如果在出现症状性或放射学进展时计划进行化疗，则可考虑对无症状且疾病负荷极小的患者进行观察。 g 见全身治疗原则 (MPM-A). h 见支持治疗原则 (MPM-B).
诱导
化疗g 联合培美曲塞和顺 铂（或卡铂）
• 胸部增强 CT • PET/CT 用于
纵隔的 评估基于 CT 或其他 证据 晚期疾病
可切除 手术探查i
不可切除
胸膜切除术/去 皮质术i 或胸膜
观察结果或 RTk
外
i 半胸 RTk
肺切除术
化疗h
g
进展
手术探查i
可切除
临床路径病种
临床路径（23个博业346个病种）之阳早格格创做一、呼吸内科15个临床路径病种 两、消化内科15个临床路径病种：9.肝软化合并食管胃静脉直弛出血(内科治疗)11.溃疡性结肠炎（中度）14.胃溃疡合并出血（药物治疗）三、神经内科14个临床路径病种 四、心血管内科16个临床路径病种11.风干性两尖瓣渺小（内科）12.主动脉夹层（内科）1. 肺血栓栓塞症2. 社区赢得性肺炎3. 缓性阻塞性肺徐病4. 收气管扩弛症5. 收气管哮喘6. 自收性气胸7. 肺脓肿 8. 慢性呼吸窘迫概括征 9. 结核性胸膜炎 10. 缓性肺源性心净病 11. 缓性收气管炎 12. 特收性肺纤维化 13. 胸膜间皮瘤14. 本收性收气管肿瘤 15. 本收性肺癌内科治疗3.凶兰—巴雷概括征五、血液内科9个临床路径病种六、肾内科10个临床路径病种5.Ⅰ型月牙体肾炎血浆置换治疗七、内分泌10个临床路径病种八、普中科37个临床路径病种37.肛周脓肿九、神经中科18个临床路径病种十、骨科26个临床路径病种十一、泌尿中科12个临床路径病种十两、胸中科16个临床路径病种十三、心血管中科13个临床路径病种十四、妇科5个临床路径病种十五、产科10个临床路径病种十六、女科（内科）29个临床路径病种14.感染性单核细胞删加症、十七、小女中科16个临床路径病种9.收育性髋脱位（2岁以上）13.肾母细胞瘤（Ⅰ—Ⅱ期）16.隐睾（睾丸可触及）十八、眼科13个临床路径病种十九、耳鼻喉科15个临床路径病种3.缓性鼻—鼻窦炎两十、心腔科16个临床路径病种两十一、皮肤性病科11个临床路径病种两十两、肿瘤科15个临床路径病种两十三、粗神科5个临床路径病种。
卫生部临床路径目录(318病种),总目录概论
49
4.6 持续性室性心动过速
50
（四） 心
4.7 急性 ST 段抬高心肌梗死
51 内科 4.8 房性心动过速
52 疾病 4.9 肥厚型心肌病 临床
53 路径 4.10 肺动脉高压
54
4.11 风湿性二尖瓣狭窄（内科）
55
4.12 主动脉夹层
56
4.13 肾血管性高血压治疗
57
4.14 心房颤动介入治疗
58
4.15 原发性醛固酮增多症
59
4.16 阵发性室上性心动过速介入治疗
第 2 页，共 10 页
序号 专业
病种名称
60
5.1 特发性血小板减少性紫癜
61
5.2 急性早幼粒细胞白血病
62
5.2.1 初治 APL
63 （五） 5.2.2 完全缓解的 APL 血液
64 内科 5.3 骨髓增生异常综合症
65 疾病 5.4 慢性髓细胞白血病 临床
66 路径 5.5 慢性淋巴细胞白血病
67
5.6 弥漫大 B 细胞淋巴瘤
68
5.7 血友病 A
69
5.8 自身免疫性溶血性贫血
70
6.1 终末期肾脏病
71
6.2 狼疮性肾炎行肾穿刺活检
72
6.3 急性肾损伤
73 （六） 6.4IgA 肾病行肾穿刺活检 肾
74 内科 6.5Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗
第 1 页，共 10 页
序号 专业
病种名称
30
3.1 短暂性脑缺血发作
31
3.2 脑出血
32
3.3 吉兰巴雷综合症
33
3.4 多发性硬化
34
3.5 癫痫
呼吸内科14个病临床路径
Contents肺脓肿临床路径（2011年版） (1)急性呼吸窘迫综合征临床路径（2011年版） (7)结核性胸膜炎临床路径（2011年版） (12)慢性肺源性心脏病临床路径（2011年版） (19)慢性支气管炎临床路径（2011年版） (24)特发性肺纤维化临床路径（2011年版） (29)胸膜间皮瘤临床路径（2011年版） (35)原发性支气管肺癌临床路径（2011年版） (42)肺血栓栓塞症临床路径（2009年版） (49)社区获得性肺炎临床路径（2009年版） (57)慢性阻塞性肺疾病临床路径（2009年版） (62)支气管扩张症临床路径（2009年版） (66)支气管哮喘临床路径（2009年版） (71)自发性气胸临床路径（2009年版） (76)肺脓肿临床路径（2011年版）一、肺脓肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为肺脓肿（ICD-10：J85.2）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.多有吸入史及口腔疾病。
2.畏寒发热，咳嗽和咳大量脓性痰或脓臭痰。
3.血白细胞升高或正常（慢性患者）。
4.胸部影像学肺脓肿改变。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南–呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.积极控制感染，合理应用抗生素。
2.痰液引流：体位引流，辅助以祛痰药、雾化吸入和支气管镜吸引。
3.支持治疗：加强营养，纠正贫血。
（四）标准住院日为3–8周。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J85.2肺脓肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血气分析；（3）痰病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。
ASCO恶性胸膜间皮瘤临床实践指南2018教学提纲
ASCO恶性胸膜间皮瘤临床实践指南2018恶性胸膜间皮瘤（MPM ）是一种预后不良的侵袭性肿瘤，晚期不能手术切除的患者的中位总生存期约为12个月。
鉴于这种恶性肿瘤的罕见性，目前几乎没有大型的随机试验，对这个疾病的诊疗也缺乏指导意见。
近日，美国临床肿瘤学会（ASCO）发布了关于治疗恶性胸膜间皮瘤的临床实践指南，内容主要是恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及治疗的建议，包括化疗，手术和放疗，于2018年1月18日在《临床肿瘤学杂志》上在线发表。
本次临床实践指南主要解决五个重要的临床问题：（1 ）准确诊断MPM的最佳方法是什么？（2 ）在开始治疗之前，建议进行哪些初步评估？（3）MPM患者的一线和二线全身治疗方案是什么？（4 ）手术治疗MPM有何作用？（5）何时使用放射治疗？本文将重点对恶性胸膜间皮瘤的诊断，分期以及化疗、放疗的主要建议进行阐述。
诊断准确诊断MPM的最佳方法是什么？包括：（a）胸腔穿刺术（b）细针穿刺活检（c）胸腔镜活组织检查（d）开放性胸膜活检。
建议1.1 :当患者岀现症状性胸腔积液时，临床医生应进行初始胸腔穿刺术，并将细胞学检查结果作为可能的胸膜间皮瘤初始评估（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。
建议1.2 :对于计划接受抗肿瘤治疗的患者，强烈建议进行胸腔镜活检。
这将：（a）增强临床分期的准确性；（b）可以进行组织学确诊；（c）能够更准确地测定间皮瘤（上皮，肉瘤样，双相）的病理亚型；（d）活检组织可用于额外的研究（如分子分析）（推荐类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强）。
建议1.2.1 :在进行胸腔镜活组织检查时，建议尽量保证最小切口数目（2个或更少），理想情况下切口应放置在随后明确切除的区域，以避免肿瘤植入胸壁（建议类型：以证据为基础；证据质量：高;推荐强度：强）。
建议1.3 :在计划接受治疗的可疑间皮瘤患者中，如果无法进行胸腔镜手术，应该进行胸膜活检。
鼓励尽可能小的切口（建议一般为6厘米或更小）（推荐类型：基于证据；证据质量：中等；推荐力度：中等）。
卫生部临床路径目录
卫生部临床路径目录(截止到2011年7月,迄今为止最全的目录)本文由妍雅夕贡献卫生部临床路径目录一、呼吸内科疾病临床路径 1.1 社区获得性肺炎 1.2 慢性阻塞性肺疾病1.3 支气管扩张1.4 支气管哮喘 1.5 自发性气胸 1.6 肺血栓栓塞症 1.7 肺脓肿 1.8 急性呼吸窘迫综合征1.9 结核性胸膜炎1.10 慢性肺源性心脏病1.11 慢性支气管炎1.12 特发性肺纤维化1.13 胸膜间皮瘤1.14 原发性支气管肺癌二、消化内科疾病临床路径2.1 胆总管结石 2.2 胃十二指肠溃疡2.3 反流性食管炎2.4 大肠息肉 2.5 轻症急性胰腺炎 2.6 肝硬化腹水 2.7 贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术 2.8 肝硬化并发肝性脑病 2.9 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 2.10 经内镜胆管支架置入术2.11 溃疡性结肠炎(中度)2.12 上消化道出血2.13 十二指肠溃疡出血2.14 胃溃疡合并出血(药物治疗) 2.15 内镜下胃息肉切除术三、神经内科疾病临床路径3.1 短暂性脑缺血发作3.2 脑出血 3.3 吉兰巴雷综合症3.4 多发性硬化 3.5 癫痫 3.6 重症肌无力 3.7 病毒性脑炎 3.8 成人全面惊厥性癫痫持续状态3.9 肌萎缩侧索硬化3.10 急性横贯性脊髓炎3.11 颈动脉狭窄3.12 颅内静脉窦血栓形成3.13 视神经脊髓炎3.14 亚急性脊髓联合变性四、心内科疾病临床路径 4.1 不稳定性心绞痛介入治疗 4.2 慢性稳定性心绞痛介入治疗4.3 急性非ST 段抬高性心肌梗死介入治疗4.4 急性左心功能衰竭4.5 病态窦房结综合征4.6 持续性室性心动过速 4.7 急性ST 段抬高心肌梗死 4.8 房性心动过速 4.9 肥厚型心肌病4.10 肺动脉高压 4.11 风湿性二尖瓣狭窄(内科)4.12 主动脉夹层 4.13 肾血管性高血压治疗 4.14 心房颤动介入治疗 4.15 原发性醛固酮增多症 4.16 阵发性室上性心动过速介入治疗五、血液内科疾病临床路径 5.1 特发性血小板减少性紫癜5.2 急性早幼粒细胞白血病 5.2.1 初治APL 5.2.2 完全缓解的APL 5.3 骨髓增生异常综合症5.4 慢性髓细胞白血病5.5 慢性淋巴细胞白血病 5.6 弥漫大 B 细胞淋巴瘤 5.7 血友病 A 5.8 自身免疫性溶血性贫血六、肾内科疾病临床路径6.1 终末期肾脏病 6.2 狼疮性肾炎行肾穿刺活检6.3 急性肾损伤6.4IgA 肾病行肾穿刺活检6.5Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗6.6 腹膜透析并发腹膜炎6.7 急性肾盂肾炎 6.8 急性药物过敏性间质性肾炎 6.9 终末期肾脏病常规血液透析治疗 6.10 慢性肾脏病贫血七、内分泌疾病临床路径7.1 1 型糖尿病7.2 2 型糖尿病7.3 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤7.4 库欣综合征7.5 Graves 病7.6 垂体催乳素瘤7.7 原发性骨质疏松症7.8 原发性甲状腺功能减退症7.9 尿崩症7.10 原发性甲状旁腺机能亢进症八、普通外科疾病临床路径8.1 胃十二指肠溃疡8.2 急性乳腺炎8.3 直肠息肉8.4 门静脉高压症8.5 腹股沟疝8.6 下肢静脉曲张8.7 血栓性外痔8.8 急性单纯性阑尾炎8.9 结节性甲状腺肿8.10 乳腺癌8.11 乳腺良性肿瘤8.12 原发性甲状腺机能亢进症8.13 甲状腺良性肿瘤8.14 甲状腺癌(2011 版)8.15 胆囊结石合并急性胆囊炎8.16 慢性胆囊炎8.17 胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)8.18 胆管结石合并胆管炎8.19 原发性肝细胞癌8.20 肝门胆管癌8.21 细菌性肝脓肿8.22 胃癌(2011 版)8.23 脾破裂8.24 胰腺癌8.25 胰腺假性囊肿8.26 肠梗阻8.27 小肠间质瘤8.28 克罗恩病8.29 肠外瘘8.30 肛裂8.31 肛周脓肿九、神经外科疾病临床路径9.1 颅前窝底脑膜瘤9.2 颅后窝脑膜瘤9.3 垂体腺瘤9.4 小脑扁桃体下疝畸形9.5 三叉神经痛9.6 慢性硬脑膜下血肿9.7 颅骨凹陷性骨折9.8 创伤性急性硬脑膜下血肿9.10 创伤性闭合性硬膜外血肿9.11 颅骨良性肿瘤9.12 大脑中动脉动脉瘤9.13 颈内动脉动脉瘤9.14 高血压脑出血9.15 大脑半球胶质瘤9.16 大脑凸面脑膜瘤9.17 三叉神经良性肿瘤9.18 椎管内神经纤维瘤十、骨科疾病临床路径10.1 腰椎间盘突出症10.2 颈椎病10.3 重度膝关节骨关节炎10.4 股骨颈骨折10.5 胫骨平台骨折10.6 踝关节骨折10.7 股骨干骨折10.8 肱骨干骨折10.9 肱骨髁骨折10.10 尺骨鹰嘴骨折10.11 尺桡骨干骨折10.12 股骨髁骨折10.13 髌骨骨折10.14 胫腓骨干骨折10.15 股骨下端骨肉瘤10.16 青少年特发性脊柱侧凸10.17 退变性腰椎管狭窄症10.18 强直性脊柱炎后凸畸形10.19 胸椎管狭窄症10.20 股骨头坏死10.21 髋关节发育不良10.22 髋关节骨关节炎10.23 膝内翻10.24 膝关节骨关节炎十一、十一、泌尿外科疾病临床路径11.1 肾癌(2009 版腹腔镜肾癌根治术及2010 版开放肾癌根治术)11.2 膀胱肿瘤11.3 良性前列腺增生11.4 肾结石11.5 输尿管结石11.6 肾盂癌11.7 输尿管癌11.8 前列腺癌11.9 肾上腺无功能腺瘤11.10 睾丸鞘膜积液11.11 精索鞘膜积液11.12 精索静脉曲张十二、十二、胸外科疾病临床路径12.1 贲门失弛缓症12.2 自发性气胸12.3 食管癌12.4 支气管肺癌12.5 肋骨骨折合并血气胸12.6 漏斗胸12.7 非侵袭性胸腺瘤12.8 肺良性肿瘤12.9 纵膈良性肿瘤12.10 食管裂孔疝12.11 支气管扩张症12.12 气管恶性肿瘤12.13 食管平滑肌瘤12.14 纵膈恶性畸胎瘤十三、十三、心外科疾病临床路径13.1 房间隔缺损(2009 版和2011版)13.2 室间隔缺损13.3 动脉导管未闭(2009 版和2011 版)13.4 冠状动脉粥样硬化性心脏病13.5 风湿性心脏病二尖瓣病变13.6 法洛四联症13.7 主动脉瓣病变13.8 升主动脉瘤(2009 版和2011 版)13.9 肺动脉瓣狭窄13.10 二尖瓣病变13.11 主动脉瓣病变人工机械瓣置换术13.12 主动脉瓣病变人工生物瓣置换术13.13 升主动脉夹层动脉瘤十四、十四、妇科疾病临床路径14.1 子宫腺肌病14.2 卵巢良性肿瘤14.3 宫颈癌14.4 输卵管妊娠14.5 子宫平滑肌瘤十五、十五、产科临床路径15.1 胎膜早破行阴道分娩15.2 自然临产阴道分娩15.3 计划性剖宫产15.4 完全性前置胎盘15.5 过期妊娠15.6 医疗性引产15.7 阴道产钳助产15.8 宫缩乏力导致产后出血15.9 阴道分娩因胎盘因素导致产后出血和产褥感染十六、十六、儿科临床路径16.1 轮状病毒肠炎16.2 支原体肺炎16.3 麻疹合并肺炎16.4 母婴ABO 血型不合溶血病16.5 儿童急性淋巴细胞白血病16.6 初治儿童ALL 16.7 矮小症16.8 病毒性心肌炎16.9 川崎病16.10 传染性单核细胞增多症16.11 癫痫16.12 型糖尿病16.13 急性肾小球肾炎16.14 免疫性血小板减少性紫癜16.15 原发性肾病综合征16.16 自身免疫性溶血性贫血16.17 过敏性紫癜16.18 毛细支气管炎16.19 热性惊厥16.20 胃食管反流病16.21 消化性溃疡16.22 新生儿呼吸窘迫综合征16.23 新生儿胎粪吸入综合征16.24 阵发性室上性心动过速16.25 支气管肺炎十七、十七、小儿外科疾病临床路径17.1 先天性巨结肠17.2 先天性幽门肥厚性狭窄17.3 尿道下裂17.4 急性肠套叠17.5 儿童房间隔缺损17.6 儿童室间隔缺损17.7 儿童先天性动脉导管未闭17.8 儿童先天性肺动脉瓣狭窄17.9 先天性肠旋转不良17.10 甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿17.11 先天性胆管扩张症17.12 急性化脓性阑尾炎17.13 发育性髋脱位(2 岁以上)17.14 先天性马蹄内翻足17.15 梅克尔憩室17.16 肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水17.17 肾母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)17.18 先天性肛门直肠畸形(中低位)17.19 先天性肌性斜颈17.20 隐睾(睾丸可触及)十八、十八、眼科疾病临床路径18.1 原发性急性闭角型青光眼18.2 单纯性孔源性视网膜脱离18.3 共同性斜视18.4 上睑下垂18.5 老年性白内障18.6 白内障囊外摘除联合人工晶体植入术18.7 慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术18.8 急性虹膜睫状体炎18.9 角膜白斑穿透性角膜移植术18.10 角膜裂伤18.11 难治性青光眼睫状体冷冻术18.12 经巩膜二级管激光睫状体光凝术18.13 翼状胬肉切除手术十九、十九、耳鼻喉科疾病临床路径19.1 慢性化脓性中耳炎19.2 声带息肉19.3 慢性鼻-鼻窦炎19.4 喉癌19.5 鼻出血19.6 鼻腔鼻窦恶性肿瘤19.7 鼻中隔偏曲19.8 分泌性中耳炎19.9 甲状腺肿瘤19.10 慢性扁桃体炎19.11 双侧感音神经性耳聋19.12 突发性耳聋19.13 下咽癌19.14 腺样体肥大19.15 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征二十、二十、口腔科疾病临床路径20.1 舌癌20.2 唇裂20.3 腭裂20.4 下颌骨骨折20.5 下颌前突畸形20.6 腮腺多形性腺瘤20.7 牙列缺损20.8 牙列缺失行种植体支持式固定义齿修复20.9 牙列缺失行种植体支持式可摘义齿修复20.10 复发性口腔溃疡20.11 口腔扁平苔藓20.12 口腔念珠菌病20.13 单纯疱疹20.14 乳牙中龋20.15 乳牙慢性牙髓炎20.16 个别乳磨牙早失二十一、二十一、皮肤科疾病临床路径21.1 带状疱疹21.2 皮肌炎/多发性肌炎21.3 寻常型天疱疮21.4 重症多形红斑21.5 中毒性表皮坏死松解型药疹21.6 白癜风21.7 淋病21.8 慢性光化性皮炎21.9 荨麻疹21.10 系统性硬化症21.11 寻常痤疮21.12 寻常型银屑病二十二、二十二、肿瘤科疾病临床路径22.1 甲状腺癌(2009 版)22.2 结肠癌(2009 版) 22.3 胃癌(2009 版)。
胸膜间皮瘤临床路径表单(2011年版)
住院医师完成病历书写
住院第 15-20 天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作
□ 上级医师查房，明确是否出院 □ 复查胸部 CT □ 注意观察患者体温、咳嗽、痰量、胸痛、 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等， 向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊 呼吸困难、肺部体征等情况 的时间、地点 □ 选择化疗药物进行化疗 □ 化疗前、化疗期间及化疗后复查血常规、 肝肾功能 □ 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □ 注意化疗药物的不良反应 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规二级护理 □ 血压、脉搏、呼吸和心率 q8h □ 普食或半流饮食 □ 镇痛 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规、二级护理 □ 普食或半流饮食 □ 镇痛 □ 止咳 □ 叶酸、VitB12 临时医嘱： □ 复查胸部 CT 出院医嘱： □ 出院带药 □ 出现呼吸困难、胸痛等症状应立即就诊 □ 若有手术指征，转外科治疗 □ 若需放疗，在门诊进行 □ 指导患者办理出院手续
重 点 医 嘱
□ 止咳 □ 补液治疗（水化） 临时医嘱： □ □ □ □
化疗
输血（必要时） 复查血、尿、大便常规 肝肾功能、电解质
□ 复查血清间皮素相关蛋白 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □无 □有，原因： 1. 2.
□无 □有，原因： 1. 2.
主 要 诊 疗 工 作
□ 根据血液检查结果、胸液常规、胸片、 B 超结果制定下一步诊疗方案 □ 核查腹部、胸部增强 CT 结果 □ PET–CT（必要时） □ 若诊断未明，与患者家属签署胸腔镜胸膜 组织活检同意书 □ 住院医师完成上级医师查房意见记录等 病历书写
□ 住院医师完成上级医师查房意见记录及病 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规、二级护理 □ 胸腔闭式引流二级护理 重 点 医 嘱 □ 普食 □ 镇痛 □ 止咳 临时医嘱： □ 有条件内科胸腔镜检查活检 □ 活检组织送病理学检查 □ 胸腔置管水封瓶引流，记录引流量 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者症状、体征变化 □ 心理与生活护理 □ 指导胸腔镜胸膜活检后注意事项 □无 □有，原因： 1. 2. 情记录 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规、二级护理 □ 胸腔闭式引流二级护理 □ 普食 □ 镇痛 □ 止咳 临时医嘱： □ 请相关科室会诊 □ 胸片检查 □ 若胸液吸收，胸液小于 50ml/d，拔除胸腔 引流管 □ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □无 □有，原因： 1. 2.
2021中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南重点
2021中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南重点总结恶性间皮瘤（MPM）发病率约为0.86／100万，死亡率约为0.56／100万。
最常见发病诱因为石棉、电离辐射、毛沸石、基因突变等。
组织病理上包括３种主要亚型，分别为上皮样型（最常见）、双相型（上皮样及肉瘤样成分均需＞10%）和肉瘤样型。
支持诊断MPM的主要标志物包括Calretinin,CK5/6,WT1,mesothelin,D2-40等。
MPM常见的变异基因为BAP1基因、CDKN2A（P6）基因和NF2基因。
MPM主要的治疗手段包括手术治疗、放疗和全身化疗。
手术：ＭＰＭ的手术切除方式主要有：（１）胸膜切除术或剥脱术（P/D），彻底切除受累胸膜及所有肿瘤组织；（２）胸膜外全肺切除术（EPP ），大范围切除受累胸膜、肺、同侧膈肌和心包。
对于ⅢＢ～Ⅳ期ＭＰＭ，不推荐手术治疗。
肉瘤样MPM围手术期并发症和死亡率明显高于非肉瘤样ＭＰＭ患者，因此，I~II期肉瘤样MPM亦不推荐手术治疗。
内科治疗：.化疗：ＭＰＭ的一线治疗方案首选培美曲塞＋顺铂或培美曲塞＋顺铂＋贝伐珠单抗。
对于PS评分较差、无法耐受顺铂治疗的患者，可使用培美曲塞＋卡铂化疗。
对于一线治疗未使用培美曲塞的患者，推荐二线治疗使用。
一线使用含培美曲塞的患者，治疗失败后，仍可再次使用培美曲塞。
吉西他滨和长春瑞滨有一定的获益，可在无其他方案选择时应用。
免疫治疗：有研究显示纳武利尤单抗＋伊匹木单抗较标准化疗（培美曲塞＋顺铂或卡铂）可显著降低不可切除ＭＰＭ患者的死亡风险达26％，提高中位OS4个月，有望成为ＭＰＭ的标准一线治疗方案，尤其是非上皮样ＭＰＭ。
CheckMate-743研究显示应用度伐利尤单抗＋培美曲塞＋顺铂治疗，应用度伐利尤单抗维持（最长１２个月），相比于单纯化疗，提高了患者６个月的无进展生存率和ORR，且不良反应耐受。
在二线治疗中，纳武利尤单抗＋伊匹木单抗及帕博利珠单抗的相关研究也取得了有益的结果。
卫生部临床路径目录(318病种)。。。。。。。。。。。。
145
10.8 肱骨干骨折
146
10.9 肱骨髁骨折
147
10.10 尺骨鹰嘴骨折
148 （十） 10.11 尺桡骨干骨折
149 骨科 10.12 股骨髁骨折
150 疾病 10.13 髌骨骨折
151 临床 10.14 胫腓骨干骨折
152 路径 10.15 股骨下端骨肉瘤
153
10.16 青少年特发性脊柱侧凸
疾病 106 临床 8.17 胆管结石（无胆管炎或胆囊炎） 107 路径 8.18 胆管结石合并胆管炎
108
8.19 原发性肝细胞癌
109
8.20 肝门胆管癌
110
8.21 细菌性肝脓肿
111
8.22 胃癌（2011 版）
112
8.23 脾破裂
113
8.24 胰腺癌
114
8.25 胰腺假性囊肿
115
疾病 23 临床 2.9 肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗) 24 路径 2.10 经内镜胆管支架置入术
25
2.11 溃疡性结肠炎（中度）
26
2.12 上消化道出血
27
2.13 十二指肠溃疡出血
28
2.14 胃溃疡合并出血（药物治疗）
29
2.15 内镜下胃息肉切除术
第 1 页，共 10 页
序号 专业
85 临床 7.6 垂体催乳素瘤 86 路径 7.7 原发性骨质疏松症
87
7.8 原发性甲状腺功能减退症
88
7.9 尿崩症
89
7.10 原发性甲状旁腺机能亢进症
第 3 页，共 10 页
序号 专业
病种名称
90
8.1 胃十二指肠溃疡
临床路径病种
22。乳腺癌改良根治术
2３.乳腺癌保留乳房手术
２4、胃癌根治手术
2５、胃癌联合脏器切除手术
26.乳腺良性肿瘤
27、原发性甲状腺机能亢进症
28.原发性肝细胞癌
29、肝门胆管癌
３0、细菌性肝脓肿
31、胰腺癌
3２、胰腺假性囊肿
33。肠梗阻
3４。小肠间质瘤
35.克罗恩病
36。肠外瘘
13。十二指肠溃疡出血
１4.胃溃疡合并出血(药物治疗)
15、内镜下胃息肉切除术
1、短暂性脑缺血发作
2。脑出血
3、吉兰-巴雷综合征
４.多发性硬化
５。癫痫
6。重症肌无力
7。病毒性脑炎
8、成人全面惊厥性癫痫持续状态
9、肌萎缩侧索硬化
10。急性横贯性脊髓炎
11、颈动脉狭窄
1２。颅内静脉窦血栓
13、视神经脊髓炎
1０、慢性肾脏病贫血
七、内分泌10个临床路径病种
１.1型糖尿病
2。2型糖尿病
3。嗜铬细胞瘤/副神经节瘤
４。库欣综合征
5。Graves病
6.垂体催乳素瘤
7.原发性骨质疏松症
8、原发性甲状腺功能减退症
９、尿崩症
１0、原发性甲状旁腺机能亢进症
八、普外科37个临床路径病种
１.胃十二指肠溃疡
２、急性胰腺炎
3。直肠息肉
3.良性前列腺增生
4.肾结石
5、输尿管结石
6。睾丸鞘膜积液
７。精索静脉曲张
8.精索鞘膜积液
９、前列腺癌
10、肾上腺无功能腺瘤
１１.肾盂癌
12、输尿管癌
十二、胸外科1６个临床路径病种
１、贲门失迟缓症
临床路径病种
七、内分泌10个临床路径病种
1.1型糖尿病
2.5.Graves病
6.垂体催乳素瘤
7.原发性骨质疏松症
8.原发性甲状腺功能减退症
9.尿崩症
10.原发性甲状旁腺机能亢进症
八、普外科37个临床路径病种
1.胃十二指肠溃疡
2.急性胰腺炎
3.直肠息肉
4.完全性前置胎盘
5.过期妊娠
6.医疗性引产
7.阴道产钳助产
8.宫缩乏力导致产后出血
9.阴道分娩因胎盘因素导致产后出血
10.产褥感染
十六、儿科（内科）29个临床路径病种
1.轮状病毒肠炎
2.支原体肺炎
3.麻疹合并肺炎
4.母婴ABO血型不合溶血病
5.儿童急性淋巴细胞白血病
6.儿童急性早幼粒白血病
7.儿童房间隔缺损
8.儿童室间隔缺损
9.儿童先天性动脉导管未闭
10.儿童先天性肺动脉狭窄
11.矮小症
12.病毒性心肌炎
13.川崎病
14.传染性单核细胞增多症、
15.癫痫
16.1型糖尿病
17.急性肾小球肾炎
18.免疫性血小板减少性紫癜
19.原发性肾病综合征
20.自身免疫性溶血性贫血
21.过敏性紫癜
22.毛细支气管炎
23.热性惊厥
5.老年性白内障
6.角膜裂伤
7.白内障囊外摘除联合人工晶体植入术
8.慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术
9.急性虹膜睫状体炎
10.角膜白斑穿透性角膜移植术
11.难治性青光眼睫状体冷冻术
12.经巩膜二级管激光睫状体光凝术
13.翼状胬肉切除手术
十九、耳鼻喉科15个临床路径病种
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胸膜间皮瘤临床路径
（一）适用对象
第一诊断为胸膜间皮瘤（ICD-10：C45.0）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《恶性胸膜间皮瘤ASCO临床实践指南》（JCO，2018年）。
1.有接触石棉或放疗的经历。
2.临床表现：呈非特异性，可有呼吸困难、胸痛，或合并咳嗽、发热、乏力、体重减轻。
晚期可出现吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征（Horner syndrome）。
3.体格检查：可有单侧或双侧肺叩诊浊音及呼吸音减弱或消失。
4.实验室检查：可见贫血、血小板数增多，血清间皮素相关蛋白（SMRP）升高。
5.胸部X线显示胸腔积液，或见胸膜/壁包块。
6.胸部增强CT显示胸腔积液或基于胸膜的肿块，伴或不伴小叶间隔增厚。
7.胸胸膜穿刺活检或腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查证实为胸膜间皮瘤。
8.免疫组化检测排除其他转移性腺癌。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《恶性胸膜间皮瘤ASCO临床实践指南》（JCO，2018年）。
根据分级及患者情况决定治疗方案，包括手术、放疗和（或）化疗以及对症支持治疗：
（1）IMIG Ⅰ级者：心肺功能良好，可转外科手术治疗；心肺功能较差，可暂予支持治疗并观察进展。
（2）IMIG Ⅱ～Ⅲ级者：心肺功能良好，可选择先行化疗再转外科手术治疗，术后放疗（如手术不能切除者，则行化疗）；或选择先行外科手术，再先后行化疗、放疗,心肺功能较差者，则行化疗。
（3）IMIG Ⅳ级者则直接进行化疗。
（四）标准住院日为14～20天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：C45.0胸膜间皮瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1～3天（治疗前评价）
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规。
（2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、输血前检查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、血清间皮素相关蛋白（SMRP）、肿瘤标志物。
（3）心电图、心脏彩超、胸部超声胸腔积液定位、腹部及胸部增强CT、PET-CT。
（4）有胸腔积液时，行胸膜活检，送病理组织学检查。
（5）若胸膜活检未能明确诊断，行胸腔镜胸膜组织活检及病理组织学检查。
（6）若胸膜活检未能明确诊断，胸部CT导向下经皮肺活检，病理组织学检查。
2.根据患者病情可选择：胸部MRI、纵隔镜。
恶性胸膜间皮瘤的诊断应基于免疫组化检查。
免疫组化检测包括核标志物（抗钙网膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗体）、膜标志物（抗上皮膜抗体EMA）。
对于上皮样间皮瘤，可采用抗细胞角蛋白抗体（CK）5/6，抗D2-40或抗间皮素抗体等以及两种具有阴性诊断价值的标志物（抗Ber-EP4抗体，一种膜标志物；抗甲状腺转录因子1抗体，一种核标志物，或抗癌胚抗原单克隆抗体、抗B72-3抗体、抗MOC-31抗体、抗雌激素/孕酮抗体、抗EMA抗体、胞质染色）以确认诊断。
为了鉴别肉瘤样间皮瘤与鳞癌和移行细胞癌，推荐使用两种广谱的抗角蛋白抗体和两种具有阴性预测价值的标志物（如抗CD34抗体和抗B细胞淋巴瘤2抗体标志物、抗结蛋白抗体、抗S100抗体）以明确诊断。
3.评估心肺功能。
（七）治疗方案与药物选择
首选化疗方案如下：培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天，顺铂75mg/m2静脉滴注第1天或卡铂曲线下面积（AUC）=5静脉滴注第1
天，每间隔21天给药1次。
次选化疗方案可选择以下其中一种：
（1）吉西他滨1000mg/m2静脉点滴第1、8天,顺铂80～100mg/m2静脉点滴第1天，每间隔21天给药1次。
（2）培美曲塞500mg/m2静脉滴注第1天，每间隔21天给药1次。
（3）长春瑞滨25mg/m2静脉滴注第1、8天,每间隔21天给药1次。
（八）出院标准
1.一般情况良好。
2.无需要住院处理并发症和（或）合并症。
（九）变异及原因分析
1.治疗过程中出现感染、白细胞减少、肝肾功能损害及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。
2.有行外科手术指征者，转入外科治疗路径。
3.需行放射治疗，出院在门诊进行。