广东省残疾人基本情况调查表

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重残无业人员基本情况调查表

重残无业人员基本情况调查表
重残无业人员基本情况调查表
残疾ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ别:编号:
姓名
性别
出生年月
身份证号
残疾证号
家庭地址
电话
邮编
所属街道、里委
家庭人员经济状况
关系
姓名
性别
年龄
工作单位
经济收入
健康状况
经济来源:
配偶()子女()
父母()兄姐()
亲友()其他()
社会救济()
家庭人均收入:
残疾状况
肢残
病因及医生诊断:
四肢瘫痪卧床不起()
四肢截肢或先天性缺肢()
残疾人评定体检医生诊断和评定残疾级别:
评定意见:
评定人:年月日
躯体或四肢特别短小,严重影响行走和生活()
进行性肌肉萎缩()
其他:
智力
不能识别钞票面值()
思维混乱,说话无逻辑()
不会用钱购物()
动作迟钝、反映呆滞()
无计算能力()
记忆力极差()
不能单独外出,不认路()
不能自理生活或自理生活程度及差()
不能正常进行语言交谈,说话不清()
不能作简单的家务劳动()
其他:
三肢严重瘫痪丧失功能()
三肢截肢或先天性缺肢()
截瘫(下肢全瘫、尿便障碍、感觉障碍)()
三肢存在严重的功能障碍()
双髋关节降职不能坐、无法行走()
双大腿截肢或缺肢()
同时存在语言障碍或严重并发症(如褥疮)()
双下肢功能丧失不能站立、不能行走、无法用拐杖()
脊椎严重畸形,严重影响行走、运动和生活()
双上肢功能完全丧失()
视力
完全失明()
虽有光感但行动靠触摸()
其他:
精神

残疾人花名册

残疾人花名册

残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况
残疾人基本情况表
姓 名 性别 出生年月 文化程度 家庭住址 有无劳动能力 家庭人口 残疾人类别 残疾人办证情况

广东残疾人基本情况调查表-广东残联

广东残疾人基本情况调查表-广东残联

广东省残疾人基本情况调查表行政区划代码本户编号:本人编号:基本信息姓名:身份证号码户籍所在地:1广东省市 2非广东省填写省户籍性质:1农业 2 非农业★监护人信息姓名:与残疾人的关系:1父母 2兄弟姐妹 3子女 4夫妻 5祖父母外祖父母 6其他亲属 7、非亲属残疾人本人或监护人联系电话:手机:其它电话:残疾人本人或监护人通讯地址:残疾类别(可多选):1视力残疾 2听力残疾 3言语残疾 4肢体残疾 5智力残疾 6精神残疾残疾等级:1一级 2二级 3三级 4四级 5未定级二代残疾人证: 1有 2无生活能力:1完全自理 2部分自理 3不能自理★婚姻状况:1 未婚 2 已婚无子女 3 已婚有未成年子女 4 已婚有成年子女 5 离异 6 丧偶个人特长:1音乐 2舞蹈 3美术 4书法 5体育 6文学 7保健按摩(可多选) 8外语 9 计算机 10家电修理 11法律 12摄影 13烹饪14种植养殖 15服装制作 16其它 17无特长家庭情况家庭常住人口人家庭人口状况(可多选):1有老有残 2一户多残 3以上都不是本人年收入:元/年家庭年总收入:元/年家庭年总支出:元/年住房情况现住房面积:平方米现住房结构:1茅草土屋 2石砖屋3砖混结构4框架结构现住房是否为危房:1是 2否现住房类型:1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯拥有及现住房屋情况(可多选):1自建房 2私租房 3公租房 4商品产权房 5借住亲属房 6其他住房教育情况文化程度:1未上过学不识字 2未上过学识字 3学前教育 4小学 5初中6高中 7中职中专 8大专 9本科 10硕士及以上★在校就读学生的教育类型: 1普通学校随班就读 2普通学校特教班 3特教学校(院)表号:粤残101表制定机关:广东省残疾人联合会批准机关:广东省统计局批准文号:粤统制表字(2012)18号有效期至:2013年6月《中国人民共和国统计法》第七条:国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象,必须依照本法和国家有关规定,真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料《中国人民共和国统计法》第九条:统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息,应当予以保密。

残疾人基本情况登记表

残疾人基本情况登记表

乡(镇、办事处) 村(社区)
残疾人基本情况调查表
姓 名
性 别
年 龄
照片
学 历 民 族
是否办理残疾证
残疾类别 残疾证号 联系电话
或监护人电话
住 址
家庭基本 情况
家庭人口
配偶姓名
子女数 家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型 参加过何种培训 专业特长 是否需要就业培训
就业志向 康复需求
是否有康复需求 康复需求 种类 就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情
况 是否纳入低保 是否纳入
五保 是否加入
新医保
是否加入新农合 住房情况
住房所 有权
现住房 面积。

残疾人基本状况登记表

残疾人基本状况登记表

残疾人基本状况登记表(一)填表说明:1、户口性质:填“农业”或“非农业”2、是否享受低保:填“是”或“否”3、有无劳动能力:填“有”或“无”4、是否签订劳动合同:填“是”或“否”5、身份类别:填“工人”或“农民”6、职业培训需求:填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他”7、住房性质:填“公有住房(城镇)”或“租赁公有(城镇)”或“企业产权(城镇)”或“私有产权(城镇)”或“租赁住房(城镇)”或“公有住房(农村)”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型:填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构:填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类:填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目:填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目:填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类:填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系:填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况:填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌:填“中共员”或“中共预备员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农员”或“致公员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无派民主人士”或“群众”1/1。

残疾人基本情况调查填写说明(无障碍部分)47

残疾人基本情况调查填写说明(无障碍部分)47

残疾人基本情况调查填写说明(无障碍部分)R33.近年来你家是否进行过无障碍改造1.是2.否R34. 目前你家有哪些无障碍改造需求(1-8项可多选)1. 家门口坡化、扶手 2.房门改造 3.卫生间改造 4.厨房改造 5.闪光门铃、可视门铃(聋人用)6.煤气泄露报警发声装置(盲人用)7.上网读屏软件(盲人用)8.其他 9、无需求R33.近年来你家是否进行过无障碍改造:指2011年以来残疾人家庭是否进行过出入口坡化、房门加宽、卫生间加装坐便器及扶手、淋浴设施、厨房改造、在灶台、热水器增加煤气泄露发声报警装置、安装闪光门铃、可视门铃、配备上网读屏软件等无障碍改造。

1、是。

只要被调查人家中进行过其中一项及以上改造内容,即选“是”。

2、否。

被调查人家中未进行过其中任何一项改造内容,即选“否”。

R34. 目前你家有哪些无障碍改造需求:此项统计了解残疾人家庭有哪些无障碍改造需求。

残疾人家庭有哪项需求就选哪项,1-8项可多选,如无需求,则选第9项。

1、“家门口坡化、扶手”。

是指通过对残疾人家庭室外入口进行坡化或设置扶手,方便乘坐轮椅残疾人、拄拐杖残疾人、盲人等出入、活动。

2、“房门改造”。

是指将残疾人家庭内厨房、卫生间的门加宽,方便乘坐轮椅残疾人进出。

3、“卫生间改造”。

是指将残疾人卫生间蹲便器改为坐便器、安装抓杆或扶手、地面防滑处理,安装热水器、浴凳等沐浴设施,方便残疾人上厕所、洗浴。

4、“厨房改造”。

是指将残疾人厨房灶台、橱柜、洗手池等降低,方便乘坐轮椅残疾人操作、使用。

5、“闪光门铃、可视门铃”。

是指方便聋人独自在家时知道有人敲门、谁来敲门信息的装置。

6、“煤气泄露报警发声装置”。

是指方便盲人使用的安装在灶台或热水器上液化气、天燃气泄露后的语音报警装置。

7、“上网读屏软件”是指安装在普通电脑上通过语音导航帮助盲人上网的软件。

8、“其他”。

是指为残疾人家庭安装室外升降机,为智力、精神残疾人家庭窗户安装安全护栏、提供密码刀具箱、整改电源及其线路、安装高位遥控开关等,以及能够提高各类残疾人(肢体、视力、听力、言语、智力、精神、多重)生活品质的其他改造项目和设施、设备等。

残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表

残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表

残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表1、调查目的本调查旨在全面了解全国范围内残疾人基本服务的状况和需求,为制定和改进残疾人福利政策提供科学依据。

2、调查对象调查对象为全国范围内的残疾人群体,并针对不同类型和程度的残疾进行详细分类。

3、调查内容3.1 社会保障服务3.1.1 残疾人保障法律法规的知晓程度和理解情况3.1.2 残疾人社会保障政策的落实情况3.1.3 残疾人社会保障服务的满意度3.1.4 残疾人社会保障服务的需求情况3.2 医疗康复服务3.2.1 残疾人医疗机构的分布和基本情况3.2.2 残疾人康复设施的覆盖范围和质量情况3.2.3 残疾人医疗康复服务的满意度3.2.4 残疾人医疗康复服务的需求情况3.3 教育和就业服务3.3.1 残疾人教育机构的分布和基本情况3.3.2 残疾人就业机构的分布和基本情况3.3.3 残疾人教育和就业服务的满意度3.3.4 残疾人教育和就业服务的需求情况3.4 辅助器具和技术支持服务3.4.1 辅助器具的供应和配备情况3.4.2 技术支持服务的覆盖范围和质量情况3.4.3 辅助器具和技术支持服务的满意度3.4.4 辅助器具和技术支持服务的需求情况3.5 社会参与和文化娱乐服务3.5.1 残疾人社会参与机构的分布和基本情况3.5.2 残疾人文化娱乐机构的分布和基本情况3.5.3 残疾人社会参与和文化娱乐服务的满意度3.5.4 残疾人社会参与和文化娱乐服务的需求情况4、调查方法本调查采用问卷调查和个别访谈相结合的方式进行,问卷调查包括选择题、填空题和主观题,个别访谈主要针对情况特殊或无法填写问卷的残疾人进行。

5、目标样本数量样本数量将根据全国残疾人人口比例进行合理分配,确保覆盖各地区和各类残疾人群体。

6、调查时间本次调查计划从2022年1月1日开始,至2022年12月31日结束。

7、结果分析和报告调查结果将由专业分析团队进行统计分析,并撰写详细的调查报告,报告将包括各个章节的分析结果、建议和对应的数据图表。

残疾人员状况调查问卷模板

残疾人员状况调查问卷模板

尊敬的受访者:您好!为了更好地了解残疾人群体的生活状况、需求以及面临的困难,我们特此开展本次调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地服务残疾人群体,促进社会和谐发展。

本问卷采取匿名方式,所有信息仅用于统计分析,请您放心填写。

感谢您的支持与配合!一、基本信息1. 性别:(1)男(2)女2. 年龄:(1)18岁以下(2)18-30岁(3)31-45岁(4)46-60岁(5)60岁以上3. 文化程度:(1)小学及以下(2)初中(3)高中/中专/技校(4)大专(5)本科及以上4. 残疾类型:(1)肢体残疾(2)听力残疾(3)视力残疾(4)言语残疾(5)智力残疾(6)精神残疾(7)多重残疾5. 残疾等级:(1)一级(2)二级(3)三级(4)四级二、生活状况6. 您目前的居住状况是:(1)与家人同住(2)独居(3)租住(4)其他(请说明)7. 您的家庭经济状况如何?(1)较好(2)一般(3)较差8. 您是否有稳定收入来源?(1)有(2)无9. 您目前的主要收入来源是:(1)工资收入(2)家庭支持(3)社会福利(4)其他(请说明)10. 您是否有参加社会保险?(1)有(2)无三、就业状况11. 您是否曾在企业或机构工作?(1)是(2)否12. 您目前是否在就业?(1)是(2)否13. 您目前的工作性质是:(1)全职(2)兼职(3)临时工(4)无固定工作14. 您在工作中遇到的困难有哪些?(1)身体不便(2)技能不足(3)就业歧视(4)其他(请说明)四、康复与教育15. 您是否接受过康复治疗?(1)是(2)否16. 您是否接受过特殊教育?(1)是(2)否17. 您对康复和特殊教育的需求有哪些?(1)康复设施(2)康复人才(3)特殊教育资源(4)其他(请说明)五、政策与权益18. 您是否了解国家关于残疾人的相关政策?(1)了解(2)不太了解(3)不了解19. 您认为目前残疾人政策落实情况如何?(1)较好(2)一般(3)较差20. 您在享受残疾人两项补贴等方面是否存在困难?(1)有(2)无六、其他21. 您对残疾人事业发展还有什么建议或期望?(请在此处填写)感谢您抽出宝贵时间填写此问卷!祝您生活愉快!【调查单位】【调查时间】【联系方式】。

广东省残疾人基本情况调查表

广东省残疾人基本情况调查表

广东省残疾人基本情况调查表本户编号: 本人编号:表 号:粤残101表 制定机关:广东省残疾人联合会本表部分请文字或阿拉伯数字填入,其他有标准答案的请在选择的序号上圈填,例:1时圈填标识为①除标注“★”号的项目外,其余均为必填项目,不可为空。

被调查残疾人签名:或监护人签名:调查员签名:时间:填写说明:一、填写方法:本表由调查员根据申报人的回答,如实填写。

本表的填写方法有两种:没有标准答案的填写栏目,用文字或阿拉伯数字据实填写;有标准答案的选择性栏目,根据实际情况圈填,例如选择1时将序号1圈填为①。

选择性项目中无特别标注可多选的均为单项选择。

单项选择仅只可以选择一项,多项选择可以选择一项以上。

本表中除标注有“★”号的项目外,其余项目均为必填项目,不可为空。

在有“★”标注项目中,监护人信息栏目信息采集对象为未成年人、智力、精神残疾等无独立民事行为能力的残疾人。

婚姻状况信息采集为16岁以上残疾人。

在校就读学生教育类型项目信息的采集对象为目前正在各种学校就读的在校生。

就业状况项目信息的采集对象为16岁以上填报。

二、指标解释1、行政区划代码请查询区划代码表。

2、本户编号按所在区划的调查户从1开始顺序登记,同一户中有多个残疾人的,户编号必须保持一致。

3、本人编号按本户中残疾人个数从1开始的顺序编号。

4、姓名、身份证号码、户籍所在地、户籍性质均按身份证信息填列,身份证号码和姓名一定要保持一致,完整准确,不可使用简化字或者同音字,否则无法验证和提取公安部人口库以及第二代残疾人证库中的相关数据。

5、监护人信息项目的采集只限于未成年、智力或精神残疾等无独立民事行为能力的人,与残疾人的关系,是指残疾人本人与监护人之间的关系。

6、残疾人本人或监护人的联系电话与通讯地址:指当前可联系到的有效电话以及居住的详细地址。

如果残疾人无独立民事行为能力填其监护人的电话和地址。

7、残疾类别:指残疾的种类,多重残疾按照残疾的种类可以多选。

残疾人基本情况登记表

残疾人基本情况登记表
村(社区)
残疾人基本情况调查表
姓 名
性 别
年 龄
照片
学 历
民 族
是否办理残疾证
残疾类别
残疾证号
联系电话
或监护人电话
住址
家庭基本
情况
家庭人口
配偶姓名
子女数
家庭主要经济来源
就业信息
是否就业
就业类型
参加过何种培训
专业特长
是否需要就业培训
就业志向
康复需求
是否有康复需求
康复需求
种类
就学服务
目前是否入学
未入学原因
就学愿望
社会保障情况
是否纳入低保
是否纳入五保
是否加入新医保
是否加入新农合
住房情况
住房所
有权
现住房
面积
现住房结构(土房、木房、砖木、混凝土)
是否属
危房

残疾人基本情况调查表

残疾人基本情况调查表
培训意向
□手机维修 □家电维修 □手工编织 □美容美发 □汽车美容 □中国手语□电脑维护 □电脑操作 □网页制作 □盲人按摩 □足部按摩 □烹饪□木雕 □押花 □插花□点心制作(□中式 □西式) □其他
康复需求
□手术治疗 □机构治疗 □轮椅车 □拐杖 □家庭训练 □假肢维修□假肢装配 (□大腿 □小腿) □家庭无障设施 □助听器 □人工耳蜗 □助视器 □盲人就学 □盲人电话 □导盲训练 □盲杖 □机构全托 □智障学校就读 □住院治疗 □心理疏导 □家庭病床 □精神病服药 □监护人培训 □其它
残疾人基本情况调查表
姓 名
残疾证号
残疾类别及等级
生活自理状况
□能 □一般□劳动收入□离退休金□领取基本生活费□财产性收入□保险收入□父母供养□家庭其他成员供养□亲友资助□其他
家庭人均月 收入(元)
是否列入低保
□是 □否
家庭人口
家庭住房状况
□好 □一般 □差 □危 □无
总面积(㎡)
曾经得到
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗□法律援助□用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免□水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险 □大病保险 □政府代缴合作医疗参保费 □其他
今后需要
哪些帮助
□劳动就业 □教育培训 □居住条件 □康复医疗 □法律援助 □用品用具□文娱体育□社会救助 □税费减免 □列入低保 □医疗费减免 □水电费减免□各种补助补贴□养老保险 □医疗保险 □失业保险 □生育保险□大病保险□政府代缴合作医疗参保费□其他
特 长
备 注

广东省深圳市区残疾人情况调查表

广东省深圳市区残疾人情况调查表
2898-3621元□
3621元以上□
家庭月收入
(元)
1000元以下□
1001-2000□
2001-3000□
3001-4000□
4001-5000□
5001-6000□
6000元以上□
住房状况
来 源
结 构
自建房□
租私房□
租公房□
房改房□
商品房□
住父母房□
无 房□
其 他□
寮 屋□
树(铁)皮屋□
泥砖屋□
框架结构□
混 合□
平 房□
楼 房□
质 量
二楼以下□
有电梯□
无电梯□
其 他□
完好□
一般□
危房□
现用辅助器具
轮 椅□
专用小汽车□
专用摩托车□
电 动 车□
手 摇 车□
腋 肘 拐□
手 杖□
电 子 耳 蜗□
助 听 器□
盲人专用手表 □
盲人专用写字板□
盲人专用打字机□
盲人专用报时钟□
其 他 □
上肢义肢:
左□、右□
工伤□低保□
住院医疗□
综合医疗□
商业保险□
少儿医疗□
人均住房面积
7平方米以下□
7-10平方米□
10-20平方米□
20平方米以上□
残疾类别
残疾
等级
致残
原因
视力□
肢体□
听力□
言语□
智力□
精神□
多重残疾
一级□
二级□
三级□
四级□
遗传□
先天□
意外□
药物□
疾病□
其他□
视力+其他□

残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表

残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表

残疾人调查全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表全国残疾人基本服务状况和需求专项调查表第一章调查目的与背景本调查旨在全面了解全国范围内残疾人的基本服务状况和需求,为制定残疾人事务政策和改善服务提供科学依据。

第二章调查范围与对象2.1 调查范围:全国范围2.2 调查对象:残疾人及其家庭成员第三章调查内容与方法3.1 调查内容①残疾人基本信息3.①姓名3.②年龄3.③性别3.④残疾类型②残疾人康复服务需求3.①日常生活活动3.②康复辅助器具需求3.③康复训练需求③残疾人教育服务需求3.①教育类型3.②学习资源需求3.③学习辅助需求④残疾人就业服务需求3.①就业意愿3.②就业技能需求3.③就业辅助需求⑤残疾人社会保障服务需求3.①养老保险需求3.②医疗保险需求3.③住房保障需求3.2 调查方法①个人访谈②问卷调查③文献资料搜集第四章调查结果与分析4.1 残疾人基本服务状况①残疾人基本信息统计②残疾类型分布分析4.2 残疾人康复服务需求状况①日常生活活动需求分析②康复辅助器具需求分析③康复训练需求分析4.3 残疾人教育服务需求状况①教育类型需求分析②学习资源需求分析③学习辅助需求分析4.4 残疾人就业服务需求状况①就业意愿分析②就业技能需求分析③就业辅助需求分析4.5 残疾人社会保障服务需求状况①养老保险需求分析②医疗保险需求分析③住房保障需求分析第五章结果解读与建议根据调查结果分析,提出相应的政策建议和改进意见,以促进残疾人基本服务水平的提升和需求的满足。

附件:1.调查问卷2.调查数据统计表3.其他相关资料法律名词及注释:1.残疾人:根据国家相关法律法规,指因先天或后天获得的一种或多种身体缺陷、智力障碍或心理障碍,经医学专家鉴定为生活能力存在长期障碍,需要康复服务和社会支持的人。

2.康复服务:提供给残疾人的医疗、康复、教育、职业培训等多种服务,旨在恢复或提高残疾人的功能能力,提升其生活质量和社会参与能力。

残疾人调查表

残疾人调查表
1.职业技能培训2.职业介绍3.农村实用技术培训
4.资金信贷扶持5.零就业家庭就业帮扶6.其他帮扶7.无需求
社会保障
R23.是否参加职工社会保险
(★16周岁及以上填报;1-3
项可多选)
1.养老保险2.医疗保险3,其他保险(失业保险、工伤保险、生育保险)4.未参加
R24.是否参加城乡居民养老
保险
(★16周岁及以上填报)
3.自有住房,属危房末鉴定4.无房
教育
R13.是否识字
(★15周岁及以上填报)
l.是(城镇居民2000字以上,农民1500字以上,能看懂通俗报刊或写便条)
2.否
R14.受教育程度
(★15周岁及以上填报)
1.从未上过学2.小学3.初中
4.高中(含中专)5.大学专科6.大学本科及以上
R15.就读学校
(★在园及在校残疾儿童、残疾学生填报)
3.普通学校附设特教班4.送教上门
就业扶贫(16-59周岁填报)
R17.是否就业
1.是2.否(直接跳转R20)
R18.非农业户口残疾人就
业形式(跳转R22)
1.集中就业2.按比例就业3.个体就业4.其他形式就业
R19.农业户口残疾人就业
形式(跳转R22)
1.进城务工2.从事种植养殖业3.村办或乡镇办企业就业
全国残疾人基本服务状况和需求专项调查
残疾人调查表
表号:专项1表
制定机关:国务院残工委办公室
批准机关:国家统计局
批准文号:国统制[2014]56号
有效期至:2015年4月
R1.姓名
R2.残疾人证号
(★无残疾人
填身份证号)
R3.户口性质
1.农业2.非农业

《残疾人基本情况调查表》

《残疾人基本情况调查表》
本年度您接受过志愿服务的次数:次
您下列哪方面的合法权益曾受到侵害(可多选):1生活特别保障权 2受教育特别保障权 3劳动就业保护权
4精神文化生活保障权 5社会福利和物质帮助获得权 6名誉权(即受到侮辱、歧视和诽谤)7 其他 8无
本年度您是否有法律服务需求:1是 2否
是否得到了法律援助或司法救助(需要法律援助者选填):1是 2否
本年度您享有下列哪些补贴(可多选):1生活补贴 2护理补贴 3燃油补贴 4器具补贴 5其他
本年度您的家庭是否享有最低生活保障:1是 2否本年度您是否享有单独施保:1是 2否
您生活的社区(村)是否提供康复服务:1提供 2不提供
您对周边的无障碍环境是否满意?1满意2一般 3不满意
本年度您是否得到过慈善捐助?1有 2没有本年度您收到的慈善捐款总额为元
本表部分请用文字或阿拉伯数字填入,其他有标准答案的请在选择的序号上打“√”;
表中标注有“选填”字样的项目为选填项目,未标注的项目均为必填项目,不可为空。
调查员签名:日期:年月日时
手机号码:
1知识普及 2家属培训
3社工服务 4未享有
本年度您是否有托养寄养服务需求:1是 2否
本年度您是否接受过托养寄养服务(托养中心、寄养院、日间照料所等):1是 2否
就业
状况
(人 2专业技术人员
3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6低保金 7补助金 8离退休金 9其他
家庭年收入构成:工资性收入:元经营性收入:元财产性收入:元转移性收入:元
住房情况
现住房使用面积:平方米现住房结构:1钢筋混凝土 2砖混材料 3砖瓦砖木 4竹草土坯 5其他
现住房是否为危房:1否 2是现住房类型:1 平房 2楼房无电梯 3楼房有电梯

《残疾人基本情况调查表》

《残疾人基本情况调查表》
()无劳动能力
()有工作:1、()种植业2、()养殖业3、()工厂做工
4、()商业服务5、()个体手工业6、()个体经商7、()其他
()无工作:有无进行失业登记:1、()有2、()无
()就业需求:1、()种养殖2、()手工业3、()进厂做工
4、()个体业5、()其他6、()无此方面需求
()培训需求:1、()农业技术培训2、()实用技术培训
其中:财政补贴元个人缴纳元
()2、否
()1、是
()2、否
元/月
当地低保标准:
元/月
()1、是
其中:补贴元
()2、否
()1、是
其中:
()残联部门;
()建设部门;
()其他
()2、否
()1、是
()2、否
廉租住房面积
平方米或者廉租住房货币补贴元/年
()1、是,
其中:()居家,补贴元;
()机构,
补贴元
()2、否
低保(元),五保(元),救助(元);
2、()自食其力,()靠父母抚养,()靠兄弟姐妹抚养,
()无人抚养
残疾情况
残疾
类别
视力残疾:1、()盲2、()低视力
听力残疾:()
言语残疾:1、()失语2、()发音障碍3、()其他
肢体残疾:1、()偏瘫2、()截瘫3、()脑瘫4、()截肢
5、()儿麻后遗症6、()关节疾患7、()畸形8、()其他
在读学生
是()否()
残疾学龄儿童少年未上学原因
(18岁以下人员填写)
1、()家庭困难2、()行动不便3、()其他
劳动就业状况
劳动能力情况
有就业能力和愿望的残疾人就业状况
就业及培训需求

残疾人基本状况及需求调查表

残疾人基本状况及需求调查表

残疾人基本状况及需求调查表县(市、区)乡镇(街道)村(社区)填表时间:年月日民族汉族☐少数民族☐残疾人号码政治面貌中共党员☐共青团员☐民主党派☐群众☐参政议政党代会代表☐人大代表☐政协委员☐层级:全国☐省☐设区市☐县☐乡☐个人状况家庭状况:人口(其中残疾人口)家庭人均年收入:元个人月收入:元家庭住房居住面积m2自有住房☐(需要改造☐不需要改造☐)租用住房☐(是否廉租房:是☐否☐)借用住房☐在学状况:普通教育:学前班☐小学☐中学☐大专☐大学及以上☐没上学☐特殊教育:特教学前班☐特教学校☐特教大专以上☐没上学☐康复状况:接受康复类型:手术☐训练☐服药☐其他☐现有何辅助器具:助视器☐导盲器☐助听器☐矫形器☐拐杖☐假肢☐语言训练器☐人工喉☐轮椅☐其它☐无☐就业状况:就业形式:在家劳动☐单位就业☐个体或自办实体☐待业☐就业单位性质:机关事业☐国有与集体企业☐私营企业☐个体工商户☐福利企业☐台、外资企业☐其他☐职业技能:接受培训:接受☐(是否获得技能证:是☐否☐类型:)没有接受☐社会保障状况:个人收入来源:劳动所得☐离退休金☐房屋租金☐社会救济☐父母供养(或子女赡养)☐亲友资助☐商业保险☐其他☐()医疗保障:享受城镇职工基本医疗保险☐享受农村合作医疗☐享受城镇居民医疗保险☐商业医疗保险☐无☐养老保险:企业职工基本养老保险☐农村养老保险☐城镇个体工商户养老保险☐无☐固定救助情况:最低生活保障☐(月低保金元)固定困难补助☐(是否五保户:是☐否☐)老年困难补助☐其他救助情况:临时困难救济☐残疾人就学补助☐精神病人服药医疗救助☐医疗救助☐残疾儿童阶段性康复救助☐接受慈善、红十字和社会救助☐残疾人个体工商户养老保险补助☐政府性项目救助☐康复扶贫贷款☐免费乘车☐其他☐文艺体育特长:文艺特长:有☐(项目:)无☐体育特长:有☐(项目:接受专业训练:有☐训练年限无)无☐康需求信息康复需求。

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广东省残疾人基本情况调查表
本表部分请文字或阿拉伯数字填入,其他有标准答案的请在选择的序号上圈填,例:选择时圈填标识为除标注“★”号的项目外,其余均为必填项目,不可为空。

被调查残疾人签名:或监护人签名:调查员签名:时间:
填写说明:
一、填写方法:
本表由调查员根据申报人的回答,如实填写。

本表的填写方法有两种:没有标准答案的填写栏目,用文字或阿拉伯数字据实填写;有标准答案的选择性栏目,根据实际情况圈填,例如选择时将序号圈填为①。

选择性项目中无特别标注可多选的均为单项选择。

单项选择仅只可以选择一项,多项选择可以选择一项以上。

本表中除标注有“★”号的项目外,其余项目均为必填项目,不可为空。

在有“★”标注项目中,监护人信息栏目信息采集对象为未成年人、智力、精神残疾等无独立民事行为能力的残疾人。

婚姻状况信息采集为岁以上残疾人。

在校就读学生教育类型项目信息的采集对象为目前正在各种学校就读的在校生。

就业状况项目信息的采集对象为岁以上填报。

二、指标解释
、行政区划代码请查询区划代码表。

、本户编号按所在区划的调查户从开始顺序登记,同一户中有多个残疾人的,户编号必须保持一致。

、本人编号按本户中残疾人个数从开始的顺序编号。

、姓名、身份证号码、户籍所在地、户籍性质均按身份证信息填列,身份证号码和姓名一定要保持一致,完整准确,不可使用简化字或者同音字,否则无法验证和提取公安部人口库以及第二代残疾人证库中的相关数据。

、监护人信息项目的采集只限于未成年、智力或精神残疾等无独立民事行为能力的人,与残疾人的关系,是指残疾人本人与监护人之间的关系。

、残疾人本人或监护人的联系电话与通讯地址:指当前可联系到的有效电话以及居住的详细地址。

如果残疾人无独立民事行为能力填其监护人的电话和地址。

、残疾类别:指残疾的种类,多重残疾按照残疾的种类可以多选。

、残疾等级:指残疾人的残疾程度,已办理二代证的按二代证据实填写,未办理二代证的经过医生鉴定的按照鉴定结果填列,未办证也未鉴定的选择未定级。

、二代残疾人证:指第二代中国残疾人证。

、生活能力:指残疾人独立完成日常生活的能力,完全可以完成日常生活活动的选择完全自理,可独立完成一部分的选择部分自理,完全需要别人帮助下才能完成日常生活活动的选择不能自理。

日常生活活动指日常吃饭、穿衣、洗漱、行走等日常活动。

、婚姻状况:指岁以上残疾人的婚姻情况,其中未成年子女是指岁以下的子女。

、个人特长:指残疾人的个人喜好以及特长,此项可多选。

、家庭常住人口:指经常生活在一起的人口总数,包括常住临时外出的人口,不包括临时寄住的人口。

、常住人口状况:有老有残是指常住人口中既有老人又有残疾人,一户多残是指常住人口中有两个以上的残疾人。

、本人年收入:是指残疾人本人全年的所有收入所得,包括薪金收入、经营收入、财产收入、转移性收入、出售财物收入、利息收入、农产品收入、其他收入等。

、家庭年总收入:指家庭所有常住人口的收入总额,包括薪金收入、。

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