美国变应性鼻炎诊疗指南(2015)解读
2015年新版GOLD指南要点解读
告第六章节“ｃ０ＰＤ与合并症”的代谢综合征部分，新增 加了ＣＯＰＤ与胃食管反流病（ＧＥＲＤ）的相关内容： ＧＥＲＤ是ＣＯＰＤ急性加重的独立危险因素，可导致
ｐｈｙ—ｍａｓｓ
ｇａｓ ｃｈｒｏｍａｔＯｇｒａ— Ｏｆ ｄｊａ—
ｂｉｏｆｊＩｍ ｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｌｈｅ ｅｎｆｅｒｏｃｏｃｃａｌ
ｓｕｒｆａｃｅ ｐｒｏｌｅｉｎ（Ｅｓｐ）ａｎｄ
ｓｐｅｃｔｒｏｍｅｌｒｙ
ａｎｄ ｉ！ｓ
ａｐｐ Ｊｊｃａｌｉｏｎ ｊｎ ｌｈｅ ｓｔｕｄｙ
ａｅｌａｔｊｎａｓｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｉｓＯＩａｔｅｓ Ｏｆ ＥｎｌｅｒＯｃＯｃｃｕｓ ｆａｅｃａｌｉｓ ａｎｄ Ｅｎ—
性、随机双盲安慰剂对照研究（（ｓＴＡＴｃ０ＰＥ研究）显示， 辛伐他汀（４０ｍ∥ｄ）口服１２～３６月虽可使ＣＯＰＤ患者低 密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但对急性加重频 率无影响（Ｐ＝０．５４）。这一阴性结果也被明确写入２０１５
年新版ＧＯＬＤ报告中。
４．３西地那非２０１５年新版ＧＯＬＤ报告新增一项有关 西地那非的随机、双盲、安慰剂对照研究：对于ＣＯＰＤ合 并肺动脉高压的患者，西地那非（２０ｍｇ，３次／天）联合康 复治疗３个月对患者活动耐量无显著影响。 ４．４无创机械通气对于ＣＯＰＤ并发慢性高碳酸血症 的患者，有时临床医生可能会推荐长期家庭无创通气。 鉴于２０１４年发表的两项随机对照研究在健康状
５
维生素Ｄ维生素Ｄ原本是人们与佝偻症抗争的
发现，而近年来越来越多的证据表明，低水平的维生素 Ｄ和肿瘤、糖尿病、心脏病以及呼吸系统疾病中的肺结 核、吸烟相关肺损害、儿童呼吸道感染密切相关。
MSA手册
内部资料严禁翻印测量系统分析参考手册第三版1990年2月第一版1995年2月第一版；1998年6月第二次印刷2002年3月第三版©1990©1995©2002版权由戴姆勒克莱斯勒、福特和通用汽车公司所有测量系统分析参考手册第三版1990年2月第一版1995年2月第一版；1998年6月第二次印刷2002年3月第三版©1990©1995©2002版权由戴姆勒克莱斯勒、福特和通用汽车公司所有本参考手册是在美国质量协会（ASQ）及汽车工业行动集团（AIAG）主持下，由戴姆勒克莱斯勒、福特和通用汽车公司供方质量要求特别工作组认可的测量系统分析（MSA）工作组编写，负责第三版的工作组成员是David Benham（戴姆勒克莱斯勒）、Michael Down （通用）、Peter Cvetkovski（福特），以及Gregory Gruska（第三代公司）、Tripp Martin（FM 公司）、以及Steve Stahley（SRS技术服务）。
过去，克莱斯勒、福特和通用汽车公司各有其用于保证供方产品一致性的指南和格式。
这些指南的差异导致了对供方资源的额外要求。
为了改善这种状况，特别工作组被特许将克莱斯勒、福特和通用汽车公司所使用的参考手册、程序、报告格式有及技术术语进行标准化处理。
因此，克莱斯勒、福特和通用汽车公司同意在1990年编写并以通过AIAG分发MSA手册。
第一版发行后，供方反应良好，并根据实际应用经验，提出了一些修改建议，这些建议都已纳入第二版和第三版。
由克莱斯勒、福特和通用汽车公司批准并承认的本手册是QS-9000的补充参考文件。
本手册对测量系统分析进行了介绍，它并不限制与特殊生产过程或特殊商品相适应的分析方法的发展。
尽管这些指南非覆盖测量系统通常出现的情况，但可能还有一些问题没有考虑到。
这些问题应直接向顾客的供方质量质量保证（SQA）部门提出。
变应性鼻炎的诊断和治疗指南概要
变应性鼻炎诊断和治疗指南中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组变应性鼻炎患病率高且呈上升趋势,已成为国际关注的全球性疾病。
我国针对中心城市人群的初步研究表明,平均自报患病率约为11.1%,不同地区间差异很大[1]。
为提高我国变应性鼻炎诊疗的总体水平,自1990年开始,中华耳鼻咽喉科杂志编委会和中华医学会耳鼻咽喉科学分会共同制订了变应性鼻炎诊疗的相关标准,至2004年已经完成了3个版本。
2008年底启动了新版的修订工作,经过学科同道近1年的共同努力,重点参考国外现有指南的疾病分型、诊断方法和治疗原则,经过专家起草、专题讨论、全国巡讲、修改完善和大会通过等五个阶段的工作,最终形成了2009年版《变应性鼻炎诊断和治疗指南》(简称《指南》。
与国外同类文件相比,《指南》省略了对相关文献的综合分析,遵从“宜粗不宜细,宜简不宜繁”的指导原则,主要目的是方便临床推广应用。
由于国内相关领域研究方兴未艾,《指南》制订中直接参考的国内文献不多。
随着对疾病研究的不断深入,必将产生愈来愈多的符合国人疾病特征的科学数据。
临床定义变应性鼻炎( allergic rhinitis, AR ,即过敏性鼻炎,是机体接触变应原后主要由IgE 介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。
分类与分度根据症状持续时间分为间歇性变应性鼻炎和持续性变应性鼻炎[2]。
间歇性: 症状< 4 天/周,或<连续4 周;持续性: 症状≥4 天/周,且≥连续4周。
根据患者症状严重程度,以及是否影响生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习 ,将变应性鼻炎分为轻度和中- 重度[2]。
轻度: 症状较轻,对生活质量尚未产生影响;中-重度:症状明显或严重,对生活质量产生影响。
诊断1.临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上(含2项 ,每天症状持续或累计在1小时以上。
可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。
2.体征:常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻腔水样分泌物。
变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年,天津)(1)
1.2禁忌证
变应原免疫治疗在临床应用过程中可发生过敏反应或其他严重不良反应，这些不良反应的发生可能与病例
①伴有严重的或未控制的哮喘(FEV1<70%预计值)以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病。此为变应原免疫治疗
②正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶(ACE)阻滞剂进行治疗。在免疫治疗的同时，使用β受体阻滞
三、免疫治疗
变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。该疗法是针对IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾
三、免疫治疗
1 3
适应症与禁忌症
2 4
皮下免疫治疗
不良反应分级与处理
舌下免疫治疗
1.1适应证
• 临床诊断明确的AR患者即可以采用变应原免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件[97,98,99]。当
• 鼻用抗胆碱药很少全身吸收，无明显全身性抗胆碱能作用，但对患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。局部
7．中药
某些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用[87,88]。临床随机、双盲、安慰剂对照试验和荟萃分析显
8．鼻腔冲洗
鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。使用生理
5、药物性鼻炎
鼻腔长期使用减充血剂所致，主要症状为鼻塞。下鼻甲充血、肥大、弹性差，可呈结节状，减充血剂收缩
6、阿司匹林不耐受三联征
是一种机制不完全明了的气道高反应性疾病，常伴有鼻息肉和支气管哮喘。水杨酸制剂或其他解热镇痛药
7、脑脊液鼻漏
多有外伤史，表现为清水样涕，但无鼻痒和喷嚏。鼻腔漏出液含糖量高，与脑脊液相同。变应原检测阴性
2．抗组胺药
抗组胺药与组胺共有的乙胺基团X-CH2-CH2-N可以直接阻断组胺与H1受体的结合，发挥拮抗组胺作用，
变应性鼻炎诊断和治疗指南
最优化的防治措施，增强患者对治疗的依从性，提高疗效和安全性，并进一
步降低医疗成本。
5
单击此处编辑母版文本样式
第二级
2
流行病学
6
流行病学
单击此处编A辑R是母耳版鼻咽文喉本头样颈外式科临床最常见的疾病之一，保守估计全球的AR患者超过
第二级
5亿[6]。我国"十五"期间开展了成人AR流行状况的多中心研究[7,8]，2004—200
11
发病机制
单击此处编辑母版文本样式
第二级
尽管IgE介导的Ⅰ型变态反应是AR发病的核心机制，但非IgE
介导的炎性反应也参与了AR的发生发展。某些具有酶活性的
变应原可以诱导上皮细胞产生细胞因子和趋化因子，促进Th
2反应[21,22]；或削弱上皮连接的紧密性，破坏上皮细胞屏障功
能，促进树突状细胞与变应原的接触[23]。组织重塑在AR发病
问卷调查中，AR自报患病率分别为14.46%、20.42%和7.83%[11]。
7
流行病学
单击此处编辑母版文本样式
第二级
由于我国幅员辽阔，不同地区环境因素、气候因素以及经济
水平等差距较大，可能导致AR患病状况出现差异。2008年
北京市和河北省保定市农村的抽样对比研究显示，农村人群
AR自报患病率(19.1%)明显高于城市(13.5%)，而经确诊的A
中的机制目前尚不十分明确。虽然AR和哮喘被认为是"同一
气道、同一疾病"，鼻气管组织重塑相比，AR鼻腔组织的重塑
较轻微[24,25]。
12
发病机制
单击此处编辑母版文本样式
第二级
新近有研究显示，某些非特异性体质患者(变应原SPT和血清
地氯雷他定详细说明书
【药物名称】中文通用名称：地氯雷他定英文通用名称：Desloratadine其他名称：佰适特、创灵、地恒赛、地洛他定、恩理思、芙必叮、可元(地氯雷他定)、可云、去羧氯雷他定、信敏汀、Aerius、Clarinex。
【临床应用】CFDA说明书适应症1.用于缓解过敏性鼻炎的全身及局部症状，如喷嚏、流涕、鼻痒、鼻黏膜充血、鼻塞、眼痒、流泪、腭痒及咳嗽。
2.用于缓解慢性特发性荨麻疹的瘙痒症状及减少荨麻疹的数量和大小。
临床指南抗组胺药在皮肤科应用专家共识美国变应性鼻炎诊疗指南(2015)解读中国荨麻疹诊疗指南(2014版)【用法与用量】成人·常规剂量·过敏性鼻炎、慢性特发性荨麻疹1.口服给药一次5mg，一日1次。
儿童·常规剂量·过敏性鼻炎、慢性特发性荨麻疹1.口服给药 (1)糖浆、干混悬剂：1-5岁儿童，一次1.25mg，一日1次；6 -11岁儿童，一次2.5mg，一日1次；12岁及以上儿童，参见成人用法与用量。
(2)片剂、分散片和胶囊：12岁及以上儿童，参见成人用法与用量。
国外用法用量参考成人·常规剂量·慢性特发性荨麻疹、常年性过敏性鼻炎、季节性过敏性鼻炎1.口服给药参见国内用法用量。
·肾功能不全时剂量肾功能不全者推荐初始剂量为一次5mg，隔日1次。
·肝功能不全时剂量肝功能不全者剂量参见“肾功能不全时剂量”。
·老年人剂量65岁以上患者无需调整剂量。
儿童·常规剂量·慢性特发性荨麻疹、常年性过敏性鼻炎1.口服给药 6-11个月儿童，一次1mg，一日1次；1-5岁儿童，一次1.2 5mg，一日1次；6-11岁儿童，一次2.5mg，一日1次；12岁及以上儿童，参见成人用法与用量。
·季节性过敏性鼻炎1.口服给药 2-5岁儿童，一次1.25mg，一日1次；6-11岁儿童，一次2.5mg，一日1次；12岁及以上儿童，参见成人用法与用量。
变应性鼻炎的诊断和治疗指南2015
04 治疗
3.抗白三烯药物
通过阻断半胱氨酰白三烯受体而有效控制鼻部和眼部症状， 包括普仑司特、孟鲁司特钠和扎鲁司特；另外还有白三烯合 成抑制剂如5-LO抑制剂。
适用于治疗AR和哮喘。在控制AR症状方面，白三烯拮抗剂与 口服Hl抗组胺药物等效，但不及鼻用糖皮质激素。
03 诊断
皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮 肤点刺，20 min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对 照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标 准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺 药物至少7d后进行。
03 并发症
过敏性眼结膜炎 鼻窦炎、鼻息肉
一般作为AR的二线药物，也可作为预防性治疗用于AR症状出 现之前；
药物具有极好的安全性，适用于儿童和妊娠期妇女。
04 治疗
5.鼻内减充血剂（羟甲唑啉）：缓解鼻黏膜充血引起的鼻塞症状， 疗程应控制在7天以内
6.鼻内抗胆碱药物（异丙托品）：二线用药，适用于以流涕为 主要症状的AR患者。
04 治疗
变应性鼻炎的诊断与治疗
目录
Contents01临床ຫໍສະໝຸດ 义02病理与临床表现
03
诊断
04
治疗
1 第
部分
临床定义
01 临床定义
变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），是机体暴露于 变应原后主要由 IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。
AR是全球性健康问题 ➢ 据保守估计，国内估计全国患病人数超过1亿； ➢ 国外报道患病率10~20%，部分发达国家甚至高达30%； ➢ 变应性鼻炎发病的增加可能与大气污染、空气中SO2浓 度增高、饮食结构的改变以及“过度清洁”的生活方式 有关。
变应性鼻炎诊断和治疗指南
l 治疗
儿 童 慢 性 咳 嗽 的处 理 原 则 是 明确 病 因 , 针 对病 因进 行
20 5 .
受体拮抗剂或 M 受体阻断剂 5. 消化 系统药物 : 主张使用 H : 受体 拮抗剂 如西咪替
治疗匡/A ] 阎 如病 因不明 , 可进行经验性对症治疗以期达 到
受体阻断剂 白三烯受体拮抗剂 茶碱等药物 主要用于
CVA E B
过敏性鼻炎等的针对性治疗
糖皮质激素治疗 白三烯
7. 及时接种疫苗 , 预防呼吸道传染病和呼吸道感染 [参考文献略l (转 自 中华儿科杂志) 2 0 8 年第 2 期)
2 , 4 周后要再评估田尸 感染后咳嗽一般可 自行缓解 , 对症
状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素
采用 口服糖皮质激素进行短期治疗 不推荐鼻内 肌 肉及静
脉注射
酌情
抗白三烯药:对变应性鼻炎和哮喘有效
色酮
. 2 体征 3
常见鼻勃膜苍 白 水肿 , 鼻腔水样分泌物
类药 :对缓解鼻部症状有一定效果 , 滴 眼液对缓解眼部症状
行鼻内镜和鼻窦 C T 等检查
3. 3 皮肤点刺试 验( sk i n pr c k t i s t, Sp T ) e 使用标 准化变应
率有关 , 美国儿科学会警示 , 可待因禁用于治疗各种类型的 咳嗽l ] A 异丙嗦(非那 根)的镇静作用有可能误导家长 , 应用
咳嗽的诊治过程中 , 患儿父母的期望应该得到关注与重视
匡/B , 强调 治 疗 后 随访 和再 评估 的 重要 性 , 即 : 观察 ( w atch ) 等待 ( w幻 ) 和随访(revi t ew ) 一 药物治疗
变应性鼻炎PPT课件
儿童变应性鼻炎诊断
1.清水样涕、鼻痒、鼻塞、喷嚏等症状出现2 项以上(含2项)，每天症状持续或累计约1 h以 上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。
2.常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。 3.皮肤点刺试验 4.血清特异性IgE检测
具有上述临床表现(症状、体征)，并同时具 备皮肤点试验或血清特异性IgE检测2项中任何 一项的阳性结果，方能确诊儿童变应性鼻炎。
应。 对变应性鼻炎现行治疗的重要修订。（提示：症
状不再是治疗的唯一靶点，消除无症状的炎症反 应才是治疗根本）
治疗应以持续长期给药而非按需给药。
变应性鼻炎的再认识
同一气道, 同一疾病 （ One Airway, One Disease ）
变应性鼻炎和哮喘是同一疾病过程的延续,上 气道影响下气道功能 –神经通路 –炎症细胞的募集 –抗原暴露增加促使原存的轻度哮喘加重 –全身影响
使用泰斯花粉 阻隔剂
使用泰斯花粉 阻隔剂后
泰斯花粉阻隔剂
正确使用花粉阻隔剂对产品的产品的疗效至关重要
儿童变应性鼻炎治疗
一、抗组胺药物 疗程一般不少于2周，5岁以下推荐使用糖浆
制剂，5岁以上可口服片剂。 二、鼻用糖皮质激素
是治疗中、重度持续性变应性鼻炎的首选 药物，也可应用于轻度患者，疗程至少4周。 三、抗白三烯药物
安全），临床用于妊娠期和哺乳期妇女、儿童 （包括婴儿）是安全的。
2010年Ferrer等调查了来自欧洲、 亚洲的8个地区424个医疗机构的4581 例2～12岁儿童，就H1抗组胺药物的安 全性、耐受性及患者、家长和医师的满意 度进行评估，发现左西替利嗪和非索非那 定的评分最高，将近97%的患者愿意继 续使用左西替利嗪，推荐左西替利嗪为低 龄儿童AR的用药。
医学继续教育鼻科相关疾病诊疗指南解读试题答案
B、职业性鼻炎
C、药物性鼻炎
D、嗜酸粒细胞增多性鼻炎
6、鼻用激素治疗血管运动性鼻炎，一般疗程（ ）a
A、3-6月
B、7天
C、不少于半年
D、不确定
7、血管运动性鼻炎的实验室检查说法不正确的是（ ）c
A、变应原皮肤点刺试验SPT阴性
B、变应原特异性sIgE检测阴性
10、CPOS-2008标准中，诊断慢性鼻窦炎其主要症状是（ ） a
A、鼻塞、黏脓性分泌物
B、嗅觉减退或丧失
C、面部压迫感或胀痛
D、鼻腔检查水肿或有鼻息肉
本组考试由题库随机抽取10道题目，全部答对后视为通过
1、慢性鼻-鼻窦炎客观病情评估常用方法不包括（ ）c
3、慢性鼻-鼻窦炎推荐选择（ ）药物 b
A、青霉素
B、β-内酰胺
C、头孢菌素
D、大环内酯类
4、鼻用糖皮质激素治疗急性鼻-鼻窦炎的使用时间是（ ）d
A、10-16周
B、4-6周
C、8-12周
D、2-4周
5、对需要较长时间使用鼻用糖皮质激素的患儿，建议选择（ ） a
10、急性鼻-鼻窦炎鼻部症状持续（ ）天以上，（ ）周内完全缓解 b
A、7，10
B、10，12
C、14，10
D、7，12
本组考试由题库随机抽取10道题目，全部答对后视为通过
1、鼻用减充血剂治疗血管运动性鼻炎连续用药不应超过（ ）天 d
A、30
A、生物利用度低的制剂
B、生物利用度高的制剂
C、全身糖皮质激素
D、局部糖皮质激素
6、儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议（2012年，昆明）适用于（ ）儿童 a
变应性鼻炎诊断和治疗指南PPT课件
针对哮喘等合并症，采用综合治疗措施，包括药物治疗（如吸入性糖皮质激素、β2受体激动剂等）、 氧疗、呼吸锻炼和避免诱发因素等。同时，积极治疗变应性鼻炎，减少其对哮喘等合并症的影响。
07
总结与展望
Chapter
变应性鼻炎诊断和治疗现状
01
诊断方法
目前变应性鼻炎的诊断主要依据症状、体征和实验室检查，包括皮肤点
通过过敏原检测进行鉴别。
感染性鼻炎
由细菌或病毒感染引起的鼻炎， 症状与过敏性鼻炎相似，但病程 较短，且伴有发热等全身症状。 可通过实验室检查明确病原体进
行鉴别。
激素性鼻炎
长期使用鼻用激素类药物引起的 鼻炎，症状与过敏性鼻炎相似， 但停药后症状可逐渐缓解。询问
用药史有助于鉴别。
04
治疗原则和方法
Chapter
进一步揭示变应性鼻炎的发病机 制，为开发新的治疗方法和药物 提供理论支持。
个体化治疗策略的制定
针对不同患者群体，制定个体化 的治疗策略，提高治疗的针对性 和有效性。
01 02 03 04
新型治疗方法的探索
研究新的治疗手段，如生物制剂 、细胞疗法等，以提高治疗效果 和患者生活质量。
合并症的管理
加强对变应性鼻炎合并症的研究 和管理，降低合并症对患者生活 质量的影响。
鼻痒
患者常有鼻内发痒或蚁行感，有 时伴有眼部、咽部或上腭部痒感 。
清水样鼻涕
大量清水样鼻涕，是鼻分泌亢进 的特征性表现。
鼻塞
程度轻重不一，可表现为间歇性 或持续性，单侧、双侧或两侧交 替性鼻塞。
嗅觉障碍
由于鼻黏膜水肿明显，部分病人 尚有嗅觉减退，多为暂时性，但 也可为持续性。
诊断标准和流程
进行全面的鼻部检查，包括鼻黏 膜的颜色、形态、分泌物等。
美国变态反应、哮喘和免疫学会 鼻窦炎诊疗指南
美国变态反应、哮喘和免疫学会鼻窦炎诊疗指南 (2005年更新版)一个或多个鼻旁窦发生炎症称为鼻窦炎,其是一种在人群中发病率较高的疾病。
自美国变态反应、哮喘和免疫学会(AAAAI)于1998年首次发布鼻窦炎诊疗指南以来,相关临床诊疗技术又取得了长足的发展,因此,AAAAI于2005年12月发布了指南的更新版本[J Allergy Clin Immunol 2005, 116(6 Suppl)∶ S13]。
定义及分类鼻窦炎可分为急性、亚急性、慢性和复发性鼻窦炎4种。
急性鼻窦炎病程<4周,主要表现为持续上呼吸道感染症状。
亚急性鼻窦炎的病程为4~8周,表现为持续存在的轻至中度鼻窦炎症状。
慢性鼻窦炎的病程>8周,此外,在排除急性发作后,仍有影像学证据表明鼻窦炎症持续>4周,也可考虑为慢性鼻窦炎。
复发性鼻窦炎是指每年鼻窦炎急性发作≥3次。
近来有人怀疑依靠症状诊断慢性鼻窦炎的可靠程度。
研究发现,在有明确慢性鼻窦炎病史的患者中,>50%患者的CT扫描结果正常。
因此很有必要重新评估慢性鼻窦炎的定义和诊断标准。
慢性鼻窦炎可分为感染性和增生性,慢性感染性鼻窦炎可能因厌氧菌感染所致,增生性鼻窦炎则常与鼻息肉、哮喘和阿司匹林不耐受相关。
鼻窦炎病因确定鼻窦感染致病菌的最佳方法(金标准)为上颌窦吸引及引流物的分离、培养。
目前许多医师正尝试以内镜引导下中鼻道分泌物培养代替鼻窦引流物培养。
部分研究亦显示,从中鼻道分泌物中分离的致病菌与上颌窦分离的致病菌有良好的相关性,但仍需对这种方法的准确性和特异性进行深入验证。
急性鼻窦炎最常见的致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌;慢性鼻窦炎致病菌则常为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌。
感染在慢性鼻窦炎发病过程中的作用尚不明确,因为培养结果可能仅反应了细菌的定居,而非感染。
小儿慢性鼻窦炎的致病菌主要包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和溶血性链球菌。
与社区获得性鼻窦炎不同,院内感染性鼻窦炎的病原菌多为革兰阴性肠杆菌,如铜绿假单胞菌、克雷伯菌、奇异变型杆菌、拟杆菌和革兰阳性球菌(链球菌或葡萄球菌)等。
变应性鼻炎的常用药物治疗
口服抗组胺药分为第一代和第二代制剂。 第一代制剂
有中枢抑制作用，故不适用于从事精密机械操作人群。 第二
代制剂抗 Ｈ１ 受体的作用较第一代强，大多在 １ 小时内起效，
２ ～ ３ 小时达到血清峰浓度。 此类药物一日使用 １ ～ ２ 次，疗
程不应少于 ２ 周。 常用药物有左西替利嗪、地氯雷他定。 左
疗方法［ Ｊ］ ．航空航天医学杂志，２０２０，３１（３） ：３５０－３５４．
［２］１ 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组；２
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组．变应性鼻炎
诊断和治疗指南（ ２０１５ 年，天津） ［ Ｊ］ ． 中华耳鼻咽喉头颈外
科杂志，２０１６，５１（１） ：６－２４．
［３］ Ｊｕｅｌ－Ｂｅｒｇ Ｎ，Ｄａｒｌｉｎｇ Ｐ，Ｂｏｌｖｉｇ Ｊ，等。 鼻内糖皮质激
（ 二） 鼻用抗组胺药
·１４２·
鼻用抗组胺药能有效改善鼻充血，起效快，不良反应较
少。 可按需给药，常作为辅助用药用于改善鼻塞症状。 一般
每天用药 ２ 次，疗程应大于 ２ 周。 一项 ＭＥＴＡ 分析显示，对
于中重度 ＡＲ 患者，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合治
疗效果好、起效快。
（ 三） 抗白三烯药
白三烯是机体发生变态反应时产生的能舒张血管平滑
变应性鼻炎的常用药物治疗
岳思美 庞震
摘 要：变应性鼻炎（ ＡＲ） 又叫过敏性鼻炎，是一种鼻黏膜非感染性炎性疾病，主要表现为鼻痒、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等。
在人群中的患病率为 １０％ ～ ２５％ 。 临床常用的治疗方法有避免接触过敏原、药物治疗、免疫治疗、手术治疗。 文章通过检索近年
使用糖皮质激素鼻喷雾剂的效果。
变应原免疫治疗国际共识解读
变应性鼻炎免疫治疗
中至重度 间歇性
轻度 持续性
轻度 间歇性
鼻用糖皮质激素 色甘酸类
口服或鼻用H1抗组胺药 白三烯调节剂
鼻用减充血剂 (<10 天) 或口服减充血剂
中至重度 持续性
避免接触变应原和刺激因素
免疫治疗
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86)
2001年:变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）建议，脱敏治 疗最好用于疾病的早期，以减少发生副作用的危险和预防进 一步发展为严重疾病，并认为舌下含服可用于成人及儿童过 敏患者。
2006年:欧洲变态反应与临床免疫学学会（EAACI）指出，脱 敏治疗是唯一可能改变疾病自然进程的对因疗法，应该尽早 使用，以防止受累器官的黏膜发生不可逆损伤。
需长期治疗； 临床实践参数存在地区差异； 不同地区需对AIT进行协调及沟通；
SOWT
AIT广泛的应用可降低发病严重程度、 过敏性疾病的护理花费以及改善患者生活质量；
生物技术提高AIT的治疗作用，成为新的工具； 与生物学的结合将提高AIT的 疗效和安全性
政府补偿机制 对降低AIT花费的调节； 花费者对AIT意识 的缺乏；
➢ 治疗周期 推荐 SCIT 和 SLIT 治疗变应性鼻炎的疗程是 3 年
➢ 儿童用药情况
即使是对 3 岁的儿童， SLIT 仍是是安全的和有效的 。 Meta 分析证明 了 SLIT 能够显著减少儿童患者症状评分和用药评分
美国变应性鼻炎诊疗指南(2015)
药物治疗不能有效控制症状，无论是否进行环境控制，均推 荐免疫治疗(皮下或舌下)。免疫治疗具有改变自然病程、控制 症状、减少用药、减少哮喘等并发症、预防变应原种类增加 的优点。并发难治性哮喘者不推荐使用。
变应性鼻炎指南临床诊治
• 其他抗过敏作用——抗炎作用（二代抗组胺药）
抑制黏附因子的表达和趋化因子的活性 抑制炎性细胞的聚集和浸润 稳定和抑制肥大细胞脱颗粒和其他炎性介质的合 成和释放
抗组胺药副作用
• 镇静 • 中枢神经系统抑制（选择性差，能跨过血脑屏障） • 心脏毒性 • 抗胆碱能作用
• 糖皮质激素 • 抗组胺药 • 白三烯受体拮抗剂 • 减充血剂 • 肥大细胞稳定剂 • • 合理性：鼻黏膜面积300cm2，体积100cm3，100g，约占体重的0.1%。 • 优越性：
浓度高——直接 起效快 有些药物只能鼻内吸收（eg. Cromones）
INCS不良反应和注意事项
• 局部不良反应：干燥、出血、刺激感、咽炎、咳嗽等。 • 全身不良反应少见。 • 注意：正确的使用方法 • 注意：年龄限制、推荐剂量、生物利用度等
中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015，天津）。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016；51（1）：6-24
肥大细胞稳定剂
• 二线药物，酌情使用。 • 稳定肥大细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒。 • 对缓解喷嚏、流涕和鼻痒有一定作用。 • 起效慢，作用时间短，需要每天用药3～4次，疗程2周以上。 • 可作为预防用药。 • 安全性好，不良反应少。 • 常用药：色甘酸钠和曲尼司特
减充血剂
• 二线药物，临床酌情使用。 • 引起血管平滑肌收缩，可快速缓解鼻塞。 • 鼻用减充血剂需严格控制使用次数和疗程。 • 每天2次，每次1～3喷，连续用药不超过7天。 • 一般不推荐口服减充血剂。 • 常见不良反应：鼻干、烧灼感、头痛、头晕、心率加快等，疗程过长易导
INCS是目前最有效的治疗AR一线药物，
依巴斯汀联合盐酸氮卓斯汀治疗变应性鼻炎疗效观察
依巴斯汀联合盐酸氮卓斯汀治疗变应性鼻炎疗效观察任红珍【摘要】目的探究依巴斯汀联合盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂治疗常年性变应性鼻炎患者临床疗效.方法选择我院常年性变应性鼻炎患者120例,按治疗方案不同分两组,各60例.对照组采用依巴斯汀治疗,实验组采用依巴斯汀联合盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂治疗,疗程为4周.对比两组临床疗效、治疗前后症状(鼻痒、流涕、鼻塞、喷嚏)评分、不良反应情况.结果实验组总有效率95.00％,高于对照组总有效率85.00％,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后,两组鼻痒、流涕、鼻塞、喷嚏评分降低,且实验组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);实验组不良反应率11.67％(7/60)与对照组8.33％(5/60)比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论依巴斯汀联合盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂治疗变应性鼻炎疗效显著,安全性较高.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2018(010)006【总页数】3页(P121-123)【关键词】依巴斯汀;盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂;常年性变应性鼻炎【作者】任红珍【作者单位】江苏省丹阳市人民医院耳鼻喉科,江苏丹阳 212300【正文语种】中文【中图分类】R765变应性鼻炎为耳鼻喉科常见疾病之一，其临床症状表现为喷嚏、鼻黏膜肿胀、鼻痒、鼻分泌亢进等，严重者可导致鼻息肉、鼻窦炎、哮喘、中耳炎等疾病，影响患者生活质量[1]。
目前临床多采用抗组胺类药物治疗，依巴斯汀对组胺H受体有选择性拮抗作用，能够抑制组胺释放，但该药长期使用不良反应较多，如皮肤过敏、肝功能异常、头晕、嗜睡等[2-3]。
本研究选择我院常年性变应性患者120例，分组研究依巴斯汀联合盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂治疗常年性变应性鼻炎的临床疗效。
现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2016年4月—2017年6月我院常年性变应性鼻炎患者120例，按治疗方案不同分为两组，实验组60例，男28例，女32例，年龄23～64岁，平均（45.17±3.31）岁，病程2.6～10年，平均（4.19±0.51）年；对照组60例，男29例，女31例，年龄22～66岁，平均（46.13±3.28）岁，病程2～11年，平均（4.27±0.49）年。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ａｌｌｅｒｇｙ，Ａｓｔｈｍａ ａｎｄ Ｉｍｍｕｎｏｌｏｇｙ，ＡＡＡＡＩ，ＡＣＡＡＩ）发 布的鼻炎诊断和治疗实践指南修订版（Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｒｈｉｎｉｔｉｓ：Ａｎ ｕｐｄａｔｅｄ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｐａｒａｍｅｔｅｒ），简称 ＡＡＲＰ旧Ｊ，在变应性鼻炎（ＡＲ）的临床分类、诊断程序和治疗 选择上都依据证据质量的分级提出新的意见。由变态反应 科医师为主导制订的鼻炎诊断和治疗实践指南修订版主要 针对ＡＲ在内的各类鼻炎如血管运动性鼻炎、感染性鼻炎 等，并注重强调相关疾病如哮喘、鼻一鼻窦炎、结膜炎及睡眠 呼吸暂停等疾病，由耳鼻咽喉头颈外科医师为主导制订的 ＡＲ临床实践指南，仅针对ＡＲ本身，因此ＡＲ诊疗意见的提 出更加严谨、细致。本文同时结合变应性鼻炎及其对哮喘的 影响（ａｌｌｅｒｇｉｃ ｒｈｉｎｉｔｉｓ ａｎｄ ｉｔｓ ｉｍｐａｃｔ ｏｎ ａｓｔｈｍａ，ＡＲＩＡ）指南及 我国现有ＡＲ指南¨。ｊ，对ＡＧＡＲ ２０１５作一解读。
１３％～１９％［引。
三、指南制定的质量控制系统 ＡＧＡＲ ２０１５对诊断和治疗的１４条推荐意见均采用了严 格的质量控制系统，在质量分级的基础上同时进行了多个层 面的剖析。指南的制定由耳鼻咽喉头颈外科、变态反应与免 疫、内科学、家庭医学、睡眠医学、护理、其他学科（针灸及中 药疗法）和患者意见等２０个专家组共同完成。收集了３１个 临床指南、３９０篇系统综述及１ ６０５项随机对照试验进行分 级评价后采用了９个临床指南、８１篇综述、１７７项随机对照 试验。并将这些医学证据依据来源进行质量分级后进行推 荐强度陈述（表１，２）…。虽然美国的临床指南通常有多个 版本，由不同的专业学术机构制订，临床推荐意见也不尽相 同，然而ＡＧＡＲ ２０１５严格的质量控制与评价体系为其提出 的指导意见提供了坚实的依据，虽然推荐意见各有不同，但 是学术争鸣也在一定程度上推动了我们对疾病的认知，对此 应结合具体情况客观认识和评价。 四、新指南的主要内容分析 依据上述评价体系，ＡＧＡＲ ２０１５对１４项ＡＲ诊疗的关 键性内容提出指导意见。并对指导意见进行了多层面的剖
万方数据
·７００·
生堡璺皇咽噬基亟窆￡型苤壹垫！ｉ生！旦筮ｉ！鲞筮！塑鱼！也』Ｑ！！也ｉ！！！！型ｇ！！望！鲤盟！丛坠瑾：垒！理塾垫！！：Ｙ！！：！！：盟生！
析，包括对提高诊疗质量的益处、证据分级、证据可信度、优 点、缺点、利弊评价、价值判断、术语说明、患者选择、排除情 况、推荐强度、其他不同选择共１２个层面。并列出了支持性 的医学证据。
一、ＡＲ的定义与分类 ＡＧＡＲ ２０１５中关于ＡＲ的定义没有改动，是指鼻黏膜接 触吸人性变应原后发生的ＩｇＥ介导的炎性反应。但临床症 状的排序变化为：鼻塞、鼻涕、喷嚏和／或鼻痒。笔者认为这 种排序强调对鼻塞患者应注意变应性因素。 ＡＲＩＡ指南依据症状发生的时间及程度将ＡＲ分为间歇 性（＜４ ｄ／周或＜４周／年）和持续性（＞４ ｄ／周或４周／年）， 并依据对生活质量的影响分为轻度和中一重度。但ＡＡＲＰ ２００８仍依据接触变应原的时间分为季节性（如花粉）、常年 性（如尘螨）和一过性（平时不发病，只接触日常环境接触不 到的变应原时才发病）。 ＡＧＡＲ ２０１５沿用以往ＡＡＲＰ ２００８季节性／常年性ＡＲ的 分类，并仍将一过性鼻炎纳入其中，然而混合性鼻炎未被纳 入。但该专家组对此分类也提出了几点不足：①花期受地域 与气候影响大。例如，在热带地区花期持续整年，难以区分 鼻炎症状是来自接触花粉还是常年性变应原（如尘螨）。 ②真菌变应原具备季节性和常年性两种特性。③常年性ＡＲ
机制－依据的推论或病例 报告
有效研究不能实施，利大 于弊已明确的特殊情 况
强烈推荐 强烈不推荐 推荐 不推荐 可选择
可不选择
采用该指导意见明显利医生应遵循该指导意见 大于弊
（弊明显大于利）证据分除非另有强制且合理的
级为Ａ或Ｂ
其他方案
采用该指导意见利大于医生应常规遵循并关注 弊
（弊大于利）证据分级为相关进展，观察患者变
３．影像学检查：ＡＧＡＲ ２０１５在ＡＲ的常规诊断中不推 荐使用影像学检查，以避免不必要的放射性暴露，减低费用， 减少护理事件。虽然影像学检查在ＡＲ并发症如鼻一鼻窦 炎、鼻息肉或怀疑肿瘤时有作用，但在ＡＲ诊断中没有作用， 因而不推荐采用。
４．环境因素：医生可以建议避免接触变应原或进行环 境控制（不饲养宠物、使用空气过滤装置、及时更换床单和使 用除螨剂）。Ｂ级证据提示环境控制能够减轻症状，但加重 了经济及心理负担，也可能是无效举措，因此利弊相当。患 者的选择在是否采用该项措施中起主要作用。
万方数据
主堡皇皇咽噬叁堡窆Ｅ型盘查垫！ｉ生！旦筮！！鲞箜！塑ｇ！也』Ｑ！！尘ｉ型！翌！趔旦！型盟！丛！！强：垒！趔坠垫！ｉ：！！！：ｉＱ：盟！：！ 表３鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎（ＡＲ）及非变应性鼻炎（ＮＡＲ）…
表４ 口服抗组胺药治疗变应性鼻炎（ＡＲ）及非变应性鼻炎（ＮＡＲ）…
９．口服白三烯受体拮抗剂：不推荐将口服白三烯受体 拮抗剂作为治疗ＡＲ的一线用药。Ａ级证据。ＡＧＡＲ ２０１５ 认为该药费用高，且疗效不如口服抗组胺药或疗效相同，仅 一部分并发哮喘的患者可受益于此药，因而并发哮喘的患者 可将口服白三烯受体拮抗剂作为一线用药。
２．变应原检测：关于变应原检测ＡＧＡＲ ２０１５不再将变 应原检测作为支持性或排除陛诊断依据，而推荐临床诊断为 ＡＲ并行经验性治疗无效，或诊断不能明确，或需明确变应原 进行免疫治疗的患者再进行变应原检测。依据症状和体征 诊断ＡＲ进行经验性治疗十分有效并有大量Ｂ级证据支持。
经验性治疗应包括环境控制、避免接触变应原及药物治疗。 具体的推荐方案根据ＡＲＩＡ ２００８中：足量使用抗组胺药或鼻 用糖皮质激素２～４周仍不能控制症状者考虑变应原检测进 而行免疫治疗。皮肤点刺、皮内试验及血清特异性ＩｇＥ检测 是ＡＧＡＲ ２０１５指南中推荐使用的检测方法，ＩｇＧ及总ＩｓＥ检 测仍不推荐使用。鼻声反射、嗅觉检测、微列阵检测、ＮＯ检 测及鼻激发试验不推荐采用。
分级
Ａ
Ｂ Ｃ Ｄ Ｘ
表１证据质量分级标准‘１
诊断证据质量评价
治疗及不良反应质量评价
系统性断层研究并有坚针对人群与指南相符，设计
实的双盲参考
严谨的随机对照试验
个别断层研究并有坚实随机对照试验；绝对可信的
的双盲参考
观察性研究
非连续性研究，病例对照观察性研究（病例对照研究
研究，或小样本研究
非独立性的非一致性研 究）
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－０８６０．２０１５．０８．０２２ 作者单位：１３００３３长春，吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉头颈 外科 通信作者：朱冬冬，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｕｄｄ＠ｊｌｕ．ｅｄｕ．ｃｎ
症状可因接触季节性花粉加重。④部分患者对多种变应原 敏感。而ＡＲＩＡ依据症状学分为间歇性／持续性ＡＲ，虽然更 适用于选择治疗方案，但其不足之处在于症状约持续＜４ ｄ／ 周的患者应归为间歇性ＡＲ，且该类患者整年常出现间歇性 症状。ＡＧＡＲ ２０ｔ５提出，这类患者应属有间歇性症状的常年 性ＡＲ。同时在ＡＲ症状的严重程度上划分为轻度（症状不 影响生活质量）、中一重度（症状影响生活质量）。划分为中一 重度ＡＲ的因素包括：并发哮喘、睡眠障碍、日常活动和／或 运动受损、Ｔ作或学习受损。
二、流行病学数据 ＡＧＡＲ ２０１５还公布了最新的流行病学数据，美国ＡＲ占 门诊患病比例的１６％，美国国家健康与营养调查组织 （Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ Ｓｕｒｖｅｙ，ＮＨＡＮＥＳ 在２００５－－２００６年进行的大样本的流行病学调查提示，鼻炎 症状阳性的患者中，现有变应原检测结果阴性／阳性对比的 百分比显著增高。这一结果提示门诊患者中有相当数量的 局部ＡＲ，并可能存在非ＩｇＥ介导的发病机制。ＮＨＡＮＥＳ对 ７ ３８９例（＞６岁）有鼻炎症状的患者检测１９种吸入性变应 原血清特异性ＩｇＥ，结果１／３为非上呼吸道感染性鼻炎， ５２．７％检测出至少一种血清特异性ＩｇＥ阳性，即ＩｇＥ介导的 ＡＲ在美国的发病率为１／６（１６．６７％）。主要变应原为：长草 花粉、尘螨、豚草花粉’８ Ｊ。美国儿童１３—１４岁ＡＲ患病率为
６．局部使用糖皮质激素：ＡＧＡＲ ２０１５强烈推荐鼻用糖 皮质激素，包括成人与儿童（≥２岁）。７项儿童使用鼻用糖 皮质激素的Ａ级证据显示，该药对生长发育无不良反应，并 列出了美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）批准的年龄一剂量相 关的鼻用糖皮质激素剂型（表３）。
７．口服抗组胺药：强烈推荐口服二代抗组胺药（低中枢 镇静作用），尤其对于以喷嚏和鼻痒为主诉的患者。多个Ａ 级证据表明，口服抗组胺药虽疗效较鼻用糖皮质激素稍差， 但对轻度及中度的患者足以控制症状，同时具有费用低、起 效快的优势，且对比鼻腔用药，患者对口服用药的依从性更 好。虽然在ＡＧＡＲ ２０１５中列出了美国６个月以上婴儿可使 用的非处方及处方类口服抗组胺药，但仅有２岁以上儿童的 推荐剂量（表４）。
主堡里皇塑噬羞亟窆｝型苤壶垫！！至！旦箜！Ｑ鲞箜！塑ｇ蔓！』Ｑ！！虫ｉ！！！塑！趔旦！型堕！韭坠堡：垒！趔堕！！！ｉ：！！！：！！：塑！：！
’６９９·
．国外研究进展．
美国变应性鼻炎诊疗指南（２０１５）解读
沙骥超董震孟粹达朱冬冬
最近美国耳鼻咽喉头颈外科学会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ
ｕｎｄａｔｉｏｎ，ＡＡＯ—
１０．联合药物治疗：单一用药无效的患者可选择联合用 药治疗。Ａ级证据表明，联合用药具有增加疗效的优点，但 同时费用增高，药量增多，存在无效联用，不良反应叠加，药 物之间相互影响的缺点，利弊相当，可选择使用。ＡＧＡＲ ２０１５给出了目前的联合用药方案及分析。