病种付费与临床路径管理策略PPT课件-精选文档
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2024版临床路径培训ppt课件
•临床路径概述•临床路径核心内容•临床路径实施步骤•临床路径在各类疾病中的应用举例目•临床路径实施效果评价•临床路径面临的挑战与解决方案录定义与发展历程定义发展历程临床路径的意义与目的意义目的规范医生的医疗行为，减少不必要的检查和用药，提高医疗资源的利用效率。
国外实施现状欧美等发达国家在临床路径的应用上相对成熟，已形成了较为完善的管理体系。
国内实施现状我国自2009年开始推广临床路径管理，目前已覆盖多个病种和手术，取得了一定的成效。
发展趋势随着医疗技术的不断进步和医疗管理模式的创新，临床路径将更加精细化、个性化，并与其他医疗管理工具相结合，形成综合性的医疗管理体系。
国内外实施现状及趋势诊疗流程标准化制定标准化诊疗流程根据疾病特点和患者需求，制定标准化的诊疗流程，包括诊断、治疗、护理等环节。
规范医疗行为通过临床路径的实施，规范医务人员的医疗行为，减少不必要的差异和浪费。
提高医疗质量通过标准化的诊疗流程，提高医疗质量和效率，降低医疗风险。
医疗资源合理配置减少资源浪费优化资源配置通过临床路径的实施，减少不必要的检查和用药，降低医疗资源的浪费。
提高资源利用效率加强患者教育促进医患沟通提高患者满意度030201患者教育与沟通持续改进与评估建立评估机制01持续改进02促进医院管理水平的提升03明确临床路径实施的目标，如提高医疗质量、降低医疗费用、缩短平均住院日等。
确定临床路径实施的范围，包括哪些科室、医生和患者参与。
确定实施临床路径的病种和手术，优先选择常见病、多发病、费用高的病种。
明确目标与范围制定实施计划组建专业团队成立由多学科专家组成的临床路径实施小组，负责临床路径的制定、评估和改进。
指定专人负责临床路径的数据收集、分析和报告工作。
加强团队沟通和协作，确保临床路径实施的顺利进行。
对参与临床路径实施的医护人员进行系统培训，包括临床路径的理念、实施方法、评估标准等。
通过多种渠道宣传临床路径的意义和成果，提高医护人员和患者的认知度和参与度。
2024版临床路径知识培训PPT课件pptx
26
06
临床路径的未来发展趋势
2024/1/26
27
个性化治疗方案的制定
2024/1/26
精准医学与基因测序
利用基因测序技术，为患者制定个性化的治疗方案，提高治疗效 果。
临床试验与数据支持
通过大规模的临床试验和数据分析，验证个性化治疗方案的有效性 和安全性。
患者参与决策
鼓励患者参与治疗方案的制定过程，提高患者的依从性和满意度。
11
03
临床路径的实施与管理
2024/1/26
12
实施步骤与流程
01
02
03
04
05
制定临床路径实施 选择合适的临床路 培训医护人员
方案和…
径
实施临床路径
监测与评估
明确目标、范围、时间表、 资源需求等。
根据疾病种类、患者需求和 医疗资源情况，选择适当的 临床路径。
对参与临床路径实施的医护 人员进行相关知识和技能培 训。
20
面临的挑战与问题
临床路径的制定和实施难度较大
由于疾病的复杂性和个体差异，制定和实施临床路径需要较高的专业水平和丰富的临床经验。
医护人员对临床路径的认知和接受程度不一
部分医护人员可能对临床路径的重要性和必要性认识不足，导致实施效果不佳。
2024/1/26
临床路径的持续改进和优化需要持续投入
随着医学技术的不断进步和患者需求的不断变化，临床路径需要持续改进和优化以适应新的 治疗需求。这需要医院持续投入人力、物力和财力等资源。
21
05
临床路径在不同领域的应用实践
2024/1/26
22
内科领域应用实践
呼吸系统疾病
针对慢性阻塞性肺疾病、支气管 哮喘等常见疾病，制定标准化诊 疗流程和临床路径，提高诊疗效
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临床路径的未来发展趋势
2024/1/26
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个性化治疗方案的制定
2024/1/26
精准医学与基因测序
利用基因测序技术，为患者制定个性化的治疗方案，提高治疗效 果。
临床试验与数据支持
通过大规模的临床试验和数据分析，验证个性化治疗方案的有效性 和安全性。
患者参与决策
鼓励患者参与治疗方案的制定过程，提高患者的依从性和满意度。
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临床路径的实施与管理
2024/1/26
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实施步骤与流程
01
02
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04
05
制定临床路径实施 选择合适的临床路 培训医护人员
方案和…
径
实施临床路径
监测与评估
明确目标、范围、时间表、 资源需求等。
根据疾病种类、患者需求和 医疗资源情况，选择适当的 临床路径。
对参与临床路径实施的医护 人员进行相关知识和技能培 训。
20
面临的挑战与问题
临床路径的制定和实施难度较大
由于疾病的复杂性和个体差异，制定和实施临床路径需要较高的专业水平和丰富的临床经验。
医护人员对临床路径的认知和接受程度不一
部分医护人员可能对临床路径的重要性和必要性认识不足，导致实施效果不佳。
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临床路径的持续改进和优化需要持续投入
随着医学技术的不断进步和患者需求的不断变化，临床路径需要持续改进和优化以适应新的 治疗需求。这需要医院持续投入人力、物力和财力等资源。
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临床路径在不同领域的应用实践
2024/1/26
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内科领域应用实践
呼吸系统疾病
针对慢性阻塞性肺疾病、支气管 哮喘等常见疾病，制定标准化诊 疗流程和临床路径，提高诊疗效
单病种付费及医院管理ppt课件
创新之处
病人入院
医师甲
医师乙
医师丙 方案丙
方案甲
方案乙
结果甲 结果丙
结果乙
路径授权-承载医改核心使命
卫生部临床路径试点工作的主要创新点包括： 第一，政府行政主导。领导者由公权机关取代民间学术团体。 第二，低起点高目标。以手工管理模式的临床纸质路径为起点，首先在全国 一线城市核心公立医院和部分民营医院试点，试点目标是全行业推广应用。 第三，承载医改核心使命。体现医院“公益性”，行使政府监管权，建立医 院“路径授权”管理机制，透视、解析和调解诊疗环节的“社会矛盾”。 第四，标准化管理。“试点病种路径模版”来自国家临床智库，经过实验室 研究和临床中试研究，经过目标医院广泛循证研究，有统一的文件格式和数 据结构，嵌入与国际接轨的指标测量评价节点，同时有数据接口最小化和分 析功能最大化的集成设计，支持计算机辅助管理、数据挖掘和商业智能应用 研究。 第五，前瞻性部署。医院临床路径管理平台将在条件成熟时，逐步纳入《国 家医疗质量监测平台》体系，成为区域医疗信息化管理和区域医疗信息系统 整体规划的焦点。
质量遗传技术-仿生学原理
路径管理有两条控制线：成本驱动[美]和质量驱动[中]。 路径授权的目的是：通过节点要素标准化保证质量安全！ 中国式临床路径：是要构建质量防线（成本控制只是必然的副作用）。
临床路径：三大功能
纠正流程缺陷 克服协作障碍 工作自动化 缩短住院日
降低 成本
诊疗标准规范 减少缺陷失误 减少不当操作 控制错误成本
临床路径的本质
许多人都把“临床路径管理”误解为一种“诊 疗计划管理”，其实“临床路径管理”的本质 不是“计划管理”，而是“流程管理”；更确 切的讲是以顾客为导向的“流程质量管理”。 临床路径的设计，形式上是在设计诊疗方案， 实际上是在设计质量底线，“在什么时间，完 成什么工作，完成到什么程度”？回答问题的 底线就是根据患者利益能够接受的质量结果和 专家集体共识 关键路径授权 诊疗变异监测 整体水平提高
临床路径培训完整PPT课件
3、科室临床路径实施小组应履行以下职责：
根据本科室的实际情况进行调整和改进，对试点疾 病的质量、费用及成本进行评估，总结影响试点疾病质 量控制的问题，负责收集资料、提出修改文本建议、统 计上报。对领导小组的反馈意见及时落实、采取措施， 持续改进。
精选课件
10
4、各级人员职责：
科室个案管理员履行以下职责：
精选课件
35
七、实施临床路径的难点分析及对策
推进临床路径开展的对策： （一）加强医院内部管理 （二）构建临床路径信息系统平台 （三）完善评估考核体制 （四）加大对患者、医务人员的宣传力度
精选课件
28
管理
精选课件
29
★如果把治疗的过程比作是一条公路，那 么临床路径不是方向盘，完全控制、限制 了医生治疗的方案，而是像路标一样规定、 指引治疗的方向。
★路边的路牙石就是临床路径的“底线”， 医生可以在公路内行进，但不能越过底线， 除非出现“变异”。
精选课件
30
★“变异”好比公路上出现的“障碍物” ， 医生需要判断处理方式，例如是搬走它还 是从“路牙”绕过去或者是驶离这条公路。 有的障碍很简单，可以直接绕过；有的障 碍需要“搬走”，也就是消除变异；有的 障碍需要从路牙上“绕过”，也就是一定 程度上改变治疗方案；而如果“障碍物” 导致无法通行，需要“驶离公路”，这就 是退出路径。
的结果，其内容更简介、操作性更强，是医疗机
构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重
要手段。
精选课件
3
临床路径的基本概念
指针对某一疾 病建立一套标 准化治疗模式 与治疗程序
是一个有关临 床治疗的综合 模式
以循证医学证 据和指南为指 导来促进治疗 组织和疾病管 理的方法
根据本科室的实际情况进行调整和改进，对试点疾 病的质量、费用及成本进行评估，总结影响试点疾病质 量控制的问题，负责收集资料、提出修改文本建议、统 计上报。对领导小组的反馈意见及时落实、采取措施， 持续改进。
精选课件
10
4、各级人员职责：
科室个案管理员履行以下职责：
精选课件
35
七、实施临床路径的难点分析及对策
推进临床路径开展的对策： （一）加强医院内部管理 （二）构建临床路径信息系统平台 （三）完善评估考核体制 （四）加大对患者、医务人员的宣传力度
精选课件
28
管理
精选课件
29
★如果把治疗的过程比作是一条公路，那 么临床路径不是方向盘，完全控制、限制 了医生治疗的方案，而是像路标一样规定、 指引治疗的方向。
★路边的路牙石就是临床路径的“底线”， 医生可以在公路内行进，但不能越过底线， 除非出现“变异”。
精选课件
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★“变异”好比公路上出现的“障碍物” ， 医生需要判断处理方式，例如是搬走它还 是从“路牙”绕过去或者是驶离这条公路。 有的障碍很简单，可以直接绕过；有的障 碍需要“搬走”，也就是消除变异；有的 障碍需要从路牙上“绕过”，也就是一定 程度上改变治疗方案；而如果“障碍物” 导致无法通行，需要“驶离公路”，这就 是退出路径。
的结果，其内容更简介、操作性更强，是医疗机
构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重
要手段。
精选课件
3
临床路径的基本概念
指针对某一疾 病建立一套标 准化治疗模式 与治疗程序
是一个有关临 床治疗的综合 模式
以循证医学证 据和指南为指 导来促进治疗 组织和疾病管 理的方法
临床路径、单病种管理培训课件完美版PPT
七大病种包括： 下肢静脉曲张、良性前列腺增生--综合外 股骨干骨折—骨一科 腰椎间盘突出症—骨二科 急性阑尾炎—普外二科 腹股沟疝、胆总管结石--普外一科
〔三〕临床路径文本的开发
设计临床路径文本的原那么： 以病人•常为见病中、心多发原病那么: 科学性•参原考卫那生么部推:(荐循文证本医学〕 标准化原那么:〔符合相关制度及诊疗指南〕 程序性• 主原要那诊疗么阶:段〔的日时间程范化围 、时效化〕
主要诊疗阶段的时间范围
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见
标准诊疗 经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施
参与实施路径管理人员均需参加培训与考核合格。
医疗质量↑ 腹股沟疝、胆总管结石--普外一科
肺大疱、支气管肺癌、食管癌外科治疗，下肢静脉曲张、良性前列腺增生
轮状病毒肠炎
儿二科
新生儿高胆红素血症
儿一科
儿童过敏性紫癜
•
主要诊疗阶段的时间范围 神经内二
短暂性脑缺血发作，高血压脑出血，脑梗死
神经内一
腔隙性脑梗死
• 总时肿瘤间科 消化泌尿
胃癌术后辅助化疗 消化性溃疡
综合内科
慢性便秘
老干部科
低血糖症
感染科
丙型肝炎
24科室
30个病种
〔4〕其中外科系统七大临床路径病种要严格按照 卫生部?外科10个病种县医院版临床路径?要求，开 展临床路径工作。
• 临床路径的实施流程图
临床路径的实施
〔一〕临床路径准入的一般标准
1 诊断明确 2 没有严重的并发症 3 能按设计流程完成路径 4 能按预计时间完成路径
〔二〕临床路径退出的一般标准
1
患者出现了严 重的并发症， 需要转入其它 科室实施治疗 的。
〔三〕临床路径文本的开发
设计临床路径文本的原那么： 以病人•常为见病中、心多发原病那么: 科学性•参原考卫那生么部推:(荐循文证本医学〕 标准化原那么:〔符合相关制度及诊疗指南〕 程序性• 主原要那诊疗么阶:段〔的日时间程范化围 、时效化〕
主要诊疗阶段的时间范围
对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见
标准诊疗 经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施
参与实施路径管理人员均需参加培训与考核合格。
医疗质量↑ 腹股沟疝、胆总管结石--普外一科
肺大疱、支气管肺癌、食管癌外科治疗，下肢静脉曲张、良性前列腺增生
轮状病毒肠炎
儿二科
新生儿高胆红素血症
儿一科
儿童过敏性紫癜
•
主要诊疗阶段的时间范围 神经内二
短暂性脑缺血发作，高血压脑出血，脑梗死
神经内一
腔隙性脑梗死
• 总时肿瘤间科 消化泌尿
胃癌术后辅助化疗 消化性溃疡
综合内科
慢性便秘
老干部科
低血糖症
感染科
丙型肝炎
24科室
30个病种
〔4〕其中外科系统七大临床路径病种要严格按照 卫生部?外科10个病种县医院版临床路径?要求，开 展临床路径工作。
• 临床路径的实施流程图
临床路径的实施
〔一〕临床路径准入的一般标准
1 诊断明确 2 没有严重的并发症 3 能按设计流程完成路径 4 能按预计时间完成路径
〔二〕临床路径退出的一般标准
1
患者出现了严 重的并发症， 需要转入其它 科室实施治疗 的。
临床路径与按病种支付ppt课件
1920s 1930s 1940s 1950s
1960 s
DRGs系统的发展
同类型 的病例 比较
不同类 型的病 例比较
多种病 例组合 工具展 现
DRG凸 现在管 理上的 优势
DRG自 美国扩 展至世 界各国
从争论 到开发 到初步 应用
选医生 的难题
病例 组合 思想
风险 调整 思想
病例 组合 工具 开发 热潮
铜川矿务局中心医院
DRGs、临床路径 与按病种收费
质控科：阴建兵 2017年8月24日
新医改是2009年3月17日中 共中央、国务院向社会公 布的关于深化医药卫生体 制改革的意见。《意见》 提出了"有效减轻居民就医 费用负担，切实缓解'看病 难、看病贵'"的近期目标 ，以及"建立健全覆盖城乡 居民的基本医疗卫生制度 ，为群众提供安全、有效 、方便、价廉的医疗卫生 服务"的长远目标。
DRGs家族
北京版 DRGs
DRGs的概念
DRGs (Diagnosis Relatated Groups,DRGs)是 根据国际疾病分类( International Classification of Diseases，ICD) ，将诊断为同一类疾病、采 取类似治疗的疾病，再结合病人年龄、性别、有 无合并症或并发症、出院状况等分组的管理体系。
• 其基本逻辑是：同类型疾病的服务强度和 复杂程度相近，因而被认为成本相近，所 以，付费的额度应该是一致的。这是“按 病例类型分类付费”思想的起源。 19世纪 70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费 ，并陆续被其他国家引进。目前，世界上 超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费 用。
• 1983年起美国政府采用这种制度，对控制 医疗费用增长取得了一定成效。仅前三年 ，65岁以上老人采用此方法就节省了130亿 美元。一些欧洲国家对此产生极大兴趣， 目前在全世界已有43个国家在推广应用。
单病种付费与临床路径二资料讲解PPT文档共31页
单病种付费与临床路径二资料讲解
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —西塞 罗
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —西塞 罗
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
病种付费与临床路径管理策略PPT课件
我国医疗质量现状 （1）医疗质量管理运行机制不够完善 （2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不 科学，考评指标不严格 （3）医疗基础质量和环节质量不够牢固
5
医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的
随意性太强，医疗纠纷增加） 医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考
优点
缺点
管理简单
住院成本不能均匀地分布 按天付费鼓励了长的住院日
备注
这种付费的依 据常常是医院 历史上的成本 除以病人的住 院日数，就是 每天支付的费 用。现在常用 于长期保健医 院和老年护理 院“住院人头 ”的方法。住 院时间越长， 每天费用越低
医疗费用上涨的12%是由第三方的事后付费方式—按服务付费所引起 的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规 范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有 的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病 种预付制以前缩短了1／5到1／4。
卫生费用占国内生产总值的百分比(见表) ：
部分国家和地区
卫生费用占国内生产总值的百分比
16 14 12 10 8 6 4 2 0
1960 1970 1980 1990 1994 1998 2001
Au Can UK US OECD Avg
4
Au 澳大利亚 Can 加拿大 UK 英国 US 美国 OECD 经济合作发 展组织平均
28
我国目前实行按项目收费。 大多数国家转到病例组合与通过总额支付固定资金的组合方 式。付费系统有无数个变种，而且付费方法是混合使用的。
付费方式改革方向已经明确
一般而言，就国家来说，综合支付方式优于单一方式。不同的付费方 式对质量与价格有显著不同的影响，政府和管理人员应加快付费方式的 应用研究，尤其在目前看病难看病贵的大背景下更应高度重视这项工作 。一种特定方式是否理想取决于特定的社会、经济、制度、文化状况及 改革的目的。
按病种付费培训PPT课件
可编辑.
定点医疗机构
应认真履行服务协议，规范医疗服务行为，制定按 病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范 诊疗服务行为，保证医疗服务质量。严格执行卫生部 门制定的病种临床路径和住院流程，合理收治、合理 诊疗、合理收费。
定点医疗机构要将按病种付费参保人员的全部医疗 费用纳入病种结算管理，严格按照标准，录入ICD10 疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传 按病种结算的医药费用明细数据。
可编辑.
异地参保人员不含，离休、二乙 、儿童统筹、自费人员不含
异地医院不计
我市市区参保人员在市区定点医疗机构发生的 按病种治疗的医疗费用，按照病种收费标准， 职工医保20%、居民医保30%的比例，由个人 负担。 个人负担部分计入大病保险、民政救助和退休 人员互助保险，不计统筹基金累计。 应由医保基金支付的部分，由市社保中心与定 点医疗机构按规定进行结算。 按病种治疗的医疗费用按规定计入定点医疗机 构特殊住院费用总额。
可编辑.
举例1
收费规定和待遇享受：王先生在我市市区参加职 工医保，因患甲状腺良性肿瘤在市区某三级医院 住院做了甲状腺全切术，出院结算时按照该病种 的12000元结算标准，自己只要付12000*20% 即2400元就可以了。个人支付的2400元部分还 可以根据相关规定再计算大病保险、民政救助和 退休人员互助保险，而且这些其他补助也在医院 结账时一并结算。
简而言之，就是明确规定某一种疾病该花 多少钱，避免了医疗单位滥用医疗服务项目、 重复项目和分解项目，防止医院小病大治。
可编辑.
《国务院办公厅关于进一 步深化基本医疗保险支付 方式改革的指导意见》 （国办发〔2017〕55号） 2017年起，进一步加强 医保基金预算管理，全面 推行以按病种付费为主的 多元复合式医保支付方式。
定点医疗机构
应认真履行服务协议，规范医疗服务行为，制定按 病种付费运行的内部管理制度，加强考核管理，规范 诊疗服务行为，保证医疗服务质量。严格执行卫生部 门制定的病种临床路径和住院流程，合理收治、合理 诊疗、合理收费。
定点医疗机构要将按病种付费参保人员的全部医疗 费用纳入病种结算管理，严格按照标准，录入ICD10 疾病诊断编码和相应手术操作的收费项目编码，上传 按病种结算的医药费用明细数据。
可编辑.
异地参保人员不含，离休、二乙 、儿童统筹、自费人员不含
异地医院不计
我市市区参保人员在市区定点医疗机构发生的 按病种治疗的医疗费用，按照病种收费标准， 职工医保20%、居民医保30%的比例，由个人 负担。 个人负担部分计入大病保险、民政救助和退休 人员互助保险，不计统筹基金累计。 应由医保基金支付的部分，由市社保中心与定 点医疗机构按规定进行结算。 按病种治疗的医疗费用按规定计入定点医疗机 构特殊住院费用总额。
可编辑.
举例1
收费规定和待遇享受：王先生在我市市区参加职 工医保，因患甲状腺良性肿瘤在市区某三级医院 住院做了甲状腺全切术，出院结算时按照该病种 的12000元结算标准，自己只要付12000*20% 即2400元就可以了。个人支付的2400元部分还 可以根据相关规定再计算大病保险、民政救助和 退休人员互助保险，而且这些其他补助也在医院 结账时一并结算。
简而言之，就是明确规定某一种疾病该花 多少钱，避免了医疗单位滥用医疗服务项目、 重复项目和分解项目，防止医院小病大治。
可编辑.
《国务院办公厅关于进一 步深化基本医疗保险支付 方式改革的指导意见》 （国办发〔2017〕55号） 2017年起，进一步加强 医保基金预算管理，全面 推行以按病种付费为主的 多元复合式医保支付方式。
单病种付费与临床路径二资料讲解31页PPT
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
单病种付费与临床路径二资料讲解
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
ห้องสมุดไป่ตู้
病种与临床路径讲座幻灯片
2010/4/13
全国单病种质量培训班讲稿
4
单病种质量管理起到什么作用？
这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制 是提高医疗技术、进行持续改进的方法 在某种程上反映出医疗质量的变化趋势 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理 性
2010/4/13
全国单病种质量培训班讲稿
5
单病种质量管理起到什么作用？
2010/4/13
全国单病种质量培训班讲稿
14
二十七、单病种质量管理与持续改进
（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重 要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系 不明确的职责，建立部门协调机制。
（二）根据本标准第二部分中所列的六个单病种质量管理 指标不对应临床路径（卫生部发布），制定本院执行文 件，对不执行流程相关临床不医技的人员实施教育培训。
全国单病种质量培训班讲稿 质量与安全管理会
健康指导与教育
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风险因素（既往史）
年龄65岁以上 糖尿病（ DM）和糖尿病幵发 症 冠状动脉搭桥术（ CABG）手 术的历叱 充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺疾病 急性冠脉综合征 终末期肾脏疾病戒透析 肾功能衰竭 风湿性心脏瓣膜病 偏瘫，截瘫，瘫痪 血液病 心律失常
以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，拟 定了四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得 性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞”、二项手术“髋与膝关 节置换术、冠状动脉旁路移植术”的过程质量为主的 评价指标
2010/4/13
全国单病种质量培训班讲稿
3
什么是单病种质量管理？
是以病种为管理单元，是全过程的质 量管理 可以进行纵向（医院内部）横向（医 院之间）比较 运用在诊断、治疗、转归方面具有共 性和某些医疗质量指症具有统计学特 性的指标，用数据进行质量管理评价
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人的利益不合理的使用滥用了 !
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医疗质量现状的原因
缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致 医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽 视或没被执行 缺乏一个以 循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难
以保证，费用控制缺乏依据
医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作
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医疗费用现状：
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医院住院业务收入中，药费收入比例占50%左右，检查治疗费收入比 例占30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供 方医疗费用增长起着主要决定作用。 2019年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降2.3% ， 其中部属医院人均门诊费用上涨0.7%，省、地级市、县级市和县属
卫生部调查数据显示：
第四次全国卫生服务调查的数据显示，我国有38.2％的
居民有病不就医，有21％的人应住院而不住院。卫生部公
布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国有约48.9％
的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。
原因:医疗费用上涨过快、政府投入不足、个人支出比例过
高等导致看不起病、吃不起药。
非医疗技术服务质量
No technology quality
医疗技术服务 • 及时 • 安全 • 有效 • 适宜 • 连贯 医疗质量 Medical quality • 以人为本 • 医德医风 • 服务态度 • 病人合法权利的尊重 • 患者参与、知情同意 • 费用控制
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高水平的技术
传统意义上的医疗质量
病种付费与临床路径管理策略
1
内 容：
医疗质量管理与费用控制现状与挑战
疾病分类与医疗费用支付制度改革 病种付费与临床路径管理策略
2
医疗质量的内涵
指符合标准及规定、满足患者需求的程度。是患者对医疗服务的 期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。
技术质量 technology quality
Au 澳大利亚 Can 加拿大 UK 英国 US 美国 OECD 经济合作发 展组织平均
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医药费用控制是一项相当复 杂的系统工程，因为需要针 对患者、医院和药品等几个 环节采取相应的措施。
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我国医疗费用增长情况
20世纪90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后 为24%，而同期GDP年平均长率为14%和21%，卫生总费用的年平 均增长率明显高于GDP的年平均增长率。 城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长为2019年的 2826.62亿元，增长了6.39倍；城市居民住院费用从1992年的 169.14亿元增长为2019年的1461.94亿元，增长了7.64倍。
（5）医院缺乏有效的成本控制机制 （6）非理性的医疗消费观念 和行为
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我国政府和相关职能部门
积极探索
医疗质量持续改进 控制医疗成本
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利弊比较：按服务项目付费
优点 缺点
1. 通过高投入带来高产出，通过多消耗资 源多产生利润，通过病人多花钱多得利益。 质量管理的动力是被动的，医务人员不关 心医疗服务成本。 2. 无法约束医院的医疗行为，容易造成服 务过度,诱导服务、有偿服务，拿回扣。行 风每况愈下。 3. 当医疗质量不高、发生并发症时，医院 可增加收入（有偿服务，无限资源）。 4. 为了举证倒置和个人利益，无依据检查 、无依据用药泛滥。资源浪费可致药源性 疾病，消耗能源，污染环境。 5.医院缺乏成本控制意识 6刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格 药物、耗材 7以药养医不能改善 8费用控制力度小 9审查工作量大，管理成本较高 10医疗服务价格定价困难
备注
1.患者方便 2.容易操作 3. 保 险 人 、 被 保 险人和医疗服务 提供者关系简单
医院没有直接 的费用控制措 施，这是医疗 费用持续上涨 的根本原因 不取消项目收 费制度，医疗 服务质量很难 提高，医疗费 用仍将大幅增 长，医疗资源 浪费严重的问 题不会得到控 制。
医院均有所下降；人均住院费用上涨3.1% ，部、省属医院人均住院
费用分别下降1.6%、4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨 2.8%、2.9%、1.5% 。
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灾难性卫生支出： 当家庭的整个卫生支出占家庭可支 付能力的比重等于或超过40％，则 认为家庭面临灾难性卫生支出。
灾难性卫生支出不单存在于贫困家 庭，目前出现了灾难性卫生支出由 贫困阶层向富裕阶层转化的趋势。 与此同时，贫困阶层灾难性卫生支 出反倒减少，因为过于高昂的医疗 费用，他们只能放弃治疗。
世界卫生组织:
低收入国家每年2%～7%人口因病致贫。
内 容：
医疗质量管理与费用控制现状与挑战
疾病分类与医疗费用支付制度改革 医院应对单病种质量管理与费用控制的策略
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医保是控制医疗费用上涨的关键！
（1）人口增加以及老龄化 （2）与疾病谱构成的变化 （3）医疗新技术应用 （4）医疗保险制度的缺陷
世界范围内的国家卫生经费急剧上升，尤以医疗费用 更甚，超出国民生产总值和国内生产总值及物价指数 的增长,已经成为影响国家经济发展的沉重负担。 卫生费用占国内生产总值的百分比(见表) ：
部分国家和地区
卫生费用占国内生产总值的百分比
16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 96 0 197 0 198 0 19 90 19 94 19 98 C D A vg
及时的诊断与治疗
温馨舒适的就医环境 良好的医患沟通
高品质的医疗服务
适宜的医疗价格
良好的服务态度 人性化的人文关怀
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我国医疗质量现状
（1）医疗质量管理运行机制不够完善
（2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不
科学，考评指标不严格
（3）医疗基础质量和环节质量不够牢固
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医疗质量管理缺陷
医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的
随意性太强，医疗纠纷增加）
医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考
评指标不严格
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在用药方面，也盲目追求高端、高价药品
(医院利益/个人回扣/学术引导) 如果仅仅要求控制药品比,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因 (高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用)
我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是 5000亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个