2012成都市卫生局医院核心质量检查考核评价标准
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
8
新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
三级综合医院评审标准(卫生部2012年版)
三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
成都市质量检查标准(123级医院共用条款)..
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
【Ｃ】
1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进基本医疗收费管理有成效。
1
8.患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【Ｃ】
1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
1
医疗质量考评标准
医疗质量考核标准
简阳市云龙中心卫生院
二0一二年二月
情况说明
1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部分；
2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚；
3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核；
4、本标准与被考核科室奖金挂钩，按照“每扣 1 分即扣罚科室当月应发绩效的万分之五”的
标准执行，扣罚奖金数的换算方法为：扣罚的奖金数=科室应发奖金总额X扣分值X
0.0005 ；
5、对当月工作成绩突出的科室或考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出；
6、每月 23 日召开医疗质量考核例会，各考核部门通报上一个月的考核情况，会议研究确定
处罚及奖励的科室及部门，由医务科汇总考核结果，计财科执行；
7、以往与此考核标准有冲突的以此标准执行；
8、本标准从 2012年 2月起执行；。
成都市年度医疗质量与安全考核评估标准
成都市年度医疗质量与安全考核评估标准
成都市年度医疗质量与安全考核评估标准
随着医疗技术不断提高，医疗质量和安全已成为人们普遍关注的话题。
为了提高医疗质量和安全水平，成都市制定了年度医疗质量与安全考
核评估标准，下面从以下几个方面具体介绍：
一、服务质量方面的考核标准
1、患者满意度：对医疗服务的整体满意度、医疗技术水平的满意度、
医护人员态度的满意度等多个方面进行评估。
2、医生绩效：医生的专业技能、工作责任心等综合评估。
3、护理质量：护理人员工作态度、管理能力、服务水平等综合评估。
二、安全管理方面的考核标准
1、医疗安全事件报告率：医院发生的各种医疗安全事件，能否及时报告。
2、医疗安全事件处理率：医院发生的各种医疗安全事件，如何进行处理，有效避免类似事件再次发生。
3、医疗安全知识培训情况：医院是否对医护人员进行安全知识培训。
三、质量管理方面的考核标准
1、医院管理质量：医院各项管理措施是否得到落实，是否存在差错纠
正等问题。
2、医疗质量控制：医院是否制定了相应的医疗质量控制措施，是否有
效推行并取得成效。
3、药品和医疗器械管理：医院是否有专门的药品和医疗器械管理部门，是否严格按照相关管理规定操作。
总之，成都市年度医疗质量与安全考核评估标准旨在为广大患者提供
优质的医疗服务，使医疗机构更好地保障患者的安全和健康。
只有通
过不断完善考核标准，优化医疗服务质量，进一步深化医疗改革，才
能让广大人民群众享受更优质的医疗服务。
成都市质量检查标准
5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有信息化预约管理平台。
2．有专人负责预约具体工作。
3．对中长期预约号源有统一管理和协调。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。
2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。
1
62.（二级医院）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
【Ｃ】
1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
7
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。
1
64.将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）。
（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则2012年版33核心条款
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实（★）专人负责。施方案，
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
”，并C【B】符合“编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【B”，并A】符合“定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录ห้องสมุดไป่ตู้设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款
三级综合医院评审标准(卫生部2012年版)
三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
成都市质量检查标准.
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．门诊等候时间缩短，无排长队现象。
2．医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
3．近五年住院天数有降低趋势。
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64.将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）。
第二部分：二、三级医院共用条款
评审标准
评审要点
考评方法
分值
扣分
得分
备注
记录主要扣分原因
一、医院功能定位及公益性（50分）
61.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｃ】
1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1
67.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰
竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）
【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
有卫生部批准的临床重点专科。
2012年度工作考核标准、医技科室检查及评分标准解析
医技科室检查及评分标准市妇幼保健院年度工作考核标准注：上述各项标准：优秀为85分以上；合格70-84分；基本合格60-69分；不合格60分以下。
门（急）诊病历质量评价标准住院病历质量评价标准注：分级标准：甲级病案≥90分；乙级病案75-89分；丙级病案＜75分。
处方质量评价标准医疗安全检查评比细则为了进一步加强医疗质量管理，使诊疗工作安全进行。
根据市卫生局的有关要求，院医疗质量控制小组拟订出医疗安全检查评比细则，具体内容如下：一、科室负责人（护士长）的工作要求及评分科室负责人（护士长）必须积极支持院务会和党支部的工作，带领科室成员自觉遵守劳动纪律，遵守医疗法律、法规、诊疗规程和技术操作规范，完成医院下达的各项任务及指标。
1、每月举行一次医疗质理分析会，每季度有小结，年终有总结。
10分少一次扣2分2、经济指标20分按完成的百分比计分3、相关工作任务10分一项未完成扣2分4、无医疗事故发生20分发生一例医疗事故不评分5、医疗文书管理规范，符合医疗质量管理标准10分看住院病历、门诊病历和处方6、有科研项目或发表论文5分没有不评分7、科室成员团结协作、工作良好5分（民主测评）8、堵绝接受病人或家属的“红包”和物品的现象5分发生此现象不评分9、组织业务和思想道德学习，每月不少于一次5分（看科室记录）10、该科在上级检查中成绩优秀5分11、对科室优良和不良行为记载详细且给予表扬和批评5分（看科室记录）二、临床科室检查及评分（一）日常工作情况10分1、服从科室安排、团结同事，遵守劳动纪律2分违犯一次扣0.5分2、遵循医疗法律、法规，遵循院规章制度，遵守诊疗规章及技术操作规范3分（看操作）违规一次扣0.5分3、明确职责，做好各自的工作3分一项未做好扣0.5分（参照各类人员工作职责）4、积极参加学习，参与科研或发表论文2分（二）工作认真负责，无医疗事故或医疗纠纷发生30分发生医疗事故且负主要责任扣30分，负次要责任扣15分发生医疗纠纷且负主要责任扣20分，负次要责任扣10分（三）病历文书规范，归档及时30分住院部抽每人病历5份，计算平均分门诊：挂号与病历相符15分处方15分具体见医疗病历质量评价标准（四）三基考核20分（五）医风医德10分见医风医德评比标准三、检查结果的评价优秀85分以上（包括85分）合格70-84分基本合格60-69分不合格60分以下工作优秀的给予奖励，不合格的停岗学习，直到合格为止，各科对照检查的情况，对存在的问题迅速整改，使各项工作得到完善。
成都市医疗服务与质量评价标准
成都市医疗服务与质量评价标准《成都市医疗服务与质量考核评价标准》说明：本标准评价判定原则为：先查"C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达6分（80%以上），方可进入“B”评价，“B”达0.5分（50%），方可进入““A”评价。
评审标准评审要点考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因一、医院服务（40分）1、（2．2．1．1）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
【Ｃ】1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
门诊楼分层挂号收费，标识清楚，有导诊指示线路图。
2．有门诊管理制度并落实。
3、门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。
4．有缩短患者等候时间的措施。
5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
6.医院有预约诊疗服务平台和服务措施，7.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。
1.查现场、查资料、查登记、走访病人。
2.每款按均值扣分。
7【B】1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
每款按均值扣分。
1- 2 -2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3.切实落实急危重症患者优先处置制度。
【Ａ】门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
每款按均值扣分。
22、（2．8．1．1）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
【Ｃ】1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
2．有医院就诊指南。
3．有医院建筑平面图。
4．有清晰、易懂的医院服务标识。
5．有说明患者权利的图文介绍资料。
6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。
7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。
医疗质量考核评分标准
医疗质量考核评分标准医疗质量考核评分标准是医疗机构和医务人员绩效考核的重要依据，也是保障患者权益、提高医疗服务质量的重要手段。
医疗质量考核评分标准的制定对于规范医疗行为、提高医疗服务水平、推动医改进步具有重要意义。
下面将从医疗质量考核评分标准的制定背景、内容要点和实施建议等方面进行阐述。
一、医疗质量考核评分标准的制定背景。
随着医疗卫生事业的不断发展，人们对医疗服务质量的要求也越来越高。
而医疗质量考核评分标准的制定，正是为了更好地监督和评估医疗机构和医务人员的绩效，提高医疗服务质量，保障患者权益。
同时，医疗质量考核评分标准的制定也有利于促进医疗机构内部管理的规范化和科学化，提高医务人员的责任感和使命感，推动医疗改革不断向前发展。
二、医疗质量考核评分标准的内容要点。
1. 医疗安全。
医疗安全是医疗质量的基础，医疗机构和医务人员必须严格遵守医疗操作规范，确保患者手术安全、药品安全、医疗器械安全等方面的工作。
2. 医疗效果。
医疗效果是评价医疗质量的重要指标，医疗机构和医务人员应当根据患者的病情和需求，提供科学、合理、有效的治疗方案，确保患者的治疗效果达到预期目标。
3. 医疗服务态度。
医疗服务态度直接关系到患者的就医体验，医务人员应当以亲和、细致、耐心的态度对待患者，提供优质的医疗服务，满足患者的需求。
4. 医疗费用。
医疗费用的透明度和公平性是医疗质量考核评分标准的重要内容，医疗机构应当合理制定医疗收费标准，杜绝“以药补医”、“以检补医”等不合理收费现象，保障患者的合法权益。
5. 医疗管理。
医疗管理是医疗机构内部管理的重要环节，医疗机构应当建立健全的管理制度，加强对医务人员的管理和培训，提高医疗服务的整体水平。
三、医疗质量考核评分标准的实施建议。
1. 加强医疗质量考核评分标准的宣传和培训，提高医务人员的质量意识和服务水平。
2. 完善医疗质量考核评分标准的监督和评估机制，建立健全的医疗质量考核评分标准执行和监督体系。
四川省综合医院评审标准医疗核心制度
四川省综合医院评审标准（2011版）医疗质量和医疗安全核心制度1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、分级护理制度4、疑难病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、手术分级制度9、术前讨论制度10、查对制度11、病历书写规范与管理制度12、交接班制度13、手术安全核查制度一、首诊负责制度一、首诊科室指病人就诊的第一个接诊科室，该科室的当班接诊医师即为首诊医师。
首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，对病人进行施救。
二、首诊医师诊查病人后，认为确系他科疾病，仍应进行必要的紧急处理，可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。
若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。
三、凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接受科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。
四、经会诊确定为他科病人后，首诊医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向接受科室医师在床旁交接病人。
五、病人如确需住院，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。
六、若病人因特殊情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科或医院医疗值班室。
二、三级医师查房制度一、三级医师由主任医师、主治医师、住院医师组成。
科主任有权根据院内有关规定，对科室内医师进行治疗分组。
二、查房的次数及参加人员三、住院医师对直接管理的病人每日至少查房2次；四、主治医师查房每日1次；五、主任医师查房每周1—2次；六、科主任查房每周1次；七、对重危患者、手术后患者，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查病人；八、科主任、主任医师或主治医师查房时，应有住院医师、进修医师、实习医师和有关人员参加。
(医疗质量及标准)医疗质量检查标准(定稿)
成都市卫生局医院核心质量检查考核评价标准
（2012年）
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为此，成都市卫生局根据《卫生部综合医院评审实施细则》(二、三级)及《卫生部“三好一满意”活动方案》，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，结合我市实际，适当调整制定了《2012年成都市医院核心质量检查考核标准》。
本标准适用于我市二级及以上各级各类医疗机构。
本检查考核指标共100个（含核心指标30个），总分为1000分，计分采取现场考核评价的方式进行。
评价判定原则为：先查"C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达6分（80%以上），方可进入“B”评价，“B”达0.5分（50%），方可进入““A”评价。
《成都市医院核心质量检查考核标准》如下。
《成都市卫生局医院核心质量考核评价标准》
说明：本标准评价判定原则为：先查"C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达6分（80%以上），方可进入“B”评价，“B”达0.5分（50%），方可进入““A”评价。
成都市医疗服务质量检查标准(院感)
成都市医疗服务质量检查标准（院感部分)2014版一、检查方法：听取汇报、现场查看、查阅资料、现场访谈、模拟演练、个案追踪二、标准解读：（一)本标准共分为三部分三级医院共120条，总分1200分。
1、第一部分60条-—为各级各类医疗机构共同条款；2、第二部分40条-——为二、三级医院（包括暂未评定医院等级，但医疗收费参照二级医院收费的医院）共用条款；3、第三部分20条———为三级医院适用条款。
（二）评价判定原则：本标准每条分值为10分，其项下分为：C、B、A 三档，各档分值分别为7分、2分、1分,评价时先查C档，达到5.6分以上进入B档评价,达到1分以上进入A档评价.（三）标准分值分配：第一部分一、二、三级医院适用 600分第一章坚持医院公益性（30分）；第二章医院服务 (70分）；第三章患者安全 (80分）；第四章医疗质量安全管理与持续改进 (290分）；第五章护理管理与质量持续改进（60分);(常规、核心制度、岗位职责、整体护理、仪器设备管理、护理不良事件、危重患者）第六章医院管理（70分)；第二部分二三级医院适用第一章医院功能定位及公益性（50分）第二章医院服务（70分）第三章患者安全（0分)第四章医疗质量安全管理与持续改进(260分）第五章护理质量管理（40分）-—管理组织、优质护理、手术室、新生儿科第六章医院管理（30分）第三部分:三级医院适用条款第一章坚持医院公益性（30分）第二章医院服务(0分)第三章患者安全（0分）第四章医疗质量管理与持续改进(150分）第五章护理管理与质量持续改进(0分）第六章医院管理（20分)三、其他事项:（一）完成《成都市医疗服务与质量评价标准抽查项目》统计表；（二)抽查受检单位病案10—30份；（三）针对受检单位存在的问题及亮点形成书面报告。
成都市医疗服务与质量评价标准
成都市医疗服务与质量评价标准引言成都市作为四川省的省会城市，拥有发达的医疗卫生系统和优质的医疗资源。
为了提高医疗服务的质量，保障患者的权益，成都市制定了医疗服务与质量评价标准。
本文将介绍成都市医疗服务与质量评价标准的相关内容，包括其背景、目标、内容和实施措施等。
背景医疗服务与质量评价是医疗行业的重要组成部分。
在医疗服务中，优质的服务能够提高患者的满意度，同时也能够加强医院的声誉。
为了规范成都市医疗服务行为，保障患者的权益，成都市制定了医疗服务与质量评价标准。
目标成都市医疗服务与质量评价标准的目标是： - 提高医疗服务质量 - 保障患者的权益 - 规范医疗服务行为 - 建立医院与患者的信任关系内容成都市医疗服务与质量评价标准的内容包括以下几个方面：1. 服务态度•医护人员应友善、耐心地对待患者•提供及时、准确的信息咨询和解答•尊重患者的隐私和个人权益2. 服务流程•医院应建立流程规范，确保患者能够顺利进行就诊和治疗•减少患者等待时间，提高服务效率3. 诊疗质量•医院应具备合格的医疗设备和技术条件•医护人员应具备专业知识和技能，能够提供高质量的诊疗服务•合理使用药品和医疗器械，避免过度诊疗4. 患者权益保护•医院应严格执行患者知情同意制度•尊重患者的选择权，充分尊重患者的意愿•针对患者的投诉和意见，及时进行处理和回应5. 医疗安全•医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程的安全性•加强医院的感染控制，确保患者的安全•对医疗事故进行报告和处置，保护患者的权益实施措施为了有效实施成都市医疗服务与质量评价标准，以下措施可以被采取：1.检查和监督：相关部门可以定期对医院进行检查和监督，确保其符合标准要求。
2.培训和考核：对医院工作人员进行相关培训，提高其服务意识和专业水平。
同时，对医院的医疗服务进行定期考核。
3.建立投诉渠道：建立患者投诉渠道，让患者能够方便地提出投诉和建议。
对接收到的投诉进行及时处理和回应。
医疗核心制度及技术操作评分标准
医疗核心制度及技术操作评分标准引言医疗核心制度及技术操作评分标准被广泛应用于医疗机构和医疗人员的评价和管理中。
通过对医疗机构的核心制度和技术操作进行评分，可以评估其质量水平和安全性，为患者提供更好的医疗服务。
本文将介绍医疗核心制度及技术操作评分的基本原则和标准。
医疗核心制度评分标准医疗核心制度评分标准主要用于评价医疗机构的组织管理和基础设施建设是否符合规范要求，以及是否满足患者的需求。
以下是一些常见的医疗核心制度评分标准：1.管理制度：医疗机构应建立完善的管理制度，包括人事制度、财务制度、事故处理制度等。
评分标准可根据制度的完备程度、执行情况和改进措施等进行评价。
2.安全管理：医疗机构应建立安全管理制度，保障患者和医护人员的安全。
评分标准可包括医疗设备管理、药品管理、感染控制等方面的内容。
3.医疗质量管理：医疗机构应建立完善的质量管理体系，包括医疗过程的规范、医疗事件的报告和分析等。
评分标准可根据医疗质量管理的落实情况和改进效果进行评价。
4.人员培训和绩效考核：医疗机构应加强医护人员的培训和绩效考核，提高他们的专业素质和工作能力。
评分标准可根据培训计划的完备程度、培训效果和绩效考核结果等进行评价。
技术操作评分标准技术操作评分标准主要用于评价医疗人员在临床操作中是否符合规范要求，以及技术操作的安全性和效果。
以下是一些常见的技术操作评分标准：1.手术操作：手术是医疗工作中的重要环节，医疗人员应具备扎实的手术技术。
评分标准可根据手术操作的规范程度、手术时间和手术效果等进行评价。
2.医疗诊断：医疗人员应具备准确的诊断能力，能够根据患者的症状和检查结果做出准确的诊断。
评分标准可根据诊断正确率和准确度进行评价。
3.患者护理：医疗人员应关注患者的生理和心理需求，提供全面的护理服务。
评分标准可包括患者护理的规范程度、护理操作的安全性和护理效果等方面。
4.医疗监护：医疗人员应熟悉各类监护设备的使用，能够准确监测患者生命体征的变化。
【VIP专享】成都市医疗服务与质量评价标准
说明：本标准评价判定原则为：先查"C"(即最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款)，“C”达 6 分（80%以上）， 方可进入“B”评价，“B”达 0.5 分（50%），方可进入““A”评价。
评审标准
门诊布局结构， 1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
引
导、咨询服务。
服务流程。
2．有医院就诊指南。
-2-
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2征.通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1和.通过学理解的蛔1虫.过观适1、察于程3观阅 六蛔寄.内列 察读 、虫生出 蚯材 让标容生常 蚓3根料 学本教活.见 身了 据： 生，师的2的 体解 、 问巩鸟 总看活形作线 的蛔 用 题固类 结雌动态业形虫 手 自练与 本雄学、三：动 状对 摸 学习人 节蛔生结4、、收物 和人 一 后同类 课虫活构请一 蚯集并 颜体 摸 回步关 重的动、学、 蚓鸟归 色的 蚯 答学系 点形教生生让 在类纳 。危 蚓 问习从 并状学理列学 平的线 蚯害 的 题四线人 归、意特出四生 面形 蚓以 体、形类 纳大图点常、五观 玻存动 的及 表鸟请动文 本小引以见引、察 璃现物 身预 ，类 3学物明 节有言及的、导巩蚯 上状的 体防 是之生和历 课什根蚯环怎学固蚓 和，主 是感 干所列环史 学么据蚓节二样生练引 牛鸟要 否染 燥以举节揭 到不上适动、区回习导 皮类特 分的 还分蚯动晓 的同节于物让分答。学 纸减征 节方 是布蚓物起 一，课穴并学蚯课生 上少。 ?法 湿广的教， 些体所居归在生蚓前回 运的4； 润泛益学鸟色生纳.靠物完的问答 动原蛔4的，处目类 习和活环近.在成前题蚯 的因虫了 ？以。标就 生体的节身其实端并蚓 快及寄解 触上知同 物表内特动体结验和总的 慢我生利蚯 摸适识人 学有容点物前构并后结生 一国在用蚓 蚯于与类 的什，的端中思端线活 样的人问的 蚓飞技有 基么引进主的的考?形环 吗十体题生行能着 本特出要几变以动境 ？大，活 节的1密 方征本“特节化下物.并 为珍会让习 近形理切 法。课生征有以问的引 什稀小学性 腹态解的 。2课物。什游题主.出 么鸟起结生和 面结蛔关观题体么戏：要蚯 ？类哪利明适 处构虫系察：的特的特蚓等些用确于 ，特适。蛔章形殊形征这资疾板，穴 是点于可虫我态结式。种料病书生居 光是寄的们结构，五典，？小物生 滑重生鸟内学构，学、型以5结的活 还要生类部习与.其习巩的爱如鸟结的 是原活生结了功颜消固线鸟何类构形 粗因的存构腔能色化练形护预适特态 糙之结的，肠相是系习动鸟防于点、 ？一构现你动适否统。物为蛔飞都结。和状认物应与的。主虫行是构课生却为和”其结题病的与、本理不蛔扁的他构以？特环生8特乐虫形观部特8小三征境理页点观的动位点组、梳相等这；，哪物教相，为引理适方些2鸟，育同师.单导知应面鸟掌类结了；？生位学识的你握日构解2互.办生。特认线益特了通动手观征识形减点它过，抄察；吗动少是们理生报蛔5？物，与的解.参一虫了它和有寄主蛔与份结解们环些生要虫其。构蚯都节已生特对中爱。蚓会动经活征人培鸟与飞物灭相。类养护人吗的绝适这造兴鸟类？主或应节成趣的的为要濒的课情关什特临？就危感系么征灭来害教；？；绝学，育，习使。我比学们它生可们理以更解做高养些等成什的良么两好。类卫动生物习。惯根的据重学要生意回义答；的3.情通况过，了给解��
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成都市卫生局医院核心质量检查考核评价标准（2012年）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，为此，我局根据《成都市深化医药卫生体制改革总体方案》（成委发【2009】30号）、《卫生部三级综合医院评审实施细则》及《卫生部“三好一满意”活动方案》，结合我市实际，制定了《2012年成都市医院核心质量检查考核标准》。
本标准适用于我市二级以上各级各类医疗机构。
本检查考核指标共100个（含核心指标29个），总分为1000分，计分采取现场考核评价的方式进行。
《成都市医院核心质量检查考核标准》如下。
一、评分说明c达到6分以上（80%）方可进行B\A档评价。
这样既符合卫生部标准精神，又可拉开医院档次。
二、建议现场重点检查以下疾病临床路径管理执行情况（7个）1、内科：*社区获得性肺炎、*上消化道出血、心梗介入治疗（备选）脑出血（备选）2、外科：*胆囊结石合并急性胆囊炎、*股骨干骨折、肾结石（备选）、腰椎间盘突出症（备选）3、妇产科：*子宫平滑肌瘤、*计划性剖宫产、卵巢良性肿瘤（备选）、自然临产阴道分娩（备）4、儿科：*支气管肺炎、新生儿呼吸窘迫综合症（备选）、急性化脓性阑尾炎（备选）、5、传染科由传染病医院提供6、精神科由精神病医院提供7、中医由中医医院提供8、妇幼由妇幼医院提供《成都市卫生局医院核心质量考核评价标准》评审标准评审要点、考评方法分值扣分得分备注记录主要扣分原因一、医院服务1、（2．2．1．1）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
【Ｃ】1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
2．有门诊管理制度并落实。
3．有缩短患者等候时间的措施。
4．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
5.医院有预约诊疗服务平台和服务措施，6.医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。
1.查现场、查资料、查登记、走访病人。
2.每款按均值扣分。
7【Ｂ】1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3．切实落实急危重症患者优先处置制度。
每款按均值扣分。
1【Ａ】门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
每款按均值扣分。
22、（2．8．1．1）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
【Ｃ】1．有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。
2．有医院就诊指南。
3．有医院建筑平面图。
4．有清晰、易懂的医院服务标识。
1、查现场，2、缺一扣0.5最多不超过7分。
75．有说明患者权利的图文介绍资料。
6．有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。
7．有为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。
8．有提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。
9．有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。
10．有适宜的供患者停放车辆的区域。
11．有通畅无障碍的救护车通道。
12．有电梯服务管理人员。
13．有预防意外事件的措施与警示标识。
14．医院工作人员佩带标识规范，易于患者识别。
【Ｂ】每款按均值扣分。
11．实行“首问负责制”。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】持续改进有成效。
每款按均值扣分。
23、（2．6．1．1）患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员（★）【Ｃ】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2．医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3．医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
4. 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。
1.走访住院病人，查死亡、输血、麻醉、手术、有创检查、有创治疗病历共五份，了解知情同意书及授权委托书完成情况。
2.第1-3款各1分，第4款为4分，且一份不合格扣一分。
7【Ｂ】1．患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
每款按均值扣分。
1 【Ａ】持续改进有成效。
每款按均值扣分。
24、（2．7．1．1）妥善处理医疗纠纷。
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及【Ｃ】1．有专门部门统一受理、处理投诉，有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
2．有有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
3．有法律顾问、律师提供相关法律支持。
1.查院办、医务科的制度、流程、接待登记、谈话记录、年度报表、专案、专卷，律师聘书，发言人制度，医院监控资料及医院投诉、纠纷接待场所的设施、设备。
7时处理并答复投诉人。
（★）4. 公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。
2.按每款均值扣分【Ｂ】1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3. 建立健全投诉档案，包括书面、音像等档案资料。
4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
每款按均值扣分。
1【Ａ】1．建立发言人制度。
2.持续改进有成效。
每款按均值扣分。
2二、患者安全5、（3．1．2．1）①在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）②使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生【Ｃ】①1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【Ｃ】②1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、Ｒ1.查现场、查相关资料，受检对象10人（外科4人、ICU2人、妇产科2人、新生儿2人。
2. 【Ｃ】①2分【Ｃ】②2分【Ｃ】③3分并每款按均值扣分。
7儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
③有手术部位识别标示相关制度与流程。
ＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
【Ｃ】③1．有手术部位识别标示相关制度与流程。
2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。
3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。
【Ｂ】①1．各科室严格执行查对制度。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有【Ｂ】①0.3分【Ｂ】②0.5分【Ｂ】③0.2分1改进措施。
【Ｂ】②1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ｂ】③职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】①查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
【Ａ】②1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。
【Ａ】①0.5分【Ａ】②0.5分【Ａ】③1分22．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。
【Ａ】③涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。
6、（3．3．3．1）有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2．实施“三步安全核查”，并正确记录。
第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、1.查现场、查病历五份，重点是手术科室、麻醉科室及护理人员手术安全核查执行情况及表格填写情况。
2.每款按均值扣分7年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
4．手术安全核查项目填写完整。
【Ｂ】每款按均值扣分。
1 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】手术核查、手术风险评估执行率100%。
每款按均值扣分。
27、（3．6．1．1）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
【Ｃ】1．有临床危急值报告制度与工作流程。
2．医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3．相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
4．医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
1.查药、检、病理、影像各科的制度、流程、登记及处理情况。
2.每款按均值扣分。
7 【Ｂ】 11.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
2、信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。
每款按均值扣分。
【Ａ】1.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
2.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。