医疗质量安全管理方案风险防范专项整顿督查表.doc
医疗质量、安全管理持续改进督查表
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
医疗质量督导检查表格
医疗质量督导检查表遵义医学院隶属口腔医院住院部医疗质量督查及连续改进项分得内容值评分标准目分管理质量20分1、质控流程及目标，缺 1 次学习记各项管 理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于 2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。
时进行 1份扣 1分，交接班本每10未完成 1 次扣0.5 分。
未准时完成每个月的质控小组会议记录扣 1 分。
未完成每个月的质控登记记录 1i 扣1 分3、及时传达贯彻上级分工不明确扣 2的各项会议精神，配5分，无故缺席业合业务主管部门的各务主管部门安项工作。
排的活动 1人 1次扣 1分4、平均住院日≦ 12 5每多 1天扣 2分1、运行病历整体谈论抽 5份病历，110份乙级病历扣 2分，1 份丙级病历扣 5分。
2、归档病历整体谈论 1 份乙级病历扣15 2 分，1 份丙级医病历扣 5 分。
疗3、抗菌药物使用情况查 5 份抗菌药质5物使用病历， 1量份不吻合规范60扣 1 分分4、手卫生及院感院感检查谈论10折算5、手术分级管理执行查 5 分手术记情况及高风险手术按录，未按分级制10度落实，每份扣程序执行情况2 分6、有效投诉发生率， 10 1 次投诉扣 2学习与培养10分及医疗差错事故发分，1 次医疗事生。
故扣 2分。
“三基”培训与考试每季度最少有 1次“三基”理论培训或技术培5训，1 年内最少有一次“三基”核查，缺 1 次扣1 分，本季度内五不得分“三生”培养“三生”对带教5科室评分满病人满意度5意病案室病历上交满意度度510分年度季度科室得分遵义医学院隶属口腔医院门诊部医疗质量督查及连续改进项分得内容评分标准目值分1、质控流程及目标，缺 1次学习记各项管理制度齐全，录扣 1 分，每个月能积极睁开质控工作少于2 次疑难并有记录，各种记录病谈论扣 1 分，本齐全并及时记录工死亡谈论未按作情况。
时进行 1份扣 1管10理分。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表【范本模板】
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规,规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习,掌握情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理用Leabharlann 药肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况,抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％,骨科≤20％，头科≤30％,妇科≤15%
特殊药品管理,用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
医疗质量、安全管理持续改进督查表
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进督查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权,尊重民族习惯和宗教信仰的情况.
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视,是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况.
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60％
肿内药占比≤63％,心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%,妇科≤15%
特殊药品管理,用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
医疗质量、安全管理持续改进督查表
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
4、医疗质量安全管理-3-f督导检查表
并进行总结分析，提出改进意见与 措施。
感染 4.9.2.3执行首诊负责制，及时报告 性疾 九 4 病管 疫情协助有关部门控制传染病。 理
4.17.3.1医学影像诊断报告及时、 规范，有审核制度与流程。影像报 告由具备资质的医学影像诊断专业 医学 医师出具。有提供影像报告时限要 影像 求。每份报告书有精确的报告时 管理 十七 16 与持 间，普通报告精确到“时”，急诊 续改 报告精确到“分”。诊断报断报告质量进行检 查，总结分析，落实改进措施。
临床 2 情况，科室将临床路径与单病种质 路径 量管理工作纳入质量管理内容。 与单 病种 四 质量 4.4.3.1建立临床路经与单病种信息 管理 管理平台定期召开联席会议，临床 与持 续改 3 科室、医技科室、药剂科及时收集 进 、记录实施中存在的问题与缺陷，
医 疗 质 量 安 全 管 理 与 持 续 改 进
医疗质量安全管理与持续改进督导检查表(医技管理)
板块 项 目 条 款 标 准 4.1.3.1履行本领域质量与安全管理 检查结果（存在的问题）
医疗 职责及各部门间的质量管理协调,运 质量 一 1 用质量与安全指标、风险数据、重 管理 大质量缺陷等资料对质量与安全工 组织
作实施监控，有相应措施。
4.4.1.1开展临床路径、单病种管理
科室： 科室负责人签字：
时间： 医务科签字：
年
月
日
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
接受督查科室：内分泌科 督查日期：202X 年 X月 XX日
督
查
反
馈
检
查
内
容
1.临床危急值管理制度 2.疑难危重病例管理 3.死亡病例讨论制度 4.医疗质量与安全管理持技术和新项目准入、首诊负责制度、值班和交接班制度、手术安全核查与风险评估、临床用血管理、会诊管理制度、围手术期管理、传染病管理、有创操作管理、术前讨论制度、手术分级管理制度） 5.合理诊疗
督查人员：XX 202X 年 X月XX日
原
因
分
析
被督查科室负责人：年 月 日
整
改
措
施
被督查科室负责人：年 月 日
部
门
确
认
督查部门意见：
签名： （盖部门章）年 月 日
持续
改进
成效
成效：
督查部门：医疗管理科督查人员：年 月 日
注：请于接收反馈表之日起5个工作日内完成整改并交回医务部，科室存留复印件。
存
在
问
题
1、输血管理：00337432,05.21输血后效果评估：患者输注去白细胞红细胞2U写成5U，数据有误。00333636,04.23输血后无效果评价。
2、危重患者抢救制度：00333096、00338566，参与抢救最高职称医师未签名。
3、诊疗规范：00334831、00333998，患者无肝胆相关疾病，入院检查无指征开A1检查项目（5'-核苷酸、a-L-岩藻糖苷酶）
医疗质量与安全督导检查表
医疗质量与安全督导检查表
科室确认：
督导员：
时间：
年 月日
检查项目
检查结果
1、医疗技术管 理
①医疗技术管理制度； ②医疗技术分类管理； ③本科室二三类医疗技术
2、医疗风险与 损害控制管理
①风险处置与损害处置预 案； ②现场提问；
3、高风险技术 操作授权制度及 新技术准入
①授权制度与审批程序； ②现场提问； ③本科室高风险授权项 目；
4、临床路径质 量管理
①本科室临床路径病种； ②现场提问。 ③路径执行情况；
5、临床路径检 测指标
①指标检测项目； ②现场提问； ③检测指标定期分析、评 价与持续改进；
6、单病种质量 管理
Hale Waihona Puke ①本科室病种； ②现场提问； ③单病种管理情况；
7、单病种检测 指标
①指标检测项目； ②现场提问； ③检测指标定期分析、评 价与持续改进
医疗质量安全管理与持续改进-督导检查表
安
控制监督要有记录分析。
全
管
理
与
持
疗
质
量
安
全
4.5.4.1严格执行院内外会诊制度，有医师外出会诊符合管理制度与
管
20 流程，对重症与疑难患者实施多科联合会诊，会诊记录书写符合标准
理
。
与
持
4.5.5.1医院对患者的出院指导及随访有明确的制度与要求，经治医
续
21 师根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导、生
4.5.6.2科室有明确的质量与安全指标（住院疾病的总例数、死亡例
数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；
24
单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指 标），科室定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗
医
服务能力与质量评价，有针对性的改进措施。持续改进的效果。各项
4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。进行有创检查前，向患者
16
充分说明，征得患者同意并签字认可。对重要的检查、诊断阳性与阴 性结果的分析与评价意见应记录在病程中。科室有大型设备检查阳性
率的定期分析和评价资料
4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。有肠道外营养疗法的规范 17 或指南，按处方配置肠道外营养注射剂，符合注射剂配置GMP规范要
要的信息支持。超常规、超剂量、新用途的用药方案履行知情告知。
*4.8.2.1有各项规章制度、岗位职责和技术规范、操作规程。有重症
医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。对入住重症医
临床路
径与单
四
病种质 量管理
与持续
改进
4.3.4.1开展临床科研项目符合法律、法规和医学伦理，严格审批， 10 尊重患者知情选择权，相关人员知晓管理制度与审批程序管理的要求
医疗质量安全管理风险防范专项整顿督查表
是否已细化新技术和新项目准入是/否是否已培训考核新技术和新项目准入制度:是/否是否已实行新技术和新项目准入是/否
危急值报告制度
是否已细化危急值报告是/否是否已培训考核危急值报告是/否是否已实行危急值报告制度:是/否
病历管理制度
是否已细化病历管理制度:是/否是否已培训考核病历管理是/否是否已实行病历管理是/否
不良事件采集情况
是否有采集不良事件：是/否
18项医疗质量安全核心制度细化和落实情况
首诊负责制度
是否已细化首诊负责是/否是否已培训考核首诊负责制度:是/否是否已实行首诊负责是/否
三级查房制度
是否已细化三级查房是/否是否已培训考核三级查房是/否
是否已实行三级查房制度:是/否
会诊制度
是否已细化会诊是/否是否已培训考核会诊制度:是/否是否已实行会诊是/否
急危重患者抢救制度
是否已细化急危重患者抢救
是否已培训考核急危重患者抢救是/否是否已实行急危重患者抢救是/否
术前讨论制度
是否已细化术前讨论制度:是/否
是否已培训考核术前讨论是/否是否已实行术前讨论是/否
死亡病例讨论制度
是否已细化死亡病例讨论制度:是/否是否已培训考核死亡病例讨论制度:是/否是否已实行死亡病例讨论制度:是/否
花都区医疗质量医疗安全管理和风险防范专项督查表
受检单位：
医疗安全管理组织架构情况
建立院科两级责任制情况
是否已建立院科两级责任制:是/否
建立医疗安全相关组织架构和文件制度建立情况
是否已建立医疗安全相关组织架构：是/否
制度建设落实情况
医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告情况
相关制度建立情况
是否已建立相关是/否
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
Байду номын сангаас突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
内科十六种疾病、外科9类手术监测
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良பைடு நூலகம்应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
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花都区医疗质量医疗安全管理和风险防范
专项督查表
受检单位：
医疗安全管理组织架构情况
建立院科两级责任制
是否已建立院科两级责任制：是/否
情况
建立医疗安全相关组
织架构和文件制度建是否已建立医疗安全相关组织架构：是 /否立情
况
制度建设落实情况
医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告情
况
18项医疗质量安全核心制度细化和落实情况相关制度建立情
是否已建立相关制度：是 /否
况
不良事件采集情
是否有采集不良事件：是 /否
况
是否已细化首诊负责制度：是 /否
首诊负责制度是否已培训考核首诊负责制度：是/否
是否已实行首诊负责制度：是 /否
是否已细化三级查房制度：是 /否
三级查房制度是否已培训考核三级查房制度：是/否
是否已实行三级查房制度：是 /否
是否已细化会诊制度：是 /否
会诊制度是否已培训考核会诊制度：是 /否
是否已实行会诊制度：是 /否
是否已细化分级护理制度：是 /否
分级护理制度是否已培训考核护理制度：是 /否
是否已实行分级护理制度：是 /否
值班和交换班制
是否已细化分级值班和交换班制度：是/否
/否
是否已培训考核分级值班和交换班制度：是
度
是否已实行分级值班和交换班制度：是/否
疑难病例讨论制
是否已细化疑难病例讨论制度：是/否
是否已培训考核疑难病例讨论制度：是/否
度
是否已实行疑难病例讨论制度：是/否
急危重患者抢救
是否已细化急危重患者抢救制度：
是否已培训考核急危重患者抢救制度：是/否制度
是否已实行急危重患者抢救制度：是/否
术前讨论制度是否已细化术前讨论制度：是 /否
死亡病例讨论制度
查对制度
手术安全核查制度
手术分级管理制度
新技术和新项目准入制度
危急值报告制度病历管理制度
抗菌药物分级管理制度
临床用血审核制度
信息安全管理制度是否已培训考核术前讨论制度：是/否
是否已实行术前讨论制度：是 /否
是否已细化死亡病例讨论制度：是/否
是否已培训考核死亡病例讨论制度：是/否
是否已实行死亡病例讨论制度：是/否
是否已细化查对制度：是 /否
是否已培训考核查对制度：是 /否
是否已实行查对制度：是 /否
是否已细化手术安全核查制度：是/否
是否已培训考核手术安全核查制度：是/否
是否已实行手术安全核查制度：是/否
是否已细化手术分级管理制度：是/否
是否已培训考核手术分级管理制度：是/否
是否已实行手术分级管理制度：是/否
是否已细化新技术和新项目准入制度：是/否
是否已培训考核新技术和新项目准入制度：是/否是否已实行新技术和新项目准入制度：是/否
是否已细化危急值报告制度：是/否
是否已培训考核危急值报告制度：是 /否
是否已实行危急值报告制度：是/否
是否已细化病历管理制度：是 /否
是否已培训考核病历管理制度：是/否
是否已实行病历管理制度：是 /否
是否已细化抗菌药物分级管理制度：是/否
/否是否已培训考核抗菌药物分级管理制度：是
是否已实行抗菌药物分级管理制度：是/否
是否已细化临床用血审核制度：是/否
是否已培训考核临床用血审核制度：是/否
是否已实行临床用血审核制度：是/否
是否已细化信息安全管理制度：是/否
是否已培训考核信息安全管理制度：是/否
是否已实行信息安全管理制度：是/否
风险管理情况
医疗机构医疗安全与风险管理体系建立健全情况
药品和医疗器械不良事件的监管情况建立相关工作制
是否已建立相关制度：是/否
度情况
应急预案制订情
是否已制订应急预案：是/否
况
是否已对药品和医疗器械不良事件有效监管：是/否
医院感染管理情况
是否有独立院感
是 /否
管理组织
是否开展院感管
近一年是否开展过院感管理培训：是/否
理培训
是否开展院感管
近一年是否开展过院感管理监测：是/否
理监测
是否对医院感染
重点部门加强监是否采取有效方式对医院感染重点部门进行有效监管：是/否管
教育培训情况
医疗安全意识
和风险防范意近一年是否开展过医疗安全意识和风险防范意识相关培训和宣传：识相关培训和是 /否
宣传
“三基”“三
近一年是否开展过“三基”“三严”考核：是/否三基出题目
严”考核情况
专家签名：检查日期：
血液透析中心（室）医院感染管理整顿检查信息表
受检单位：
督查项细化项目评价整顿结果目
是/否
是否开展血液透析的医疗机构
是/否
是否开展血液透析的民营医疗机
是/否
是否开展血液透析的独立机构：
血液透析床位数（ 1 台透析器 /床）
一、资源
配备情在透病人数量
况
是，满足工作需要的机构
医生资质和数量是否满足工作需否，已经整改完成的机构
要否，正在整改的机构
否，未整改的机构
督查项
目
二、建筑布局、分区、分机情况
细化项目
护士资质和数量是否满足工作需
要
1.血液透析中心（室）布局
2.传染病患者是否分区治疗
评价整顿结果
是，满足工作需要的机构
否，已经整改的机构
否，正在整改的机构
否，未整改的机构
是否布局合理无需整改：是/否
是否布局不合理并整改完成：是/否
是否布局不合理并正在整改：是/否
是否布局不合理，未整改：是/否
是，无需整改的机构：
否，已经整改的机构：
否，正在整改的机构：
三、管理制度制定、落实情况
否，未整改的机构：
是，无需整改的机构：
否，已经整改的机构：
3. 传染病患者是否分机治疗
否，正在整改的机构：
否，未整改的机构：
1. 各房间管理制度，包括水处理有制度、规定并且落实，不需整改：间、配液间、复用间、透析治疗区、
有制度、规定但未落实，正在整改：治疗准备间、洁具间、医疗废物暂
存间。
无制度或制度不完善，正在整改：2. 重点环节管理制度，包括耗材管有制度、规定并且落实，不需整改：
理、微生物检测、复用透析器、医
有制度、规定但未落实，正在整改：
督查项细化项目评价整顿结果目
疗文书、医务人员执业防护。
无制度或制度不完善，正在整改：专家签名：检查日期：。