血液透析室护理质量控制管理考核标准
血透质量考核标准
1
2.无各级护士培训计划
1
3无各级护士培训计划实施记录
1
4.护士业务考核记录未按实际考核时间记录
1
5.无保留试卷
1
血液透析室护理质量考核评分标准（2）
2017年
项
目
质量标准
分
值
考核方法
扣分标准
扣
分
实得分
护
士
长
工
作
管
理30%
7.建立血透质量管理持续改进机制
5
检查血透机及各种仪器，使用、消毒、维护、不良事件登记、透析用水、透析液质量及透析并发症高发生率病例等原因分析，针对存在问题有无改进措施和改进项目及实施情况。
1.无工作人员通道
1
2.无专门透析器复用消毒，存贮间
1
3.未区分清洁区和污染区
1
4.分区不合理
1
5.各区域之间无明确标志
1
2.环境安静、物品摆放清洁、规范
7
物品摆放清洁整齐、规范；地面清洁干燥、窗帘规范悬挂、限制陪伴及门径管理。
1.地面不清洁、有水迹
1
2.有陪伴
1
3陪伴未更换拖鞋
1
4.物品摆放不符合要求
1
5.窗帘不规范悬挂
1
6.血透大门未及时关闭
1
7.空调过滤网未定期清洁
1
护
士
长
工
作
管
理30%
3.健全并实施规章制度（质量管理、规章制度、技术规范和操作规程、医院感染管理制度）
6
查看各项规章制度是否健全，随机提问2名护士制度掌握情况。
1.规章制度不健全，缺1-2项
2
血液透析室病区安全管理与消毒隔离质量考核标准
2、给药、上机、脱水量等的设定均由双人核 对；上机后在规定时间内责护必须严格按照透 析室“八对”内容进行双核对并签名
2
3、执行口头医嘱，护士复述一遍，医师核对 无误后执行；执行后 6 小时内完善记录
3
感染控制（20 分）
1、护士知晓血透室医院感染管理制度、消毒 隔离制度、透析液及透析用水质量监测制度、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露防护制 度、突发事件应急预案等
2
一项不符合 要求扣 1 分
查看记录
2、监测结果符合有关要求。对不合格情况有 处理措施及记录
3
突发院感 事件上报 处置
（5 分）
1、护士知晓停电停水、设备故障等的紧急预 案，有演练资料
2
一项不符合 要求扣 1-2 分
询问护士 查看记录
2、发现院感病例及时报告，护士了解院感暴 发预案及报告要求
3
询问护士
2
现场查看
5、新入或转入的患者，必须完善乙型肝炎病 毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒 感染等相关检查；维持血液透析病人应每半年 复查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒艾滋指标
2
现场查看 查看资料
6、每次透析结束后，对透析单元内的透析机 等设备设施表面、物品表面用适宜的消毒剂进 行擦拭消毒有记录，被血液、体液及分泌物污 染时应及时清洁消毒。对透析单元地面进行清 洁，地面有血液、体液及分泌物污染时及时清 洁并使用消毒液擦拭
5
一项不符合 要求扣 1 分
询问护士
危化品
管理
（6 分）
1、危化品周围无易燃、易爆物品，储存环境 安全，符合要求
2
一项不符合 要求扣 1 分
现场查看
2、危化品上锁管理，专人管理，出入库登记、使用记录齐全，账物相符
血液透析室质量与安全管理考核细则
血液透析室质量与安全管理考核细则血液透析室质量与安全管理是医疗机构的重要事项之一，直接关系到患者的生命安全和健康。
为了提高血液透析室的质量与安全管理水平，制定一套详细的考核细则，对透析室的管理进行定期检查和评估，对于及时发现问题、解决问题具有重要的意义。
下面，我将对血液透析室质量与安全管理考核细则进行详细阐述，并提出相关建议。
一、环境与设备1.设备完好考核内容：透析器、透析机、膜浓缩装置等设备是否正常运转、配件是否齐全、是否按时进行维护保养。
建议：定期检查透析室设备的运行情况，定期保养，及时更换老化或故障的设备。
透析机宜单剂量使用，不得共用，透析器、管路等一次性消耗品应定期更换。
2.环境干净整洁考核内容：透析室环境是否干净整洁、无异味，床位是否摆放整齐，地面是否清洁，垃圾桶是否及时清理。
建议：定期清洁透析室各个角落，定期消毒，确保环境卫生。
做好垃圾分类处理，及时清理和更换垃圾桶。
二、医护人员管理1.技术人员资质考核内容：透析室的技术人员是否持有相关资格证书，并且是否定期参加专业培训和考核。
建议：要求透析室技术人员持有透析相关资格证书，定期参加培训和考核，不断提升自身的专业知识和技能。
2.临床操作规范考核内容：透析室的医护人员是否按照规范操作，是否严格执行手卫生、穿戴无菌操作、注射药品规范等操作流程。
建议：加强对医护人员的培训和监督，确保操作规范，严肃执行各项操作流程，确保透析过程的安全。
三、患者管理1.患者档案管理考核内容：透析室是否建立健全的患者档案，包括患者的一般情况、透析治疗记录、化验检查结果等重要信息。
建议：建立完善的患者档案管理制度，确保档案的完整性和及时性，方便医护人员查阅和综合分析患者的情况。
2.患者安全风险评估考核内容：透析室是否对患者进行全面安全风险评估，包括血管通路、透析过程中发生的并发症等。
建议：对每位患者进行全面的安全风险评估，制定个性化的护理计划，降低发生并发症的风险。
血透质控检查标准
（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透
析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
（3）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作；
（4）水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 1.5 倍；
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。 2．建立医院感染控制监测制度，设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染 病例监测。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成 效。
二甲以上综合医院 二级以上综合医院
【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效。
所有血液透析室 所有血液透析室
评价标准
血液透析治疗质控中心 质控检查评价标准
评价要点
适用医疗机构
1.专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程 （2010 版）》、《血液透析室管理规范》的要求，满足医院功能任务要求。
1.1医、护、技岗 位设置满足医院功 【Ｃ】 能与任务要求。 1.至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任
【Ａ】符合“Ｂ”，并 登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
2.2有紧急意外情
况与并发症的紧急 【Ｃ】
处理预案。
1．有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。
2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、
皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器
医院血液透析室质量管理考核标准
（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
3、设备
（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。
（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。
5、有保障岗位配置和人员培训的管理措施。。
6、对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。
现场提问相关应知会内容
1、查阅重点环节及高危因素监测资料.控制措施等资料
2、查阅信息系统监测资料
3、查阅定期评价资料
4、查阅管理措施资料
10
1、提问不合格每人次扣0.5分
2、考核要点不合格每项扣1分
四、患者登记及病历管理
1、有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理。
2、透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
3、病历书写规范，有培训与教育。
登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实。
1、查阅相关制度
2、抽查相关病历3份
3、病例书写规范培训资料
4、改进措施及落实情况资料
10
•血液透析机台数/专职医师/专职护理人员。•年度血液透析（简称“血透”）总例数。
3、对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。
4、对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。
5、有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。
6、按规定实施不良事件无责报告。
7、对措施落实情况进行追踪与成效评价，显示持续改进。
1、查看相关预案并提问
2、查看紧急处理流程并提问
血液透析室护理质量评价标准
2
（3）进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
2
（4）及时处理被污染的衣物，每次透析后更换被单、枕套等，工作人员接触病人前均应用肥皂流水洗 手，按无菌要求操作。
2
（5）病人常规进行血液净化前应做肝功能、肝炎病原学等化验检查。
2
（6）传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。 2
跟踪评价 扣分 扣分原因
整改措施
跟踪评价
得分：
检查者：
得分：
检查者：
2
2.毒麻药品加锁并由专人保管，严格交接。
3
3.透析机管理
(1)机器表面每日清洁消毒。
3
(2)每次透析治疗结束后，常规行机器消毒。
3
(3)每周行机器脱钙、大消毒一次。
3
(4)二位病人透析治疗之间，透析机常规执行冲洗、消毒程序。
3
4.定期做好透析机内部管路除钙消毒。
3
（1）熟知病人病情要求，术前准备充分。
1
ห้องสมุดไป่ตู้
（6）坚守岗位，透析过程中观察病人病情变化和进展情况，及时供应所需物品。
1
（7）保持室内整洁、安静，着装符合要求。
1
（8）护理及费用记录规范、准确、及时，页面清晰、整洁并签全名。
1
（9）配合操作规范，无菌操作严格；精力集中；污染物品分类放置；透析完毕注意器械及废弃物处理 符合规范要求。
2
（1）透析结束后协助病人包扎好穿刺部位。
科室：
环境 管理 10分
物品 管理 20分
术前 准备
病
人 护 理
术中 护理
30
分
术后 护理
血透中心护理工作质量评价标准
现场查看各级护士培训计划，计划是否分层级
计划不合理扣0.5分
未落实扣0.5分
15
有专科护士培训计划，护理人员院外培训率 15%
1
查看专科护士资格证书
无计划扣0.3分
无实施记录扣0.5分
院外培训率低扣0.2分
16
遵守操作规程，认真执行三查七对，各项操作履行告知义务
1
现场查看护士一项操作
未三查七对扣0.3分
19
科室有优质护理服务实施工作计划，根据专业特点有针对患者的创新性优质护理服务举措或优质护理服务工作改进的流程
1
查看优质护理服务相关资料，资料是否健全
无优质护理服务实施计划扣0.பைடு நூலகம்分
未开展优质护理举措扣0.5分
20
定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务
1
现场访谈患者、家属及科室医护工作人员，了解工作落实情况，体现持续改进
未按操作规程扣0.5分
未履行告知义务扣0.2分
17
每月完成各级护士的专业理论及技能操作考核，考核合格率100%
1
现场查看考核试卷
考核不及时扣0.5分
考核不符合要求扣0.5分
18
进修、专科带教专人负责，有计划、总结，无教学事故
1
查看资料
无培训计划扣0.5分
培训考核落实不到位扣0.5
(四)优质护理服务（5分）
岗位职责及岗位质量控制标准不健全扣0.2分
未及时修改、完善制度扣0.2
未进行持续质量改进扣0.2
2
科室有护理工作年度计划，与医院护理发展方向一致，有效执行护理工作年度计划
1
现场查看科室年度工作计划及落实情况
未根据护理部、科室工作现状制度科室年度工作计划0.3分
医院血液透析室考核评估标准
3.水处理间面积、设施不符合要求每项扣0.5分。
4.治疗室分区不清、设施设备不符合要求、物品过期每项扣0.5分。
5.手卫生设施不符合要求每项扣0.5分。
6.三级医院血液透析机少于10台、其他医疗机构少于5台扣4分。其他设备、防护用品缺一项扣0.5分。
7.急救设备缺一项扣1分。
2.透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。
3.水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍，通风良好，并设地漏。
4.透析治疗室具备空气消毒装置，并设地漏。布局合理，分区明确，无菌物品管理规范，无过期物品。
5.血液透析治疗区域内设手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液或肥皂、速干手消毒剂、干手物品或设备。
（4）设备设施及一次性物品的管理制度；
（5）患者登记和医疗文书管理制度；
（6）医务人员职业安全和知识培训管理制度；
（7）复用患者知情同意制度；
（8）医疗废物管理制度等。
3.血液透析病例网信息上报及时准确。
4.透析病历管理规范、资料齐全完整。
10
1.科室规章制度、岗位职责、应急预案、诊疗技术规范和操作规程不全每项扣1分；落实不到位，每项扣1分。
现场查看
8.未配备上网电脑扣1分。
四.质量管理
（10分）
1.建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制定技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
2.建立健全并落实以下规章制度。
（1）医院感染控制及消毒隔离制度；
（2）透析液和透析用水质量监测制度；
（3）医院感染监测和报告制度；
7.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。
血透室护理质量考核标准
检查血液透析机，确保性能完好，检测、消毒到位
透析
中护
理
按医嘱正确设置各种透析参数，血液透析充分性达到标准
20分
熟练掌握专科护理技术，遵守专科操作规程SOP
执行医疗锐器伤的执业防护措施及
有科室护理人员弹性调配方案并落实
每月对护理人员的工作量、工作质量、患者满意度、护理难度、技术要求及夜班等进行绩效考核，体现优劳优得、多劳多得，结果与评优、晋升、薪酬挂钩，有记录
环境
要求
环境整洁、舒适、安静、通风良好
2分
布局和流程满足工作需要，符合医院院感管理要求，区分清洁区和污染区
具备相应的基本功能区
每个透析单元由一台透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米
患者及工作人员进入血透室应换工作服和干净的工作鞋
透析机设备完好，床单元设备功能完好，能满足医疗救治及医院感染控制的要求
乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、传染性疾病分类分区、相对固定透析机，艾滋病送专科医院治疗
患者和家属在中心禁止吸烟
急救
抽出的药液需注明时间并签名，置无菌盘内，有效期不超过2h
启封、抽吸过的无菌药液、注射用的溶酶有效时间不超过24h，并贴标签，标明开瓶配置时间、失效时间及开瓶配置人
物品
处置
治疗车上层为清洁区、下层为污染区，清洁物品与污染物品分区放置
4分
使用过的透析器、管路等放入黄色医疗垃圾袋内，内瘘穿刺针放入锐器盒内，锐器盒不得超过2/3，废液排入医院污水处理系统
三、
护士
培训
有三基三严培训计划：理论（含应知应会、职责、制度、常规、流程、应急预案等）、操作（含基础、专科）10年内护士至少每季度考核一次，覆盖率100%，达标率100%，有记录
血液透析室工作质量考核评分标准2014[1].04.11
![血液透析室工作质量考核评分标准2014[1].04.11](https://img.taocdn.com/s3/m/7d8ef3f5770bf78a652954bc.png)
3.封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。当班护士每班检查封条完好情况，并签名。分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长（或护士长指定的负责人）和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并用红笔另起一行签名。
4.治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置
5.窗帘隔帘悬挂整齐、清洁，保护患者的隐私
现场检查；一项不符合要求扣1分
3.
物品、
药
品
管
理
10
1.各种仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态
2.物品分类放置有序，保持整洁，有标识，无过期、无变质，药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药品标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质，药柜整洁，高危药品有醒目标识
现场检查，一项不符合扣1分
5.
导
管
管
理
5
1.管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，记录正确，按要求更换
2.深静脉导管穿刺处敷料干燥，有留置时间及更换敷料时间，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符
3.穿刺部位有无渗血、血肿，穿刺针固定情况，血路有无扭曲，脱落受压，局部有无瘀斑和肿胀
10
1.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求。
2.科室手卫生设备和设施配置有效、齐全、规范(有手卫生相关要求的宣教、图示如手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
3.护理人员严格执行手卫生规范，手卫生依从性≥95%。
4.科室对医务人员进行手卫生培训，有培训资料，手卫生培训率100%。
血液透析质量考核标准
血液透析质量考核标准血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，通过清除体内的废物和多余水分来维持身体的稳态。
然而，血液透析的质量对于患者的生存和生活质量至关重要。
因此，建立和遵守血液透析质量考核标准是非常重要的。
首先，血液透析质量考核标准需要包括透析处的设施和设备的质量。
透析室的环境应该是干净整洁的，设备应该是先进的，并且要经过定期的维护和检修。
只有这样，才能保证透析过程的安全和有效进行。
其次，医护人员的素质和技术水平也是血液透析质量考核的重要内容。
医生和护士需要具备丰富的临床经验和专业知识，能够及时处理透析过程中出现的各种意外情况。
同时，他们还需要具备良好的沟通能力，能够与患者进行有效的沟通和交流，关心患者的身心健康。
另外，透析液的质量也是血液透析质量考核的重要内容之一。
透析液中各种成分的浓度和温度都需要严格控制，以确保透析过程中患者的生理功能得到有效的维持和调节。
此外，血液透析质量考核标准还需要包括透析过程中患者的生命体征监测和并发症的预防。
透析过程中，患者的血压、心率、体温等生命体征需要被密切监测，以及时发现和处理可能出现的并发症，如低血压、心律失常等。
最后，血液透析质量考核标准还需要包括患者的满意度和生活质量。
医疗服务的质量不仅仅是技术水平的问题，更重要的是患者在医疗过程中的感受和体验。
医院需要建立健全的患者满意度评价体系，及时了解患者的需求和意见，不断改进医疗服务，提高患者的生活质量。
总之，血液透析质量考核标准是保障患者安全和健康的重要保障，需要从设施设备、医护人员、透析液质量、生命体征监测、患者满意度等多个方面进行全面考核，以确保血液透析过程的安全和有效进行，提高患者的生存和生活质量。
血液透析医疗质量管理与控制指标
血液透析医疗质量管理与控制指标血液透析室（中心）应定期评价医疗质量控制指标，持续改进医疗质量。
医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标。
血液透析医疗质量控制指标的计算公式见“附录十三、血液透析技术医疗质量控制指标的计算公式”。
一、医疗机构相关感染管理的质控指标（一）医疗机构相关感染控制管理过程指标1.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的新入血液透析患者比例。
2.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率每6个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持性血液透析患者比例。
（二）医疗机构相关感染控制管理结果指标1.血液透析治疗室消毒合格率血液透析室（中心）治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。
合格标准为：空气平均细菌菌落数≤4CFU/（5min•9cm直径平皿），物体表面平均细菌菌落总数应≤10CFU/cm2。
2.透析用水微生物污染检验合格率血液透析室（中心）透析用水微生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。
合格标准为：透析用水每月检验菌落数≤100CFU/ml，每3个月检验内毒素≤0.25EU/ml，并符合《血液透析及相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
3.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率每年新发生乙型肝炎和丙型肝炎的维持性血液透析患者比例。
二、血液透析质量的质控指标（一）血液透析质量管理过程指标1.尿素清除指数（即Kt/V）和尿素下降率（ureareductionrate，URR）定时记录完成率每6个月完成Kt/V和URR记录的维持性血液透析患者比例。
2.β2微球蛋白定时检验完成率每6个月完成β2微球蛋白检验的维持性血液透析患者比例。
（二）血液透析质量管理结果指标1.Kt/V和URR控制率单位时间内，单室Kt/V（spKt/V）大于1.2且URR大于65%的维持性血液透析患者比例。
血透室护理质量控制检查标准
得分：项目 分值未确认患者身份扣 2 分，基本病情不了解扣 2 分，对内瘘观察不到位扣 2 分□观察内瘘血管走向， 穿刺部位有无红肿、渗血等,触摸内瘘有无明显震颤及搏动。
静脉置管患者观察其敷料情况及管口有无渗血情况。
□动静脉穿刺及静脉置管引血时严格执行查对及无菌操作制度 ,穿刺成功后妥善 固定穿刺针。
□检查透析管路各连接处是否连接密切，核对治疗参数。
查看透析机是否处于透析状态。
透析管路固定坚固，通畅。
□透析过程中每小时巡视病人监测记录其血压，如遇病情变化随时记录.□熟练透析过程中并发症的监测及处理。
□透析治疗结束，拨除穿刺针,正确按压止血。
静脉置管患者更换敷料,妥善固定。
□交待患者注意事项，无家属陪伴者护送其出病室。
□透析结束后，用含氯消毒剂的抹布擦拭透析机表面，透析机内部选用合适的消 毒方式进行消毒。
备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格检查时间： 检查人签字: 得分: 项目 分 检查标准值□透析设备及器材完好，自检完成处于上机前状态。
□确认患者身份(姓名、住院号)，必要时另加性别、年龄等相关信息. 了解患者 基本病情状态(病情、治疗、检查与化验、心理等)。
查对及无菌制度执行不到位扣 2 分，管 路连接不到位扣 2 分，治疗参数及状态 不相符扣 5 分，巡视病人不到位扣 2 分， 对透析并发症处理操作不熟练扣 5 分按压止血不到位扣 2 分，消毒不到位扣2 分被检查人签名:检查及扣分方法被检查人签名： 检查及扣分方法检查人签字:扣分及原因扣分及原因检查时间： 透前评估检查标准透析中透析后备注：总分≥95 分为优秀，≥90 分为合格，＜90 分为不合格检查时间：检查人: 得分：被检查人：检查标准值□抢救车管理办法、危重患者抢救制度、急救护理质量检查标准及清点10登记本健全，统一定位放置，工作人员熟知并严格执行。
□急救药品、物品、设备做到定量、定位放置，定人管理,定期清点、10 检查、维修，有签名记录，帐物相符，保证质量，能应急使用。
血液透析室质量检查标准
血液透析室质量检查标准
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
质量控制评分标准扣分标准
每日七点到岗迟到一次扣3分各房间紫外线消毒漏消毒一次扣2分上机前管路准备一项不合格扣2分为病人透前称重并记录一项不合格扣1分为患者上机，严格执行操作规程，并与副班核对一项不合格扣3分认真填写病人透析记录单一项不合格扣2分严密观察患者病情变化，对症处理一项不合格扣3分与副班交接10:40-11:10吃饭一项不合格扣2分与副班共同下机，严格执行操作规程一项不合格扣3分机器内部消毒及表面擦拭消毒一项不合格扣1分为病人称重并记录一项不合格扣2分更换被服，关爱病人一项不合格扣2分再次进行各房间紫外线消毒漏消毒一次扣2分
质量控制评分标准扣分标准
每日七点到岗迟到一次扣3分上机前物品、药品准备一项不合格扣2分为患者上机，严格执行操作规程，并与主班核对一项不合格扣3分配制透析液并更换一项不规范扣2分负责下一班病人物品、药品准备一项不合格扣2分透析患者记账漏记账一次扣2分各项登记本记录一项不合格扣1分外出送检验标本等事项一项不合格扣2分严密观察患者病情变化，及时报告医师一项不合格扣2分与主班交接11:15-11:45吃饭一项不合格扣1分与主班共同下机，严格执行操作规程一项不合格扣3分送住院病人回病房，认真填写病人交接单一项不合格扣2分与主班共同更换被服一项不合格扣1分。
血液透析护理质量控制
建立患者档案，记录患者病情、透析方案、护理措施等，以便跟踪 管理和评估。
定期评估与调整
根据患者情况定期评估透析效果，及时调整治疗方案和护理措施， 确保治疗效果。
护理人员培训与考核
培训计划
制定系统的培训计划，包括理论学习、操作技能 训练、案例分析等，提高护理人员的专业水平。
考核与认证
定期对护理人员进行考核和认证，确保其具备从 事血液透析护理工作的资质和能力。
沟通技巧
良好的沟通技巧有助于提 高患者的满意度和信任度 。
责任心
护理人员对工作的责任心 直接影响护理质量的可靠 性。
设备与环境因素
设备性能
消毒隔离措施
血液透析设备的性能和稳定性对治疗 效果有重要影响。
严格的消毒隔离措施是预防交叉感染 的重要保障。
治疗环境
治疗环境的安全、舒适程度可能影响 患者的心理状态和治疗依从性。
监测指标
建立科学、合理的监测指标体系，包括患者满意度、并发症发生率 、护士操作技能等，以便全面评估护理质量。
不良事件报告与处理
不良事件上报制度
建立健全的不良事件报告制度，鼓励医护人员主动上报护理不良 事件。
及时处理
对发生的不良事件进行及时调查、分析原因，采取有效措施予以 纠正和改进。
案例分析
对典型的不良事件进行案例分析，总结经验教训，避免类似事件 再次发生。
血液透析护理质量控制
汇报人： 202X-12-27
目录
• 血液透析护理质量控制概述 • 血液透析护理质量评估标准 • 血液透析护理质量影响因素 • 血液透析护理质量控制策略与实践 • 血液透析护理质量持续改进 • 血液透析护理质量控制案例分享
01
血液透析护理质量控制概述
血液透析室护理质量考核标准
血液透析室护理质量考核标准血液透析室护理质量考核标准血液透析室护理质量考核标准（100分）表序12年月日序号12345678910111213考核内容规章制度健全，人员职责明确，工作人员熟悉岗位职责、熟悉专科应急预案的内容。
护理人员仪容仪表规范，执行操作时符合标准预防要求。
抢救设备、药品定点放置、标识清晰、定期检查保养，认真交接，有交接记录，各种仪器、设备齐全，抢救设备呈备用状态。
护理人员熟练掌握HD\\HDF的预冲、引血、回血使用步骤及处理机器报警。
严格执行无菌操作，对静脉置管患者按外科换药流程进行换药、通管、封管。
患者有识别标识，有安全防护措施，吸氧有记录。
认真执行查对制度和交接班制度，住院患者有病房交接登记。
每月及时完成空气、透析液、置换液的细菌监测，每季度按时完成透析液、反渗水的内毒素测定，医疗废物进行分类处置。
隔离区严格执行消毒隔离制度，人员、物品固定，操作有防护措施，严格执行手卫生制度，预防交叉感染。
建立贵重耗材出入库登记，严格执行一次性物品的使用管理规定，配液流程规范并有相关操作登记。
认真进行透析监护，及时巡视患者，不得随意离开透析区域或翻看与工作无关的书籍、聊天、接打手机。
认真填写护理记录单，及时准确记录治疗参数、患者的病情变化，及时执行临时医嘱并签名。
定期对患者进行健康教育，及时满足患者透析过程中提出的合理要求。
合计分值5510155551010510105100扣分标准查阅资料，提问1-2名护理人员掌握应急预案情况现场查看1-2名护理人员现场查看，一项不符要求扣1分，有过期包不得分抽考1-2名护理人员操作随机抽考护理人员操作现场查看患者，一项不达标扣1分查看记录查看各类登记资料随机查看随机查看查看各类登记资料随机查看查看护理记录单询问患者1-5名得分备注考核人：扩展阅读：有用血液透析室护理质效考评标准血液透析室护理质效考评标准1、护士仪表(5分)1.1仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗---一处不符合要求扣1分。
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是口否口
人力资源
3.每台血液透析机至少配备0.4名护士
2
实地查看或询问
是口否口
4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验
2
是口否口
5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历
2
是口否口
设施设备
6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求
2
是口否口
7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求
2
地看土作实查护操
是口否口
16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标
2
是口否口
17.操作中严格执行无菌操作原则
2
是口否口
18.患者上机后立即进行自我查对，包括患者信息、体外循环连接及治疗参数，查对后在记录单上签名，自我查对后需进行二人查对，由另一名护士再次查对上述内容
2
是口否口
19.透析过程中密切观察患者病情变化，及时发现、处理治疗中的并发症，准确执行透析医嘱
护理质量评价标准
血液透析室护理质量管理考核标准
文件编号：
制定日期：
修订日期：
检查部门：检查日期：检查人员:
受检科室：受检人员签字:
项目
质量标准
一分值
被法一考立
考核结果
备注
结构
（19分）
制度职责
L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程
2
实地查看
是口否口
2.有血液透析室突发事件的应急处理预案
2
是口否口
28.对年度血液透析总例数有统计分析,对年度血透中严重并发症发生例次有统计分诉
2
是口否口
29.对水处理质量进行监测（每月细菌培养1次，每3个月内毒素监测1次，化学污染物监测合格），有记录
2
是口否口
30.透析用水定期进行残余氯及硬度监测及电导率监测，有记录
2
是口否口
31.每月对透析液进行细菌培养，有记录,每月对水处理系统进行冲洗、消毒，有记录
2
是口否口
20.观察患者穿刺针眼、管路与透析器连接口有无渗血
5
是口否口
21.每小时观察并记录生命体征及透析相关指标
2
是口否口
22.透析结束后包扎穿刺部位
2
是口否口14.透析前后来自量患者体重并记录2是口否口
15.告知患者饮食、日常生活、自我管理等注意事项
2
实地查看
是口否口
16.为患者建立透析档案，管理规范，透析记录规范、准确、及时、完整
2
实地查看
是口否口
22.每台透析机建立信息档案，内容包括技术信息和操作信息、操作运行与维修记录等透析机每三个月查看漏液盒一次，床旁血滤机每周充电保养一次。
2
是口否口
23.水处理机建立信息档案，内容包括技术信息和操作信息、消毒和冲洗记录、保养维修记录等
2
是口否口
质量管理
24.冰箱内保持清洁，药品放置整齐，温度在2-8℃,冰箱每月除霜一次，有记
2
是口否口
25.透析准备室温度18-22度，湿度50V60器每天记录
2
实地
查看
是□否口
26.按照药品作用分类放置，药品按照要求储存,高危药品每月检查两次，常用药品每两月检查一次并登记,毒麻药品加锁双人保管，每班有交接，使用登记，双人签字,毒麻药品使用后要登记
4
是口否口
27.建立以护士长与相关人员组成的质量与安全管理小组,质控小组成员分工及职责明确
2
是口否口
8.设施、设备专人负责•日常管理，配备心脏除颤器，每日检测并定期保养，每Fl充电，保持完好状态
3
是口否口
9.配备抢救车，每日交接班，每月清点一次并封车管理，符合院里对抢救车管理规定
2
是口否口
过程（75分）
业务管理
10.对护理人员进行血液净化专业理论、技能、仪器设备操作培训和考核，有记录
2
实地查看
2
是口否口
32.不定期抽查透析液的电解质浓度，有记录
5
是口否口
结果
（6分）
33.对上述工作有自查、总结、讲评、改进与记录
2
一地看一l¾l¾
是□否□
34.透析机及透析器材符合国家标准，透析液和透析符合国家标准
2
是口否口
35.水处理及透析器材符合国家标准,透析用水质量监测合格
2
是口否口
总分（Ioo分）
应得总分：
2
是口否口
17.按要求做好透析区域、透析机、物体表面消毒擦拭
2
是口否口
18.为医务人员建立体检档案，定期复查输血前检查、肝功能
2
是口否口
19.严格无菌操作和手卫生管理，为不同病人操作，更换手套，洗手
3
是口否口
20.透析准备室、水处理间、库房每日紫外线消毒两次，每次•小时。
2
是口否口
21.紫外线灯使用时间不超过IOoO小时，紫外线灯管每周75%酒精擦拭，有记录
是口否口
11.对护理人员进行血液净化常见并发症及透析意外的处理培训，有记录
2
是口否口
12.有效落实患者接诊、实名制登记与信息核对工作
2
地看询实查或问
是口否口
13.使用前检查透析器材有无破损及过期
2
是口否口
14.一次性透析器及管路预充后四小时内使用，超过四小时必须重新预充
2
是口否口
15.对血液传播性疾病患者实施分区、专机隔离透析
实得总分：
得分百分比：
说明：
1.检查符合标准，请在“是口”打“J”；不符合标准，请在“否口”打“；不涉及该项目称为无效项目，在备注栏内
用“NA”表示。
2.每一项考核标准，未完全达标填“否”，并在备注中填写未达标的项目。
3.合格率=合格数/（抽样总数-无效项目数）*100%β
4.血液透析室医院感染管理按照医院感染管理相关行业技术标准要求执行和日常监督。