心理健康档案登记表
中学生心理健康档案表格
起止时间
在何校
学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
4．自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
获奖情况
影响学生个人生活的重大事件（有/无）
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
**
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住地址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女
（填“是”或“否”）
居住环境
很好（）较好（）一般（）差（）
家庭氛围
很好（）较好（）一般（）差（）
其它
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
学生心理健康档案表格
心
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
备注
注：此表请如实填写。有选项的部分请打“√”。
学生心理健康档案
个
人
简
介
姓名
性别
民族
籍贯
出生年月
班级
身体
状况
身体健康状况
联系电话
既往病史
家
庭
状
况
家庭住址：
父母姓名
学历
职业
家庭关系模式
A强势 B弱势 C和谐
A强势 B弱势 C和谐
独生子女
A是B 否
其他家庭成员：
家庭的组织结构： A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境： A较差 B一般 C良好 D很好
心理健康档案表格
本人情况
家庭情况
心理健康状况个人困惑与烦恼
心理辅导记录
学生心理健康档案
出生
姓名性别民族
年月
班级
政治
籍贯
面貌
年
姓名与本人关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“ √”选择）
1、人格完整6、自我评价正确
综
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐合2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合
评
3、心理障碍
4、意志健全
小学生的年龄征
价
4、心理疾病
5、适应能力强
是否参加是否参加
是否参加时间团体心理心理健康
与心理健康有关的活动
辅导讲座
注意 : 此表填写一定要如实。
学生心理健康测评档案表
人际
关系
状况
与父母家人
与老师关系
与同学关系
成长经历
失败经历
个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼
关注程度（心理干预）评估
一般关注 / 重点关注 / 跟踪关注
备注：1. 学生要客观、如实填写个人资料。 2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。 非专职心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。
学生心理健康测评档案表
基本
情况
姓 名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班 级
民族
政治面貌
籍 贯
现寄住地址
性 格
爱 好 特 长
联系电话
是否独生子女
个人
身体
状况
血 型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高： CM， 身高 偏低∕正常
体重： KG，体重 偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况Βιβλιοθήκη 家庭人口宗教信仰家庭住址
父 亲
年龄
职业
文化程度
母 亲
年龄
职业
文化程度
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心 / 单亲 / 离异 / 留守
居住环境
较好 / 一般 / 差
家庭气氛
较好 / 一般 / 差
学习
生活
状况
选项下打√
很 好
较 好
一 般
较 差
很 差
学习成绩
学习态度
考试心理
自控能力
睡眠状况
精神状态
业余活动
班干部锻炼
学生心理健康档案表
A民主 B严厉 C宽严有度 D放任（用√选择）
在相应情况下面打“√”
单亲
离异
重组
二胎、三胎
留守
贫困
生活重大事件
有无家庭成员去世
与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题
是何种精神问题
影响生活的
重大事件
本人身体健康状况
曾患何病
是否有生理残疾
学习情况
以前成绩：优秀、良好、一中毕业后计划：升学、就业、其他（ ）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
自身的闪光点（优点）
困扰与烦恼
（注：此表格属于保密内容，只有班主任和相关心理老师可查看）
*****学生心理健康档案表
个
人
情
况
姓名
性别
出生年月
班级
家庭住址
兴趣爱好
户籍
家
庭
状
况
年龄
文化程度
职业
联系方式
父亲
母亲
家庭经济状况
富裕、小康、一般、贫困
是否独生子女
非独生子女，在家排行
平常由谁负责照顾该学生
你与母亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
你与父亲关系
A非常和谐B比较和谐 C一般
母亲个性特点
父亲个性特点
心理健康档案表格
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“√”选择）
心
理
健
康
状
况
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
1、人格完整
6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合中学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
心
理
辅
导
记
录
时间
是否参加团体心理辅导
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2008年度
2009年度
2010年度
是否参加心理健康讲座
是否参加
与心理健康有关的活动
2009年度
2010年度
2011年度
2012年度
注意:此表填写一定要如实。
黄石镇中学学生心理健康档案
本
人
情
况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
家
庭
情
况
姓名
年龄
学生心理健康档案表
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与
特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度（用√选择）
1 非常不喜欢；5 非常喜欢
父亲
1
2
3
4
5
母亲
1
2
3
4
5
继父
1
2
3
4
5
继母
1
2
3
4
5
养父
1
2
3
4
5
养母
当时的诊断或结论： 是否服药： 对心理咨询的印象：
4、自我评价
非常好
比较好
一般
比较差
非常差
自我评价
人际关系
情绪调节
学习习惯
道德品德
行为习惯
身体状况
自控能力
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼：
6、你的理想是什么？（或将来你想从事什么职业？）
母亲
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
权威、民主、专制、放任、忽视 （用“√”选择）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
心理健康档案登记表
心理健康档案登记表心理健康档案登记表填表说明：1.本表旨在了解个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都有不同的看法，没有好坏对错之分，请如实填写。
2.心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。
表一：基本情况姓名：性别：出生日期：班级：是否单亲：个人简历：研究简历：年龄：成绩等级：优势学科：家庭情况：家庭成员称呼：其他成员：经济状况：曾经就读学校：性格：担任何职：身体状况：在我眼中，我家的家庭氛围是：A.很和谐B.比较和谐C.不和谐D.很不和谐表二：了解你自己研究方面：对研究现状的满意程度：A.非常满意B.比较满意C.不满意D.很不满意理想或目标：__________________________________________________ __________________家庭方面：在我自己心中，父母：__________________________________________________ __________________在父母心目中，我：__________________________________________________ __________________兴趣：__________________________________________________ __________________特长：__________________________________________________ __________________他人评价与自我评价：在我自己心中，我：__________________________________________________ __________________在老师心目中，我：__________________________________________________ __________________在同学心目中，我：__________________________________________________ __________________人际关系方面：在朋友心目中，我：__________________________________________________ __________________面对挫折和困难，我会寻找解决问题的方法，不轻易放弃。
心理健康档案表
XX学校（院）学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，
提高心理承受能力和应对挫折的能力。
2、启动心理干预机制，缓解心理危机。
帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾
听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。
3、建议接受学校（院）心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界
环境。
弥补人格形成上的不足。
4、列为重点关怀对象，由学校（院）相关部门人员对学生定期的心理辅导和交流。
5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。
通过积极开展丰富多彩的校园活动
和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会
和舞台，以有利于个性心理的健康发展。
6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节
和疏导工作。
7、到心理治疗机构接受心理治疗。
注意:此表填写一定要如实。
心理健康档案表格
学生心理健康档案表
本人情况姓名性别民族
出生年
月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动20 年度
20 年度
20 年度
20 年度
注意:此表填写一定要如实。
心理健康状况按（数字）1-10分填写
辅导人：。
学生心理健康档案表
学习压力、就业竞争
因朋友关系造成的情感危机、诱发心理问题
本人性格问题，缺乏合作精神，甚至有强迫、暴力倾向等问题
因家庭关系或其他情况造成的心理问题
因压力造成的失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题
经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成的心理问题
其它原因
特别说明
备注
学生心理健康档案表
重点学生心理健康档案表
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
政治面貌
家庭联系电话
家庭地址
邮编
证件类型
证件号码
家庭主要
成员情况
姓名
年龄
称谓
工作单位
联系电话
心理健康情况
人格完整
心理行为符合小学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确意志Leabharlann 全适应能力强综合评价
健康状态
不良状态
心理障碍
心理疾病
学生心理健康档案表
学 生 心 理 健 康 档 案
姓名 个人简介 籍贯 身体健康状况 身体状况 既往病史 生理缺陷 家庭住址 父亲 家庭状况 母亲
其他成员情 况
性别 民族
出生年月 班级
宗教信仰 职业 职业 文化程度 文化程度
是否独生 子女
是否单亲家 庭 年度 成绩等级 学习动机 学习兴趣 学习态度 学习生活 学习意志力 状况 考试心理 担任班干部 睡眠状况 业余活动 精神状态 与父母关系 人际关系 与老师关系 状况 与同学关系 心理干预 一年级
是否离异 家庭 二年级 三年级
其他特殊 情况 四年级 五年级 六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅 导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理 档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
心理健康成长档案表范文
心理健康成长档案表范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
年级：[X]年级。
二、家庭环境。
我家就像一个小小的动物园，爸爸是一头勤劳的老黄牛，每天早出晚归努力工作，赚钱养家。
妈妈呢，就像一只温柔的小绵羊，总是轻声细语地跟我说话，照顾我的生活起居。
我呢，有时候像调皮的小猴子，上蹿下跳，把家里弄得鸡飞狗跳；有时候又像安静的小兔子，窝在沙发上看书。
家庭氛围很和谐，我们经常会在晚饭后一起聊天，分享一天的趣事。
不过呢，偶尔也会有一些小争吵，就像暴风雨一样，来得快去得也快。
每次争吵完，我们都会互相道歉，然后关系变得更好啦。
三、性格特点。
我觉得自己是个性格超级复杂的家伙，就像一个多面体。
有时候我特别外向，是那种在人群中能成为焦点的人。
比如说在学校的联欢会上，我就像一颗闪闪发光的星星，又唱又跳，一点也不怯场。
我还特别喜欢交朋友，感觉和不同的人聊天就像打开一扇扇通往不同世界的门，特别有趣。
但有时候我又很内向，尤其是在面对陌生人或者在新环境里的时候。
我就像一只缩进壳里的小蜗牛，话都不敢多说。
记得刚转到新学校的时候，我好几天都没怎么和同学说话，就自己默默地坐在座位上，心里紧张得像揣了只小兔子。
我的脾气有时候也很急躁，就像鞭炮一点就着。
要是有人不小心惹到我了，我可能会立刻跳起来，像只炸毛的小狮子。
不过事后我又会很后悔，觉得自己不应该这么冲动。
不过呢，我也有很善良的一面。
看到路边的流浪猫流浪狗，我都会忍不住想去喂它们，要是看到有人欺负小动物，我肯定会冲上去制止，像个保护弱小的小英雄。
四、兴趣爱好。
我的兴趣爱好那可就多了去了，就像天上的星星一样数也数不清。
首当其冲的就是阅读啦，我对书简直就是痴迷。
我觉得书就像一个个神奇的魔法盒，每打开一本，就会进入一个全新的世界。
有时候我会沉浸在科幻小说里，跟着主人公在宇宙中冒险；有时候又会在历史故事中流连忘返，感觉自己就像穿越到了古代，和古人一起生活。
我还特别喜欢画画，我觉得画画就像用魔法棒在纸上创造世界。
心理健康成长档案表范文
心理健康成长档案表范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
学校/年级：[具体学校名称] / [X]年级。
二、家庭环境。
1. 家庭结构。
我家是个挺普通又超有爱的小家庭。
老爸就像家里的大树，虽然话不多，但特别靠谱，每次我遇到啥难事，只要看到他稳稳的样子，心里就踏实不少。
老妈呢，那可是家里的温暖小太阳，整天唠唠叨叨的，不过这唠叨里全是对我的爱呀。
就像每天早上她会唠叨着让我吃早餐，“不吃早餐哪有力气学习，身体搞坏了可咋整”，虽然听着烦，但要是哪天没听到这唠叨，还觉得少了点啥呢。
我还有个调皮的弟弟，他呀，总是跟我抢东西，不过偶尔也会偷偷把他最爱的小零食分给我，我们俩打打闹闹的，感情可好啦。
2. 家庭氛围。
我们家的氛围就像一锅热汤，咕噜咕噜冒着幸福的泡泡。
大家都很尊重彼此的想法，有什么事都是商量着来。
比如选电视节目，我们就会投票决定，每个人都有发言权。
当然啦，偶尔也会有点小争吵，就像我想熬夜看小说，老妈不同意，就会吵几句嘴。
但是吵完后很快就会和好，老爸还会在中间当和事佬，说点小笑话把大家逗乐。
这种氛围让我觉得很放松，在家里我可以做最真实的自己，想笑就笑，想哭就哭，不用担心被批评或者不被接受。
三、学校生活。
1. 人际关系。
在学校里，我就像一只快乐的小蜜蜂，在同学和老师之间“飞来飞去”。
我有一群超棒的小伙伴，我们一起上课、一起做课间操、一起在操场上疯跑。
我的同桌是个特别搞笑的家伙，他总能在我不开心的时候讲个冷笑话把我逗笑。
比如说有一次我考试没考好，正垂头丧气呢，他就凑过来说：“你知道为什么蚕宝宝很有钱吗？因为蚕会结茧（节俭）啊！”我当时就被他逗得哭笑不得，心情一下子就好了很多。
老师呢，就像一盏明灯，照亮我们前行的路。
我最喜欢我的语文老师，她讲课特别生动，就像在讲故事一样。
而且她还很关心我们的生活，要是谁在学校里受委屈了，她就会像妈妈一样安慰我们。
2. 学习情况。
学习对我来说就像一场冒险之旅。
中小学生心理健康档案(表格)
班级
性别
年龄
咨询次数
第次
备注
咨询缘由：
学生自述：
初步分析：
咨询过程：பைடு நூலகம்
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年月日自时分始，时分结束。
咨询感悟：
咨询员：
学校心理咨询室记录薄
N：
序号
时间
来访对象
事由概述
备注
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：
咨询员：
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
与教师.同学人际关系变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与能力
性格
内向（）
以内为主（）
以外为主（）
外向（）
不确定（）
气质
胆汁质（）
多血质（）
粘液质（）
抑郁质（）
混合（）
兴趣
心理
理想
明确且强烈（）
明确但不强烈（）
强烈但不明确（）
不明确也不强烈（）
生理缺陷
心理健康档案表格模板格
学生心理健康档案
自己状况
家庭情况
心理健康状况
个人疑惑与烦恼
出生
姓名性别民族
年代
政治
班级籍贯
容颜
年
姓名与自己关系工作或学习单位
龄
家长的教育方式：民主、宽松、听任、严格（用“ √”选择）
1、人品完6、自我议论
1、健康状态
整正确
2、智力正7、人际关系
综2、不良状态常友善合
3、情绪健评
8、心理行为3、心理阻碍
康
价
4、意志健
吻合小学生
的年龄征4、心理疾病全
5、适应能
力强
能否参加能否参加
能否参加
时间集体心理心理健康
心与心理健康有关的活动
指导讲座
理
辅
导
记
录
注意 : 此表填写必定要照实。
特殊学生心理健康档案表
学生情况
姓名
性别民族出生年月来自班级政治面貌籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
4、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
5、先天行为障碍、家庭遗传等其他原因。
注意：此表填写一定要真实。
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
1、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
2、激烈的学习竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
3、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
A.直接找心理老师 B.写信 C.通过QQ或微信 D.其他 _______________
对于心理咨询与辅导____
A.我充满了期待，认为它会解决很多问题 B.我充满了好奇 C.我持观望的态度
D.我持怀疑的态度 E.我认为没有用，原因是______________________________
家庭方面
在我自己心中，父母___________________________________________________________
在父母心目中，我______________________________________________________________
他人评价与自我评价
心理健康档案登记表
填表说明：1．本表将要了解有关个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都会有不同的看法，并没有好坏，对错之分，请你不要有任何顾虑。 2．心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。请你一定如实填写。
表一：基本情况
姓名性别出生日期班级是否单亲
个
人
简
历
学
习
简
历
曾经就读学校
对我成长影响最大的事情是________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
面对挫折和困难，我会___________________________________________________________
我的性格是_____________________________________________________________________
我希望在心理健康课上，了解_____________________________________________________
人际关系方面
在同学心目中，我_______________________________________________________________
在朋友心目中，我_______________________________________________________________
自我方面
成绩等级
优势学科
担任何职
其 他
家
庭
情
况
主
要身体状况
经济状况
在我眼中，我家的家庭氛围是
A．很和谐 B.比较和谐 C.不和谐 D.很不和谐
其他
表二：了解你自己
学习方面
对学习现状的满意程度_____ A.非常满意 B.比较满意 C.不满意 D.很不满意
理想或目标____________________________________________________________________
兴趣_______________________________
特长____________________________________
在我自己心中，我______________________________________________________________
在老师心目中，我______________________________________________________________