学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表填写指引
学生心理健康状况登记表填写指引《学生心理健康状况登记表》填写指引一、“二级学院”：会计学院**班二、“本学院学生心理动向”（主要填写本班学生的心理动向）1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。
5.本项不能填“无”，因为人都是有心理活动。
三、“最近发生问题”1.填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2.本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象”1.因家庭经济困难、学习困难或就业困难而出现心理、行为异常的学生。
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7.适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10.因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、性困扰、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。
《学生心理健康状况跟踪跟进情况登记表》填写指引如果在《学生心理健康状况登记表》填写了“特别关注对象”，就要把该对象的情况进一步登记在《学生心理健康状况跟踪跟进情况登记表》，该表实行一人一表。
一、“具体事件陈述”详细陈述关注对象的情况和表现。
二、“跟踪跟进情况”心委、舍长或其他干部与当事人沟通了解的具体情况。
小学生每日心理状况监测表
小学生每日心理状况监测表简介小学生每日心理状况监测表是一种用来记录小学生心理状况的工具，旨在帮助教师和家长了解孩子的情绪及心理健康状况，及时发现并解决潜在的问题。
使用方法- 在监测表上填写每天的日期。
- 让孩子自己用简短的语言描述他们当天的心理状况。
- 根据孩子的描述，使用图表或评分系统来记录心理状况的变化。
比如使用颜色标记，绿色代表情绪良好，黄色代表一般，红色代表情绪不佳。
- 鼓励孩子在监测表上写下他们当天的感受、困惑或喜怒哀乐。
- 教师和家长定期与孩子一起回顾监测表，询问孩子心理状况的原因和可能的解决方案。
监测内容以下是一些常见的心理状况监测项目，可以根据孩子的年龄和需求进行调整：1. 情绪：记录孩子当天的情绪状态，如开心、难过、生气等。
2. 研究：记录孩子对研究的情绪和态度，如专注、自信、困惑等。
3. 人际关系：记录孩子与同学、老师和家人之间的关系，如友善、合作、争吵等。
4. 兴趣爱好：记录孩子对兴趣爱好的投入程度，如对音乐、运动、绘画等的兴趣和参与度。
5. 健康状况：记录孩子的身体状况和健康问题，如饮食、睡眠、体力等。
注意事项- 鼓励孩子真实表达自己的情感和心理状态，不要对其进行批评或制约。
- 尽量与孩子建立信任和良好的沟通，以便更好地理解他们的内心世界。
- 监测表的使用应该是长期的，通过监测和分析数据，寻找问题的根源，并采取相应的措施。
- 家长和教师之间需要保持沟通和合作，共同关注和解决孩子的心理问题。
结论小学生每日心理状况监测表是一种简单但有效的工具，能够帮助教师和家长了解孩子的内心世界，并及时发现和解决潜在的问题。
通过监测和分析，可以找到孩子心理问题的原因，采取相应的措施来改善他们的心理健康状况。
学生心理健康状况登记表【范本模板】
学生心理健康状况登记表备注：1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心. 2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。
3．填表人一定要遵守保密原则,勿将此表交与其他同学。
《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向"1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法;3。
简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。
三、“最近发生问题”1. 填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2. 本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名.四、“特别关注对象"1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3。
患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4。
迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生.5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生.6。
人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7。
适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8。
既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10。
因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生.。
最新心理健康状况排查问题学生登记表样表
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心理健康状况排查问题学生登记表
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紧急联系人及电话
、、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；31、后附学生心理问题参照类型；2注：本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
日月填表日期：年填表人：主管领导签字：
: 学生心理问题参照类型附严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大1.
变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
5.
学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格6.
科目的学生；经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；7.
性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；8.
人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；9.危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦10.
虑困扰的学生；11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；12.
情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常13. 等；以及成长经历带来的负面家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，14.
或由他人严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，影响，如父母离异，抚养长大，少有人关注等的学生。
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学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表之樊仲川亿创作备注：1．各班班主任于3月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况，并上交学导处心理健康教育与咨询中心。
2．若同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。
3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向”1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。
三、“最近发生问题”1. 填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2. 本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象”1.因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7.适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10.因其他各种问题，如家庭和睦睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。
心理健康状态月表中小学校心理咨询室表样表
3
4
5
6
7
8
9
10
重大事件及需要关注的普遍现象
需要关注的同学，包括姓名、性别、主要问题及需要的帮助等详细信息
心理委员本月所做的心理服务及感想；遇到的困惑及希望得到的帮助
备注：1.请心理委员认真填写此表格。
2.每月28日将此表格统一上交心理辅导老师处。
班级学生心理状态月报表
电报路小学中恒校区
汇报人
班级
第_____次汇报
汇报日期
班级人数
以下1代表状态极差，10代表状态非常好，根据班级情况，在相应的数字上打“√”。
总体心理健康状态
1
2
3
4
5
6
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学习状态
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2
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情绪状态
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人际状态
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睡眠状态
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心理健康状况排查问题学生登记表样表
心理健康状况排查问题学生登记表
注：1后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附：学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8•性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9. 人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
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学生心理健康状况登记表
3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
第 页
二级学院
经济与贸易学院 班级国贸一班别关注对象
班级
姓名
性别
联系方式
基本情况
填表人
填表日期
年 月 日
主管心理健康工作的辅导员（签名）
主管学生工作的书记或副书记（签名）
备注：
1．各学院主管心理健康工作的辅导员于每单月15日前填写本学院同学前一阶段的心理健康状况，并上交心理咨询中心章玉祉老师处。
学生心理健康状况登记表填写指引
学生心理健康状况登记表填写指引《学生心理健康状况登记表》填写指引一、“二级学院”：会计学院**班二、“本学院学生心理动向”（主要填写本班学生的心理动向）1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。
5.本项不能填“无”，因为人都是有心理活动。
三、“最近发生问题”1.填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2.本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象”1.因家庭经济困难、学习困难或就业困难而出现心理、行为异常的学生。
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7.适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10.因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、性困扰、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。
《学生心理健康状况跟踪跟进情况登记表》填写指引如果在《学生心理健康状况登记表》填写了“特别关注对象”，就要把该对象的情况进一步登记在《学生心理健康状况跟踪跟进情况登记表》，该表实行一人一表。
一、“具体事件陈述”详细陈述关注对象的情况和表现。
二、“跟踪跟进情况”心委、舍长或其他干部与当事人沟通了解的具体情况。
心理健康状况排查问题学生登记表
贵定四中心理健康状况排查问题学生登记表
注： 1 、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开。
填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
11、严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2、自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3、严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4、严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5、适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6、学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7、经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8、性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9、人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10、危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11、就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12、沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13、情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14、家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。
学生14天心理健康登记表和承诺书
学生14天心理健康登记表和承诺书
心情记录
1. 日期：
- 上午：
- 下午：
- 晚上：
2. 心情：
- 高兴
- 伤心
- 焦虑
- 其他（请注明）：
健康状况
1. 体温：
- 正常 (< 37.3°C)
- 异常 (> 37.3°C)
2. 呼吸是否困难：
- 是
- 否
3. 是否有咳嗽症状：
- 是
- 否
4. 是否有乏力症状：
- 是
- 否
5. 是否有感冒、发烧、咳嗽等症状：- 是
- 否
6. 其他身体不适症状（请注明）：
心理健康自评量表
承诺书
我郑重承诺，在接下来的14天里：
- 我将积极关注自己的心理健康状况，如发现异常将及时向相关人员汇报。
- 我会注意自己的体温变化，如发现异常将积极配合学校的健康调查工作。
- 我将保持良好的卫生惯，如勤洗手、佩戴口罩等，以保护自己和他人的健康。
- 我会按时服用药物（如有需要）并遵守相关的医嘱。
- 我将保持良好的心情和积极的心态，尽量减少压力和焦虑，保持良好的心理状态。
- 我会关心他人的心理健康，提供帮助和支持。
签名：________________ 日期：________________。
学生心理健康状况登记表填写指引
《学生心理健康状况登记表》填写指引一、“二级学院”：会计学院**班二、“本学院学生心理动向”（主要填写本班学生的心理动向）1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件,以及同学们对该活动和事件的态度和看法；2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；4.其他。
5.本项不能填“无”，因为人都是有心理活动。
三、“最近发生问题"1.填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、宿舍矛盾、人际关系等.2.本项如填写个别同学的问题,请注明该生的姓名。
四、“特别关注对象”1.因家庭经济困难、学习困难或就业困难而出现心理、行为异常的学生。
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生.5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生。
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生.7.适应不良，如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
8.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生。
9.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生。
10.因其他各种问题，如家庭不和睦、价值观冲突、性困扰、对社会不良现象存在困惑，出现心理、行为异常的学生。
《学生心理健康状况跟踪跟进情况登记表》填写指引如果在《学生心理健康状况登记表》填写了“特别关注对象”，就要把该对象的情况进一步登记在《学生心理健康状况跟踪跟进情况登记表》,该表实行一人一表。
一、“具体事件陈述”详细陈述关注对象的情况和表现。
二、“跟踪跟进情况”心委、舍长或其他干部与当事人沟通了解的具体情况.三、“跟踪跟进效果”当事人接收同学、老师的跟进沟通后的情况和表现。
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学生心理健康状况登记表
学生心理健康状况登记表
班级：________ 班主任：________ 班长：________
本班学生心理动向
在填写《学生心理健康状况登记表》时，班主任老师应注意保密原则。
同时，需要关注以下几个方面：
1.简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
2.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；
3.简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；
4.其他。
最近发生问题
填写本班发生的一些需要关注的问题，如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
如果填写个别同学的问题，请注明该生的姓名。
特别关注对象
1.因家庭经济困难、研究困难而出现心理、行为异常的学生；
2.因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生；
3.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持研究的学生；
4.迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良惯的学生；
5.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学遭遇突发事件的学生；
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；
7.适应不良，如研究适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
填表人应遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
如果同学中出现心理上的紧急情况，班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。